LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/Surat Edaran/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
..................... tanggal .....................
CONTOH PERMINTAAN
CUTI TAHUNAN
Kepada
Yth. ...........................................
melalui ...........................................
di
...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Satuan organisasi

:
:
:
:
:

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun ................. selama
...................hari kerja, terhitung mulai tanggal .................................................................
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ........................................................
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ....................................

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG:
bersangkutan:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
:
Cuti Besar
:
Cuti Sakit
:
Cuti Bersalin
:
Cuti Karena Alasan Penting :
Keterangan Lain-lain
:

KEPUTUSAN
PEJABAT
YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

LAMPIRAN III SURAT EDARAN KEPALA
BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/Surat Edaran/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
..................... tanggal .....................
CONTOH SURAT
IZIN CUTI TAHUNAN
SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR ..................
1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun .......................... kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Satuan organisasi

:
:
:
:
:

selama ...........................hari kerja, terhitung mulai tanggal ....................................
sampai dengan tanggal ............................. dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanaya kepada
atasan langsungnya.
b. setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
................................................*
(...............................................)
NIP .................................
TEMBUSAN:
1. ....................................................
2. ..................... dan seterusnya.
3. Pertinggal.
* Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

..) NIP................... Selama menjalankan cuti besar alamat saya adalah di ................... tanggal ........... di ........... (.. tahun........................................................ CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: ..... Hormat saya..................... CONTOH PERMINTAAN CUTI BESAR Kepada Yth.................... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama ............... karena saya telah bekerja secara terus menerus selama ................... ........ .................LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ...... melalui .............................................................

........ *-1 Coret yang tidak perlu....... 1........ CONTOH SURAT IZIN CUTI BESAR SURAT IZIN CUTI BESAR NOMOR . c.......................................... dan seterusnya... tanggal . 2................ ....................................*-2 (... sampai dengan tanggal ... .......................... dengan ketentuan sebagai berikut: a.............. 3................. Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaanaya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk...... Pertinggal...........bulan/hari*-1...LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ....... b.......... Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya..... ........... Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama ........... ... terhitung mulai tanggal . tidak berhak atas tunjangan jabatan....... Selama menjalankan cuti besar.......................................................) NIP ... TEMBUSAN: 1.... *-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.... Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa........... 2....................

................................... melalui ............................. ................. sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan* terlampir..... (.....) NIP....... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya....... Hormat saya..................... .......... tanggal . di ....... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama ........... .......................................................... CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: * Coret yang tidak perlu..............LAMPIRAN VI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .)hari/bulan* karena saya menderita sakit/gugur kandung/mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankantugas kewajiban*........ (....... CONTOH SURAT PERMINTAAN CUTI SAKIT Kepada Yth......................................................

... .... Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : Selama .......... 2....... 1................ *-1 Coret yang tidak perlu......................................... 3............................................. ......... Pertinggal....................... *-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti....... wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.....LAMPIRAN VII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ... CONTOH SURAT IZIN CUTI SAKIT SURAT IZIN CUTI SAKIT NOMOR ......*-2 (........................ terhitung mulai tanggal ......................... TEMBUSAN: 1................ ...... Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya...... dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut...... tanggal ... 2........ dan seterusnya...................) NIP ... sampai dengan tanggal ............ ....................................bulan/hari*-1.........

.. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke ............ Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.... (....LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ....................... .................. di ... ............................................ CONTOH PERMINTAAN CUTI BERSALIN Kepada Yth................................................ CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: * Coret yang tidak perlu..... ........ Hormat saya.................................... melalui ............................. tanggal ..............................) CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN NIP........../cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan* terhitung mulai tanggal ...........................

..................... .) NIP ....................... Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : terhitung mulai tanggal .............. ........... CONTOH SURAT IZIN CUTI BERSALIN SURAT IZIN CUTI BERSALIN NOMOR ............................ Pertinggal.................................... tanggal ............... . wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk... Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya........ Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja sebagaimana biasa................* (.... *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti... 2.. b.... TEMBUSAN: 1........ ...... sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan....LAMPIRAN IX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .. 1......... .............. Sebelum menjalankan cuti bersalin............ 2......................... Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti. 3.......... dan seterusnya........ c.. dengan ketentuan sebagai berikut: a..........

.......... .. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)................. .... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)... yang maksudnya agar kepadanya diberi cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan yang ke ....................... tahun..bulan......LAMPIRAN X SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA UNTUK PERSALINAN YANG KEEMPAT DAN SETERUSNYA KEPUTUSAN .tahun................. MEMUTUSKAN: Menetapkan Pertama : : Memberikan cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan yang ke ....................... 2.........................................................................................* Membaca : Surat permintaan Sdr......................... kepada Pegawai Negeri Sipil wanita: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : Masa kerja golongan pada tanggal .............. tanggal ........................................... Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/Surat Edaran/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil.......... Masa kerja golongan berkala berikutnya : ......................... NIP..* NOMOR ....... Gaji pokok : Rp..../. ................................ MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/..................... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55............ 3.... .... : .................. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57..........................................................bulan.................................. .............................. Mengingat : 1..

............ Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara.... KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil.......... 2................... sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan. Pada tanggal : .. dan seterusnya... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan.................. 6............ 7....... .... .. Sebelum menjalankan cuti tersebut wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya.......* (.. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada: 1................ 3........... 4....... dengan ketentuan sebagai berikut: a......) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti............ 8................................ 5..... Ditetapkan di : .. KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara............... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/................. Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan....... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.................... b...................... Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.......................... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ..................... Setelah selesai menjalankan cuti tersebut wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya untuk diaktifkan kembali sebagaimana biasa......... Direktur Perbendaharaan Negara.......................terhitung mulai tanggal .........

. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)..........tahun.... 2......telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan dipandang perlu dengan segera mengaktifkan kembali dalam jabatan semula.......NIP ......... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/..... ................................... ...............* Membaca : Bahwa berhubung dengan ................... ....bulan......bulan....................../. : .... Masa kerja golongan berkala untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : ........................................ Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57...........................................* NOMOR ............. Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/Surat Edaran/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil.................................... Mengingat : 1.................. tahun..mengaktifkan kembali dalam jabatan semula Pegawai Negeri Sipil wanita: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : Masa kerja golongan pada tanggal ..LAMPIRAN XI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PENGAKTIFAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL WANITA YANG DIBERI CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA UNTUK PERSALINAN KEPUTUSAN ..................................... MEMUTUSKAN: Menetapkan Pertama : : Terhitung mulai tanggal ................ 3............................. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)............................................ Gaji pokok : Rp.............. ...... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55...............................................

........) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti..................... 5....... 6... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan..................................................................... dan seterusnya.............................. PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya................. Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara.... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara....... Pada tanggal : ............. 2...... KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini................ akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya... 4...KEDUA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan......... ..... 8................... ....................... 3..... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1.* (....... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/............. Ditetapkan di : ............. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan....... 7............................ Direktur Perbendaharaan Negara... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ...

......................... Hormat saya............ ............ CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN LANGSUNG BERWENANG PEJABAT YANG ................................. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di .... karena ...................... melalui ...................... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama .......................hari terhitung mulai tanggal . 2......... tanggal ... ..................................................................... 1...................................) NIP............ 3...................... CONTOH PERMINTAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING Kepada Yth...... di .............LAMPIRAN XII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ...................................................................................... (................................. Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya....................

... b....... terhitung mulai tanggal .................................................. CONTOH PEMBERIAN CUTI KARENA ALASAN PENTING SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING NOMOR ............................................ 1..............LAMPIRAN XIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ..................... 2......................... sampai dengan tanggal .... TEMBUSAN: 1..................................... dan seterusnya.. dengan ketentuan sebagai berikut: a.......................... Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa............... 2.... * Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti........ ... Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama ... ...... Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan........ hari...... tanggal ...... 3...... ........................................ Pertinggal.....) NIP .. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.......................... ...* (..........

..... Diberikan izin sementara untuk cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama ........................ dan seterusnya..... terhitung mulai tanggal ....... Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.............. TEMBUSAN: 1...........................LAMPIRAN XIV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ... ... 2... ........... tanggal ... sampai dengan tanggal ............. 2......... b...............* (.......................... 1.......) NIP ............... .................... CONTOH SURAT IZIN SEMENTARA CUTI KARENA ALASAN PENTING SURAT IZIN SEMENTARA CUTI KARENA ALASAN PENTING NOMOR . Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.... ........................................................................... hari...... Pertinggal........................................................ Demikianlah surat izin sementara cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.. dengan ketentuan sebagai berikut: a...................... 3................. * Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan izin sementara cuti karena alasan penting....

...................................................................................................................... Hormat saya........ Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya............................................................... dengan alasan sebagai berikut: ............... bulan/tahun* terhitung mulai tanggal ........ tanggal ... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti di luar tanggungan Negara selama .......LAMPIRAN XV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ............ ................... (..................... CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG PUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI *Coret yang tidak perlu .......................................................................................................................................................................................................................... ........................................) NIP......................... di ......................................... melalui .............................. Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara alamat saya adalah di ............................... CONTOH PERMINTAAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth..................... ..........................

yang maksudnya agar kepadanya diberikan cuti di luar tanggungan Negara.......bulan.................................................................................. Menimbang : bahwa tidak keberatan untuk mengabulkan permintaan tersebut karena memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku........... 3. : Rp.......LAMPIRAN XVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA KEPUTUSAN . ......* NOMOR . : ......... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55................. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/... tanggal ................. Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor ..* Membaca : Surat permintaan Sdr... Memperhatikan Menetapkan Pertama : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil.... : 1.........tahun.................................... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57............................................ Gaji pokok Masa kerja golongan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : : : : : ........ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041).......................... NIP ...... ......................bulan............. .../....... MEMUTUSKAN: : : Memberikan cuti di luar tanggungan Negara kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi Masa kerja golongan pada tanggal ....................................... tanggal. dan tidak mengganggu kepentingan dinas.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093).. tahun... Mengingat 2..........

.. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan......................................................... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara........ dan seterusnya....... 6. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/......... 2. 4..... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara............................. PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya..... Pada tanggal : ..... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan.. ....* (................................. KEEMPAT : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara berakhir yang bersangkutan diwajibkan melaporkan diri secara tertulis kepada pimpinan instansinya................... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara................... 8........... 7......... 5............ 3..................... Ditetapkan di : ....) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti................. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ................ Direktur Perbendaharaan Negara.. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1.................... KELIMA : Bila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya yang bersangkutan akan diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil ......... ...........KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil........

....................................................TAHUN ...) NIP .................................. GAJI POKOK TELAH BEKERJA SECARA TERUS MENERUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL SEJAK TANGGAL ALASAN PERMINTAAN CUTI LAMANYA CUTI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN DITETAPKAN TANGGAL ................................................................. BULAN TANGGAL ......................... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA (......LAMPIRAN XVII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PEMBERIAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA .................. (....... KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA Kepala Biro Kepegawaian Umum...................n................ NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN RUANG JABATAN SATUAN ORGANISASI MASA KERJA GOLONGAN PADA ..) ........ tanggal..................... ......................... A.......... . .....

.................................) NIP...................................................................................................................................................................................................... maka saya mengajukan permintaan untuk dapat kiranya dipertimbangkan perpanjangan cuti di luar tanggungan Negara tersebut selama ...... Tetapi berhubung dengan ................. (........... akan berakhir pada tanggal ... ....... terhitung mulai tanggal .................................. bahwa cuti di luar tanggungan Negara yang sedang saya jalankan berdasarkan Keputusan .........................................................................LAMPIRAN XVIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ........................................ .................................................. ....................................... melalui ........................................................... CONTOH PERMINTAAN PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth........................................................................................................................................................ s/d tanggal ................. ................................................ Hormat saya.... Selama menjalankan permintaan cuti di luar tanggungan Negara alamat saya adalah di ................................................... di ................... tanggal ............. Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.......... nomor ................................ tanggal...... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : memberitahukan dengan hormat................................. CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG PUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI ..............................

.... tanggal ............................. karena memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh peraturan perundangundangan yang berlaku. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.................../............................................. tanggal ......................... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57........ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)..................... Nomor .................................... bahwa tidak keberatan untuk mengabulkan permintaan perpangajangan cuti di luar tanggungan Negara tersebut... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55....... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)............ ................... tanggal.............................* Membaca : Surat permintaan Sdr...... yang maksudnya agar kepadanya diberikan perpanjangan cuti di luar tanggungan Negara.............. 3. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA : : Cuti di luar tanggungan Negara yang diberikan berdasarkan Keputusan .. dan tidak mengganggu kepentingan dinas.......... Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor ........... NIP ........ ... Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil.......LAMPIRAN XIX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA KEPUTUSAN ............ 2....... kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : diperpanjang selama ....... Menimbang : Mengingat : 1..........................................* NOMOR .... terhitung mulai tanggal .............. sampai dengan tanggal ...................

............. Ditetapkan di : ............................. 8.............. KELIMA : Bila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya yang bersangkutan akan diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil .. Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara.... PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya................................ SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1......... Direktur Perbendaharaan Negara...... 3...................... 5.............) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.......... yang bersangkutan diwajibkan melaporkan diri secara tertulis kepada pimpinan instansinya... KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil........... KEEMPAT : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara berakhir...................... ...... ................... Pada tanggal : ......... 7. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara......... 6....KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara.......* (.................. Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara................... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ....... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan...... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/...................... dan seterusnya................ 4...... 2......

..............................n.....) .......................LAMPIRAN XX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN PERPAN JANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA . NOMOR b........................... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA .... .............................. ..... (........... KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA Kepala Biro Kepegawaian Umum............................ A..... NAMA NIP KEPUTUSAN PEMBERIAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA a........... BERDASARKAN PERSETUJUAN NOMOR KEPALA BAKN TANGGAL LAMANYA PERPANJANGAN CUTI YANG DIMINTA ALASAN PERMINTAAN PERPANJANGAN CUTI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN DITETAPKAN TANGGAL ....................... TANGGAL c.) ... LAMANYA CUTI YANG TELAH DIBERIKAN d................................. (.

.................LAMPIRAN XXI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ....................... ......* nomor ....................... CONTOH LAPORAN SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth..... Tulislah jabatan pejabat yang memberikan cuti di luar tanggungan Negara....) NIP............ melalui ...................................................................................... Sehubungan dengan itu saya mengajukan permohonan untuk dapat diangkat dan diaktifkan kembali.............................................................................. Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya......... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini melaporkan bahwa saya pada tanggal ...... di ............................. ......... .. Hormat saya........................... tanggal ..... tanggal ........ (................... talah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang diberikan dengan Keputusan .............

..................LAMPIRAN XXII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ............................. ......... Sebagai bahan bagi Saudara maka dengan ini kami sampaikan data kepegawaian yang bersangkutan secara lengkap... telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara selama ................ (....................... A................. 3.. Atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih. 2......... .....) NIP............. tanggal ............... Permintaan pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tidak dapat dipenuhi karena lowongan pada instansi kami talah terisi penuh. n..... tanggal ... ..... NIP : c. Pangka/golongan ruang terakhir : Jabatan terakhir : Satuan organisasi terakhir : d. Nama : b............. yang bersangkutan talah melaporkan diri dan meminta untuk dapat diangkat dan dipekerjakan kembali..................... nomor ... 4......... TEMBUSAN disampaikan kepada: Sdr............ Berdasarkan Keputusan ................................... 5.............. Bersama ini diberitahukan bahwa: a..... Berdasarkan suratnya tanggal .. Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka diminta bantuan Saudara untuk dapat menyalurkan yang bersangkutan kepada instansi lain yang membutuhkannya............................. 1.* *Tulislah nama pegawai yang bersangkutan.. Sdr..... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di JAKARTA Nomor Hal : : Permintaan penyaluran pegawai...................... CONTOH LAPORAN UNTUK PENYALURAN PENEMPATAN PADA INSTANSI LAIN Kepada Yth............... ....

...... mempekerjakan kembali Pegawai Negeri Sipil : ........................ Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1975 tentang Wewenang Pengangkatan....... Nomor .. Pemindahan............. Keputusan .... yang mengajukan permintaan untuk dapat ditempatkan kembali. tanggal ...........................* Membaca : Surat Sdr........ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041). Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 12/SE/1975 tanggal 14 Oktober 1975 tentang Wewenang Pengangkatan...................... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55.... 3......... dan Pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen/Lembaga....................................................... Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor .. ............ Pemindahan.. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.. tanggal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3058). 5........ dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dan Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil............. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)..LAMPIRAN XXIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH KEPUTUSAN PENEMPATAN KEMBALI KEPUTUSAN ..... dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1975 nomor 26. setelah ia selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara.... 2...... 4............................. tanggal ./.. NIP .......... tentang Pendelegasian Wewenang Pengangkatan....... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 19778 (Lembaran Negara Tahun 1976 Nomor 57...... Mengingat : 1.... Pemindahan... MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA : : Terhitung mulai tanggal ........... Menimbang : bahwa formasi mengizinkan untuk penempatan kembali Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan...........................* NOMOR ......

..... Menteri/Pimpinan Lembaga yang bersangkutan............Nama NIP Pangkat/golongan ruang Masa kerja golongan pada tanggal .... 8............. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ....... tahun ........ 2.......... Gaji pokok Masa kerja golongan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : : : : ................ SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara....... KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara............ 7..................... Direktur Perbendaharaan Negara................... PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya........ Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara...................... 6............... bulan : Rp... Ditetapkan di : ............. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.....) *Tulislah jabatan pejabat yang memberikan cuti di luar tanggungan Negara...................................bulan KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.......... ................ 5......................... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.......... ..... Pada tanggal : ......................... 3.. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.... 4.... : .....tahun .......... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan............................... 9........................ .... dan seterusnya.......* (............................

.... PERSETUJUAN KEPALA NOMOR BAKN TENTANG TANGGAL PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA 10......bulan 4.. PERSETUJUAN KEPALA NOMOR A BAKN TENTANG TANGGAL M PEMBERIAN CUTI DI LUAR A TANGGUNGAN NEGARA 8...... NEGARA Kepala Biro Kepangkatan dan Penggajian (... 6......................... GAJI POKOK Rp.............................. tahun ......) ........ KEPUTUSAN NOMOR PERPANJANGAN CUTI DI TANGGAL LUAR TANGGUNGAN NEGARA 9......... PANGKAT R 2............... KEPUTUSAN CUTI DI LUAR NOMOR TANGGUNGAN NEGARA TANGGAL L 7. TANGGAL LAHIR NIP 1.. MASA KERJA GOLONGAN ...... BERLAKU MULAI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN Ditetapkan tanggal . MASA KERJA GOLONGAN ...................................) (...........LAMPIRAN XXIV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN MEMPEKERJAKAN KEMBALI SETELAH SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA UNTUK MEMPEKERJAKAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG TELAH SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA .......... PANGKAT 2....tahun ...................... GAJI POKOK Rp.... ... TANGGAL SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA B A 1............... bulan 5... SEJAK 4...................n. NAMA TEMPAT. GOLONGAN/RUANG U 3........... ................ KEPALA MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN . A.... GOLONGAN/RUANG 3....... 5.........................

JENIS CUTI 1 2 SURAT IZIN/SURAT KEPUTUSAN NOM OR TANG GAL 3 4 LAMANYA DARI TANG GAL 5 SAMPAI TANGG AL 6 PARAF PEJABAT KEPEGA WAIAN KETERA NGAN 7 8 .LAMPIRAN XXV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA : NIP : NO.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful