LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/Surat Edaran/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
..................... tanggal .....................
CONTOH PERMINTAAN
CUTI TAHUNAN
Kepada
Yth. ...........................................
melalui ...........................................
di
...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Satuan organisasi

:
:
:
:
:

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun ................. selama
...................hari kerja, terhitung mulai tanggal .................................................................
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ........................................................
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ....................................

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG:
bersangkutan:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
:
Cuti Besar
:
Cuti Sakit
:
Cuti Bersalin
:
Cuti Karena Alasan Penting :
Keterangan Lain-lain
:

KEPUTUSAN
PEJABAT
YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

LAMPIRAN III SURAT EDARAN KEPALA
BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/Surat Edaran/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
..................... tanggal .....................
CONTOH SURAT
IZIN CUTI TAHUNAN
SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR ..................
1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun .......................... kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Satuan organisasi

:
:
:
:
:

selama ...........................hari kerja, terhitung mulai tanggal ....................................
sampai dengan tanggal ............................. dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanaya kepada
atasan langsungnya.
b. setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
................................................*
(...............................................)
NIP .................................
TEMBUSAN:
1. ....................................................
2. ..................... dan seterusnya.
3. Pertinggal.
* Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

.................................. Selama menjalankan cuti besar alamat saya adalah di .................................... karena saya telah bekerja secara terus menerus selama .............. tahun......... di ... ...............................LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ................. CONTOH PERMINTAAN CUTI BESAR Kepada Yth................. CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: ....... (......... melalui ............ tanggal ....... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.............................. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama ..................) NIP................................................................ ..... Hormat saya..............................

.............. TEMBUSAN: 1.. 1... 2....... dan seterusnya..... dengan ketentuan sebagai berikut: a.... terhitung mulai tanggal ........... Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaanaya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk...... Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama .......................... *-1 Coret yang tidak perlu............... Pertinggal................ tanggal ................. CONTOH SURAT IZIN CUTI BESAR SURAT IZIN CUTI BESAR NOMOR ................ 2....... .... sampai dengan tanggal ..*-2 (.......... ......................LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .................................... ..) NIP ................. b.................... tidak berhak atas tunjangan jabatan................................... *-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti............ Selama menjalankan cuti besar............ 3.. .. Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya............... Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa...bulan/hari*-1.......... c....

.... Hormat saya........ CONTOH SURAT PERMINTAAN CUTI SAKIT Kepada Yth.... ............................................... di ............................................... CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: * Coret yang tidak perlu...... tanggal ........................ .......................................... sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan* terlampir.......... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama ....................LAMPIRAN VI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ............... (.........) NIP........... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya...................... melalui .......)hari/bulan* karena saya menderita sakit/gugur kandung/mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankantugas kewajiban*........ ........... (..

...... terhitung mulai tanggal ....... 1... Pertinggal............. ......... dan seterusnya..) NIP ........ wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa............... 3..... .. Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya............................ *-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.... ........... TEMBUSAN: 1.............. tanggal ......LAMPIRAN VII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .................... *-1 Coret yang tidak perlu....................bulan/hari*-1....................... sampai dengan tanggal .... CONTOH SURAT IZIN CUTI SAKIT SURAT IZIN CUTI SAKIT NOMOR .....*-2 (.......................................................... 2.......... 2..... dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut................ ............................................. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : Selama .............

............ ..................... Hormat saya....................... tanggal ................................/cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan* terhitung mulai tanggal ..................... (.............. CONTOH PERMINTAAN CUTI BERSALIN Kepada Yth...............LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ................ ............. Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.................. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke ....... CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: * Coret yang tidak perlu............... melalui ....................................................................... .) CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN NIP... di .....................

............................................LAMPIRAN IX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ....... 2................ tanggal ........) NIP ........................ Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : terhitung mulai tanggal ..... wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.............* (. 3. 1............................... ...... Pertinggal............. TEMBUSAN: 1......................... ... .............. 2. Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.............. c.... dan seterusnya. CONTOH SURAT IZIN CUTI BERSALIN SURAT IZIN CUTI BERSALIN NOMOR .... ....... *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti..... dengan ketentuan sebagai berikut: a... Sebelum menjalankan cuti bersalin.... sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan.. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti... b........... Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja sebagaimana biasa............................ ...

.......................... ........ ............ .... 3.............. Mengingat : 1..................... ......................tahun................................................ tanggal . MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/. : ..................... NIP.......... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093).......................................... .............bulan.. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55................. MEMUTUSKAN: Menetapkan Pertama : : Memberikan cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan yang ke ......................... tahun......LAMPIRAN X SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA UNTUK PERSALINAN YANG KEEMPAT DAN SETERUSNYA KEPUTUSAN .................. Gaji pokok : Rp................................bulan......................./......... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)...... Masa kerja golongan berkala berikutnya : ......... 2..........................................* NOMOR ... yang maksudnya agar kepadanya diberi cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan yang ke ..............................................* Membaca : Surat permintaan Sdr....................................... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57......... Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/Surat Edaran/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil........ kepada Pegawai Negeri Sipil wanita: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : Masa kerja golongan pada tanggal ......

.....* (........ KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil................... 5...................... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.. ........... 2.. dengan ketentuan sebagai berikut: a...................... 6.......... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara................ Pada tanggal : ...... Salinan Keputusan ini disampaikan kepada: 1.. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.......... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.......................... Direktur Perbendaharaan Negara........................... b........ sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan....... 3. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di .......) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti........................... Ditetapkan di : .. Setelah selesai menjalankan cuti tersebut wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya untuk diaktifkan kembali sebagaimana biasa........ 8........... 4........... KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara............ Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya..... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan......................... Sebelum menjalankan cuti tersebut wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya......terhitung mulai tanggal ........... 7... dan seterusnya. Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara................. ................

................... Gaji pokok : Rp.......................... ............. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041).............................telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan dipandang perlu dengan segera mengaktifkan kembali dalam jabatan semula.............. Masa kerja golongan berkala untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : ............................................................................ MEMUTUSKAN: Menetapkan Pertama : : Terhitung mulai tanggal .. 3............................... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55........................................ Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57..................... .....................................bulan......... : .................bulan.... ...... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.................................... Mengingat : 1.mengaktifkan kembali dalam jabatan semula Pegawai Negeri Sipil wanita: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : Masa kerja golongan pada tanggal ........................ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)........./. Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/Surat Edaran/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil.......LAMPIRAN XI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PENGAKTIFAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL WANITA YANG DIBERI CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA UNTUK PERSALINAN KEPUTUSAN ........ tahun......tahun......NIP ...... 2.............................* NOMOR ...* Membaca : Bahwa berhubung dengan ..... ..........

.................) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti................... 6... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1.. ..... 5...................... KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini..... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara...... Ditetapkan di : ................. Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di . 7...... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara...........................* (.. Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan.......... dan seterusnya................. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/........ 2............. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. 4.............................................................. ................................KEDUA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan...................... Direktur Perbendaharaan Negara............. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.............. PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.... 3............ 8... Pada tanggal : .

..................................... 2........................................................................ 3........................... melalui ............ Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di ................. CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN LANGSUNG BERWENANG PEJABAT YANG .........................hari terhitung mulai tanggal .......................... karena .......................... (.............................. ..................................... tanggal ...... Hormat saya..... .............. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama ............................................ CONTOH PERMINTAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING Kepada Yth........ Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya....................LAMPIRAN XII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ..) NIP................. di .. 1...................................

.... . sampai dengan tanggal .. terhitung mulai tanggal ... ...... Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama .............. b................................... tanggal . dan seterusnya............. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa................................ hari... 3................................ .......................... dengan ketentuan sebagai berikut: a..................... 2......... CONTOH PEMBERIAN CUTI KARENA ALASAN PENTING SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING NOMOR ........................................... * Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti............................LAMPIRAN XIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ..................................) NIP . 1..* (. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya............ Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan........... ...... TEMBUSAN: 1...... 2.................................... Pertinggal..

............ Pertinggal........................... b... tanggal .. 3....................... dan seterusnya........ sampai dengan tanggal ...................................... .......... ....... Diberikan izin sementara untuk cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama ........) NIP ............................ Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa............. hari................. 2. 2..........* (.............................. dengan ketentuan sebagai berikut: a.......... ................ ...................................LAMPIRAN XIV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ....... 1............... Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan. Demikianlah surat izin sementara cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya....................... * Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan izin sementara cuti karena alasan penting.................. CONTOH SURAT IZIN SEMENTARA CUTI KARENA ALASAN PENTING SURAT IZIN SEMENTARA CUTI KARENA ALASAN PENTING NOMOR ............. terhitung mulai tanggal ..... TEMBUSAN: 1.................

.... CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG PUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI *Coret yang tidak perlu ........................ CONTOH PERMINTAAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth............................................................................................................. dengan alasan sebagai berikut: ............................................................LAMPIRAN XV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ............................ ....................................................................................... (. Hormat saya........................) NIP......... Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara alamat saya adalah di ................................ di ........................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti di luar tanggungan Negara selama ................................................................. bulan/tahun* terhitung mulai tanggal ........................... ..... ............................................................................ melalui ..................................... tanggal .................. Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.........................

... MEMUTUSKAN: : : Memberikan cuti di luar tanggungan Negara kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi Masa kerja golongan pada tanggal ....... 3....... ......* NOMOR ................................................. tanggal .LAMPIRAN XVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA KEPUTUSAN ... tanggal../.............. : 1.... .... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)..................................... tahun...... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55.... dan tidak mengganggu kepentingan dinas................................................................... Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor .... .............. : Rp.......................... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.. Memperhatikan Menetapkan Pertama : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil........ Gaji pokok Masa kerja golongan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : : : : : .... Mengingat 2..tahun. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)......* Membaca : Surat permintaan Sdr..........................................bulan...... Menimbang : bahwa tidak keberatan untuk mengabulkan permintaan tersebut karena memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku........... NIP .....bulan...... : ............................. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57.......... yang maksudnya agar kepadanya diberikan cuti di luar tanggungan Negara............

.. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ............. 4...................... Direktur Perbendaharaan Negara... 6......... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/... .. Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara......... KEEMPAT : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara berakhir yang bersangkutan diwajibkan melaporkan diri secara tertulis kepada pimpinan instansinya. 5... dan seterusnya.............................. KELIMA : Bila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya yang bersangkutan akan diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil ........... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1................................. 2.......... 7...) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti......* (.............. 3..................... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara.......................................KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil........... PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya...... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan..... Pada tanggal : .. 8......................................................................... Ditetapkan di : . ...........

..... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA (.. .... tanggal.............................................................................TAHUN ...) ........................................ NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN RUANG JABATAN SATUAN ORGANISASI MASA KERJA GOLONGAN PADA .....................................n....... GAJI POKOK TELAH BEKERJA SECARA TERUS MENERUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL SEJAK TANGGAL ALASAN PERMINTAAN CUTI LAMANYA CUTI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN DITETAPKAN TANGGAL .. (. ........... KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA Kepala Biro Kepegawaian Umum................................LAMPIRAN XVII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PEMBERIAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA .................................... BULAN TANGGAL ...... A......) NIP .......... ......................................

............................. CONTOH PERMINTAAN PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth... .... tanggal............ nomor ..... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya............... Tetapi berhubung dengan ...........) NIP................................................................. Hormat saya..................................................................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : memberitahukan dengan hormat............ maka saya mengajukan permintaan untuk dapat kiranya dipertimbangkan perpanjangan cuti di luar tanggungan Negara tersebut selama ...................................................................................... s/d tanggal ........................................................................................................................... tanggal ................................................................................................ terhitung mulai tanggal ................................................. (............................................................. ... di ............................................................ Selama menjalankan permintaan cuti di luar tanggungan Negara alamat saya adalah di ................... bahwa cuti di luar tanggungan Negara yang sedang saya jalankan berdasarkan Keputusan ........... ............................................ ....................................................... akan berakhir pada tanggal ..... melalui ...............................................................LAMPIRAN XVIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ................................ CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG PUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI .....

....................... kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : diperpanjang selama ......* NOMOR .............................. NIP .................... bahwa tidak keberatan untuk mengabulkan permintaan perpangajangan cuti di luar tanggungan Negara tersebut. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA : : Cuti di luar tanggungan Negara yang diberikan berdasarkan Keputusan ....................... ................................. tanggal... Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil.......... karena memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh peraturan perundangundangan yang berlaku.............../............. yang maksudnya agar kepadanya diberikan perpanjangan cuti di luar tanggungan Negara. sampai dengan tanggal ........ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)...............LAMPIRAN XIX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA KEPUTUSAN .......... Menimbang : Mengingat : 1........ Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55........................................ dan tidak mengganggu kepentingan dinas............ tanggal ................................. Nomor ......* Membaca : Surat permintaan Sdr............. ......... tanggal ........... 2....... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57...... Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor ............................................ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041).. 3............ MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/. terhitung mulai tanggal ..........

.. 2.........* (....... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan..... 7.............. 8... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara.... yang bersangkutan diwajibkan melaporkan diri secara tertulis kepada pimpinan instansinya......................... PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya........... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan......................... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di .......... ................. dan seterusnya.... 6..... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/...) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti..... KELIMA : Bila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya yang bersangkutan akan diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil ......................................... KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil.... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1................................ Ditetapkan di : ..KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara............ 3................ Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara......... KEEMPAT : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara berakhir...................... Direktur Perbendaharaan Negara.......... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara......... 5................. Pada tanggal : ................... 4.. ....

..... (..............................LAMPIRAN XX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN PERPAN JANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA ...................................... KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA Kepala Biro Kepegawaian Umum... NAMA NIP KEPUTUSAN PEMBERIAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA a..... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA ...........) .....................................n..... ................ LAMANYA CUTI YANG TELAH DIBERIKAN d..... ... NOMOR b.......... TANGGAL c..............) .......... (............. BERDASARKAN PERSETUJUAN NOMOR KEPALA BAKN TANGGAL LAMANYA PERPANJANGAN CUTI YANG DIMINTA ALASAN PERMINTAAN PERPANJANGAN CUTI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN DITETAPKAN TANGGAL ................................. A...

.. Sehubungan dengan itu saya mengajukan permohonan untuk dapat diangkat dan diaktifkan kembali.. .....) NIP................ Tulislah jabatan pejabat yang memberikan cuti di luar tanggungan Negara................LAMPIRAN XXI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ....................................... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.................................................... di .... melalui .. tanggal .................................... ........* nomor ..................................... (.................. Hormat saya.............. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini melaporkan bahwa saya pada tanggal .............. tanggal .................. talah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang diberikan dengan Keputusan ................... CONTOH LAPORAN SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth............................................ ...................................

CONTOH LAPORAN UNTUK PENYALURAN PENEMPATAN PADA INSTANSI LAIN Kepada Yth.......... Berdasarkan suratnya tanggal . ................ (........ .....* *Tulislah nama pegawai yang bersangkutan.......................................... ............ nomor ....... Berdasarkan Keputusan ............. Nama : b.... tanggal .......... yang bersangkutan talah melaporkan diri dan meminta untuk dapat diangkat dan dipekerjakan kembali... 3..................... 1............. NIP : c..... tanggal ..... 4................ Pangka/golongan ruang terakhir : Jabatan terakhir : Satuan organisasi terakhir : d... telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara selama ....... TEMBUSAN disampaikan kepada: Sdr...... Sdr............. ................. Bersama ini diberitahukan bahwa: a...... Permintaan pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tidak dapat dipenuhi karena lowongan pada instansi kami talah terisi penuh.... Sebagai bahan bagi Saudara maka dengan ini kami sampaikan data kepegawaian yang bersangkutan secara lengkap................ Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka diminta bantuan Saudara untuk dapat menyalurkan yang bersangkutan kepada instansi lain yang membutuhkannya................................... 5........ Atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih..............) NIP......... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di JAKARTA Nomor Hal : : Permintaan penyaluran pegawai.................LAMPIRAN XXII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ........ n. 2.. A...........

............. NIP ... Pemindahan.............. Pemindahan... Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor ........... Keputusan ............. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA : : Terhitung mulai tanggal .. 5.......... Pemindahan.LAMPIRAN XXIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH KEPUTUSAN PENEMPATAN KEMBALI KEPUTUSAN . Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55......................... tentang Pendelegasian Wewenang Pengangkatan.......... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1975 tentang Wewenang Pengangkatan.......................... Menimbang : bahwa formasi mengizinkan untuk penempatan kembali Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan....... Mengingat : 1......... tanggal.. dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1975 nomor 26...................... dan Pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen/Lembaga. Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 12/SE/1975 tanggal 14 Oktober 1975 tentang Wewenang Pengangkatan. tanggal .... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.................................. yang mengajukan permintaan untuk dapat ditempatkan kembali...................* Membaca : Surat Sdr...* NOMOR .../....... dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dan Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)........ 2............ Nomor ............ 4......... ............................ tanggal ....... mempekerjakan kembali Pegawai Negeri Sipil : . 3........ setelah ia selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3058).... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 19778 (Lembaran Negara Tahun 1976 Nomor 57..........

....... 8......... .................. 7. Gaji pokok Masa kerja golongan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : : : : ................................... : ..............tahun ........ 2...... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ...........) *Tulislah jabatan pejabat yang memberikan cuti di luar tanggungan Negara.. Ditetapkan di : ............................... Menteri/Pimpinan Lembaga yang bersangkutan.. ... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1...... 3........................ 4........ 5............ dan seterusnya.............. Direktur Perbendaharaan Negara......... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara. PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.......bulan KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.Nama NIP Pangkat/golongan ruang Masa kerja golongan pada tanggal ..........* (..................... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan......... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara...... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.................. tahun .......................... .............................. KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini............... 9........... bulan : Rp...... 6................................................. Pada tanggal : ..........

5.................... KEPUTUSAN NOMOR PERPANJANGAN CUTI DI TANGGAL LUAR TANGGUNGAN NEGARA 9...tahun .... .....................) ..... KEPUTUSAN CUTI DI LUAR NOMOR TANGGUNGAN NEGARA TANGGAL L 7............) (...... PANGKAT R 2.. NAMA TEMPAT........... GOLONGAN/RUANG 3.... 6............. tahun ......... bulan 5.......... TANGGAL LAHIR NIP 1..... MASA KERJA GOLONGAN ........................ TANGGAL SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA B A 1.................. MASA KERJA GOLONGAN .......... GOLONGAN/RUANG U 3..... SEJAK 4... PERSETUJUAN KEPALA NOMOR BAKN TENTANG TANGGAL PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA 10................... BERLAKU MULAI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN Ditetapkan tanggal .... PANGKAT 2... PERSETUJUAN KEPALA NOMOR A BAKN TENTANG TANGGAL M PEMBERIAN CUTI DI LUAR A TANGGUNGAN NEGARA 8............LAMPIRAN XXIV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN MEMPEKERJAKAN KEMBALI SETELAH SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA UNTUK MEMPEKERJAKAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG TELAH SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA .n. A......... GAJI POKOK Rp..... GAJI POKOK Rp.......... ................bulan 4...... NEGARA Kepala Biro Kepangkatan dan Penggajian (.............................. KEPALA MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN ...............

LAMPIRAN XXV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA : NIP : NO. JENIS CUTI 1 2 SURAT IZIN/SURAT KEPUTUSAN NOM OR TANG GAL 3 4 LAMANYA DARI TANG GAL 5 SAMPAI TANGG AL 6 PARAF PEJABAT KEPEGA WAIAN KETERA NGAN 7 8 .