BAB II LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 25 september 2012 Waktu pengkajian Lokasi penkajian : 10.30 wib : ruang flamboyan

A. IDENTITAS Iedentitas klien Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan terakhir No register Diagnosa medis : Ny. R : 45 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : perempuan : menikah : buruh : SD : 131377 : diabetes militus

Penanggung jawab Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Pekerjaan Hub. dengan klien : Tn. S : 50 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : laki-laki : buruh : suami

B. KELUHAN UTAMA Nyeri pada abdomen kiri bawah bagian punggung P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul sudah 1 minggu

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan 1 minggu yang lalu, dan lemas. Kemudian

pasien dibawa keluarga ke RSUD Temanggung tanggal 25 september 2012 pukul 04.43 wib. Pasien datang lewat IGD, di IGD pasien dipasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, dan diperiksa tanda vital : TD :90/60 mmHg

Suhu :36,80c Nadi RR :80X/menit :22X/menit

Kemudian pasien dianjurkan dokter jaga di IGD untuk diopname diruang Flamboyan dan diteruskan oleh dokter spesialis penyakit dalam.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan, 7 bulan yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 minggu dan kemudian 5 bulan setelahnya juga kembali dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama (DM ). Setelah 2 bulan yang lalu, klien bedrest. Klien mengatakan tidak memiliki penyakit yang lain sebelumnya. Klien belum pernah menjalani operasi.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit serupa maupun penyakit hereditas lainnya.

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR 1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Sebelum : klien bedrest selama kurang lebih dua bulan. Semua aktivitas klien (makan, mandi, dll) dibantu oleh keluarga. Sesudah : selama dirawat, klien bedrest dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga. Klien dapat melakukan ROM aktif namun kekuatan otot lemah. 2. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit Sebelum : klien mengatakan mandi 2x sehari dengan cara dilap, oral hygiene minimal 1x/hari, keramas 1x dalam 2-3 hari. Kulit klien kering dan terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. Sesudah : klien mandi minimal 1x sehari dengan cara dilap, jarang dilakukan oral hygiene karena sariawan. Klien tidak pernah menyisir rambut selama dirawat di Rumah Sakit. Terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki, turgor kulit tidak elastis. 3. Kebutuhan Istirahat Tidur Sebelum : klien mengatakan kesulitan untuk tidur dan sering terbangun tengah malam karena cemas. Klien biasanya tidur 4-6 jam/hari. Sesudah : klien mengatakan sudah bisa tidur dengan lebih nyaman dengan durasi yang lebih lama ( 8 jam), namun terkadang masih sering susah tidur karena cemas. 4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan A (antopometri) BB biasanya : 52 kg, BB sekarang 40 kg TB : 152 cm

LILA : 19 cm IMT : BB (kg) / (TB (m)) = 40 / (1,52) =17,3 (kurus) Keterangan : Kurus [Berat] < 17,0 2. Kurus [Ringan] 17,0-18,4 3. Normal 18,5-25,0 4. Gemuk[Ringan] 25,1-27,0 5. Gemuk[Berat] 27< B (biochemical) Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCH Limfosit Netrofil Ureum Kreatinin H86.7 H1.91 L15.9 H77.9 L5.8 L19 H11.7 L2.28 H523 L25.4 L9.9 H11.3

 C (clinical) Mukosa bibir kering, kulit kering D (diet) Makan 2-3x sehari dengan porsi - 1 (50-100 gram) bubur nasi. Klien masih sering merasa mual dan kadang muntah. E (energy) Aktivitas pasien di rumah sakit terbatas karena pasien lemas dan butuh istirahat. F (factor) Pasien mengalami kesulitan saat menelan, tetapi pasien masih bisa dan mau makan makanan yang disediakan rumah sakit. 5. Kebutuhan oksigenasi Sebelum : klien tidak mengalami gangguan pernapasan, kebutuhan oksigenasi terpenuhi. Sesudah : klien mengatakan bisa bernapas dengan baik, tidak terpasang kanul oksigen. 6. Kebutuhan Eliminasi Sebelum : klien mengatakan sering buang air kecil, BAB minimal 1x/hari dengan konsistensi padat, tidak cair, mudah keluar dan tidak sakit pada rektal. Sesudah : klien sering buang air kecil, BAB tidak rutin setiap hari, konsistensi keras, padat, bentuk bulat-bulat kecil dan terasa sakit saat keluar.

7. Kebutuhan Persepsi, Sensori, Kognitif 1) Persepsi : klien tidak mengalami perubahan fungsi indera 2) Sensori : klien mengatakan ada nyeri di abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung 3) Keluhan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul sudah 1 minggu 4) Kognitif : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan mampu menerima informasi yang diberikan oleh dokter atau perawat. 8. Kebutuhan Termoregulasi Sebelum : klien mengatakan suhu tubuh kadang meningkat ketika nyeri terasa Sesudah : selama dirawat di Rumah Sakit, suhu tubuh klien dalam rentang normal. 9. Kebutuhan Konsep Diri 1) Citra Tubuh Klien mengatakan dirinya sedang sakit dan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri

2) Identitas diri Klien mengetahui dengan baik identitas dirinya maupun keluarga 3) Harga diri Klien mengatakan bahwa pada awalnya merasa malu dan minder karena penyakit yang dideritanya. Namun, seiring waktu klien sudah melakukan penerimaan dan tidak malu dirawat di rumah sakit. 4) Peran Klien mengatakan kehilangan fungsi perannya sebagai seorang istri dan seorang ibu. 5) Ideal diri Klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan tetap berusaha untuk kesembuhan penyakitnya. Klien ingin melakukan aktivitasnya secara mandiri. 10. Kebutuhan Stres Koping Klien mengatakan bahwa stresor biasanya berasal dari rasa nyeri pada abdomen. Klien biasanya menghilangkan stres dengan cara relaksasi (berdzikir dan tarik napas dalam). 11. Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual Sebelum : klien biasanya berkumpul dengan keluarga di rumah untuk menonton televisi. Klien adalah seorang muslim, biasanya klien menjalankan ibadah di tempat tidur dengan ditemani oleh keluarga.

Sesudah : saat sakit klien mengatakan masih menjalankan ibadah di tempat tidur namun terkadang meninggalkan ibadah ketika nyeri kembali datang.

G. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum: Kesadaran: CM, motorik Verbal :6 :5

Buka mata : 4 Vital sign: TD :90/60 mmHg

Suhu :36,80c Nadi :80X/menit RR 2. KEPALA Inspeksi : Bentuk kepala Kesimetrisan Kulit kepala Rambut dan rontok Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan 3. MATA : mesocepal : simetris : kotor, berketombe : lurus, warna hitam, lembut, mudah patah, :22X/menit

Inspeksi : Kelopak mata Konjungtiva Sclera Pupil Pergerakan bola mata nistagmus Kornea :warana hitam dan jernih :posisi simetris, bersih, tidak ada lesi :konjungtiva anemis :tidak ikterik :simetris, isokor :tidak ada deviasi, pergerakan tidak

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan 4. HIDUNG Inspeksi : Bentuk hidung :indeformasi

Tidak ada lesi dan pembengkakan Lubang hidung simetris Tidak ada sputum

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dihidung

5. MULUT DAN FARING Bibir : -mukosa agak kering -sariawan

-bentuk simetris -warna merah Gigi kuning Bau mulut : klien mengalami bau mulut Mulut :sariawan

-tidak ada bengkak

:-gigi kotor, gigi karies, warna kuning, warna

Reflek menelan :kesulitan pada saat menelan makanan

6. TELINGA Telinga dalam Telinga luar Pendengaran : tidak ada radang (kemerahan) : tidak ada serumen : tidak ada gangguan pendengaran

7. LEHER Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada nyeri tekan

8. PARU-PARU DAN DADA Inspeksi :bentuk dada simetris, letak dada lebih tinggi dari perut sewaktu berbaring, terdapat retraksi intercosta, tidak ada jaringan parut, gerakan dinding dada kanan dan kiri sama. Palpasi :gerakan dinding kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan (focal fremitus seimbang) Perkusi :suara sonor

Auskultasi :tidak ada wheezing, ronchi, dan crackles, suara vesikuler 9. JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi :ictus cordis tidak Nampak :tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan :

Letak jantung Batas kiri jantung : -atas : ICS II kiri dilinea parasternalis kiri -bawah : ICS V kiri agak media linea parasternalis kanan

Batas kanan jantung: -atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan -bawah : ICS III dan IV kanan dilinea parasternalis kanan

Auskultasi : S1 S2 S3 dan S4 10. abdomen Inspeksi

:lubb :dub :tidak terdengar

: warna kulit coklat, tidak ada lesi, terdapat jaringan parut, perut datar.

Auskultasi : bising usus 8 x/menit Perkusi Palpasi : timpani : terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri bawah, terdapat massa batas tegas pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung.

11. kulit dan kuku Turgor kulit : cukup Kulit agak kering CRT < 3 detik Tidak sianosis Kuku kotor Terdapat lesi skuamosa pada telapak tangan dan telapak kaki, kering mengelupas.

12. ekstremitas atas dan bawah Pitting edema grade 4 Udem pada ekstremitas bawah Turgor kulit inelastis Akral hangat

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah tunggal dan darah lengkap tanggal 25 september 2012 Hasil pemeriksaan : pemeriksaan Hasil Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap L9.9 H11.3 g/dl 14.0-18.0 4.5-11.0 satuan Nilai rujukan

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis Limfosit MxD Netrofil Laju endap darah LED 1 jam LED 2 jam Kimia klinik Ureum Kreatinin SGOT SGPT

L5.8 L19 H11.7 L2.28 H523 82 L25.4 31.0 L15.9 6.2 H77.9 XX XX H86.7 H1.91 20.4 7.9

g/dl %

14.0-18.0 40-54 4.5-11.0 4.50-6.20 150-450

FL PG g/dl % % %

80.0-97.0 26.0-36.0 31.0-37.0 20.0-60.0 50.0-70.0 0-15 7-20

m g/dl m g/dl

10.0-50.0 0.60-1.20

2. Pemeriksaan GDP dan GDS GDP, Tanggal 25 september 2012 Hasil : 82 mg/dl GDP, Tanggal 26 september 2012 Hasil : 74 mg/dl Pemeriksaan GDS :

Hasil : Tanggal 25 : 193 Tanggal 27 : 143

I. PROGRAM TERAPI 1. Tanggal 27 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 2. Tanggal 28 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm

3. Tanggal 29 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1

Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm

II. No. 1.

ANALISA DATA Data DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul sudah 1 minggu Masalah Nyeri akut Etiologi Agen cedera kimia fisik TTD

Tgl/Jam 25 september 2012 11.00 wib

DO: 1. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri. 2. Pasien berhati-hati saat bergerak

2.

25 september 2012 11.00 wib

Ds : klien mengatakan lemas, mual dan muntah, tidak nafsu makan Do: BB : 37 kg TB : 152 cm LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2,31 = 17,3 Pasien tampak lemah Turgor kulit inelastis Mulosa bibir kering

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

penurunan intake oral

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera mekanik (penekanan jaringan syaraf oleh tumor) DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul sudah 1 minggu DO: 1) Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri. 2) Pasien berhati-hati saat bergerak.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake oral Ds : klien mengatakan lemas, mual dan muntah, tidak nafsu nafsu makan Do: BB : 40 kg TB : 152 cm LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2,31 = 17,3 Pasien tampak lemah, Turgor kulit inelastis Mukosa bibir kering,

IV. No. 1.

PERENCANAAN KEPERAWATAN Diagnosa Nyeri akut b.d cedera agen mekanik Tujuan & Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang. 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri non farmakologi. 3. Ttv dalam batas normal TD : 120/80 mmhg S : 36,5 37,5 C Mandiri 1. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi) 2. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. 5. Monitor tanda-tanda vital. Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Intervensi TTD

Tgl/Jam 25 september 2012 11.00 wib

N : 80-120 x/menit RR : 12-24 x/menit

analgesik.

25 september 2012 11.00 wib

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Klien mencerna jumlah kalori/ nutrien yang tepat. 2. Menunjukkan tingkat energi biasanya. 3. Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya/

Mandiri : 1. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2. Tentukan program diet dan pola makan klien 3. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4. Monitor ttv 5. Observasi tanda tanda hipoglikemi Kolaborasi : 1. memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl, RL, Albumin) 2. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien.

yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal.

V.

IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI Mandiri 1. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi) RESPON 1. S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung TTD

NO TGL/JAM 1 25 september 2012 11.10 wib

menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul sudah 1 minggu O : - Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. 11.25 wib 11.30 wib 2. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. 12.00 wib 4. Monitor tanda-tanda vital. Pasien berhati-hati saat bergerak. 2. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi. 3. S : pasien menerima penjelasan yang diberikan. 4. O : TD :90/70 mmHg

Suhu :36,80c Nadi :82X/menit

12.10 wib

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin pasien Kolaborasi sesuai keinginan

RR

:21X/menit

5. O :Pasien nyaman dengan posisi miring, karena untuk mengurangi rasa nyeri.

12.30 wib

1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv

25 september 2012 09.30 wib Mandiri : 1. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2. Tentukan program diet dan pola makan klien 3. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4. Monitor ttv

5. Observasi tanda tanda hipoglikemi Kolaborasi : 1. memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl, RL, Albumin) 2. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. 1. b. 2012 08.00 wib september 1. kaji nyeri secara (lokasi, durasi, komprehensif karakteristik, presipitasi) 1. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul sudah 1

frekuensi, kualitas dan faktor

minggu O: 08.20 wib 08.25 wib 2. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. 3. Atur posisi pasien senyaman mungkin 11.30 wib pasien. sesuai keinginan 2. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi. 3. O :Pasien nyaman dengan posisi miring, karena untuk mengurangi rasa nyeri. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. Pasien berhati-hati saat bergerak.

4. Monitor tanda-tanda vital 4. O : TD :100/60 mmHg Suhu :36,60c 12.00 wib Kolaborasi Nadi RR :82X/menit :20X/menit

1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv

2.

1.

c. 2012

seeptember 1. kaji nyeri secara kualitas komprehensif durasi, faktor dan 08.00 wib (lokasi, frekuensi, presipitasi) karakteristik, 1. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (4) T: nyeri hilang timbul sudah 1 minggu

O:

Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. Pasien berhati-hati saat bergerak.

2. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi. 08.20 wib 08.25 wib 2. ajarkan relaksasi. 3. Atur 11.30 wib posisi pasien senyaman 4. O : TD :110/70 mmHg mungkin sesuai keinginan pasien. 4. Monitor tanda-tanda vital teknik distraksi dan 3. O :Pasien nyaman dengan posisi miring, karena untuk mengurangi rasa nyeri.

Suhu :36,50c Nadi RR :84X/menit :22X/menit

12.00 wib Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv

2.

VI.

EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL 1. 25 september 2012 13.30 wib

EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6)

TTD

T: nyeri hilang timbul sudah 1 minggu O : - Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. - Pasien berhati-hati saat bergerak. - TTV : TD :90/70 mmHg , S :36,80c , N :82X/menit, RR : 21X/meni A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,4,5 dan kolaborasi 2.

NO HARI/TGL 1. 26 september 2012 13.30 wib

EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul sudah 1 minggu O : - Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. - Pasien berhati-hati saat bergerak.

TTD

- TTV : TD 20X/menit

:100/60 mmHg, S :36,60c, N :82X/menit, RR :

A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan kolaborasi 2.

NO HARI/TGL 1. 26 september 2012 13.30 wib

EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (5) T: nyeri hilang timbul sudah 1 minggu O : - Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. - Pasien berhati-hati saat bergerak. - TTV : TD :110/70 mmHg, S :36,50c, N :84X/menit, RR :

TTD

22X/menit A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan kolaborasi 2.