BAB II LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 25 september 2012 Waktu pengkajian Lokasi penkajian : 10.30 wib : ruang flamboyan

A. IDENTITAS Iedentitas klien Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan terakhir No register Diagnosa medis : Ny. R : 45 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : perempuan : menikah : buruh : SD : 131377 : diabetes militus

Penanggung jawab Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Pekerjaan Hub. dengan klien : Tn. S : 50 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : laki-laki : buruh : suami

B. KELUHAN UTAMA Nyeri pada abdomen kiri bawah bagian punggung P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan ± 1 minggu yang lalu, dan lemas. Kemudian

pasien dibawa keluarga ke RSUD Temanggung tanggal 25 september 2012 pukul 04.43 wib. Pasien datang lewat IGD, di IGD pasien dipasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, dan diperiksa tanda vital : TD :90/60 mmHg

Suhu :36,80c Nadi RR :80X/menit :22X/menit

Kemudian pasien dianjurkan dokter jaga di IGD untuk diopname diruang Flamboyan dan diteruskan oleh dokter spesialis penyakit dalam.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan, 7 bulan yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 minggu dan kemudian 5 bulan setelahnya juga kembali dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama (DM ). Setelah 2 bulan yang lalu, klien bedrest. Klien mengatakan tidak memiliki penyakit yang lain sebelumnya. Klien belum pernah menjalani operasi.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit serupa maupun penyakit hereditas lainnya.

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR 1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Klien biasanya tidur 4-6 jam/hari. Sesudah : klien mandi minimal 1x sehari dengan cara dilap. Sesudah : klien mengatakan sudah bisa tidur dengan lebih nyaman dengan durasi yang lebih lama ( 8 jam). BB sekarang 40 kg TB : 152 cm . Terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit Sebelum : klien mengatakan mandi 2x sehari dengan cara dilap. Klien dapat melakukan ROM aktif namun kekuatan otot lemah. mandi. Sesudah : selama dirawat. turgor kulit tidak elastis. Semua aktivitas klien (makan. klien bedrest dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga. namun terkadang masih sering susah tidur karena cemas. 4. 2. jarang dilakukan oral hygiene karena sariawan. oral hygiene minimal 1x/hari. Kebutuhan Istirahat Tidur Sebelum : klien mengatakan kesulitan untuk tidur dan sering terbangun tengah malam karena cemas. Kulit klien kering dan terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki.Sebelum : klien bedrest selama kurang lebih dua bulan. 3. dll) dibantu oleh keluarga. Klien tidak pernah menyisir rambut selama dirawat di Rumah Sakit. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan • A (antopometri) BB biasanya : 52 kg. keramas 1x dalam 2-3 hari.

28 H523 L25.3 . Kurus [Ringan] 17. Normal 18.0 5.4 3.9 L5. Gemuk[Ringan] 25. Gemuk[Berat] 27< • B (biochemical) Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCH Limfosit Netrofil Ureum Kreatinin H86.8 L19 H11.7 L2.9 H77.7 H1.4 L9.9 H11.0-18.91 L15.1-27.LILA : 19 cm IMT : BB (kg) / (TB (m))² = 40 / (1.5-25.52)² =17.0 2.3 (kurus) Keterangan : Kurus [Berat] < 17.0 4.

mudah keluar dan tidak sakit pada rektal. bentuk bulat-bulat kecil dan terasa sakit saat keluar. tidak terpasang kanul oksigen. Sesudah : klien mengatakan bisa bernapas dengan baik. kebutuhan oksigenasi terpenuhi. • E (energy) Aktivitas pasien di rumah sakit terbatas karena pasien lemas dan butuh istirahat.• C (clinical) Mukosa bibir kering. konsistensi keras. Sesudah : klien sering buang air kecil. Klien masih sering merasa mual dan kadang muntah.1 (50-100 gram) bubur nasi. BAB minimal 1x/hari dengan konsistensi padat. Kebutuhan Eliminasi Sebelum : klien mengatakan sering buang air kecil. BAB tidak rutin setiap hari. kulit kering • D (diet) Makan 2-3x sehari dengan porsi ½ . 5. . tetapi pasien masih bisa dan mau makan makanan yang disediakan rumah sakit. Kebutuhan oksigenasi Sebelum : klien tidak mengalami gangguan pernapasan. tidak cair. • F (factor) Pasien mengalami kesulitan saat menelan. padat. 6.

suhu tubuh klien dalam rentang normal. Kebutuhan Konsep Diri 1) Citra Tubuh Klien mengatakan dirinya sedang sakit dan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri . 8. Kebutuhan Termoregulasi Sebelum : klien mengatakan suhu tubuh kadang meningkat ketika nyeri terasa Sesudah : selama dirawat di Rumah Sakit. Kognitif 1) Persepsi : klien tidak mengalami perubahan fungsi indera 2) Sensori : klien mengatakan ada nyeri di abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung 3) Keluhan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu 4) Kognitif : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan mampu menerima informasi yang diberikan oleh dokter atau perawat.7. 9. Kebutuhan Persepsi. Sensori.

Klien biasanya menghilangkan stres dengan cara relaksasi (berdzikir dan tarik napas dalam). seiring waktu klien sudah melakukan penerimaan dan tidak malu dirawat di rumah sakit. 11. 10. Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual Sebelum : klien biasanya berkumpul dengan keluarga di rumah untuk menonton televisi.2) Identitas diri Klien mengetahui dengan baik identitas dirinya maupun keluarga 3) Harga diri Klien mengatakan bahwa pada awalnya merasa malu dan minder karena penyakit yang dideritanya. Klien ingin melakukan aktivitasnya secara mandiri. . 4) Peran Klien mengatakan kehilangan fungsi perannya sebagai seorang istri dan seorang ibu. 5) Ideal diri Klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan tetap berusaha untuk kesembuhan penyakitnya. Kebutuhan Stres Koping Klien mengatakan bahwa stresor biasanya berasal dari rasa nyeri pada abdomen. Namun. biasanya klien menjalankan ibadah di tempat tidur dengan ditemani oleh keluarga. Klien adalah seorang muslim.

80c Nadi :80X/menit RR 2. G. Keadaan umum: Kesadaran: CM. warna hitam. berketombe : lurus.Sesudah : saat sakit klien mengatakan masih menjalankan ibadah di tempat tidur namun terkadang meninggalkan ibadah ketika nyeri kembali datang. tidak ada benjolan 3. PEMERIKSAAN FISIK 1. KEPALA Inspeksi : • • • • Bentuk kepala Kesimetrisan Kulit kepala Rambut dan rontok Palpasi : tidak ada nyeri tekan. MATA : mesocepal : simetris : kotor. mudah patah. :22X/menit . motorik Verbal :6 :5 Buka mata : 4 Vital sign: TD :90/60 mmHg Suhu :36. lembut.

pergerakan tidak Palpasi : tidak ada nyeri tekan. HIDUNG Inspeksi : • • • • Bentuk hidung :indeformasi Tidak ada lesi dan pembengkakan Lubang hidung simetris Tidak ada sputum Palpasi : • Tidak ada nyeri tekan dihidung 5. tidak ada lesi :konjungtiva anemis :tidak ikterik :simetris.Inspeksi : • • • • • Kelopak mata Konjungtiva Sclera Pupil Pergerakan bola mata nistagmus • Kornea :warana hitam dan jernih :posisi simetris. tidak ada benjolan 4. bersih. MULUT DAN FARING • Bibir : -mukosa agak kering -sariawan . isokor :tidak ada deviasi.

warna Reflek menelan :kesulitan pada saat menelan makanan 6. LEHER • • Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada nyeri tekan 8. terdapat retraksi intercosta. TELINGA • • • Telinga dalam Telinga luar Pendengaran : tidak ada radang (kemerahan) : tidak ada serumen : tidak ada gangguan pendengaran 7. tidak ada nyeri tekan (focal fremitus seimbang) Perkusi :suara sonor . gigi karies. warna kuning. Palpasi :gerakan dinding kanan dan kiri sama. PARU-PARU DAN DADA Inspeksi :bentuk dada simetris. tidak ada jaringan parut. gerakan dinding dada kanan dan kiri sama.-bentuk simetris -warna merah • Gigi kuning • • • Bau mulut : klien mengalami bau mulut Mulut :sariawan -tidak ada bengkak :-gigi kotor. letak dada lebih tinggi dari perut sewaktu berbaring.

terdapat massa batas tegas pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung. tidak ada lesi. abdomen Inspeksi :lubb :dub :tidak terdengar : warna kulit coklat. JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi • :ictus cordis tidak Nampak :tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan : Letak jantung Batas kiri jantung : -atas : ICS II kiri dilinea parasternalis kiri -bawah : ICS V kiri agak media linea parasternalis kanan • Batas kanan jantung: -atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan -bawah : ICS III dan IV kanan dilinea parasternalis kanan Auskultasi : S1 S2 S3 dan S4 10. suara vesikuler 9. . dan crackles. terdapat jaringan parut. Auskultasi : bising usus 8 x/menit Perkusi Palpasi : timpani : terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri bawah. ronchi.Auskultasi :tidak ada wheezing. perut datar.

kulit dan kuku • • • • • • Turgor kulit : cukup Kulit agak kering CRT < 3 detik Tidak sianosis Kuku kotor Terdapat lesi skuamosa pada telapak tangan dan telapak kaki. ekstremitas atas dan bawah • Pitting edema grade 4 • Udem pada ekstremitas bawah • Turgor kulit inelastis • Akral hangat . 12. kering mengelupas.11.

0 satuan Nilai rujukan .9 H11. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.0-18.5-11.3 g/dl 14. Pemeriksaan darah tunggal dan darah lengkap tanggal 25 september 2012 Hasil pemeriksaan : pemeriksaan Hasil Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap L9.H.0 4.

0-18.4 7.50-6.9 XX XX H86.7 L2.20 2.0 L15.9 g/dl % 14.4 31.0 31.0-37.0-70. Tanggal 26 september 2012 Hasil : 74 mg/dl • Pemeriksaan GDS : .5-11.0 4.28 H523 82 L25.0 50.Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis Limfosit MxD Netrofil Laju endap darah LED 1 jam LED 2 jam Kimia klinik Ureum Kreatinin SGOT SGPT L5.0-50.20 150-450 FL PG g/dl % % % 80.7 H1.0 26.9 6. Tanggal 25 september 2012 Hasil : 82 mg/dl • GDP.2 H77.0-60.8 L19 H11.0 20.0-97.60-1.91 20.0 0-15 7-20 m g/dl m g/dl 10. Pemeriksaan GDP dan GDS • GDP.0 40-54 4.0-36.0 0.

Tanggal 29 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 .Hasil : Tanggal 25 : 193 Tanggal 27 : 143 I. PROGRAM TERAPI 1. Tanggal 28 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 3. Tanggal 27 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 2.

Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm .

No. ANALISA DATA Data DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu Masalah Nyeri akut Etiologi Agen cedera kimia fisik TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11.II. Pasien berhati-hati saat bergerak . 1. 2. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri.00 wib DO: 1.

3 • Pasien tampak lemah • Turgor kulit inelastis • Mulosa bibir kering Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan penurunan intake oral . mual dan muntah.31 = 17. tidak nafsu makan Do: • BB : 37 kg • TB : 152 cm • LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.2. 25 september 2012 11.00 wib Ds : klien mengatakan lemas.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera mekanik (penekanan jaringan syaraf oleh tumor) DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu DO: 1) Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri.III. 2) Pasien berhati-hati saat bergerak. . DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

   .3 Pasien tampak lemah. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake oral Ds : klien mengatakan lemas. mual dan muntah.2. Turgor kulit inelastis Mukosa bibir kering.31 = 17. tidak nafsu nafsu makan Do:     BB : 40 kg TB : 152 cm LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.

Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri non farmakologi. kualitas dan faktor presipitasi) 2. karakteristik. 1. Ttv dalam batas normal TD : 120/80 mmhg S : 36. 3. 4. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang.5 – 37.d cedera agen mekanik Tujuan & Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Intervensi TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11.5 C Mandiri 1.nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor tanda-tanda vital.00 wib . frekuensi. durasi. No. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. Kolaborasi 1. PERENCANAAN KEPERAWATAN Diagnosa Nyeri akut b. 2. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. 5. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi.IV.

 . Observasi tanda – tanda hipoglikemi Kolaborasi : 1. RL. memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl. 2 25 september 2012 11.N : 80-120 x/menit RR : 12-24 x/menit analgesik. Menunjukkan tingkat energi biasanya. Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya/  Mandiri : 1. Monitor ttv 5. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien.00 wib Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. 3. Tentukan program diet dan pola makan klien 3. Klien mencerna jumlah kalori/ nutrien yang tepat. 2. Albumin) 2. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2.

V. S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung TTD NO TGL/JAM 1 25 september 2012 11. durasi. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi. IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI Mandiri 1.yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal. karakteristik. kualitas dan faktor presipitasi) RESPON 1. frekuensi.10 wib .

menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : .30 wib 2. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. S : pasien menerima penjelasan yang diberikan. O : TD :90/70 mmHg Suhu :36. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.80c Nadi :82X/menit .25 wib 11.00 wib 4. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. 4. Pasien berhati-hati saat bergerak. Monitor tanda-tanda vital. 3.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. 11. 12. 2.

12.10 wib 5. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2 25 september 2012  09. Tentukan program diet dan pola makan klien 3. 12. Atur posisi pasien senyaman mungkin pasien Kolaborasi sesuai keinginan RR :21X/menit 5. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. karena untuk mengurangi rasa nyeri. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2. Monitor ttv .30 wib 1. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4.30 wib Mandiri : 1.

Albumin) 2. Observasi tanda – tanda hipoglikemi  Kolaborasi : 1. kaji nyeri secara (lokasi. durasi. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. 1. b. komprehensif karakteristik.00 wib september 1. kualitas dan faktor . S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 frekuensi. RL. presipitasi) 1. memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl. 2012 08.5.

4. sesuai keinginan 2.20 wib 08. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.25 wib 2.60c 12. 3. 3. karena untuk mengurangi rasa nyeri. O : TD :100/60 mmHg Suhu :36. Monitor tanda-tanda vital 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin 11. Pasien berhati-hati saat bergerak.30 wib pasien.minggu O: 08. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. O :Pasien nyaman dengan posisi miring.00 wib Kolaborasi Nadi RR :82X/menit :20X/menit . O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.

00 wib (lokasi. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (4) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O: . kaji nyeri secara kualitas komprehensif durasi.1. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2. 1. 1. presipitasi) karakteristik. 2012 seeptember 1. faktor dan 08. c. frekuensi.

- Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv . ajarkan relaksasi.00 wib Kolaborasi 1. Pasien berhati-hati saat bergerak. Suhu :36. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. O : TD :110/70 mmHg mungkin sesuai keinginan pasien.20 wib 08. 08.25 wib 2. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi. 4.50c Nadi RR :84X/menit :22X/menit 12. 3. 2. Atur 11. Monitor tanda-tanda vital teknik distraksi dan 3. O :Pasien nyaman dengan posisi miring.30 wib posisi pasien senyaman 4. karena untuk mengurangi rasa nyeri.

30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) TTD .2. 25 september 2012 13. VI. EVALUASI KEPERAWATAN NO HARI/TGL 1.

. S :36. NO HARI/TGL 1.Pasien berhati-hati saat bergerak.T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . .Pasien berhati-hati saat bergerak. N :82X/menit.4.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.80c .TTV : TD :90/70 mmHg .30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . TTD .2.5 dan kolaborasi 2. . RR : 21X/meni A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. 26 september 2012 13.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.

60c. .2.TTV : TD 20X/menit :100/60 mmHg.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (5) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . N :82X/menit. 26 september 2012 13..Pasien berhati-hati saat bergerak.50c. . RR : TTD .TTV : TD :110/70 mmHg.3.4 dan kolaborasi 2. N :84X/menit.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. S :36. RR : A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. NO HARI/TGL 1. S :36.

4 dan kolaborasi 2.3.2. .22X/menit A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.