Anda di halaman 1dari 19

IDENTIFIKASI

Tn. Haru Palaka /Laki-laki / 74tahun Desa Jua-Jua LK IV Kab OKI RW.04 Kayu Agung MRS RA II.6 Tgl 01 November 2012, Pkl 17.00 WIB

KELUHAN UTAMA
Nyeri dada sebelah kanan bertambah sering sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


3 bulan SMRS : Os mengeluh nyeri dada sebelah kanan, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, nyeri tidak menjalar.
Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (-), demam (+) tidak terlalu tinggi

berkeringat malam (-)


nafsu makan menurun os hanya makan piring tiap makan, badan terasa lemas tapi os masih bisa beraktivitas dirumah.

BAB dan BAK biasa


Os berobat ke mantri dikatakan batuk biasa, os diberi obat 5 macam, tablet dan syrup serta vitamin, keluhan sedikit berkurang.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


1 bulan SMRS : Os mengeluh nyeri dada sebelah kanan, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri tidak menjalar.
Sesak nafas (-), mengi (-).

batuk (+), sesekali, dahak putih, jumlah s.teh tiap batuk. demam (+) tidak terlalu tinggi, demam timbul terutama pada malam hari.
berkeringat malam (+)

nafsu makan menurun os hanya makan 5-6 sendok makan tiap makan, badan os terasa lemas, os hanya tidur-tiduran saja.
BAB dan BAK biasa. os berobat ke dokter umum, os diberi obat 3 macam, 2 tablet dan syrup, keluhan sedikit sedikit berkurang.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT


1 minggu SMRS : Os mengeluh nyeri dada sebelah kanan semakin sering, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri dirasakan menjalar ke punggung kanan.
Sesak nafas (+), mengi (-). batuk (+), dahak putih, jumlah 1 s.teh tiap batuk. demam (+) tidak terlalu tinggi BAB dan BAK biasa. os berobat ke RS Kayu Agung, os difoto dadanya, dikatakan sakit tumor paru-paru, os kemudian dirujuk ke RSMH untuk pemeriksaan lanjut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


R/ merokok sejak 50 tahun yang lalu, jumlahnya sekitar 1 bungkus/hari, baru berhenti 7 tahun yang lalu R/ minum obat-obatan yang membuat BAK merah disangkal R/ batuk lama disangkal R/ sakit kencing manis disangkal R/ kontak dengan bahan kimia disangkal R/ kemoterapi sebelumnya disangkal R/ sakit darah tinggi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Keadaan umum Sens TD Nadi RR T BB TB RBW : Sakit sedang : Compos Mentis : 120/70 mmHg : 100 x/m, reguler, isi & tegangan cukup : 22 x/menit : 37,3 C : 45 kg : 160 cm : 83,3 % (UW)

KEADAAN SPESIFK
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-),

Thoraks :

Cor I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tidak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, kiri LMC kiri A : HR 100x/menit, ritmik, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : I : Statis kanan lebih cembung dari kiri, dinamis kanan tertinggal dari kiri P : Stemfremitus kanan menurun dari ICS I-III, stremfemitus kiri normal P : Redup mulai ICS I-III paru kanan, sonor di paru kiri A : Vesikuler (+) menurun ICS I-III paru kanan, vesikuler (+) normal, paru kiri ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : I : Datar P : lemas, hepar dan lien tak teraba, NT epigastrium (-), P : Timfani A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Edema pretibial (-)/(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

SR, Axis Normal, HR 110x/menit, Gel. P peak II,III,aVF, PR Interval 0,12 sec, QRS kompleks 0,06 sec, R/S V1 < 1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, Slow R wave progression Kesan : RAE + sinus takikardi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorak PA 3062 (01/11/2012)
- Kondisi foto baik - Simetris kanan dan kiri - Trakhea ditengah - Tulang-tulang: baik - Sela iga tidak melebar - Sudut costofrenikus tajam - Diafragma tenting (-) - CTR < 50 % - Parenkim paru : perselubungan homogen apeks paru kanan atas

Kesan : Tumor paru kanan + susp pneumonia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hb 12,6 g/dl Ht 3,6vol% Leukosit 10.200/mm Trombosit 474.000/mm DC 0/1/0/80/11/8

Asam urat 5,6 mg/dl Ureum 23 mg/dl Kreatinin 1,1 mg/dl Natrium 150 mmol/l Kalium 4,1mmol/l SGOT 29 u/l SGPT 16 U/l BSS 118 mg/dl Albumin 3,4 g/dl Globulin 3,4 g/dl LDH 338 U/l Ca 10,4

DAFTAR MASALAH
Tumor Paru Kanan malnutrisi underweight

DIAGNOSIS SEMENTARA
Tumor Paru Kanan + CAP + Malnutrisi

DIAGNOSIS BANDING
Tumor Medistinum Kanan + CAP + Malnutrisi

PENATALAKSANAAN
Istirahat O2 3-5 ltr/m (bila sesak) Diet NB TKTP IVFD RL:D5% = 1:1 = gtt XX/menit Ceftriaxon 1 x 2 gr IV Tramadol 2 x 50 mg cap (KP jika nyeri) Ambroxol 3 x I C Vit B1B6B12 3 x 1 tab

RENCANA PEMERIKSAAN
DR (Hb, Ht, Leuko, trombo, DC, LED) Prot tot, Alb, Glb, SGOT, SGPT, Ur, Cr, Asam Urat, LDH, Na, K. Kultur & resistensi MO sputum Sitologi sputum Bronkoskopi Sitologi Bilasan Bronkus TTB CT Scan Thorax