LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/Surat Edaran/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
..................... tanggal .....................
CONTOH PERMINTAAN
CUTI TAHUNAN
Kepada
Yth. ...........................................
melalui ...........................................
di
...........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Satuan organisasi

:
:
:
:
:

dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun ................. selama
...................hari kerja, terhitung mulai tanggal .................................................................
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ........................................................
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ....................................

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG:
bersangkutan:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
:
Cuti Besar
:
Cuti Sakit
:
Cuti Bersalin
:
Cuti Karena Alasan Penting :
Keterangan Lain-lain
:

KEPUTUSAN
PEJABAT
YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

LAMPIRAN III SURAT EDARAN KEPALA
BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 01/Surat Edaran/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
..................... tanggal .....................
CONTOH SURAT
IZIN CUTI TAHUNAN
SURAT IZIN CUTI TAHUNAN
NOMOR ..................
1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun .......................... kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Satuan organisasi

:
:
:
:
:

selama ...........................hari kerja, terhitung mulai tanggal ....................................
sampai dengan tanggal ............................. dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanaya kepada
atasan langsungnya.
b. setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
................................................*
(...............................................)
NIP .................................
TEMBUSAN:
1. ....................................................
2. ..................... dan seterusnya.
3. Pertinggal.
* Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

..... CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: .........LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .................... karena saya telah bekerja secara terus menerus selama ................................................................. tanggal ........................ Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya........ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama .............................................. tahun........... di ..................... Selama menjalankan cuti besar alamat saya adalah di ................ ................) NIP............... melalui ................... CONTOH PERMINTAAN CUTI BESAR Kepada Yth................. ........... Hormat saya........................... (.............

...................... 2....... 3...............bulan/hari*-1............ CONTOH SURAT IZIN CUTI BESAR SURAT IZIN CUTI BESAR NOMOR ......... ... terhitung mulai tanggal ....... ....... Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya..... Selama menjalankan cuti besar................. tidak berhak atas tunjangan jabatan....... Pertinggal............ sampai dengan tanggal ......... 1............*-2 (............. tanggal ... dan seterusnya.. dengan ketentuan sebagai berikut: a..................... Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama ............................................ ....... c.... TEMBUSAN: 1........................... ...LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .. b... Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa...... *-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti... Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaanaya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk............. 2...........) NIP ................................ *-1 Coret yang tidak perlu...................

...........................)hari/bulan* karena saya menderita sakit/gugur kandung/mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankantugas kewajiban*................... .... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.. (............. .........LAMPIRAN VI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama ................................. di ....................... Hormat saya........... tanggal .................................. .......... CONTOH SURAT PERMINTAAN CUTI SAKIT Kepada Yth............................................................ CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: * Coret yang tidak perlu.. sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan* terlampir..................... melalui ...) NIP. (......................

..................... *-1 Coret yang tidak perlu...................................................*-2 (......................bulan/hari*-1........................... Pertinggal.... dan seterusnya..............LAMPIRAN VII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ................ wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.............................................. sampai dengan tanggal ................. tanggal .. CONTOH SURAT IZIN CUTI SAKIT SURAT IZIN CUTI SAKIT NOMOR ... .......................................... ......... dengan ketentuan setelah berakhir jangka waktu cuti sakit tersebut. ......... Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : Selama ....... 2..) NIP . 2......... 3.......... Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya... terhitung mulai tanggal . TEMBUSAN: 1........ *-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti..... ..... 1.................

.... tanggal ........... ......................................................................... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.......... CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG: KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: * Coret yang tidak perlu......... ................. .. di ........................... CONTOH PERMINTAAN CUTI BERSALIN Kepada Yth.........../cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan* terhitung mulai tanggal .) CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN NIP............. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke ..................LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ..................................... (............... Hormat saya............................................... melalui ........

b... .. 3...... *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti...... Sebelum menjalankan cuti bersalin. Pertinggal..... dan seterusnya... 2............... c........ .............................................................. CONTOH SURAT IZIN CUTI BERSALIN SURAT IZIN CUTI BERSALIN NOMOR .......... ..... wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk... 1.LAMPIRAN IX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 . .................* (.....) NIP ............................ ....... Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : terhitung mulai tanggal ......... 2............. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja sebagaimana biasa.... Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti................................................. dengan ketentuan sebagai berikut: a........ TEMBUSAN: 1............... tanggal ..... Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.. sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan........

... ...... ...... Gaji pokok : Rp. MEMUTUSKAN: Menetapkan Pertama : : Memberikan cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan yang ke ...../............ kepada Pegawai Negeri Sipil wanita: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : Masa kerja golongan pada tanggal ..... Mengingat : 1........... NIP.. .. : ........................... tanggal .................... 3..............* NOMOR .............................................* Membaca : Surat permintaan Sdr. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55......bulan.......tahun.. Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/Surat Edaran/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil. ....... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)................ Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57................................... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/......................................................LAMPIRAN X SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA UNTUK PERSALINAN YANG KEEMPAT DAN SETERUSNYA KEPUTUSAN ................................ tahun....................................... ............................................................... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)................................................. Masa kerja golongan berkala berikutnya : .......................................... yang maksudnya agar kepadanya diberi cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan yang ke .................... 2.......bulan...

. 5................................. Ditetapkan di : ........ Pada tanggal : ............................. Sebelum menjalankan cuti tersebut wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya..... 4..... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara.................... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di . 6...................... dan seterusnya............ MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.......... ....* (................... KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara......... 2......... dengan ketentuan sebagai berikut: a................ Salinan Keputusan ini disampaikan kepada: 1..... KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil...) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti... 7....................... sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan..................... .......... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan..... Direktur Perbendaharaan Negara... Setelah selesai menjalankan cuti tersebut wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya untuk diaktifkan kembali sebagaimana biasa...terhitung mulai tanggal ..... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara.. 3...... Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya........................ Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan............... b...................... 8............

.................................tahun...... 3................ Gaji pokok : Rp....bulan.............mengaktifkan kembali dalam jabatan semula Pegawai Negeri Sipil wanita: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : Masa kerja golongan pada tanggal ... .... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55.............. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041).................................. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57.. MEMUTUSKAN: Menetapkan Pertama : : Terhitung mulai tanggal ...... tahun.......................NIP ....................................................................... Masa kerja golongan berkala untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : ...... Mengingat : 1.....* Membaca : Bahwa berhubung dengan .................................................. .................. 2.. : ....LAMPIRAN XI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PENGAKTIFAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL WANITA YANG DIBERI CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA UNTUK PERSALINAN KEPUTUSAN ................bulan.........telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan dipandang perlu dengan segera mengaktifkan kembali dalam jabatan semula........* NOMOR .............................. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/............. .... ........... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093).......................... Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/Surat Edaran/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil......................../........................................

.................................... PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya............. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.................. 2... KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini.................... 8. Ditetapkan di : ..... 6. Direktur Perbendaharaan Negara......... dan seterusnya........................ Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara.................................................................... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1............ 3... .................. 4..... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara............ 5............................. Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan......... ............. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.....) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.............* (....KEDUA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan... 7......... Pada tanggal : ......

......LAMPIRAN XII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .................hari terhitung mulai tanggal ................................................................................................. 1........................................................ ....... Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di . 2........................................................ Hormat saya.... melalui ...... 3.................. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama ........................ (......... .......... karena ......... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya................... di ....... CONTOH PERMINTAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING Kepada Yth...................................................................) NIP...................... CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN KEPUTUSAN LANGSUNG BERWENANG PEJABAT YANG ... tanggal ........................

........................ CONTOH PEMBERIAN CUTI KARENA ALASAN PENTING SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING NOMOR .................... tanggal .... ................ terhitung mulai tanggal .................... TEMBUSAN: 1............................................... hari.................. sampai dengan tanggal ......... .............. 1...... * Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.......................... Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama .................) NIP ...................... ....................... 2..................... b.. 3....... Pertinggal....... dan seterusnya...... Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.... Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan... ....... Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.....LAMPIRAN XIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .......................... dengan ketentuan sebagai berikut: a....* (....... 2...................

................................. .................... terhitung mulai tanggal ........ .................................................................. dan seterusnya............) NIP ......... ......... Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.... Diberikan izin sementara untuk cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : selama ........ sampai dengan tanggal . Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.. b..........................* (........... dengan ketentuan sebagai berikut: a........ 2......................... 3...... ... TEMBUSAN: 1..................................... hari............................ 1....... Demikianlah surat izin sementara cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya..... CONTOH SURAT IZIN SEMENTARA CUTI KARENA ALASAN PENTING SURAT IZIN SEMENTARA CUTI KARENA ALASAN PENTING NOMOR ............LAMPIRAN XIV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ...... 2.. Pertinggal..... tanggal ..... * Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan izin sementara cuti karena alasan penting.......................................

................................................................................... ......................................................................LAMPIRAN XV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ...... di ...................................................... CONTOH PERMINTAAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth.. melalui ....................... .................................................. (........ Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara alamat saya adalah di .............................. bulan/tahun* terhitung mulai tanggal ............................ dengan alasan sebagai berikut: ....................................................................................................) NIP........................... Hormat saya..................................................................... CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG PUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI *Coret yang tidak perlu ....................... tanggal ....................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini mengajukan permintaan cuti di luar tanggungan Negara selama ......... ......................... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya............................

. 3.......... tanggal ................... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041).......... MEMUTUSKAN: : : Memberikan cuti di luar tanggungan Negara kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi Masa kerja golongan pada tanggal ......... Mengingat 2.......... NIP ..LAMPIRAN XVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA KEPUTUSAN .............. ...* Membaca : Surat permintaan Sdr............... : .. Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor ..................bulan.........../.................................tahun.. Menimbang : bahwa tidak keberatan untuk mengabulkan permintaan tersebut karena memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku...... Memperhatikan Menetapkan Pertama : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil........... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093)...... yang maksudnya agar kepadanya diberikan cuti di luar tanggungan Negara......................... : 1.............. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55.. Gaji pokok Masa kerja golongan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : : : : : ................ dan tidak mengganggu kepentingan dinas...................... ..........* NOMOR ........................... ......... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57.............................. tahun................................ : Rp..................... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/..bulan.... tanggal......

... 8................. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.......KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil.................... 3............... dan seterusnya...... 5................... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan............. Direktur Perbendaharaan Negara................. .... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1.. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan......... 2.................... 4.................................. KEEMPAT : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara berakhir yang bersangkutan diwajibkan melaporkan diri secara tertulis kepada pimpinan instansinya......... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara..) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti..... KELIMA : Bila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya yang bersangkutan akan diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil ......... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara.. Ditetapkan di : ....................... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di .................... 7.................. .... 6..........* (........... PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya............ MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/................... Pada tanggal : ................

........ GAJI POKOK TELAH BEKERJA SECARA TERUS MENERUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL SEJAK TANGGAL ALASAN PERMINTAAN CUTI LAMANYA CUTI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN DITETAPKAN TANGGAL ................ tanggal.......................................................... NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN RUANG JABATAN SATUAN ORGANISASI MASA KERJA GOLONGAN PADA ........... A.................... (.........LAMPIRAN XVII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PEMBERIAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA ................ MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA (...........n............ .....TAHUN ...............................................................................................) .............) NIP ..... ............ BULAN TANGGAL ......... KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA Kepala Biro Kepegawaian Umum...... ...........

.......... bahwa cuti di luar tanggungan Negara yang sedang saya jalankan berdasarkan Keputusan .................................................... CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG PUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI ..... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya......................................... ............................................................................................ terhitung mulai tanggal ...................... Hormat saya................... Selama menjalankan permintaan cuti di luar tanggungan Negara alamat saya adalah di ...... tanggal..................................................... ................................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : memberitahukan dengan hormat........ maka saya mengajukan permintaan untuk dapat kiranya dipertimbangkan perpanjangan cuti di luar tanggungan Negara tersebut selama ........ nomor ....................................................................... .......................................... s/d tanggal .............................................) NIP......................................................... tanggal .......................................................... .................. di ................................. (...... melalui ...................................................... akan berakhir pada tanggal ...................... Tetapi berhubung dengan ........................................................................................................................................................ CONTOH PERMINTAAN PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth....................LAMPIRAN XVIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 ........

....................... . Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor .... tanggal...................LAMPIRAN XIX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA KEPUTUSAN .. yang maksudnya agar kepadanya diberikan perpanjangan cuti di luar tanggungan Negara........ NIP ............................. sampai dengan tanggal ............. terhitung mulai tanggal ..... tanggal .........* Membaca : Surat permintaan Sdr........../... MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA : : Cuti di luar tanggungan Negara yang diberikan berdasarkan Keputusan .....* NOMOR .................... kepada Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : Satuan organisasi : : : : diperpanjang selama .. ....... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/........................................ bahwa tidak keberatan untuk mengabulkan permintaan perpangajangan cuti di luar tanggungan Negara tersebut......................... 3.......................................... Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari 1977 tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil............. dan tidak mengganggu kepentingan dinas.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041)... Menimbang : Mengingat : 1...... Nomor ..... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976 tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1976 nomor 57...................................... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55......... tanggal ...... 2................... karena memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh peraturan perundangundangan yang berlaku........................ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093).................................

.. 5.. KEEMPAT : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara berakhir.... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/........ 8....................... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara.............. Direktur Perbendaharaan Negara....... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di . SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1..... KETIGA : Jangka waktu cuti di luar tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja Pegawai Negeri Sipil... 4........ Ditetapkan di : .KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan dari Negara............ .. Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan...... KELIMA : Bila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya yang bersangkutan akan diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil .... PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya......... Pada tanggal : ................ yang bersangkutan diwajibkan melaporkan diri secara tertulis kepada pimpinan instansinya....) *Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti..................................* (...... 2. .......... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan.................................................................................................. Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara......................... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara...... 6....... dan seterusnya.. 7........... 3.................

........................................... BERDASARKAN PERSETUJUAN NOMOR KEPALA BAKN TANGGAL LAMANYA PERPANJANGAN CUTI YANG DIMINTA ALASAN PERMINTAAN PERPANJANGAN CUTI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN DITETAPKAN TANGGAL . (.................. LAMANYA CUTI YANG TELAH DIBERIKAN d............... (........ A............................................ KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA Kepala Biro Kepegawaian Umum........n.) ....................................... ..... NOMOR b.........LAMPIRAN XX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN PERPAN JANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA ...) .......... TANGGAL c.......... . NAMA NIP KEPUTUSAN PEMBERIAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA a....................... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA ...

............. ................................. (..* nomor .... di ..................... tanggal ... tanggal ............................................................................................... talah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara yang diberikan dengan Keputusan ...........................................................) NIP.. Sehubungan dengan itu saya mengajukan permohonan untuk dapat diangkat dan diaktifkan kembali....LAMPIRAN XXI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .... .................. Tulislah jabatan pejabat yang memberikan cuti di luar tanggungan Negara.... Hormat saya................. CONTOH LAPORAN SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA Kepada Yth...... melalui ................ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Satuan organisasi : : : : : dengan ini melaporkan bahwa saya pada tanggal ..................................................... Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya......... ..................

. TEMBUSAN disampaikan kepada: Sdr.... Berdasarkan Keputusan ... 2.......................................... ...... ........... Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di JAKARTA Nomor Hal : : Permintaan penyaluran pegawai....... n....... Sebagai bahan bagi Saudara maka dengan ini kami sampaikan data kepegawaian yang bersangkutan secara lengkap. tanggal ...... 3....................... Bersama ini diberitahukan bahwa: a.................................. Permintaan pengangkatan kembali Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tidak dapat dipenuhi karena lowongan pada instansi kami talah terisi penuh...... CONTOH LAPORAN UNTUK PENYALURAN PENEMPATAN PADA INSTANSI LAIN Kepada Yth............................... 1.......... Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka diminta bantuan Saudara untuk dapat menyalurkan yang bersangkutan kepada instansi lain yang membutuhkannya............................... yang bersangkutan talah melaporkan diri dan meminta untuk dapat diangkat dan dipekerjakan kembali.............................. Nama : b..... NIP : c... 5.........* *Tulislah nama pegawai yang bersangkutan........ tanggal ... telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara selama ............ Berdasarkan suratnya tanggal ... Atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih..... nomor ...... ...LAMPIRAN XXII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 .. 4... Pangka/golongan ruang terakhir : Jabatan terakhir : Satuan organisasi terakhir : d... ..... A.) NIP....................... (................ Sdr.....

.............................. 2..... Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 19778 (Lembaran Negara Tahun 1976 Nomor 57............................................... Nomor ... Tambahan Lembaran Negara Nomor 3093). mempekerjakan kembali Pegawai Negeri Sipil : ............. dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dan Nomor 01/SE/1977 tanggal 25 Pebruari tentang Permintaan dan Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil.................... 5.. tentang Pendelegasian Wewenang Pengangkatan.. tanggal............. Pemindahan............ Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041).LAMPIRAN XXIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH KEPUTUSAN PENEMPATAN KEMBALI KEPUTUSAN .................. Keputusan . setelah ia selesai menjalankan cuti di luar tanggungan Negara..........* Membaca : Surat Sdr. Pemindahan............... 3. Menimbang : bahwa formasi mengizinkan untuk penempatan kembali Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan....... Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55.... dan Pemberhentian dengan hormat Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen/Lembaga..... tanggal ....... Persetujuan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor .. Memperhatikan : Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 12/SE/1975 tanggal 14 Oktober 1975 tentang Wewenang Pengangkatan..* NOMOR ................ .. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3058)...................... Mengingat : 1.............. MEMUTUSKAN: Menetapkan PERTAMA : : Terhitung mulai tanggal ....../.......... 4................ NIP ..... yang mengajukan permintaan untuk dapat ditempatkan kembali.. MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/. tanggal . dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1975 nomor 26... Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1975 tentang Wewenang Pengangkatan......... Pemindahan...................

......... ................... KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini................................... Ditetapkan di : .................................. 8...............* (................. . Direktur Perbendaharaan Negara.......... ... Gaji pokok Masa kerja golongan untuk kenaikan gaji berkala berikutnya : : : : ............... 3.............. dan seterusnya................................. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara...............Nama NIP Pangkat/golongan ruang Masa kerja golongan pada tanggal .............bulan KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan... Kepala Biro Pensiun dan Tunjangan Badan Administrasi Kepegawaian Negara........... Ketua Badan Pemeriksaan Keuangan.............. tahun ....... SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1........ PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.................... Kepala Biro Tata Usaha Kepegawaian Badan administrasi Kepegawaian Negara.......................... Pada tanggal : ...................tahun ................. 4..... MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/.. akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya..) *Tulislah jabatan pejabat yang memberikan cuti di luar tanggungan Negara.... 9.. 7....... Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan................................ : ...... 2. bulan : Rp. Menteri/Pimpinan Lembaga yang bersangkutan...... Kepala Kantor Perbendaharaan Negara/Kepala Kas Daerah di ...... 6.......... 5.......

.....) ............... MASA KERJA GOLONGAN ... tahun ...n......... TANGGAL SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA B A 1................ KEPALA MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN . GAJI POKOK Rp.......tahun .................................... 6...... PERSETUJUAN KEPALA NOMOR BAKN TENTANG TANGGAL PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA 10............................) (... PANGKAT 2........... bulan 5............ GOLONGAN/RUANG U 3.. 5.......................... ..... BERLAKU MULAI CATATAN BAKN NOMOR PERSETUJUAN KEPALA BAKN WILAYAH PEMBAYARAN Ditetapkan tanggal .. NEGARA Kepala Biro Kepangkatan dan Penggajian (. TANGGAL LAHIR NIP 1....... SEJAK 4.......................... A.............................. PERSETUJUAN KEPALA NOMOR A BAKN TENTANG TANGGAL M PEMBERIAN CUTI DI LUAR A TANGGUNGAN NEGARA 8...... PANGKAT R 2.. KEPUTUSAN CUTI DI LUAR NOMOR TANGGUNGAN NEGARA TANGGAL L 7......bulan 4..... GAJI POKOK Rp..... ...........LAMPIRAN XXIV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH PERMINTAAN PERSETUJUAN MEMPEKERJAKAN KEMBALI SETELAH SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA PERSETUJUAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA UNTUK MEMPEKERJAKAN KEMBALI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG TELAH SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA DEPARTEMEN/LEMBAGA .............. KEPUTUSAN NOMOR PERPANJANGAN CUTI DI TANGGAL LUAR TANGGUNGAN NEGARA 9... GOLONGAN/RUANG 3. NAMA TEMPAT... MASA KERJA GOLONGAN ......

JENIS CUTI 1 2 SURAT IZIN/SURAT KEPUTUSAN NOM OR TANG GAL 3 4 LAMANYA DARI TANG GAL 5 SAMPAI TANGG AL 6 PARAF PEJABAT KEPEGA WAIAN KETERA NGAN 7 8 .LAMPIRAN XXV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 01/SE/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977 CONTOH KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA : NIP : NO.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful