Anda di halaman 1dari 4

FORMAT BAB II LAPORAN KASUS ANESTESI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Umur : Agama : Alamat : Pekerjaan : Status : No RM : Tgl masuk RS : ANAMNESA Anamnesa dilakukan secaratgljam Keluhan utama

II.

RPS / Kronologis

RPD

RPK

Riwayat Pribadi

Riwayat sosial ekonomi

III.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tgl. Jam.. Keadaan Umum : Kesadaran : GCS : Vital Sign

TD Nadi RR T BB TB

: : : : : :

Status Interna Kepala : mesocepal Mata : Ca ../.. , SI ../.. , reflek cahaya ../.. , edem palpebra ../.. , pupil isokor ..mm/..mm Hidung : nafas cuping (..) , deformitas (..) , secret (..), epistaksis (..) Telinga : serumen ( ..) , nyeri mastoid (..) , nyeri tragus (..) otore(../..) Mulut : lembab (..) , sianosis (..) Leher Thorax Cor I P P A Pulmo Dextra Depan I P P A Belakang I P P A Abdomen I A P P Sinistra : limfonodi , tiroid. , JVP N/N+

: : : :

: : : :

Extremitas Superior Akral hangat Oedem Sianosis Gerak Reflek fisiologis Rflek patologis CRT Status lokalis (sesuai jenis operasi) Inferior

IV. STATUS ANESTESI KEADAAN UMUM Kesan Kesadaran Usia AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY V.

: : : : clear, M II, TMD > 6,5 cm : spontan, RR = . , SDV ../.., Rh ../.., Whezing../.. : TD = ..mmHg, Nadi.. : ada/tidak ada (jika ada, tuliskan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin tgl. Jam

Pemeriksaan urin rutin tgl.. jam..

Pemeriksaan feses tgl. Jam.

Pemeriksaan lain

VI. DIAGNOSIS Diagnosis klinik Diagnosis anestesi

: : ASA

VII. PENATALAKSANAAN (tindakan yang akan dilaksanakan pada pasien) Pre Operatif Premedikasi Induksi Maintenance Recovery Aldrete Score...... Kesadaran Warna Aktivitas Respirasi

: : : :

Kardiovaskuler :

Medikasi Post Operasi

VIII. PROGNOSIS