Anda di halaman 1dari 21

RESPONSI DOKTER MUDA

Oleh: D. Bramta Putra M 010710081 Astrid hererra Erlangga 010710103

Nama

: Tn. N

IDENTITAS
Jenis kelamin : Laki-laki Umur Suku Bangsa Alamat : 34 tahun : Jawa : Indonesia : Kepuh Kirama 16

Status marital : Menikah Pekerjaan Pendidikan : Wirausaha : SMA

Tanggal MRS : 21 Juni 2011


Tanggal Pemeriksaan : 21 Juni 2011

KELUHAN UTAMA

ANAMNESIS
: Mencret

Pasien datang dengan keluhan mencret selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Tiap kali mencret kira-kira sebanyak 1 gelas aqua, sebanyak 8-10x per hari. Berak cair, adanya lendir, ampas sedikit, tidak berbau busuk dan amis, warna kuning kecoklatan, ada darah yang bercampur dengan berak cair tersebut. Riwayat makanan terakhir di makan yaitu ikan dan daging sapi. Lemas dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, disertai rasa gemetar seluruh tubuh, dan pusing. Sebelumnya pasien mengalami Anggota keluarga lain yg mengkonsumsi makanan yang sama tidak mengalami seperti pasien. Selama 2hari mencret pasien tidak mengkonsumsi obat apapun hanya pasien merasa haus sehingga minumnya sedikit lebih banyak yang menurut pasien sebanyak 1 botol akua besar. Lalu setelah itu selama 2 hari tidak bisa makan, karena apabila langsung dimuntahkan dan hanya minum air putih kurang dari 1 liter per hari. Gejala itu disertai rasa badan greges-greges, sejak 2 hari lalu, sehingga pasien mengkonsumsi obat penurun panas (pamol), panas turun lalu naik lagi. Riwayat BAK 1 hari sebelum masuk rumah sakit sedikit hanya setengah gelas aqua, berwarna kuning pekat dan tidak adanya nyeri ataupun panas saat kencing, sebelumnya BAK pasien tidak sedikit seperti 1 hari SMRS. Pasien juga merasa nyeri di seluruh bagian perut hilang timbul yang mulai timbul 2 hari SMRS. Tidak ada tanda-tanda perdarahan ataupun bintik-bintik merah di sekujur tubuh

Anamnesis Medik dan Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit kuning Pasien tidak pernah opname di rumah sakit Tidak ada riwayat trauma tumpul atau tajam pada perut Tidak pernah menjalani operasi sebelumnya Tidak pernah menjalani transfusi sebelumnya Pasien tidak mempunyai riwayat Tekanan darah tinggi Pasien tidak mempunyai riwayat Kencing manis Pasien tidak mempunyai riwayat Panas lama Pasien tidak mempunyai riwayat Berak bercampur darah sebelumnya Pasien tidak mempunyai riwayat Diare lama

Anamnesis Penyakit Keluarga

Penyakit keturunan

: tidak ada

Penyakit menular-tropik : tidak ada


Penyakit kongenital Penyakit tumor Penyakit lain: tidak ada Anamnesis Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi) : tidak ada : tidak ada

Pendidikan : SMA Pekerjaan Kebiasaan : wirausaha, agen makanan tempura : merokok kretek 1 pak perhari

Anamnesis Keadaan Gizi

Makan Jumlah

: teratur : banyak, sampai 2 hari sebelum masuk rumah sakit tidak bisa makan, hanya bisa minum air 1 botol 1,5 liter.

Anamnesis Umum (Review of Systems)

Kulit

basah lembab berkeringat dingin.

Kepala : tidak ada keluhan Mata : tidak didapatkan anemis dan ikterus

Telinga : tidak ada keluhan Mulut : tidak ada keluhan Hidung & sinus Leher Paru : tidak ada keluhan

: tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

Jantung : tidak ada keluhan Pencernaan : perut terasa mules dan mecret. Saluran kencing : tidak ada keluhan

Alat kelamin : tidak ada keluhan Alat gerak : pasien merasa lemas dan tidak bisa beraktifitas seperti biasa

Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM (21 JUNI 2011 , PUKUL 12.30 di IRD RSDS)

Keadaan Sakit Kesadaran GCS : 456

: lemah, sakit berat : somnolen

Suhu badan (aksiler): 38,7 C Nadi : 130 kali /menit, teratur, lemah : 80 palpatoir : 34 kali /menit cepat dan dalam

Tekanan darah Pernapasan Gizi Kulit : cukup

tonus
turgor

: normal
: menurun

KEPALA DAN LEHER

Umum Mata

: dalam batas normal

- konjungtiva : anemis (+) - sclera - pupil - visus : ikterus (-) : bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm : sulit dievaluasi

- Mata cowong: (+) Telinga Hidung Mulut Leher - Umum - Kelenjar limfe - Trakea - Tiroid - Vena jugularis : simetris : tidak ada pembesaran : di tengah (tidak ada deviasi) : tidak ada pembesaran : tidak ada peningkatan Jugular Venous Pressure : Dalam batas normal : Tidak ada tanda-tanda perdarahan mukosa : Tidak ada perbesaran tonsil. Tenggorokan tidak ada hiperemi. Mukosa pucat dan kering, sianosis (-).

THORAX

Bentuk ICS

: normal : kanan kiri simetris

Retraksi : ada penarikan otot bantu napas epigastrial, subcosta Kulit Axilla : dalam batas normal, spider nevi (-) : dalam batas normal, tidak ada perbesaran kelenjar axilla

Pemeriksaan Paru INSPEKSI Bentuk Pergerakan PALPASI Pergerakan Fremitus raba PERKUSI Suara ketok AUSKULTASI Suara nafas Suara tambahan paru/pleura: Suara gesek pleura Simetris Tak dapat dievaluasi Simetris Simetris

Depan Kanan Kiri

Belakang Kanan Kiri

Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor

Vesikuler Vesikuler Vesikuler -

Vesikuler Vesikuler Vesikuler -

Vesikuler Vesikuler Vesikuler -

Vesikuler Vesikuler Vesikuler -

Ronkhi

Wheezing

Jantung dan Sistim Kardiovaskuler

A. Tekanan Vena Sentral Tidak ada peningkatan JVP, kesan normal B. Jantung Inspeksi Iktus Pulsasi jantung Palpasi Iktus Pulsasi jantung Getaran (thrill) : teraba di ICS V pada garis MCL S : teraba apex : tidak ada : tidak ditemukan : tidak tampak : tidak tampak

Bising gesek perikard

C. Pulsasi Pembuluh Darah Tepi

Perkusi

Batas kanan Batas kiri Auskultasi Suara 1, suara 2 Suara 3, suara 4 : tunggal

: ICS IV parasternal line dextra : ICS V midclavicular line sinistra

: tidak ditemukan

Suara Aorta pada ICS 2 : normal Suara Pulmonal pada ICS 2 : normal Bising jantung Systolic ejection click Opening snap : tidak ditemukan : tidak ditemukan

: tidak ditemukan

ABDOMEN

Inspeksi Bentuk : flat, soepel

Umbilikus : masuk Kulit Hernia Massa Auskultasi : tidak ada : tidak tampak adanya massa : normal, vena kolateral (-)

Peristaltik usus (bising usus)


Palpasi Turgor Tonus Nyeri tekan Hepar Lien : menurun

: (+) meningkat

: normal : ada, menyeluruh : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi

Kandung empedu : murphys sign: sulit dievaluasi Tes undulasi Perkusi Bunyi perkusi Shifting dullness Asites : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi

EKSTREMITAS

Ekstremitas Atas Kulit Akral Deformitas Erythema palmaris Edema Petechiae Ekstremitas Bawah Kulit Akral Deformitas Edema Petechiae : lembab : dingin, lembab, pucat, CRT >2 detik : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : lembab : dingin, lembab, pucat, CRT >2 detik : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : (-) / (-)

Pemeriksaan Penunjang
IRD(21 Juni 2011 lab otomatis) Darah Lengkap WBC

Pemeriksaan Laboratorium

: 10.000 Lym : 12,8 (menurun) : 85,4% (meningkat) : 2,68 juta (menurun) : 8 g/dl (menurun) : 23,5% (menurun) : 137.000 (menurun) : 87,4 : 29,7

Gr RBC Hgb HCT Plt MCV MCH

Kimia Klinik GDA BUN SK SGOT SGPT : 33,58 (menurun) : 15,3 : 1,9 (meningkat) : 44,11 (meningkat) : 35,67

Albumin: 1,05 (menurun)

Eletrolit NA K Cl BGA pH pCO2 pO2 HCO3 TCO2 BEecf sO2 : 12 : 12,9 : -15,4 : 59 : 28 : 37 : 7,24 : 132 : 4,2 : 109

Pemeriksaan yang kami lakukan sendiri: BJ Plasma : 1,033

TPL
Diare akut ax Diare 2 hari Diare 8-10x per hari, sebanyak 1 gelas aqua Feses kuning kecoklatan cair Feses bercampur darah dan lendir Nyeri perut hilang timbul Pusing Kencing 1/2 gelas aqua 1 hari SMRS Lemah,Gemetar,pusing Badan greges-greges Pem.fisik Nadi: 130x/menit RR: 48x/menit Suhu: 38,3 TD: 80 palpatoir Konjungtiva anemis Akral dingin opucat Crt >2 detik Pem. penunjang Hb: 8 Rbc: 2,68 juta Hct: 23,5% BJ plasma: 1,033 Defisit cairan 1920cc Cairan loss >10% GDA:33,58 Albumin: 1,05

PPL
BJplasma 1,033
Defisit cairan 1920cc Cairan loss >10% Oligouria Turgor turun Mata cowong Hipotensi Takikardi Takipneu Penurunan perfusi perifer

Assesment
Pdx : Ptx :

Planing
BJ plasma ulang post koreksi

A: pastikan jalan nafas bebas B: masker O2 8liter/menit C: posisi syok, double iv line 4 kolf PZ 28tpm. Apabila belum teratasi Syok + dehidrasi berat teruskan PZ loading dose. Apabila sudah teratasi lanjutkan dengan

maintenance PZ 14tpm.
Pmx : VS, klinis, produksi urin.

Diare akut Febris Bloody mucous stool kolik Abdominal pain cephalgia

Diare akut ec. Suspect disentri

Pdx: FL, UL, SE, kultur feses dan darah. Ptx: - Inj pragesol 3x1 amp (prn) - tetrasiklin 4dd 500mg p.o -setelah stabil beri Diet TKTP 2100 kkal/hari dan maintenance cairan PZ 14tpm. Pmx: VS, klinis, produksi urin.

Bloody stool Pusing Malaise Konjungtiva anemis Hb 8 Rbc 2,68 Hct 23,5

Anemia

Pdx : SI, TIBC, feritin, HDT. Ptx : tranfusi PRC 4 kolf/ hari hingga Hb 12 Pmx : Cek HB ulang, VS, klinis.

Pdx : GDA ulang post koreksi Headache Malaise Gemetar GDA 33,58 Ptx: Hipoglikemi Bolus D40 3 flakon, 30 menit berikutnya cek GDA Pmx: Klinis, VS

TERIMA KASIH