LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/Surat Edaran/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
..................... tanggal .....................
CONTOH PERMINTAAN
CUTI TAHUNAN
Kepada
Yth. ...........................................
melalui ...........................................
di
...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Satuan organisasi

:
:
:
:
:

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun ................. selama
...................hari kerja, terhitung mulai tanggal .................................................................
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ........................................................
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ....................................

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG:
bersangkutan:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
:
Cuti Besar
:
Cuti Sakit
:
Cuti Bersalin
:
Cuti Karena Alasan Penting :
Keterangan Lain-lain
:

KEPUTUSAN
PEJABAT
YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

LAMPIRAN III SURAT EDARAN KEPALA
BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/Surat Edaran/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
..................... tanggal .....................
CONTOH SURAT
IZIN CUTI TAHUNAN
SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR ..................
1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun .......................... kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Satuan organisasi

:
:
:
:
:

selama ...........................hari kerja, terhitung mulai tanggal ....................................
sampai dengan tanggal ............................. dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanaya kepada
atasan langsungnya.
b. setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
................................................*
(...............................................)
NIP .................................
TEMBUSAN:
1. ....................................................
2. ..................... dan seterusnya.
3. Pertinggal.
* Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

......... melalui ........ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama ................... (............................ Selama menjalankan cuti besar alamat saya adalah di ... tanggal ..................... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya..............LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ... ............... Hormat saya............... .......... tahun........... karena saya telah bekerja secara terus menerus selama ..........................) NIP..................................................................................... CONTOH PERMINTAAN CUTI BESAR Kepada Yth...... CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: ..................................................... di .................

. Pertinggal.................. CONTOH SURAT IZIN CUTI BESAR SURAT IZIN CUTI BESAR NOMOR ................ .... 3......................... *-1 Coret yang tidak perlu.. dengan ketentuan sebagai berikut: a.......... Selama menjalankan cuti besar........ 2.......... terhitung mulai tanggal .... Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya............ Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.............*-2 (............ b............ c.. *-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti........... ......... 2..........................LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ................... 1.................. Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaanaya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk...... ... dan seterusnya.......) NIP ................ tanggal ............ tidak berhak atas tunjangan jabatan............. sampai dengan tanggal ..................... .......bulan/hari*-1....... TEMBUSAN: 1... Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama ..............................

........................................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama . (.. (................ Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya............ CONTOH SURAT PERMINTAAN CUTI SAKIT Kepada Yth. sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan* terlampir........... .............................. tanggal ......LAMPIRAN VI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .......................................................)hari/bulan* karena saya menderita sakit/gugur kandung/mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankantugas kewajiban*................................ melalui .......) NIP................... ..... Hormat saya...... CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: * Coret yang tidak perlu..... di ............. ....

................*-2 (................... *-1 Coret yang tidak perlu.... TEMBUSAN: 1..... ... *-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti..................... .......... sampai dengan tanggal .....) NIP .. CONTOH SURAT IZIN CUTI SAKIT SURAT IZIN CUTI SAKIT NOMOR ............ .... dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut.....LAMPIRAN VII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ................ .........bulan/hari*-1... dan seterusnya.............. 1...................................................................................... Pertinggal.. 2. Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya........ 3........... tanggal .............. wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa...................... Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : Selama ................................. 2....... terhitung mulai tanggal ....................

............... CONTOH PERMINTAAN CUTI BERSALIN Kepada Yth.. di ......................... CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: * Coret yang tidak perlu. Hormat saya.................... ....................................................... melalui .. ... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya........................................................... tanggal ........................LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .....................) CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN NIP.................. (.................................. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke ........../cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan* terhitung mulai tanggal ............ ..

..... . Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti............... b. Sebelum menjalankan cuti bersalin................. c.................. TEMBUSAN: 1. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja sebagaimana biasa............................. tanggal .......... CONTOH SURAT IZIN CUTI BERSALIN SURAT IZIN CUTI BERSALIN NOMOR .... ................. 2.......... Pertinggal.. sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan............ 3.. wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk......) NIP ...... *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti............ 1.. dan seterusnya... ....... dengan ketentuan sebagai berikut: a............LAMPIRAN IX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .................... Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : terhitung mulai tanggal ................ Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya......* (.............................. ..... ..... 2...........................

.... ..................* Membaca : Surat permintaan Sdr................... 2..... ....................................tahun............................................. tahun.................................................................................................. Mengingat : 1................... .bulan. kepada Pegawai Negeri Sipil wanita: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : Masa kerja golongan pada tanggal ......./.* NOMOR ................. . 3........ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)........... MEMUTUSKAN: Menetapkan Pertama : : Memberikan cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan yang ke ............ Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55.......... yang maksudnya agar kepadanya diberi cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan yang ke ....... tanggal ............................ Gaji pokok : Rp. : ...........................................LAMPIRAN X SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA UNTUK PERSALINAN YANG KEEMPAT DAN SETERUSNYA KEPUTUSAN ...................... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)................................bulan....... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57............................. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/. Masa kerja golongan berkala berikutnya : .. ......... Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/Surat Edaran/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil......................................... NIP........

....... b.............. dan seterusnya......) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti. dengan ketentuan sebagai berikut: a.... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan................. Ditetapkan di : ... Setelah selesai menjalankan cuti tersebut wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya untuk diaktifkan kembali sebagaimana biasa......... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara............... Salinan Keputusan ini disampaikan kepada: 1......... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ... Pada tanggal : ... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara..................................... 2. 4........................terhitung mulai tanggal . 7....................... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan... 3................ MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/....... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.. 8.................. 6......................... Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya................ ... KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil.. 5....... Sebelum menjalankan cuti tersebut wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya................. Direktur Perbendaharaan Negara..* (..... KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara................................ sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan..... .............................

....................... tahun................ Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57........mengaktifkan kembali dalam jabatan semula Pegawai Negeri Sipil wanita: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : Masa kerja golongan pada tanggal ..... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041).......................... .... Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/Surat Edaran/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil............................................................tahun..................................................... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.NIP ......... Gaji pokok : Rp...........* NOMOR ... ..............bulan......... ..............telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan dipandang perlu dengan segera mengaktifkan kembali dalam jabatan semula. : ......* Membaca : Bahwa berhubung dengan ............... 2.......................................... MEMUTUSKAN: Menetapkan Pertama : : Terhitung mulai tanggal ............................ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)....... Masa kerja golongan berkala untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : ....... Mengingat : 1................................ 3.......................... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55...bulan.............. ..................LAMPIRAN XI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PENGAKTIFAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL WANITA YANG DIBERI CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA UNTUK PERSALINAN KEPUTUSAN ..................................../....

........ 5...................* (................. 2............................. 3....................... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan.. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan................ akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.................... Ditetapkan di : ........ Pada tanggal : ...... dan seterusnya.. 4.......... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara.................... . KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini........................... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara..... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di . 7.......................... Direktur Perbendaharaan Negara. 8..............) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.............. 6.KEDUA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan...... PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya........ Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara................................. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/....... .............. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1........

.............. karena ........... Hormat saya.............................. (.. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di .....................) NIP....................... melalui ..........................................hari terhitung mulai tanggal ....................... .. CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN LANGSUNG BERWENANG PEJABAT YANG ............................................... di ........................................ 3................................. tanggal .. 2..... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama ............................................. Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya............. CONTOH PERMINTAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING Kepada Yth............... ...............LAMPIRAN XII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 . 1..............................................................................

.. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.................................................................. ... ............. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.LAMPIRAN XIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ..... Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama ... b......... ......... 1..................................... TEMBUSAN: 1........ tanggal ............ 3...... 2. . Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan................................................... terhitung mulai tanggal .........* (............ 2..... CONTOH PEMBERIAN CUTI KARENA ALASAN PENTING SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING NOMOR .. * Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti... Pertinggal................. sampai dengan tanggal ................................................ hari........) NIP .. dan seterusnya....................................... dengan ketentuan sebagai berikut: a............

........................ b................................... Pertinggal... hari............... Diberikan izin sementara untuk cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama ....... tanggal ........ dan seterusnya............... Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa................................... Demikianlah surat izin sementara cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.......... CONTOH SURAT IZIN SEMENTARA CUTI KARENA ALASAN PENTING SURAT IZIN SEMENTARA CUTI KARENA ALASAN PENTING NOMOR ...) NIP ... . 1.. dengan ketentuan sebagai berikut: a..................................... 2. * Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan izin sementara cuti karena alasan penting............. terhitung mulai tanggal .... sampai dengan tanggal ... TEMBUSAN: 1.... 2.................................... ............* (......LAMPIRAN XIV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ......... ........................ Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.............................................. ...................................... 3...

................................................... melalui ............. di ............................................................ .................................................................................................................... CONTOH PERMINTAAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth.............................................................LAMPIRAN XV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ............. bulan/tahun* terhitung mulai tanggal . tanggal ........... (........... Hormat saya........................ CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG PUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI *Coret yang tidak perlu ................................................) NIP........................................ Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya................................. dengan alasan sebagai berikut: ......... Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara alamat saya adalah di .................................................................................... ................................................................................. .............................................. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti di luar tanggungan Negara selama ....

..... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)............../.... Memperhatikan Menetapkan Pertama : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil..... .....LAMPIRAN XVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA KEPUTUSAN . tahun....* NOMOR .. 3.......... Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor ......... Mengingat 2.......... tanggal.......................................... Menimbang : bahwa tidak keberatan untuk mengabulkan permintaan tersebut karena memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku........... : 1. ............. : Rp........................ MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/......................................................... yang maksudnya agar kepadanya diberikan cuti di luar tanggungan Negara.......................... NIP ................................. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)................ .................... Gaji pokok Masa kerja golongan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : : : : : .. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55..... : ..... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57.bulan... MEMUTUSKAN: : : Memberikan cuti di luar tanggungan Negara kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi Masa kerja golongan pada tanggal ...................bulan.......tahun....... tanggal .............* Membaca : Surat permintaan Sdr................ dan tidak mengganggu kepentingan dinas............

...... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1.. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/. . KEEMPAT : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara berakhir yang bersangkutan diwajibkan melaporkan diri secara tertulis kepada pimpinan instansinya.... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan..... dan seterusnya.. 6............................) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti..................... KELIMA : Bila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya yang bersangkutan akan diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil . Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.... 8..* (........................................ PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.......................................... Direktur Perbendaharaan Negara................ 2. 7............................ Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan............. Pada tanggal : ... 4................ Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara... Ditetapkan di : ............................ 5................... ..... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara........................................ 3.... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ...KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil........

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA Kepala Biro Kepegawaian Umum. ................................. ... .............TAHUN ....LAMPIRAN XVII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PEMBERIAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA ... A...................) .. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA (......... GAJI POKOK TELAH BEKERJA SECARA TERUS MENERUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL SEJAK TANGGAL ALASAN PERMINTAAN CUTI LAMANYA CUTI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN DITETAPKAN TANGGAL ...........................................................n.... (................................... NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN RUANG JABATAN SATUAN ORGANISASI MASA KERJA GOLONGAN PADA ...) NIP ........................................ BULAN TANGGAL .............................. tanggal...........................................................

................. nomor ................................................LAMPIRAN XVIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ........................................................... tanggal ......... di ..... melalui ................... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : memberitahukan dengan hormat...... akan berakhir pada tanggal ....... maka saya mengajukan permintaan untuk dapat kiranya dipertimbangkan perpanjangan cuti di luar tanggungan Negara tersebut selama .....) NIP......... tanggal.................... (..................................... Hormat saya.......................................... s/d tanggal .............................................................. CONTOH PERMINTAAN PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth............................................. .............................................................. ................................................................................................................................................................................................ Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya..................................... ...................................................................... Tetapi berhubung dengan ... CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG PUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI ................................................................................................... terhitung mulai tanggal ..... Selama menjalankan permintaan cuti di luar tanggungan Negara alamat saya adalah di ....................... ............................................................... bahwa cuti di luar tanggungan Negara yang sedang saya jalankan berdasarkan Keputusan .........................................

.. tanggal ................................... karena memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh peraturan perundangundangan yang berlaku..................... Nomor ......../......................* Membaca : Surat permintaan Sdr....LAMPIRAN XIX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA KEPUTUSAN ............ Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor ...... ............ tanggal .............. 3.... 2............... yang maksudnya agar kepadanya diberikan perpanjangan cuti di luar tanggungan Negara................ bahwa tidak keberatan untuk mengabulkan permintaan perpangajangan cuti di luar tanggungan Negara tersebut........................... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57......... terhitung mulai tanggal ............ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)..................... ........ kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : diperpanjang selama .................. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55........* NOMOR ................. Menimbang : Mengingat : 1........ MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA : : Cuti di luar tanggungan Negara yang diberikan berdasarkan Keputusan .............................. NIP ......... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/......... dan tidak mengganggu kepentingan dinas................. sampai dengan tanggal ....................... Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil....... tanggal............................. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)..

...................* (.........................................................KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.. ........ Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan.. KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil.................... 5.............. ...............) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti....... 6.. dan seterusnya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1. 7.... 2............ Pada tanggal : ................. PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya...... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara.................... Direktur Perbendaharaan Negara....... 3. 4...... KELIMA : Bila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya yang bersangkutan akan diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil ............ yang bersangkutan diwajibkan melaporkan diri secara tertulis kepada pimpinan instansinya............. Ditetapkan di : ............... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara. 8. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di .......................... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan................. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/....................... KEEMPAT : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara berakhir................

.......................... KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA Kepala Biro Kepegawaian Umum..... NAMA NIP KEPUTUSAN PEMBERIAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA a............................................................n....... ......... BERDASARKAN PERSETUJUAN NOMOR KEPALA BAKN TANGGAL LAMANYA PERPANJANGAN CUTI YANG DIMINTA ALASAN PERMINTAAN PERPANJANGAN CUTI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN DITETAPKAN TANGGAL ........ LAMANYA CUTI YANG TELAH DIBERIKAN d................. A....) ... NOMOR b.......... .....LAMPIRAN XX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN PERPAN JANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA .. TANGGAL c...................................... (.. (..) ....................... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA ....................

di ....... melalui . tanggal .......................... Hormat saya.................................................. CONTOH LAPORAN SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth...................................... (...........) NIP.................. Sehubungan dengan itu saya mengajukan permohonan untuk dapat diangkat dan diaktifkan kembali.................................. talah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang diberikan dengan Keputusan . Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini melaporkan bahwa saya pada tanggal . tanggal ...................................................... .......................................... Tulislah jabatan pejabat yang memberikan cuti di luar tanggungan Negara.........................LAMPIRAN XXI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.................. .......* nomor ......... ...................................

....... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di JAKARTA Nomor Hal : : Permintaan penyaluran pegawai...... Pangka/golongan ruang terakhir : Jabatan terakhir : Satuan organisasi terakhir : d.... ....... CONTOH LAPORAN UNTUK PENYALURAN PENEMPATAN PADA INSTANSI LAIN Kepada Yth.. telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara selama .................................LAMPIRAN XXII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .......................................... 1......... Sdr..... (...... Berdasarkan suratnya tanggal ............................ A............ tanggal . yang bersangkutan talah melaporkan diri dan meminta untuk dapat diangkat dan dipekerjakan kembali.................. Atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih..... NIP : c........... Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka diminta bantuan Saudara untuk dapat menyalurkan yang bersangkutan kepada instansi lain yang membutuhkannya.... Bersama ini diberitahukan bahwa: a................. Berdasarkan Keputusan ...... .............. 2...................................... .....* *Tulislah nama pegawai yang bersangkutan...... 4.. n...........) NIP. Sebagai bahan bagi Saudara maka dengan ini kami sampaikan data kepegawaian yang bersangkutan secara lengkap............. Permintaan pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tidak dapat dipenuhi karena lowongan pada instansi kami talah terisi penuh....... TEMBUSAN disampaikan kepada: Sdr...... ....... tanggal . Nama : b...... 3.. nomor ........................ 5..

..........LAMPIRAN XXIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH KEPUTUSAN PENEMPATAN KEMBALI KEPUTUSAN ... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/............... 5............ dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dan Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil................ MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA : : Terhitung mulai tanggal .......... dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1975 nomor 26. setelah ia selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara............. mempekerjakan kembali Pegawai Negeri Sipil : ...... Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 12/SE/1975 tanggal 14 Oktober 1975 tentang Wewenang Pengangkatan..... dan Pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen/Lembaga...... Pemindahan.......... tanggal ..... tanggal...* Membaca : Surat Sdr..................... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)............. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1975 tentang Wewenang Pengangkatan.... ........ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3058). NIP ........* NOMOR ................. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55.. Mengingat : 1............... 2..................... Keputusan ............................. 4....../...... 3...... yang mengajukan permintaan untuk dapat ditempatkan kembali......... Pemindahan........ Menimbang : bahwa formasi mengizinkan untuk penempatan kembali Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan........ tanggal ................... tentang Pendelegasian Wewenang Pengangkatan. Pemindahan... Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor ................. Nomor .... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 19778 (Lembaran Negara Tahun 1976 Nomor 57....

... 8..bulan KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.... ...... 7.......................... PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.... 6................. : ................Nama NIP Pangkat/golongan ruang Masa kerja golongan pada tanggal ........ ..................................................) *Tulislah jabatan pejabat yang memberikan cuti di luar tanggungan Negara............. 4........ Menteri/Pimpinan Lembaga yang bersangkutan.................... 5.............. 9........ 2.............. Pada tanggal : .... akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara........ SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1..................... bulan : Rp....... Ditetapkan di : ................................. Direktur Perbendaharaan Negara........* (.. Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan......... tahun ....................................................tahun ...................... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara...... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan......... Gaji pokok Masa kerja golongan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : : : : . ..... KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.................... dan seterusnya............. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/....... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di .... 3. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.

........) ............ tahun ....... 6......... PERSETUJUAN KEPALA NOMOR BAKN TENTANG TANGGAL PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA 10................... . KEPALA MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN ...) (............ PANGKAT R 2........... . BERLAKU MULAI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN Ditetapkan tanggal .. PANGKAT 2.... MASA KERJA GOLONGAN .......bulan 4............ GAJI POKOK Rp. bulan 5............................tahun .................. SEJAK 4....LAMPIRAN XXIV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN MEMPEKERJAKAN KEMBALI SETELAH SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA UNTUK MEMPEKERJAKAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG TELAH SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA .............. KEPUTUSAN CUTI DI LUAR NOMOR TANGGUNGAN NEGARA TANGGAL L 7.............. TANGGAL LAHIR NIP 1. GOLONGAN/RUANG U 3....... MASA KERJA GOLONGAN ................................. TANGGAL SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA B A 1. PERSETUJUAN KEPALA NOMOR A BAKN TENTANG TANGGAL M PEMBERIAN CUTI DI LUAR A TANGGUNGAN NEGARA 8..................................... KEPUTUSAN NOMOR PERPANJANGAN CUTI DI TANGGAL LUAR TANGGUNGAN NEGARA 9........n.................. NAMA TEMPAT....... NEGARA Kepala Biro Kepangkatan dan Penggajian (.. GAJI POKOK Rp. 5..... GOLONGAN/RUANG 3... A......

LAMPIRAN XXV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA : NIP : NO. JENIS CUTI 1 2 SURAT IZIN/SURAT KEPUTUSAN NOM OR TANG GAL 3 4 LAMANYA DARI TANG GAL 5 SAMPAI TANGG AL 6 PARAF PEJABAT KEPEGA WAIAN KETERA NGAN 7 8 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful