LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/Surat Edaran/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
..................... tanggal .....................
CONTOH PERMINTAAN
CUTI TAHUNAN
Kepada
Yth. ...........................................
melalui ...........................................
di
...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Satuan organisasi

:
:
:
:
:

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun ................. selama
...................hari kerja, terhitung mulai tanggal .................................................................
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ........................................................
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ....................................

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG:
bersangkutan:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
:
Cuti Besar
:
Cuti Sakit
:
Cuti Bersalin
:
Cuti Karena Alasan Penting :
Keterangan Lain-lain
:

KEPUTUSAN
PEJABAT
YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

LAMPIRAN III SURAT EDARAN KEPALA
BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/Surat Edaran/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
..................... tanggal .....................
CONTOH SURAT
IZIN CUTI TAHUNAN
SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR ..................
1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun .......................... kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Satuan organisasi

:
:
:
:
:

selama ...........................hari kerja, terhitung mulai tanggal ....................................
sampai dengan tanggal ............................. dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanaya kepada
atasan langsungnya.
b. setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
................................................*
(...............................................)
NIP .................................
TEMBUSAN:
1. ....................................................
2. ..................... dan seterusnya.
3. Pertinggal.
* Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

...... tanggal ............................................... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.................................... tahun...................................................... (........... melalui ............................... karena saya telah bekerja secara terus menerus selama .............. CONTOH PERMINTAAN CUTI BESAR Kepada Yth............) NIP........... di .... Selama menjalankan cuti besar alamat saya adalah di ......... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama ............................................................... Hormat saya......... CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: .LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .................. .......... .......

tidak berhak atas tunjangan jabatan...... . Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama . Selama menjalankan cuti besar............... Pertinggal........ dan seterusnya... ...... Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaanaya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk................. c.................................... 2.................. dengan ketentuan sebagai berikut: a.... *-1 Coret yang tidak perlu....... TEMBUSAN: 1.............................. CONTOH SURAT IZIN CUTI BESAR SURAT IZIN CUTI BESAR NOMOR ..... Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya......... ........bulan/hari*-1....................*-2 (.......... tanggal ............ ........ b..............................LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ............................. 1................. 3................. sampai dengan tanggal .... terhitung mulai tanggal ...) NIP ..... *-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti....... Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa......... 2............

......LAMPIRAN VI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 . Hormat saya.. tanggal ............................... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya......... ...........................) NIP........... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama ... (................ CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: * Coret yang tidak perlu...................................... (.......................................... ..... sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan* terlampir........)hari/bulan* karena saya menderita sakit/gugur kandung/mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankantugas kewajiban*................................................................. di ............ CONTOH SURAT PERMINTAAN CUTI SAKIT Kepada Yth............ .... melalui .....

... ... TEMBUSAN: 1................................... Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : Selama ................... CONTOH SURAT IZIN CUTI SAKIT SURAT IZIN CUTI SAKIT NOMOR .. *-1 Coret yang tidak perlu.................. 3........ 1.......................... dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut....... 2..... sampai dengan tanggal ................................ tanggal ..bulan/hari*-1.................... Pertinggal.......................................... *-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti........ ............LAMPIRAN VII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ..................... terhitung mulai tanggal ..) NIP ... Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.................. 2..... dan seterusnya.............. wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa......... ..*-2 (...... ..............................

......................... .............. Hormat saya........LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ...) CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN NIP.................................... melalui ................................................. ............................................. (.../cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan* terhitung mulai tanggal ............... ...... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke ......................................... CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: * Coret yang tidak perlu. CONTOH PERMINTAAN CUTI BERSALIN Kepada Yth. Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.................. di ..................... tanggal .................

... c. CONTOH SURAT IZIN CUTI BERSALIN SURAT IZIN CUTI BERSALIN NOMOR ........... tanggal .......... b.......... ........... dengan ketentuan sebagai berikut: a.....* (... 3............................. wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk......... ...... dan seterusnya............... Sebelum menjalankan cuti bersalin............ sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan.........LAMPIRAN IX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ... 2.... 1......... Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti........... Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya........................................ ........ Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : terhitung mulai tanggal ......... .............................. ..............) NIP . Pertinggal........ Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja sebagaimana biasa............... TEMBUSAN: 1....... *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti....... 2.

........................................ NIP..........................tahun............ tahun.... Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/Surat Edaran/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil............... Gaji pokok : Rp.................................. ........................../...................................* Membaca : Surat permintaan Sdr. yang maksudnya agar kepadanya diberi cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan yang ke ............. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/............................. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041).................. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)...... ........bulan. MEMUTUSKAN: Menetapkan Pertama : : Memberikan cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan yang ke ................. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57..........................................bulan............... ............................................... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55...... 3....................... 2..... tanggal ... Mengingat : 1................... kepada Pegawai Negeri Sipil wanita: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : Masa kerja golongan pada tanggal ....... ... .............. Masa kerja golongan berkala berikutnya : .............LAMPIRAN X SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA UNTUK PERSALINAN YANG KEEMPAT DAN SETERUSNYA KEPUTUSAN ............. : ......................................* NOMOR ..........

..................... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara... 3...... 7................ Ditetapkan di : .. Setelah selesai menjalankan cuti tersebut wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya untuk diaktifkan kembali sebagaimana biasa.................. KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara....... Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.............................. KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil...... b.... 6.... Salinan Keputusan ini disampaikan kepada: 1............................................. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di .... 4............... .......terhitung mulai tanggal ... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.. 5............. sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan.. Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan............ Pada tanggal : ..... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.......* (................ dengan ketentuan sebagai berikut: a.. dan seterusnya...........) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti........... 8.......................................... Sebelum menjalankan cuti tersebut wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.... Direktur Perbendaharaan Negara................ 2.. Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara................... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/... ........

........../. MEMUTUSKAN: Menetapkan Pertama : : Terhitung mulai tanggal ........... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/..................... ...................LAMPIRAN XI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PENGAKTIFAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL WANITA YANG DIBERI CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA UNTUK PERSALINAN KEPUTUSAN ................................... : ................................... Mengingat : 1... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)..... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093).................................... Gaji pokok : Rp......................... tahun............................. 3.......................................................... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57....................... ...............................bulan.* NOMOR ..mengaktifkan kembali dalam jabatan semula Pegawai Negeri Sipil wanita: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : Masa kerja golongan pada tanggal .................NIP ................bulan.................tahun................ 2................. Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/Surat Edaran/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil. Masa kerja golongan berkala untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : ............* Membaca : Bahwa berhubung dengan ...... ...........telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan dipandang perlu dengan segera mengaktifkan kembali dalam jabatan semula................. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55.......... ..........

............... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.. PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.. 7........ akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya................. ............... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan...KEDUA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan........ ....... 2.. dan seterusnya.. 3....... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara..........) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara....................................................... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan.. KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini................... Direktur Perbendaharaan Negara............................... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ............................ 6......... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1..... 5............................ Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara. Pada tanggal : ................................ 4..........* (....... Ditetapkan di : ....... 8..........

................................................ Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di ............LAMPIRAN XII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ....... ... Hormat saya..................................................................... di .......... 1..................................... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya........ 2..... 3............................. CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN LANGSUNG BERWENANG PEJABAT YANG .................................. (............................................... melalui ......... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama ... tanggal .........................................................hari terhitung mulai tanggal ........ ............................ karena ..........................) NIP................ CONTOH PERMINTAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING Kepada Yth......

......... .................................. terhitung mulai tanggal ......................... dengan ketentuan sebagai berikut: a.LAMPIRAN XIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .......) NIP ............... ...... Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa................ Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.......... .................................... 2... b.......... dan seterusnya................................................... 3.... Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama .............. * Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti... sampai dengan tanggal .............. ..... CONTOH PEMBERIAN CUTI KARENA ALASAN PENTING SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING NOMOR ......... Pertinggal........................... Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.. TEMBUSAN: 1........................ tanggal ...... hari..... 2............* (.................... 1................

..... 2....... TEMBUSAN: 1. ................................... dengan ketentuan sebagai berikut: a..... * Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan izin sementara cuti karena alasan penting........ hari........* (...... 1.................. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan......................... .............LAMPIRAN XIV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .......... CONTOH SURAT IZIN SEMENTARA CUTI KARENA ALASAN PENTING SURAT IZIN SEMENTARA CUTI KARENA ALASAN PENTING NOMOR ...) NIP .. 2............................. terhitung mulai tanggal ................................................. dan seterusnya............... Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.......... Diberikan izin sementara untuk cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama ........ ................................................... tanggal .... 3...................... Demikianlah surat izin sementara cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya...... .... sampai dengan tanggal ......................... Pertinggal............... b.............

............................................................................. melalui .... ................................................. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti di luar tanggungan Negara selama ............................................ ............ Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya..................................................... Hormat saya.... (.................................................................................) NIP............................................ CONTOH PERMINTAAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth.......................... tanggal ....................................................................................................... bulan/tahun* terhitung mulai tanggal ................................... ............................ dengan alasan sebagai berikut: ........ Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara alamat saya adalah di ..LAMPIRAN XV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .... di .............................. CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG PUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI *Coret yang tidak perlu ......................................................................................................

......................LAMPIRAN XVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA KEPUTUSAN ..... ............................* Membaca : Surat permintaan Sdr................................ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041).... tanggal ..tahun...... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55...../........... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093).......... 3............ Memperhatikan Menetapkan Pertama : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil..................... MEMUTUSKAN: : : Memberikan cuti di luar tanggungan Negara kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi Masa kerja golongan pada tanggal ............................................................. tahun.......... : Rp....... Menimbang : bahwa tidak keberatan untuk mengabulkan permintaan tersebut karena memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku...bulan.. Mengingat 2........ tanggal......................... ..... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/....... Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor .... yang maksudnya agar kepadanya diberikan cuti di luar tanggungan Negara......... dan tidak mengganggu kepentingan dinas........ . Gaji pokok Masa kerja golongan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : : : : : ................ NIP .......bulan......* NOMOR ............. : 1............. : ........ Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57...............................

.................. Direktur Perbendaharaan Negara........ Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan......... .... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara........... 2..................... PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya..................... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1...... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/............ 3............... 7....... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara. Pada tanggal : ..............................) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.......... 4... ......... Ditetapkan di : ... KEEMPAT : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara berakhir yang bersangkutan diwajibkan melaporkan diri secara tertulis kepada pimpinan instansinya........................ 6....... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ...............* (.................... 8....... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara........KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil............... dan seterusnya................. KELIMA : Bila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya yang bersangkutan akan diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil ............... 5..........................

........ ....... A............................................................................... GAJI POKOK TELAH BEKERJA SECARA TERUS MENERUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL SEJAK TANGGAL ALASAN PERMINTAAN CUTI LAMANYA CUTI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN DITETAPKAN TANGGAL ....................... KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA Kepala Biro Kepegawaian Umum...........n........................... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA (..................... .....................LAMPIRAN XVII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PEMBERIAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA ..... (.) NIP ...............................) .................. BULAN TANGGAL .................................. . NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN RUANG JABATAN SATUAN ORGANISASI MASA KERJA GOLONGAN PADA ....................TAHUN ..... tanggal.....

........................................................ s/d tanggal ................... Tetapi berhubung dengan . nomor ..................... ......... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : memberitahukan dengan hormat.... tanggal ............... melalui .............. ................................................................................................................................ tanggal................................................. Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya. maka saya mengajukan permintaan untuk dapat kiranya dipertimbangkan perpanjangan cuti di luar tanggungan Negara tersebut selama .... Selama menjalankan permintaan cuti di luar tanggungan Negara alamat saya adalah di ..... Hormat saya.................................................... .......................................................................................... (........................................... bahwa cuti di luar tanggungan Negara yang sedang saya jalankan berdasarkan Keputusan ......... CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG PUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI ...................................................................................................................................... CONTOH PERMINTAAN PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth................................................. ................) NIP................................................................................................................................................................ di ...........................................................LAMPIRAN XVIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ......... terhitung mulai tanggal ................... akan berakhir pada tanggal ...................

............ ............................ Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil......* NOMOR ........... terhitung mulai tanggal ............ 3.... karena memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh peraturan perundangundangan yang berlaku.....LAMPIRAN XIX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA KEPUTUSAN ............. yang maksudnya agar kepadanya diberikan perpanjangan cuti di luar tanggungan Negara...... bahwa tidak keberatan untuk mengabulkan permintaan perpangajangan cuti di luar tanggungan Negara tersebut.. Nomor ............................. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA : : Cuti di luar tanggungan Negara yang diberikan berdasarkan Keputusan ......... NIP . Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)................ tanggal ............/...* Membaca : Surat permintaan Sdr.................... sampai dengan tanggal ......... 2... tanggal.............. tanggal ............................... Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor ........ Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55..................................................... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57........................ MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.. Menimbang : Mengingat : 1.... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)..................... ... dan tidak mengganggu kepentingan dinas.................................. kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : diperpanjang selama ..............................

........ Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara.......... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/... KELIMA : Bila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya yang bersangkutan akan diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil .................... Pada tanggal : ... KEEMPAT : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara berakhir....... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan..... dan seterusnya. Ditetapkan di : . Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara....... 4............ Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di .......KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara. Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara.................) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti...........................* (......... KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil........... Direktur Perbendaharaan Negara...................... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1.................................... ....... 5. yang bersangkutan diwajibkan melaporkan diri secara tertulis kepada pimpinan instansinya....... 3.......................................................... 7........ ................. 6. PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya..................... 8.... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan... 2..............

........... TANGGAL c....LAMPIRAN XX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN PERPAN JANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA ........................ BERDASARKAN PERSETUJUAN NOMOR KEPALA BAKN TANGGAL LAMANYA PERPANJANGAN CUTI YANG DIMINTA ALASAN PERMINTAAN PERPANJANGAN CUTI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN DITETAPKAN TANGGAL .................... (.............. KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA Kepala Biro Kepegawaian Umum................................................................ NAMA NIP KEPUTUSAN PEMBERIAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA a... NOMOR b..........) ....n...) .. LAMANYA CUTI YANG TELAH DIBERIKAN d. (.................. .... A.......... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA .......................................... .......

........................................................ .................................................................... talah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang diberikan dengan Keputusan ......................... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini melaporkan bahwa saya pada tanggal ................. ..... tanggal ........... Tulislah jabatan pejabat yang memberikan cuti di luar tanggungan Negara..... (................................................. Sehubungan dengan itu saya mengajukan permohonan untuk dapat diangkat dan diaktifkan kembali......... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.* nomor ......... di ...... CONTOH LAPORAN SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth..... Hormat saya............................ tanggal .......... melalui ....................LAMPIRAN XXI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .................) NIP............................... .........

........ Pangka/golongan ruang terakhir : Jabatan terakhir : Satuan organisasi terakhir : d................................... (... nomor .. TEMBUSAN disampaikan kepada: Sdr. Permintaan pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tidak dapat dipenuhi karena lowongan pada instansi kami talah terisi penuh......... A... Sdr....... tanggal .. 5.......... tanggal . CONTOH LAPORAN UNTUK PENYALURAN PENEMPATAN PADA INSTANSI LAIN Kepada Yth.................................. NIP : c.........) NIP.... Sebagai bahan bagi Saudara maka dengan ini kami sampaikan data kepegawaian yang bersangkutan secara lengkap.. 3......... Atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih. 2........ .......................... Berdasarkan Keputusan ...........* *Tulislah nama pegawai yang bersangkutan............................. ...... Berdasarkan suratnya tanggal ..... Bersama ini diberitahukan bahwa: a.............. 4. Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka diminta bantuan Saudara untuk dapat menyalurkan yang bersangkutan kepada instansi lain yang membutuhkannya.........................LAMPIRAN XXII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ....... yang bersangkutan talah melaporkan diri dan meminta untuk dapat diangkat dan dipekerjakan kembali.... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di JAKARTA Nomor Hal : : Permintaan penyaluran pegawai............ 1...... Nama : b.... ........... telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara selama .... ......................................... n..............

................. Menimbang : bahwa formasi mengizinkan untuk penempatan kembali Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan............................ setelah ia selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara....... Pemindahan... Mengingat : 1... 2. tanggal ... tanggal..... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 19778 (Lembaran Negara Tahun 1976 Nomor 57.... 5............. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1975 tentang Wewenang Pengangkatan... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041).. dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1975 nomor 26....... 3.. yang mengajukan permintaan untuk dapat ditempatkan kembali............. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/..................................... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3058). Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093).. mempekerjakan kembali Pegawai Negeri Sipil : ... Nomor ..................... tentang Pendelegasian Wewenang Pengangkatan.. 4......... tanggal ....... NIP ....* Membaca : Surat Sdr.... dan Pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen/Lembaga...... . Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55../............ Pemindahan....................................* NOMOR ... Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor .... dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dan Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil. Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 12/SE/1975 tanggal 14 Oktober 1975 tentang Wewenang Pengangkatan........................ Keputusan .................. Pemindahan............................ MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA : : Terhitung mulai tanggal .......LAMPIRAN XXIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH KEPUTUSAN PENEMPATAN KEMBALI KEPUTUSAN .....

.................... akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.....................Nama NIP Pangkat/golongan ruang Masa kerja golongan pada tanggal ....... dan seterusnya............. Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara.. Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan....................... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara............ Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan..... 3...... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/. 4.............................tahun .......... tahun ....................... bulan : Rp.... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara......... 7............bulan KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan....... ... 6....... ........... 8... KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.. Gaji pokok Masa kerja golongan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : : : : ....... Ditetapkan di : .............. PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ........ : ................................ 2.... Direktur Perbendaharaan Negara............................ Pada tanggal : ............................ 9....................... 5................................... Menteri/Pimpinan Lembaga yang bersangkutan........) *Tulislah jabatan pejabat yang memberikan cuti di luar tanggungan Negara....................* (. ...... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1....

..................... GOLONGAN/RUANG 3................tahun ............................................................ SEJAK 4.....bulan 4............ TANGGAL SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA B A 1... PANGKAT R 2. MASA KERJA GOLONGAN ..) (...................... TANGGAL LAHIR NIP 1....... GOLONGAN/RUANG U 3................... A........................) ..... PERSETUJUAN KEPALA NOMOR A BAKN TENTANG TANGGAL M PEMBERIAN CUTI DI LUAR A TANGGUNGAN NEGARA 8......n....................... 6........... BERLAKU MULAI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN Ditetapkan tanggal ..... GAJI POKOK Rp......... GAJI POKOK Rp............... KEPUTUSAN CUTI DI LUAR NOMOR TANGGUNGAN NEGARA TANGGAL L 7. NAMA TEMPAT........ 5.... KEPUTUSAN NOMOR PERPANJANGAN CUTI DI TANGGAL LUAR TANGGUNGAN NEGARA 9....LAMPIRAN XXIV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN MEMPEKERJAKAN KEMBALI SETELAH SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA UNTUK MEMPEKERJAKAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG TELAH SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA .. bulan 5.... MASA KERJA GOLONGAN ... tahun . . KEPALA MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN ....... NEGARA Kepala Biro Kepangkatan dan Penggajian (...... PANGKAT 2..... PERSETUJUAN KEPALA NOMOR BAKN TENTANG TANGGAL PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA 10....

JENIS CUTI 1 2 SURAT IZIN/SURAT KEPUTUSAN NOM OR TANG GAL 3 4 LAMANYA DARI TANG GAL 5 SAMPAI TANGG AL 6 PARAF PEJABAT KEPEGA WAIAN KETERA NGAN 7 8 .LAMPIRAN XXV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA : NIP : NO.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful