Anda di halaman 1dari 23

TINJAUAN KASUS

Pengkajian Identitas pasien Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 21 Juli 2009 jam 08.15 WIB dan diperoleh data : Klien bernama Ny. R, umur 20 tahun, Agama Islam, bersuku Jawa, pendidikan terakhir SMU, pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga, Klien tinggal di Singsingamangaraja. Dengan golongan da rah A, klien masuk RSUD Dr. Do ris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 20 Juli 2009 pukul 16.00 WIB dengan diagnosa medis ADNEXITIS, nomor M.R.01.14.93

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Identitas penanggung jawab adalah suami klien Tn. H, umur 27 tahun, pendidikan terakhir Sarjana, dan sudah bekerjasebagai pegawai kantor TELKOM di kota Palangka Raya dengan penghasialan Rp. 1.500.000 per bulan.

STATUS KESEHATAN

Keluhan utama

Keluhan utama klien saat dilakukan pengkajian adalah kadang-kadang merasa nyeri pada bagian perut kiri bagian bawah. Nyeri tersebut terasa apabila terlalu banyak bergerak, skala nyeri 3 (nyeri sedang). Riwayat kesehatan sekarang
Alasan klien masuk rumah sakit adalah dikarenakan klien sering mengalami nyeri pada bagian perut kiri bawah 3 hari yang lalu, nyeri akan bertambah jika melakukan aktivitas yang berat, dan kurang bila klien beristirahat.

Riwayat kesehatan yang lalu

Sebelumnya klien pernah dirawat di Rumah Sakit karena Infeksi Saluran Kencing (ISK). Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok atau minum minuman beralkohol. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keliuarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit/gangguan reproduksi dan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau menular. Seperti yang terlihat pada diagram berikut.

Riwayat perkawinan Kilen menikah pada usia 18 tahun dengan Tn. H usia 25 tahun, lamanya pernikahan klien selama 2 tahun dan ini pernikahan pertama klien. Riwayat ginekologi Klien mengatakan menerche (haid pertama) pada usia 12 tahun, siklus haid 30 hari, sifat darah berwarna merah, encer, berbau amis. Lamanya haid 1 minggu. Tidak terdapat gangguan selama menstruasi. Riwayat obstetri Kliedn memiliki 1 orang anak laki-laki, usia 1 t6ahun, dengan jenis persalinan normal, klien melahirkan dirumah sakit dengan ditolong bidan, tidak ada masalah selama persalinan. Riwayat keluarga berencana Setelah melahirkan anak pertama klien menggunakan alat kontrasepsi suntikan. Selama menggunakan alat kontrasepsi suntikan klien tidak ada keluhan

Keadaan umum

Keadaanb umum kesadaran klien compos mentis. Klien dapat duduk dan jalan-jalan di sekitar lingkungannya. Klien tampak bergerak perlahanlahan dan melindungi bagian abdomennya saat disentuh bagian abdomen kiri bawah, klien menahan nafas dan meringis. Hasil pemeriksaan tanda vital, tekanan darah 100/70 mmHg, suhu 36,5C, nadi 88 kali per menit dan nafas 22 kali per menit.

Kepala Tidak tyerdapat benjolan atau kelainan bentuk kepala klien. Rambut klien bersih tanpa ada ketombe, warna rambut klkien hitam lebat. Muka Pada wajah tidak ada edema dan tidak terjadi enemis pada muka. Klien meringis kesakitan pada saat abdomen bagian kiri bawah ditekan. Mata Di konjongtiva klien tidak ada tanda anemis kiri dan kanan. Sklera mata putih tidak ikterik, fungsi penglihatan baik. Hidung Bentuk hidung simetris dan tidak ada sumbatan polip atau sekret. Mulut Mukosa mulut lembab, tidak terdapat stomatitis (sariawan), gigi lengkap dan tyidak terdapat karies (karang gigi).

Telinga Telinga simetris dan tidak terdapat serumen di dalam telinga klien. Pendengaran klien baik. Leher Leher klien tampak bersih,pada leher tidak terdapat pembesaran tonsil, tidak terdapat pembesaran vena jogularis. Daerah dada (jantung dan paru) Dada simetris, tidak ada suara jantung tambahan. Auskultasi suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru, tidak ada ronchi atau wheezing. Payudara Bentuk payudara simetris dan tidak ada pembesaran ataupun benjolan-benjolan pada payudara klien. Tidak terjadi hipermentasi pada daerah ariola, keadaan puting susu baik.

Abdomen Saat ditekan abdomen bagian kiri bawah klien meringis kesakitan, bising usus normal, dan tidak ada pembesaran pada abdomen klien. Genetalia eksternal Tidak ditemukan edema dan tidak ada keluhan mengenai sistem genetalia klien, tidak ada keluar cairan pada vagina klien. Anus Pada saat pengkajian tidak terdapat hemoroid pada anus klien. Ekstremitas atas dan bawah Pada ekstermitas bawah, reflek patella positif, tidak ada varises dan edema. Tidak ada keluhan kram. Hormon sign negatif(-), tangan kanan klien terpasang infuse RL 20 tetes per menit.

Pola nutrisi Klien mengatakan selama sakit ia makan 3 (tiga) kali sehari, jenis makanan terdiri dari nasi, lauk pauk dan sayuran. Nafsu makan baik, dalam satu kali klien dapat menghabiskan satu porsi makan yang sesuai diet dari rumah sakit. Klien tidak memiliki makanan pantangan, dan klien minum 4-8 gelas air putih dalam sehari. Pola eliminasi Klien mengatakan buang air besar dalam sehari 2 (dua) kali dan warna feses agak kuning lembek sedikit. Klien buang air kecil 4-5 kali sehari. Warna urine kuning bening dan berbau khas pesing, tiodak ada keluhan saat buang air besar dan buang air kecil.

Pola tidur dan istirahat Klien tidur 6-7 jam pada malam hari dan pada siang hari klien kadang-kadang tidur. Pola aktiviutas dan latihan Klien tidak menjalani kegiatan olah raga selama di Rumah Sakit. Bila ada waktu luang klien akan membaca koran atau berbincang-bincang dengan keluarganya. Personal hygiene Kulit bersih, rambut rapi dan tidak berketombe, mulut dan gigi bersih, pakaian rapi dan bersih, kuku bersih dan dipotong oendek, klien mengatakan selalu membersihkan vaginanya. Ketergantungan fisik Klien tidak memiliki ketergantungfan fisik seperti merokok dan minum minuman keras.

Pola pikir dan persepsi Klien tidak mengerti tentang penyakit yang dialaminya sekarang. Klien juga sering bertanya tentang penyakitnya dan klien mengatakan dapat menerima penyakit yang sedang ia alami. Persepsi diri Klien mengatakan tidak ada perubahan saat sakit, hal terpenting yang saat ini dipikirkan kliuen adalah kesembuhan dirinya. Dan klien ingin cepat pulang kerumah.

Hubungan komunikasi Klien sehari-hari menghgunakan bahasa Indonesia untuk berkomunikasi dalam keluarga dan orang lain. Klien tidak mengalami kesulitan berkomunikasi dengan keluarga dan orang lain. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami klien dengan dasar bersepakat dan telah dibicarakan bersama. Klien mengatakan merasa senang karena suaminya tidak mempunyai kebiasaan buruk, seperti merokok, dan minum minuman keras. Kebiasaan seksual Kebiasaan sexual klien sebelum sakit frekuensi tidak merata, tidak ada gangguan dalam berhubungan, pemahaman fungsi seksual untuk membina hubungan yang harmonis dalam keluarga, klien mengerti tentang fungsi sexual.

Sistem nilkai kepercayaan Sumber kekuatan dalam hidup klien adalah Tuhan Yang Maha Esa. Sebelum dirawat di rumah sakit, klien selalu melakukan ibadah bersama suami di rumah. Saat dirawat di rumah sakit klien hanya berdoa di tempat tidur. Klien mengatakan, walaupun saat ini is menjalani proses penyembuhan, ia percaya akan segera pulih kembali jika minum obat secara teratur.

Tanggal 20 Juli 2009 HB : 13,7 gr % (normal 11,5-16 gr %) Leukosit : 15.000 /m (normal 4.500-11.000/ m) Trombosit : 22.000 / m (normal 150.000-400.000/ m) Hematoksit : 41 % Creatinin : 0,90 mg/dl SGPT : 9 u/l Terafi yang diberikan : Infus RL 20 tetes per menit Keterolak 3x1 ampul Cefotaxim 2x1 gram Asam mefenamat 3x1 tablet