BAB II LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 25 september 2012 Waktu pengkajian Lokasi penkajian : 10.30 wib : ruang flamboyan

A. IDENTITAS Iedentitas klien Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan terakhir No register Diagnosa medis : Ny. R : 45 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : perempuan : menikah : buruh : SD : 131377 : diabetes militus

Penanggung jawab Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Pekerjaan Hub. dengan klien : Tn. S : 50 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : laki-laki : buruh : suami

B. KELUHAN UTAMA Nyeri pada abdomen kiri bawah bagian punggung P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan ± 1 minggu yang lalu, dan lemas. Kemudian

pasien dibawa keluarga ke RSUD Temanggung tanggal 25 september 2012 pukul 04.43 wib. Pasien datang lewat IGD, di IGD pasien dipasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, dan diperiksa tanda vital : TD :90/60 mmHg

Suhu :36,80c Nadi RR :80X/menit :22X/menit

Kemudian pasien dianjurkan dokter jaga di IGD untuk diopname diruang Flamboyan dan diteruskan oleh dokter spesialis penyakit dalam.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan, 7 bulan yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 minggu dan kemudian 5 bulan setelahnya juga kembali dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama (DM ). Setelah 2 bulan yang lalu, klien bedrest. Klien mengatakan tidak memiliki penyakit yang lain sebelumnya. Klien belum pernah menjalani operasi.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit serupa maupun penyakit hereditas lainnya.

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR 1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Sesudah : klien mandi minimal 1x sehari dengan cara dilap. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit Sebelum : klien mengatakan mandi 2x sehari dengan cara dilap. Semua aktivitas klien (makan. keramas 1x dalam 2-3 hari.Sebelum : klien bedrest selama kurang lebih dua bulan. dll) dibantu oleh keluarga. oral hygiene minimal 1x/hari. 2. BB sekarang 40 kg TB : 152 cm . turgor kulit tidak elastis. 4. Kulit klien kering dan terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. Kebutuhan Istirahat Tidur Sebelum : klien mengatakan kesulitan untuk tidur dan sering terbangun tengah malam karena cemas. Sesudah : selama dirawat. Klien dapat melakukan ROM aktif namun kekuatan otot lemah. 3. mandi. namun terkadang masih sering susah tidur karena cemas. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan • A (antopometri) BB biasanya : 52 kg. Sesudah : klien mengatakan sudah bisa tidur dengan lebih nyaman dengan durasi yang lebih lama ( 8 jam). Terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. Klien tidak pernah menyisir rambut selama dirawat di Rumah Sakit. klien bedrest dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga. Klien biasanya tidur 4-6 jam/hari. jarang dilakukan oral hygiene karena sariawan.

9 L5.4 L9.3 . Gemuk[Ringan] 25.4 3.52)² =17.5-25.9 H77.7 H1.0 2.3 (kurus) Keterangan : Kurus [Berat] < 17.LILA : 19 cm IMT : BB (kg) / (TB (m))² = 40 / (1. Kurus [Ringan] 17.0-18.7 L2. Gemuk[Berat] 27< • B (biochemical) Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCH Limfosit Netrofil Ureum Kreatinin H86.9 H11.1-27.0 5.8 L19 H11.0 4.28 H523 L25.91 L15. Normal 18.

padat. BAB tidak rutin setiap hari. tetapi pasien masih bisa dan mau makan makanan yang disediakan rumah sakit.• C (clinical) Mukosa bibir kering. . Klien masih sering merasa mual dan kadang muntah. BAB minimal 1x/hari dengan konsistensi padat. Sesudah : klien sering buang air kecil. • E (energy) Aktivitas pasien di rumah sakit terbatas karena pasien lemas dan butuh istirahat. kulit kering • D (diet) Makan 2-3x sehari dengan porsi ½ . Sesudah : klien mengatakan bisa bernapas dengan baik.1 (50-100 gram) bubur nasi. tidak cair. mudah keluar dan tidak sakit pada rektal. konsistensi keras. • F (factor) Pasien mengalami kesulitan saat menelan. kebutuhan oksigenasi terpenuhi. 5. Kebutuhan oksigenasi Sebelum : klien tidak mengalami gangguan pernapasan. Kebutuhan Eliminasi Sebelum : klien mengatakan sering buang air kecil. 6. bentuk bulat-bulat kecil dan terasa sakit saat keluar. tidak terpasang kanul oksigen.

suhu tubuh klien dalam rentang normal.7. Kebutuhan Persepsi. Kognitif 1) Persepsi : klien tidak mengalami perubahan fungsi indera 2) Sensori : klien mengatakan ada nyeri di abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung 3) Keluhan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu 4) Kognitif : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan mampu menerima informasi yang diberikan oleh dokter atau perawat. Kebutuhan Termoregulasi Sebelum : klien mengatakan suhu tubuh kadang meningkat ketika nyeri terasa Sesudah : selama dirawat di Rumah Sakit. Sensori. Kebutuhan Konsep Diri 1) Citra Tubuh Klien mengatakan dirinya sedang sakit dan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri . 8. 9.

Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual Sebelum : klien biasanya berkumpul dengan keluarga di rumah untuk menonton televisi. biasanya klien menjalankan ibadah di tempat tidur dengan ditemani oleh keluarga. 11. 5) Ideal diri Klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan tetap berusaha untuk kesembuhan penyakitnya. 4) Peran Klien mengatakan kehilangan fungsi perannya sebagai seorang istri dan seorang ibu. Klien biasanya menghilangkan stres dengan cara relaksasi (berdzikir dan tarik napas dalam). Klien ingin melakukan aktivitasnya secara mandiri. 10. Klien adalah seorang muslim. Namun. seiring waktu klien sudah melakukan penerimaan dan tidak malu dirawat di rumah sakit. Kebutuhan Stres Koping Klien mengatakan bahwa stresor biasanya berasal dari rasa nyeri pada abdomen. .2) Identitas diri Klien mengetahui dengan baik identitas dirinya maupun keluarga 3) Harga diri Klien mengatakan bahwa pada awalnya merasa malu dan minder karena penyakit yang dideritanya.

lembut. PEMERIKSAAN FISIK 1. KEPALA Inspeksi : • • • • Bentuk kepala Kesimetrisan Kulit kepala Rambut dan rontok Palpasi : tidak ada nyeri tekan. MATA : mesocepal : simetris : kotor. mudah patah. G. Keadaan umum: Kesadaran: CM. warna hitam. motorik Verbal :6 :5 Buka mata : 4 Vital sign: TD :90/60 mmHg Suhu :36. :22X/menit . berketombe : lurus.80c Nadi :80X/menit RR 2. tidak ada benjolan 3.Sesudah : saat sakit klien mengatakan masih menjalankan ibadah di tempat tidur namun terkadang meninggalkan ibadah ketika nyeri kembali datang.

pergerakan tidak Palpasi : tidak ada nyeri tekan.Inspeksi : • • • • • Kelopak mata Konjungtiva Sclera Pupil Pergerakan bola mata nistagmus • Kornea :warana hitam dan jernih :posisi simetris. HIDUNG Inspeksi : • • • • Bentuk hidung :indeformasi Tidak ada lesi dan pembengkakan Lubang hidung simetris Tidak ada sputum Palpasi : • Tidak ada nyeri tekan dihidung 5. tidak ada benjolan 4. bersih. isokor :tidak ada deviasi. tidak ada lesi :konjungtiva anemis :tidak ikterik :simetris. MULUT DAN FARING • Bibir : -mukosa agak kering -sariawan .

tidak ada nyeri tekan (focal fremitus seimbang) Perkusi :suara sonor .-bentuk simetris -warna merah • Gigi kuning • • • Bau mulut : klien mengalami bau mulut Mulut :sariawan -tidak ada bengkak :-gigi kotor. TELINGA • • • Telinga dalam Telinga luar Pendengaran : tidak ada radang (kemerahan) : tidak ada serumen : tidak ada gangguan pendengaran 7. warna kuning. letak dada lebih tinggi dari perut sewaktu berbaring. LEHER • • Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada nyeri tekan 8. warna Reflek menelan :kesulitan pada saat menelan makanan 6. gigi karies. PARU-PARU DAN DADA Inspeksi :bentuk dada simetris. Palpasi :gerakan dinding kanan dan kiri sama. terdapat retraksi intercosta. gerakan dinding dada kanan dan kiri sama. tidak ada jaringan parut.

abdomen Inspeksi :lubb :dub :tidak terdengar : warna kulit coklat. suara vesikuler 9. Auskultasi : bising usus 8 x/menit Perkusi Palpasi : timpani : terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri bawah. perut datar.Auskultasi :tidak ada wheezing. ronchi. JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi • :ictus cordis tidak Nampak :tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan : Letak jantung Batas kiri jantung : -atas : ICS II kiri dilinea parasternalis kiri -bawah : ICS V kiri agak media linea parasternalis kanan • Batas kanan jantung: -atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan -bawah : ICS III dan IV kanan dilinea parasternalis kanan Auskultasi : S1 S2 S3 dan S4 10. terdapat massa batas tegas pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung. dan crackles. . tidak ada lesi. terdapat jaringan parut.

11. ekstremitas atas dan bawah • Pitting edema grade 4 • Udem pada ekstremitas bawah • Turgor kulit inelastis • Akral hangat . kulit dan kuku • • • • • • Turgor kulit : cukup Kulit agak kering CRT < 3 detik Tidak sianosis Kuku kotor Terdapat lesi skuamosa pada telapak tangan dan telapak kaki. 12. kering mengelupas.

0-18.9 H11. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.3 g/dl 14.5-11.0 satuan Nilai rujukan . Pemeriksaan darah tunggal dan darah lengkap tanggal 25 september 2012 Hasil pemeriksaan : pemeriksaan Hasil Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap L9.0 4.H.

0-60.7 H1.0 0. Tanggal 26 september 2012 Hasil : 74 mg/dl • Pemeriksaan GDS : . Pemeriksaan GDP dan GDS • GDP.60-1.91 20.2 H77.0 50.28 H523 82 L25.5-11.0-50.0 31.0-97.9 XX XX H86.50-6.0 20.0-70.0 L15.9 g/dl % 14. Tanggal 25 september 2012 Hasil : 82 mg/dl • GDP.0-18.9 6.4 7.0-37.0 0-15 7-20 m g/dl m g/dl 10.4 31.7 L2.0 26.20 2.20 150-450 FL PG g/dl % % % 80.0-36.0 4.Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis Limfosit MxD Netrofil Laju endap darah LED 1 jam LED 2 jam Kimia klinik Ureum Kreatinin SGOT SGPT L5.8 L19 H11.0 40-54 4.

PROGRAM TERAPI 1. Tanggal 29 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 . Tanggal 28 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 3.Hasil : Tanggal 25 : 193 Tanggal 27 : 143 I. Tanggal 27 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 2.

Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm .

ANALISA DATA Data DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu Masalah Nyeri akut Etiologi Agen cedera kimia fisik TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11.00 wib DO: 1. 1. 2. Pasien berhati-hati saat bergerak .II. No. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri.

tidak nafsu makan Do: • BB : 37 kg • TB : 152 cm • LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.2.3 • Pasien tampak lemah • Turgor kulit inelastis • Mulosa bibir kering Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan penurunan intake oral . 25 september 2012 11.00 wib Ds : klien mengatakan lemas. mual dan muntah.31 = 17.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. . Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera mekanik (penekanan jaringan syaraf oleh tumor) DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu DO: 1) Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri. 2) Pasien berhati-hati saat bergerak.III.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake oral Ds : klien mengatakan lemas. Turgor kulit inelastis Mukosa bibir kering.    . tidak nafsu nafsu makan Do:     BB : 40 kg TB : 152 cm LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.31 = 17.3 Pasien tampak lemah. mual dan muntah.

Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang. 2. durasi. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. kualitas dan faktor presipitasi) 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri non farmakologi.5 – 37. frekuensi.IV. Kolaborasi 1. karakteristik. No. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Intervensi TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11.d cedera agen mekanik Tujuan & Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.5 C Mandiri 1. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. PERENCANAAN KEPERAWATAN Diagnosa Nyeri akut b. 4. Monitor tanda-tanda vital.nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. 1. 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Ttv dalam batas normal TD : 120/80 mmhg S : 36. 3.00 wib . kaji nyeri secara komprehensif (lokasi.

Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. Monitor ttv 5. Klien mencerna jumlah kalori/ nutrien yang tepat.  . 2. 2 25 september 2012 11.00 wib Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1.N : 80-120 x/menit RR : 12-24 x/menit analgesik. memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl. Menunjukkan tingkat energi biasanya. Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya/  Mandiri : 1. Tentukan program diet dan pola makan klien 3. Observasi tanda – tanda hipoglikemi Kolaborasi : 1. RL. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2. 3. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4. Albumin) 2.

frekuensi. karakteristik. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi. V. IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI Mandiri 1.10 wib . kualitas dan faktor presipitasi) RESPON 1.yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal. durasi. S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung TTD NO TGL/JAM 1 25 september 2012 11.

Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.30 wib 2. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. O : TD :90/70 mmHg Suhu :36. 2.25 wib 11. S : pasien menerima penjelasan yang diberikan. 12. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. 11. 3. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.80c Nadi :82X/menit . 4. Monitor tanda-tanda vital.00 wib 4. Pasien berhati-hati saat bergerak.menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : .

10 wib 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin pasien Kolaborasi sesuai keinginan RR :21X/menit 5. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Monitor ttv . O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2 25 september 2012  09. karena untuk mengurangi rasa nyeri. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2. Tentukan program diet dan pola makan klien 3.12.30 wib Mandiri : 1. 12.30 wib 1. O :Pasien nyaman dengan posisi miring.

5. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 frekuensi. Observasi tanda – tanda hipoglikemi  Kolaborasi : 1. 2012 08. RL. presipitasi) 1. kaji nyeri secara (lokasi. b. memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl. kualitas dan faktor . 1. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. durasi.00 wib september 1. Albumin) 2. komprehensif karakteristik.

60c 12. karena untuk mengurangi rasa nyeri. Monitor tanda-tanda vital 4. sesuai keinginan 2. 3. O : TD :100/60 mmHg Suhu :36. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.30 wib pasien. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.25 wib 2.minggu O: 08. 4. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. Atur posisi pasien senyaman mungkin 11. Pasien berhati-hati saat bergerak.00 wib Kolaborasi Nadi RR :82X/menit :20X/menit .20 wib 08. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. 3.

O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2. kaji nyeri secara kualitas komprehensif durasi. faktor dan 08. 2012 seeptember 1.1.00 wib (lokasi. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. presipitasi) karakteristik. c. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (4) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O: . 1. frekuensi. 1.

Pasien berhati-hati saat bergerak. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi. Atur 11. 3. O : TD :110/70 mmHg mungkin sesuai keinginan pasien.50c Nadi RR :84X/menit :22X/menit 12. 4. ajarkan relaksasi. 08.30 wib posisi pasien senyaman 4. Suhu :36. Monitor tanda-tanda vital teknik distraksi dan 3.00 wib Kolaborasi 1. 2. karena untuk mengurangi rasa nyeri.20 wib 08.- Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv . Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.25 wib 2. O :Pasien nyaman dengan posisi miring.

2.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) TTD . 25 september 2012 13. VI. EVALUASI KEPERAWATAN NO HARI/TGL 1.

80c . .4.Pasien berhati-hati saat bergerak. . NO HARI/TGL 1.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . S :36.Pasien berhati-hati saat bergerak.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.5 dan kolaborasi 2. RR : 21X/meni A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.TTV : TD :90/70 mmHg . .Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : .2. N :82X/menit. TTD . 26 september 2012 13.

NO HARI/TGL 1.TTV : TD 20X/menit :100/60 mmHg.TTV : TD :110/70 mmHg..4 dan kolaborasi 2.Pasien berhati-hati saat bergerak. . S :36. S :36. N :84X/menit. 26 september 2012 13.50c. RR : A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. . N :82X/menit.3.60c. RR : TTD .Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.2.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (5) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : .

.4 dan kolaborasi 2.2.22X/menit A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.3.