Anda di halaman 1dari 14

Lab/SMF IlmuRehabilitasiMedik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

LAPORAN KASUS

REHABILITASI MEDIK POST KRANIOTOMI E.C SOL + TRAKEOSTOMI

Oleh: Rahimatul Fadillah M. Taufik Adhyatma

Pembimbing: dr. Myrna Rita, Sp.RM 19570516 198709 2 001

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Periode 8 sampai 20 April 2013 Pada Laboratorium/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2013

Laporan Kasus Identitas Pasien Nama Umur Status Perkawinan Pendidikan Agama Suku Pekerjaan Alamat MRS : Tn .I : 16 tahun : Menikah : SMP Kelas 3 : Islam : Kutai : Pelajar : Sabintulung, Muara Kaman : 24 Februari 2013

Anamnesa dilakukan pada tanggal 10 April 2013, pukul 14.00 WITA Keluhan Utama: Sakit kepala Riwayat Penyakit Sekarang: Sakit kepala dirasakan sejak 5 hari sebelum MRS. Sakit kepala memberat 2 hari sebelum MRS. Sakit dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan kepala terasa berat. Pasien tidak bias bangkit dari tidurnya dan hanya berteriak kesakitan. Sebelumnya ia sempat muntah berwarna kuning namun tidak menyemprot dan jumlahnya tidak terlalu banyak Pasien juga merasakan demam. Sejak sakit ia tidak dapat makan karena tenggorokannya sakit jika menelan makanan. Setelah MRS, pasien sempat menjalani perawatan 16 hari diruangan angsoka. Pada saat itu kondisinya berangsur membaik. Sakit kepalanya mulai menghilang, ia masih bisa melakukan segala aktivitasnya sendiri. Kemudian pada tanggal 11 Maret 2013, pasien menjalani operasi craniotomy untuk mengangkat kista di otaknya. Setelah operasi kondisinya mulai menurun dan ia langsung masuk ruang ICU. Tidak banyak yang diketahui keluarga mengenai kondisi di ICU. Tetapi menurut kakak pasien di ICU ia sempat mengalami sesak hingga harus di intubasi, namun gagal. Dan akhirnya ia harus trakeostomi untuk membuka jalan nafasnya.Untuk asupan makannya pasien menggunakan NGT . Semenjak operasi craniotomy tangan kirinya mulai lemah tidak bisa digerakkan. Sementara ekstrimitas yang lain berfungsi normal. Semenjak di trakeostomi suara pasien menghilang namun pasien masih bisa bicara. Untuk kebersihan diri, seperti mandi dan sikat gigi pasien dibantu oleh keluarga sejak ia sulit bergerak post craniotomy. Pasien dirujuk ke Rehabilitasi Medik pada tanggal 8 April karena imobilisasi yang lama. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat abses dibelakang telinga ketika kelas 3 SD. Abses tersebut pecah dan mengeluarkan nanah. Abses yang pecah tersebut diolesi dengan obat tradisional berupa daun-daunan

Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat keganasan Riwayat sosio-ekonomi Pasienn merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal dirumah bersama ibu, dan kedua saudaranya. Ayahnya telah meninggal dunia.Kakak pasien dulunya bekerja sebagai karyawan di perusahaan tambang,namun dua bulan terakhir berobat dengan kartu jaminan kesehatan daerah. Rumah pasien berlantai satu, dekat dengan sungai dan areal tambang batubara. Seharihari keluara menggunakan air sumur untuk keperluan memasak , sementara untuk mandi dan mencuci menggunakan air sungai. Untuk mandi dan buang air mereka menggunaakan jamban yang jaraknya 50 m dari rumah. ACTIVITY DAILY LIVING 1. Feeding 2. Transfer 3. Mobility 4. Grooming 5. Toilet Use 6. Bathing 7. Dressing 8. Stairs 9. Bowel 10. Bladder Total skor : 2 Kesimpulan : Ketergantungan total Pemeriksaan Fisik Pasien tampak berbaring, terpasang NGT, terpasang tracheal tube, terpasang kateter, terpasang pampers Kesadaran : Composmentis, E4V5M6 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 sudah tidak bekerja. Pasien

Komunikasi Antropometri Berat badan Tinggi badan Tanda Vital Tekanan darah Laju pernafasan Denyut nadi Suhu Kepala

: Kurang lancar, pasien hanya mampu mengucapkan maksimal 2 kata, mengerti instruksi, disfonia : Sulit dievaluasi : 166 cm (menggunakan meteran)

: 110/80 : 30x/menit : 80x/menit, reguler, kuat angkat : 36,5C

bentuk normal, simetris,terdapat luka post operasi yang tertutup perban pada occipital kiri. Terdapat luka pada occipital kanan berbentuk persegi berukuran 2x1 cm jaraknya 10 cm dari tulang mastoid dan 12 cm dari tepi bawah rambut pasien. Mata Hidung Telinga Mulut : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+) : bentuk normal, deviasi (-), sumbat (-/-), Sekret (-/-), Pernapasan cuping hidung (-) : bentuk normal, sekret (+/+) : Bibir kering, lidah kotor, Lidah kotor, tremor (-), deviasi (-), uvula terletak ditengah, karies dentis (+). Leher Pembesaran Kelenjar : Pembesaran KGB colli (-/-) Thoraks Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor: Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak di ICS V linea midklavikula sinistra : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra : Batas jantung Kanan : ICS III right parasternal line Kiri Auskultasi : ICS V left midclavicular line : S1,S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-) : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS (-) : Fremitus raba tidak bisa dievaluasi : Sonor di semua lapangan paru : Vesikuler, Rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Kulit : Flat : Soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-). : Timpani : Bising usus (+) kesan normal : Akral hangat (+), oedem (-) : Dekubitus (-), ruam kemerahan (+) pada bagian lateral punggung, berbatas tegas, tidak bersisik, gatal (+) Status Neurologicus Meningeal Sign Laseque (-) Refleks Fisiologis Biceps Triceps Achilles Patella : +/+ : +/+ : +/+ : +/+

Refleks Patologis Babinski : -/Chaddock : -/Hoffman : -/Tromner : -/: -/: -/: -/-

Oppenheim Patrick Kontra Patrick

Pemeriksaan Saraf Kranialis Pemeriksaan Saraf Kranialis Olfaktorius (I) Optikus (II) Tajam penglihatan Lapang pandang Melihat warna Okulomotorius (III) Nilai (+/+) Baik/baik SDE/SDE Baik/baik

Pergerakan mata kearah superior, (+/+) medial, inferior Strabismus Nistagmus Exoftalmus Endoftalmus Diplopia Refleks pupil terhadap sinar Bentuk pupil (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (+/+) Isokor 3 mm/3 mm

Pupil besarnya Troklearis (IV) Pergerakan mata (kebawah dan (+/+) keluar) Trigeminus (V) Deviasi rahang Pergerakan rahang (-) (+) (+/+) (+) (+/+) (+/+) Simetris (+) (+)/menurun (-/-) SDE afoni SDE SDE ditengah (+/+) (+/+) (+) (-) (-) SDE

Refleks Kornea Abdusens (VI) Pergerakan mata ke lateral Fasialis (VII) Menutup mata Memperlihatkan gigi Sudut bibir

Mengerutkan dahi Vestibulokoklearis (VIII) Fungsi pendengaran (Subjektif) Nistagmus

Romberg test Glosofaringeus (IX) dan Vagus (X) Suara Bicara Menelan

Letak uvula Assesorius (XI) Memalingkan kepala

Mengangkat bahu Hipoglossus (XII) Pergerakan lidah Deviasi Tremor lidah Artikulasi

Pemeriksaan Motorik Manual Muscle Test dan Lingkup Gerak Sendi Ekstrimitas Superior Gerakan Bahu Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Rotasi internal Rotasi eksternal Siku Fleksi Ekstensi Lengan Supinasi bawah Pronasi Pergelangan Fleksi tangan Ekstensi Deviasi ulnar Deviasi radial Pemeriksaan ekstremitas inferior Gerakan Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Genu Fleksi Ekstensi Pergelangan Dorso fleksi kaki Plantar fleksi Inversi Eversi Pemeriksaan Sensorik
Light Touch Kanan C5 C6 C7 C8 T1 T2 L2 L3 L4 L5 S1 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 Kiri Kanan 2 2 2 2 2 Pin Prick Kiri

Dextra MMT 4 SDE 4 4 SDE SDE 4 4 4 4 4 4 4 4

LGS 0-180 SDE 0-90 0-45 SDE SDE 0-150 0 0-90 0-90 0-80 0-70 0-20 0-10

Sinistra MMT 1 SDE 1 1 SDE SDE 1 1 1 1 0 0 3 3

LGS 0-90 SDE 0-45 0-30 SDE SDE 0-150 0 0-90 0-90 0-80 0-70 0-20 0-10

Dextra MMT 4 SDE 4 4 SDE SDE 4 4 3 3

LGS 0-120 SDE 0-45 0-30 SDE SDE 0-20 0-50 0-20 0-10

Sinistra MMT 4 SDE 4 4 SDE SDE 4 4 3 3

LGS 0-120 SDE 0-45 0-30 SDE SDE 0-20 0-50 0-20 0-10

Proprioseptif : Ekstrimitas atas Dextra Sinistra : normal : normal

Ekstrimitas bawah

Dextra Sinistra

: normal : normal

Tes tunjuk hidung : terganggu Status lokalis (Regio occipital sinistra) Look : Terdapat luka post operasi yang tertutup perban pada occipital kiri pada daerah tulang mastoid dan 5 cm dari tepi bawah rambut. Terdapat luka pada occipital kanan berbentuk persegi berukuran 2x1 cm jaraknya 10 cm dari tulang mastoid dan 12 cm dari tepi bawah rambut pasien. Feel : Teraba hangat, nyeri tekan (+) Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium
24/02/2013 Leukosit 18.000 HB 13,1 Hematokrit 40,7 Trombosit 286.000 GDS 92 Natrium 140 Kalium 4,2 Chlorida 101 26/02/2013 Ureum 30,8 Creatinin 1 05/03/2013 HBsAg Negatif Anti HIV Non Reaktif BT 2' CT 9' 11/03/2013 Leukosit 15.800 HB 9,9 Hematokrit 31,5 Trombosit 213.000 GDS 68 Albumin 3,7 Ureum 41,6 Creatinin 0,8 Natrium 142 Kalium 4,6 Chlorida 105 13/03/2013 Leukosit 25.500 HB 13,8 Hematokrit 41 Trombosit 212.000 GDS 99 16/03/2013 pH pCo2 pO2 SO2 Hematokrit Hb 7,5 34,2 104,2 97,6 38 12,7

18/03/2013 Leukosit 15.200 HB 9,7 Hematokrit 30,4 Trombosit 229.000 Albumin 2,6 Natrium 134 Kalium 3,3 Chlorida 98 GDS 155 21/03/2013 Leukosit 16.800 HB 8,4 Hematokrit 26,1 Trombosit 397.000

26/03/2013 Leukosit 29.600 HB 10,2 Hematokrit 30,8 Trombosit 901.000 GDS 92 Albumin 3,1 Natrium 132 Kalium 3,9 Chlorida 99

27/03/2013 Natrium 140 Kalium 6 Chlorida 114

Hasil Kultur Darah

Antibiotik Gentamisin Eritromisin Cotrimoxsazole

Sensitivitas 20 mm 20 mm 20 mm

Antibiotik Sulbactam Meropene m

Sensitivitas 20 mm 24 mm

Hasil Foto Thorax dan CT Scan 14 Maret 2013 15 Maret 2013

21 Maret 2013

28 Februari 2013 (non kontras)

28 Februari 2013 (kontras)

Kesan: Foto Thorax : Tampak Gambaran Hilus ramai pada pulmo dextra lobus media dan inferior e.c Bronkhitis Kronis CT Scan : Tampak gambaran abses pada zona occipital lobus sinistra dengan luas 30 mm x 33 mm Follow Up
Perjalanan Penyakit S : Batuk (+), Pusing O : CM, TD: 110/80 mmHg, N : 112x/m, RR : 28 x/m, Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H21 e.c SOL + Post Trakeostomi H-11 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-) O : CM, TD: 110/70 mmHg, N : 120x/m, RR : 29 x/m, Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H22 e.c SOL + Post Trakeostomi H-12 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-) O : CM, TD: 110/70 mmHg, N : 122x/m, RR : 28 x/m, Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H23 e.c SOL + Post Trakeostomi H-13 S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (+) Pengobatan IVFD D5 NS 20 tpm Rawat Luka Trakeostomi Inj Cetaperazone 3x1 gr Farmadol extra (Jika Demam) IVFD D5 NS 20 tpm Rawat Luka Trakeostomi Inj Cetaperazone 3x1 gr Farmadol extra (Jika Demam) IVFD D5 NS 20 tpm Rawat Luka Trakeostomi Inj Cetaperazone 3x1 gr Farmadol extra (Jika Demam) IVFD D5 NS 20 tpm

10

O : CM, TD: 100/70 mmHg, N : 112x/m, RR : 29 x/m, T: 37,9 Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H24 e.c SOL + Post Trakeostomi H-14

Rawat Luka Trakeostomi Cloramfenikol tab 4x5 mg Farmadol extra (Jika Demam) Nebulize Salbutamol Positioning, Chest fisioterapi, Pasif ROM exercise

S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-) O : CM, TD: 100/70 mmHg, N : 114x/m, RR : 28 x/m, Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H25 e.c SOL + Post Trakeostomi H-15

Co. Fisioterapi

IVFD D5 NS 20 tpm Rawat Luka Trakeostomi Cloramfenikol tab 4x5 mg Farmadol extra (Jika Demam) Nebulize Salbutamol Positioning, Chest fisioterapi, Pasif ROM exercise

S : Batuk (+) , Pusing (-), Demam (+) O : CM, TD: 100/70 mmHg, N : 112x/m, RR : 28 x/m, T: 37,4 Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H27 e.c SOL + Post Trakeostomi H-17

IVFD RL 20 tpm Rawat Luka Trakeostomi Cloramfenikol tab 4x5 mg Farmadol extra (Jika Demam) Nebulize Salbutamol Positioning, Chest fisioterapi, Pasif ROM exercise

S : Batuk (+), Pusing, Demam (-) O : CM, TD: 100/70 mmHg, N : 110 x/m, RR : 27 x/m, Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H28 e.c SOL + Post Trakeostomi H-18

IVFD RL 20 tpm Rawat Luka Trakeostomi Cloramfenikol tab 4x5 mg Farmadol extra (Jika Demam) Nebulize Salbutamol

11

Mobilisasi Duduk

S : Batuk (+), Pusing (-), Demam (-) O : CM, TD: 100/70 mmHg, N : 112x/m, RR : 26 x/m, T: 36,9, Ane (-/-), Rho (-/-), Whe (-/-) A : Post Kraniotomi H29 e.c SOL + Post Trakeostomi H-19

IVFD RL 20 tpm Rawat Luka Trakeostomi Cloramfenikol tab 4x5 mg Farmadol extra (Jika Demam) Nebulize Salbutamol Mobilisasi Duduk

Diagnosis Kerja Post Kraniotomi e.c SOL + Post Trakeostomi Problem List Medis : Bronkitis kronik Sesak nafas Trakeostomi hari ke-19 Gangguan Pendengaran Miliaria Luka paska operasi kraniotomi

Rehabilitasi medik : Imobilisasi lama Monoparesis ekstrimitas superior sinistra et causa peripheral neuropati Afoni Disfagia Tidak dapat bangun dari tempat tidur secara mandiri Tidak dapat melakukan ADL secara mandiri

12

Goal 1. Menghilangkan batuk berdahak dan sesak nafas 2. Mengembalikan fungsi pendengaran telinga kiri 3. Mengurangi atau mengeliminasi rasa gatal 4. Mencegah infeksi sekunder akibat trakeostomi dan luka operasi 5. Mobilisasi bertahap dari berbaring hingga posisi duduk 6. Mengoptimalkan pencapaian ADL sesuai kemampuan dari kondisi pasien. 7. Mengembalikan fungsi kordinasi secara bertahap 8. Mengembalikan fungsi bicara 9. Mengembalikan fungsi menelan Program: Terapi farmakologis O2 masker 5 liter per menit IVFD RL 20 tpm Ambroksol 3x1 cth Cloramfenikol tab 4x5 mg Nebulize Salbutamol Bedak Salycylic acid 3x/hari Terapi nonfarmakologis Rawat luka paska operasi kraniotomi dan trakeostomi Mengupayakan pelepasan tracheal tube dan NGT segera jika tidak ada indikasi. Menjaga higienitas mulut dan telinga Penjelasan mengenai pengembalian ADL yang optimal sesuai kondisi pasien dengan latihan yang rutin Penjelesan kepada keluarga agar dapat memberi dukungan moral pada pasien dan membantu latihan rutin kepada pasien. Fisioterapi o Bed position pasien agar tidak terjadi ulkus dekubitus o Chest Fisioterapi o Melatih kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah serta LGS (Aktif/pasif exercise) pada pasien. o Melatih pasien agar dapat mobilisasi duduk. Okupasi Terapi :

13

o Latihan gerak motorik kasar pada tangan kiri o Latihan gerak motorik halus pada tangan kanan Terapi Wicara Orthopedi Orthostatic o Kursi Roda

Prognosa Vitam Functionam Sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam

14