Anda di halaman 1dari 1

Nomor Peserta: FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PASKIBRAKA KOTA BALIKPAPAN TAHUN 2010 Isilah dengan benar dan

jelas. I Nama Nama Lengkap : Nama Panggilan : II III IV V Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Lengkap Orang Tua / Wali Alamat Orang Tua/ Wali : Kode Pos : Nama Ayah : Nama Ibu : Pekerjaan Orang Tua / Wali : Ayah : Ibu : Nama Sekolah : Kelas/ Jurusan : Alamat Lengkap Sekolah : Kode Pos : Telp/ Fax : VII VIII IX X Agama Keterampilan/ Hobi Nomor Telp/ Hp Pribadi Lain - lain ( ) Menari ( ) Musik ( ) Lain-lain : . Handphone : Rumah : Berat Badan : Tinggi Badan : Ukuran Sepatu : Ukuran Baju : Ukuran Peci : Balikpapan, ( ) Menyanyi ( ) Laki Laki Tempat : Tanggal : ( ) Perempuan Pas Photo Ukuran 4 x 6

VI

Sekolah

2010

*berilah tanda ( ) bagi yang dianggap benar

(...)