SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU(SIPENMARU) JALUR PROGRAM MINAT DAN PRESTASI (PMDP) TANPA TES TULIS POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2013/2014

FORM-1

A. Maksud dan tujuan Memberi kemudahan bagi siswa SMA/MAN Jurusan IPA dan lulusan yang berprestasi menjadi mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta atau calon tenaga ahli Madya Kesehatan tanpa tes tertulis pada : 1. Jurusan Keperawatan Gigi 2. Jurusan Kesehatan Lingkungan B. Waktu Pendaftaran, seleksi dan Pengumuman No Kegiatan Waktu 1 Pendaftaran : 18 Februari s/d 12 April 2013 2 Waktu Seleksi Administrasi : 15 17 April 2013 3 Pengumuman hasil Seleksi administrasi : 19 April 2013 4 Seleksi Kesehatan dan Pengumuman hasil : 22 26 April 2013 uji Kesehatan 5 Daftar Ulang : 6 10 Mei 2013 C. Tempat Pendaftaran : 1. Jurusan Keperawatan Gigi Jln. Kiyai Mojo 56 Pingit, Yogyakarta Telp./Fax. (0274)514306 2. Jurusan Kesehatan Lingkungan Jln.Tatabumi No 3 Banyuraden, Gamping, Sleman Yogyakarta Telp/Fax .(0274) 560962 D. Persyaratan Pendaftaran N0 Jenis dan Uraian Persyaratan Jurusan yg dipilih
Keperawatan Gigi Kesehatan Lingkungan

1 2 3

Siswa kelas III ( XII) tahun 2013, Raport semester I - V untuk semua mata ajar tidak ada nilai kurang dari tujuh (< 7) Jenis Sekolah SMA/MAN Jurusan IPA Berbadan sehat dan tidak buta warna (akan dilakukan tes kesehatan setelah lulus seleksi Administrasi ), bebas narkoba ditunjukan dengan surat keterangan dari dokter pemerintah ( dibawa saat uji kesehatan)

V V V

V V V

E. Biaya Pendaftaran Biaya pendaftaran Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) dibayarkan melalui Bank Tabungan Negara (BTN) cabang Yogyakarta, Jl. Jendral Sudirman No. 71 Yogyakarta, No. Rek. 00005-01-30-000489-9 a.n Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Dana Kelolaan F. Mekanisme Pendaftaran 1. Setiap pendaftar hanya boleh memilih salah satu Jurusan tersebut butir A, dan tidak boleh pindah ke Jurusan lain. 2. Pendaftar mengisi Form-2 sambil menyerahkan pas foto terbaru ukuran 4x6 cm berwarna 2 lembar, fotokopi raport semester I -V yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah atau Notaris dan fotokopi bukti pembayaran di Bank. 3. Berkas pendaftaran dapat dikirim kolektif melalui sekolah atau perseorangan ke Panitia Sipenmaru jurusan yang diminati, dan telah diterima paling lambat tanggal 12 April 2013 Pukul 15.00 WIB. 4. Jika dikirim melalui pos, cap pos tanggal 7 April 2013 , fotokopi bukti setor biaya pendaftaran dari bank harap dilampirkan pada berkas pendaftaran. 5. Panitia melakukan seleksi administrasi dan hasilnya dapat dilihat pada papan pengumuman di Kampus masing- masing jurusan atau web http:// www.poltekkesjogja.ac.id . 6. Bagi peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi diwajibkan mengikuti Uji Kesehatan, apabila tidak mengikuti Uji Kesehatan dinyatakan gugur. Waktu pelaksanaan Uji Kesehatan dapat lihat pada poin B butir 4 dan web http:// www.poltekkesjogja.ac.id 7. Dalam surat pemberitahuan tersebut butir 5, akan diumumkan pula waktu dan persyaratan daftar ulang (termasuk biaya pendidikan) bagi calon mahasiswa baru jalur PMDP. G. Lain-lain. a. Pengumuman hasil seleksi dapat dilihat di Kampus Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dan di web http:// www.poltekkesjogja.ac.id dan di masing masing jurusang. b. Bagi pendaftar Sipenmaru Jalur PMDP yang dinyatakan diterima, TIDAK diperkenankan mendaftar kembali melalui Sipenmaru Jalur Ujian Tulis Poltekkes Kemenkes Yogyakarta c. Bagi pendaftar yang tidak diterima, dapat mengikuti Sipenmaru Jalur Ujian Tulis, yang pendaftarannya direncanakan bulan Mei-Juni 2013 (tanggal ditetapkan kemudian) d. Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan (Kontak person) : Jurusan Keperawatan Gigi Ibu Aryani Widayati, SSiT. MPH No.Hp. 081328241210 dan Jurusan Kesehatan Lingkungan Bpk. Achmad Husein, SKM.MPd. No. Hp. 02749346863

FORM 2
FORMULIR PENDAFTARAN SIPENMARU JALUR PMDP POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2013/2014
No. .........
( di isi oleh Panitia)

(Diisi dengan huruf balok) I DATA UMUM Nama Pendaftar Jenis kelamin Tinggi badan/ Berat Badan Tempat/ tanggal lahir Agama Alamat tinggal/korespondensi Telp/HP: Nama sekolah Alamat sekolah Telp/HP: Nama orang tua/wali*) Pekerjaan orang tua/wali*) Alamat orang tua/wali*) Telp. : II III

cm

Kg

/HP : _____________________

IV

Jumlah saudara/anak ke Orang. Anak ke JURUSAN YANG DIPILIH KEMAMPUAN AKADEMIK Nama mata ajar dengan nilai rerata Nilai pada semester Rerata nilai 7 II III IV V 1. Fisika 2. Matematika 3. Kimia 4. Biologi PRESTASI DIBIDANG OLAHRAGA, SENI, ILMIAH, ORGANISASI 1. 2. 3. 4. 5.

Keterangan
Mata ajar yang diisi sesuai dengan persyaratan jurusan yang dipilih (PMDP-FORM 1, point D)

Catatan : 1. Isi dengan menggunakan huruf balok. *) = coret yang tidak perlu 2. Penyerahan formulir yang telah diisi harus dilampiri fotokopi raportsemester II-V yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah atau Notaris, dan bukti setor biaya pendaftaran. 3. Jika diperlukan formulir ini dapat diperbanyak terlebih dahulu.

................................,......................2013 Pendaftar Foto 4x6 ..........................................