Anda di halaman 1dari 7

Pengawas PAI / Umum Guru Madrasah Mapel Umum jenjang

Guru Madrasah Guru Kelas / PAI Guru PAI Pada Sekolah Umum

Nomor urut database

FORMULIR PENGAJUAN NOMOR REGISTER GURU (NRG) KEMENTERIAN AGAMA KANTOR WILAYAH PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2011
BIODATA a Nama lengkap (Sesuai Ijazah) b c d e f g h i Gelar Akademik NIP Baru NUPTK NRG Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nama Ibu Kandung Madrasah/Tempat Tugas NSM/NSS Alamat (Jln,dsn, RT,RW,Ds/Kel) Kecamatan j Alamat Rumah Nomor Telp/HP k Status Kepegawaian

: : : : : : : : : : : : : : : PNS Kemenag PNS Non Kemenag Non PNS Laki-laki , / / Perempuan

Kepala,

Karawang, Pebruari 2011 Guru

NIP.

NIP.

Catatan 1 Lampirkan Fotocopy sertifikat Pendidik ( Bagi yang sudah lulus) 2 lembar; 2 Lampirkan Printout NUPTK 2 lembar

REKAPITULASI PENGAJUAN NOMOR REGISTER GURU (NRG) DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2011

JENJANG

MTs Tempat, tanggal lahir

No 1 2 3 4 5 6 7

Nama

Gelar

NIP Baru

NUPTK 000250014497 -

NRG

Tempat

tgl

bln

Th

L/P

Nama Ibu Kandung

Alamat Madrasah Jenjang NSM Jln RT RW Ds Kel Kec Kab/kota No Telp Jln RT RW Ds Kel

Alamat Rumah Kec

amat Rumah Kab/kota No Telp/HP Status Kepeg.

NO. SK Dirjen PENETAPAN PENCAIRAN

NO. PESERTA SERTIFIKASI

TANGGAL LULUS TAHUN KUOTA SERTIFIKASI

Ket

SYARAT SYARAT MENGAJUKAN NRG


1 2 3

SYARAT SYARAT MENGAJUKAN NRG


Lembaran NUPTK Copy Sertifikat Pendidik legalisir LPTK Basah SK Pertama dan SK Terakhir. Bagi PNS Kemenag dilegalisir oleh Kamenag/Kasi Mapenda bagiPNS Dinas di legalisir oleh Kepala Dinas / UPT setempat. Bagi Non PNS di tanda tangani oleh Kepala Madrasah/Ketua Yayasan

Berkas ini di buat 2, yaitu 1 Asli untuk ke Kanwil dan 1 lagi photo Co

Asli Surat Keterangan dari Kepala Madrasah / Sekolah yang menyatakan bahw

lagi photo Copy untuk arsip mapenda

enyatakan bahwa guru yang bersangkutanmasih aktif mengajar.