BAB II LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 25 september 2012 Waktu pengkajian Lokasi penkajian : 10.30 wib : ruang flamboyan

A. IDENTITAS Iedentitas klien Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan terakhir No register Diagnosa medis : Ny. R : 45 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : perempuan : menikah : buruh : SD : 131377 : diabetes militus

Penanggung jawab Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Pekerjaan Hub. dengan klien : Tn. S : 50 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : laki-laki : buruh : suami

B. KELUHAN UTAMA Nyeri pada abdomen kiri bawah bagian punggung P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan ± 1 minggu yang lalu, dan lemas. Kemudian

pasien dibawa keluarga ke RSUD Temanggung tanggal 25 september 2012 pukul 04.43 wib. Pasien datang lewat IGD, di IGD pasien dipasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, dan diperiksa tanda vital : TD :90/60 mmHg

Suhu :36,80c Nadi RR :80X/menit :22X/menit

Kemudian pasien dianjurkan dokter jaga di IGD untuk diopname diruang Flamboyan dan diteruskan oleh dokter spesialis penyakit dalam.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan, 7 bulan yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 minggu dan kemudian 5 bulan setelahnya juga kembali dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama (DM ). Setelah 2 bulan yang lalu, klien bedrest. Klien mengatakan tidak memiliki penyakit yang lain sebelumnya. Klien belum pernah menjalani operasi.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit serupa maupun penyakit hereditas lainnya.

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR 1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit Sebelum : klien mengatakan mandi 2x sehari dengan cara dilap. BB sekarang 40 kg TB : 152 cm . Klien biasanya tidur 4-6 jam/hari. 2. Kulit klien kering dan terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. jarang dilakukan oral hygiene karena sariawan. Sesudah : klien mengatakan sudah bisa tidur dengan lebih nyaman dengan durasi yang lebih lama ( 8 jam). keramas 1x dalam 2-3 hari. oral hygiene minimal 1x/hari. Terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. mandi. Kebutuhan Istirahat Tidur Sebelum : klien mengatakan kesulitan untuk tidur dan sering terbangun tengah malam karena cemas. 3. Klien dapat melakukan ROM aktif namun kekuatan otot lemah. Semua aktivitas klien (makan. Klien tidak pernah menyisir rambut selama dirawat di Rumah Sakit. Sesudah : klien mandi minimal 1x sehari dengan cara dilap. dll) dibantu oleh keluarga.Sebelum : klien bedrest selama kurang lebih dua bulan. turgor kulit tidak elastis. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan • A (antopometri) BB biasanya : 52 kg. namun terkadang masih sering susah tidur karena cemas. 4. klien bedrest dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga. Sesudah : selama dirawat.

9 H77.7 L2. Gemuk[Berat] 27< • B (biochemical) Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCH Limfosit Netrofil Ureum Kreatinin H86.9 L5. Gemuk[Ringan] 25.5-25. Normal 18.4 3.0 4.7 H1.LILA : 19 cm IMT : BB (kg) / (TB (m))² = 40 / (1.0 5.3 (kurus) Keterangan : Kurus [Berat] < 17.0 2.9 H11.28 H523 L25.52)² =17.91 L15.0-18. Kurus [Ringan] 17.4 L9.3 .1-27.8 L19 H11.

• F (factor) Pasien mengalami kesulitan saat menelan.1 (50-100 gram) bubur nasi. Kebutuhan oksigenasi Sebelum : klien tidak mengalami gangguan pernapasan. tidak cair. • E (energy) Aktivitas pasien di rumah sakit terbatas karena pasien lemas dan butuh istirahat. BAB minimal 1x/hari dengan konsistensi padat. 5. bentuk bulat-bulat kecil dan terasa sakit saat keluar. Kebutuhan Eliminasi Sebelum : klien mengatakan sering buang air kecil. Sesudah : klien mengatakan bisa bernapas dengan baik. 6. tidak terpasang kanul oksigen. BAB tidak rutin setiap hari. . tetapi pasien masih bisa dan mau makan makanan yang disediakan rumah sakit. kulit kering • D (diet) Makan 2-3x sehari dengan porsi ½ . Klien masih sering merasa mual dan kadang muntah. konsistensi keras. kebutuhan oksigenasi terpenuhi. mudah keluar dan tidak sakit pada rektal. padat. Sesudah : klien sering buang air kecil.• C (clinical) Mukosa bibir kering.

Sensori. Kebutuhan Termoregulasi Sebelum : klien mengatakan suhu tubuh kadang meningkat ketika nyeri terasa Sesudah : selama dirawat di Rumah Sakit. Kebutuhan Persepsi. 8. Kognitif 1) Persepsi : klien tidak mengalami perubahan fungsi indera 2) Sensori : klien mengatakan ada nyeri di abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung 3) Keluhan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu 4) Kognitif : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan mampu menerima informasi yang diberikan oleh dokter atau perawat. 9.7. Kebutuhan Konsep Diri 1) Citra Tubuh Klien mengatakan dirinya sedang sakit dan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri . suhu tubuh klien dalam rentang normal.

5) Ideal diri Klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan tetap berusaha untuk kesembuhan penyakitnya. Klien ingin melakukan aktivitasnya secara mandiri. . Kebutuhan Stres Koping Klien mengatakan bahwa stresor biasanya berasal dari rasa nyeri pada abdomen. 10. seiring waktu klien sudah melakukan penerimaan dan tidak malu dirawat di rumah sakit. Klien biasanya menghilangkan stres dengan cara relaksasi (berdzikir dan tarik napas dalam). Namun. 4) Peran Klien mengatakan kehilangan fungsi perannya sebagai seorang istri dan seorang ibu. biasanya klien menjalankan ibadah di tempat tidur dengan ditemani oleh keluarga. Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual Sebelum : klien biasanya berkumpul dengan keluarga di rumah untuk menonton televisi. 11. Klien adalah seorang muslim.2) Identitas diri Klien mengetahui dengan baik identitas dirinya maupun keluarga 3) Harga diri Klien mengatakan bahwa pada awalnya merasa malu dan minder karena penyakit yang dideritanya.

Keadaan umum: Kesadaran: CM.80c Nadi :80X/menit RR 2. G. warna hitam. MATA : mesocepal : simetris : kotor. PEMERIKSAAN FISIK 1. mudah patah. :22X/menit . motorik Verbal :6 :5 Buka mata : 4 Vital sign: TD :90/60 mmHg Suhu :36. tidak ada benjolan 3. lembut. KEPALA Inspeksi : • • • • Bentuk kepala Kesimetrisan Kulit kepala Rambut dan rontok Palpasi : tidak ada nyeri tekan.Sesudah : saat sakit klien mengatakan masih menjalankan ibadah di tempat tidur namun terkadang meninggalkan ibadah ketika nyeri kembali datang. berketombe : lurus.

tidak ada benjolan 4. MULUT DAN FARING • Bibir : -mukosa agak kering -sariawan . HIDUNG Inspeksi : • • • • Bentuk hidung :indeformasi Tidak ada lesi dan pembengkakan Lubang hidung simetris Tidak ada sputum Palpasi : • Tidak ada nyeri tekan dihidung 5. isokor :tidak ada deviasi.Inspeksi : • • • • • Kelopak mata Konjungtiva Sclera Pupil Pergerakan bola mata nistagmus • Kornea :warana hitam dan jernih :posisi simetris. bersih. pergerakan tidak Palpasi : tidak ada nyeri tekan. tidak ada lesi :konjungtiva anemis :tidak ikterik :simetris.

terdapat retraksi intercosta. warna Reflek menelan :kesulitan pada saat menelan makanan 6. Palpasi :gerakan dinding kanan dan kiri sama. tidak ada nyeri tekan (focal fremitus seimbang) Perkusi :suara sonor . letak dada lebih tinggi dari perut sewaktu berbaring. warna kuning. gigi karies. tidak ada jaringan parut.-bentuk simetris -warna merah • Gigi kuning • • • Bau mulut : klien mengalami bau mulut Mulut :sariawan -tidak ada bengkak :-gigi kotor. LEHER • • Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada nyeri tekan 8. gerakan dinding dada kanan dan kiri sama. PARU-PARU DAN DADA Inspeksi :bentuk dada simetris. TELINGA • • • Telinga dalam Telinga luar Pendengaran : tidak ada radang (kemerahan) : tidak ada serumen : tidak ada gangguan pendengaran 7.

suara vesikuler 9. JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi • :ictus cordis tidak Nampak :tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan : Letak jantung Batas kiri jantung : -atas : ICS II kiri dilinea parasternalis kiri -bawah : ICS V kiri agak media linea parasternalis kanan • Batas kanan jantung: -atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan -bawah : ICS III dan IV kanan dilinea parasternalis kanan Auskultasi : S1 S2 S3 dan S4 10. terdapat massa batas tegas pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung. terdapat jaringan parut. perut datar. abdomen Inspeksi :lubb :dub :tidak terdengar : warna kulit coklat. ronchi. Auskultasi : bising usus 8 x/menit Perkusi Palpasi : timpani : terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri bawah. dan crackles. .Auskultasi :tidak ada wheezing. tidak ada lesi.

11. kering mengelupas. kulit dan kuku • • • • • • Turgor kulit : cukup Kulit agak kering CRT < 3 detik Tidak sianosis Kuku kotor Terdapat lesi skuamosa pada telapak tangan dan telapak kaki. 12. ekstremitas atas dan bawah • Pitting edema grade 4 • Udem pada ekstremitas bawah • Turgor kulit inelastis • Akral hangat .

0-18.H.0 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.0 satuan Nilai rujukan .5-11.9 H11. Pemeriksaan darah tunggal dan darah lengkap tanggal 25 september 2012 Hasil pemeriksaan : pemeriksaan Hasil Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap L9.3 g/dl 14.

50-6.0 26.5-11.60-1.7 L2.0 20.4 31.20 2.0-60.9 g/dl % 14.91 20.28 H523 82 L25.9 6.0 0.8 L19 H11. Pemeriksaan GDP dan GDS • GDP.0 0-15 7-20 m g/dl m g/dl 10.20 150-450 FL PG g/dl % % % 80.0-18. Tanggal 25 september 2012 Hasil : 82 mg/dl • GDP.0-37.0-36.0 4.7 H1.0-50.0 50.2 H77.Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis Limfosit MxD Netrofil Laju endap darah LED 1 jam LED 2 jam Kimia klinik Ureum Kreatinin SGOT SGPT L5.0 31.9 XX XX H86.0-97.0-70.0 L15. Tanggal 26 september 2012 Hasil : 74 mg/dl • Pemeriksaan GDS : .4 7.0 40-54 4.

Tanggal 29 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 .Hasil : Tanggal 25 : 193 Tanggal 27 : 143 I. Tanggal 27 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 2. PROGRAM TERAPI 1. Tanggal 28 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 3.

Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm .

Pasien berhati-hati saat bergerak .00 wib DO: 1. No.II. 2. ANALISA DATA Data DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu Masalah Nyeri akut Etiologi Agen cedera kimia fisik TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri. 1.

00 wib Ds : klien mengatakan lemas. mual dan muntah.3 • Pasien tampak lemah • Turgor kulit inelastis • Mulosa bibir kering Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan penurunan intake oral .2. tidak nafsu makan Do: • BB : 37 kg • TB : 152 cm • LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.31 = 17. 25 september 2012 11.

2) Pasien berhati-hati saat bergerak. .III. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera mekanik (penekanan jaringan syaraf oleh tumor) DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu DO: 1) Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

tidak nafsu nafsu makan Do:     BB : 40 kg TB : 152 cm LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.3 Pasien tampak lemah.    .31 = 17. Turgor kulit inelastis Mukosa bibir kering. mual dan muntah.2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake oral Ds : klien mengatakan lemas.

nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. 3. Monitor tanda-tanda vital. 1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang. kualitas dan faktor presipitasi) 2. 5.IV.d cedera agen mekanik Tujuan & Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.5 – 37. Kolaborasi 1. PERENCANAAN KEPERAWATAN Diagnosa Nyeri akut b. durasi.5 C Mandiri 1. Ttv dalam batas normal TD : 120/80 mmhg S : 36. 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.00 wib . karakteristik. 2. No. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Intervensi TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri non farmakologi. frekuensi.

Observasi tanda – tanda hipoglikemi Kolaborasi : 1. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. Monitor ttv 5. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2. Menunjukkan tingkat energi biasanya. Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya/  Mandiri : 1. 3. Klien mencerna jumlah kalori/ nutrien yang tepat.  . memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl. 2. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4. 2 25 september 2012 11.N : 80-120 x/menit RR : 12-24 x/menit analgesik.00 wib Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. RL. Tentukan program diet dan pola makan klien 3. Albumin) 2.

V. S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung TTD NO TGL/JAM 1 25 september 2012 11.10 wib .yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi. IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI Mandiri 1. karakteristik. durasi. kualitas dan faktor presipitasi) RESPON 1. frekuensi.

Pasien berhati-hati saat bergerak. O : TD :90/70 mmHg Suhu :36.30 wib 2. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi. Monitor tanda-tanda vital.25 wib 11. S : pasien menerima penjelasan yang diberikan.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. 3.menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . 12.00 wib 4. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. 4. 11.80c Nadi :82X/menit . 2.

Monitor ttv .30 wib 1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. 12. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4.12. Atur posisi pasien senyaman mungkin pasien Kolaborasi sesuai keinginan RR :21X/menit 5. karena untuk mengurangi rasa nyeri. Tentukan program diet dan pola makan klien 3. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2 25 september 2012  09.30 wib Mandiri : 1.10 wib 5.

2012 08. kualitas dan faktor . memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl.00 wib september 1. 1. RL.5. Albumin) 2. komprehensif karakteristik. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. presipitasi) 1. b. Observasi tanda – tanda hipoglikemi  Kolaborasi : 1. durasi. kaji nyeri secara (lokasi. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 frekuensi.

3. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.30 wib pasien.00 wib Kolaborasi Nadi RR :82X/menit :20X/menit . 4. 3. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.60c 12. sesuai keinginan 2. karena untuk mengurangi rasa nyeri.20 wib 08.25 wib 2.minggu O: 08. O : TD :100/60 mmHg Suhu :36. Monitor tanda-tanda vital 4. Pasien berhati-hati saat bergerak. Atur posisi pasien senyaman mungkin 11. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. O :Pasien nyaman dengan posisi miring.

presipitasi) karakteristik. kaji nyeri secara kualitas komprehensif durasi. 1. 2012 seeptember 1. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (4) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O: . 1.1. frekuensi. c.00 wib (lokasi. faktor dan 08. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

00 wib Kolaborasi 1. O : TD :110/70 mmHg mungkin sesuai keinginan pasien. 08. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. 2.30 wib posisi pasien senyaman 4. ajarkan relaksasi. Pasien berhati-hati saat bergerak.25 wib 2. 4. Monitor tanda-tanda vital teknik distraksi dan 3. Atur 11. 3. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv .20 wib 08.- Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.50c Nadi RR :84X/menit :22X/menit 12. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Suhu :36. karena untuk mengurangi rasa nyeri.

2. VI. 25 september 2012 13. EVALUASI KEPERAWATAN NO HARI/TGL 1.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) TTD .

Pasien berhati-hati saat bergerak. .T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . 26 september 2012 13. RR : 21X/meni A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.80c . . S :36.5 dan kolaborasi 2.4.2. NO HARI/TGL 1.Pasien berhati-hati saat bergerak.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. TTD .30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . . N :82X/menit.TTV : TD :90/70 mmHg .Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.

TTV : TD 20X/menit :100/60 mmHg. RR : TTD .60c. RR : A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.50c.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.3. N :84X/menit. S :36.4 dan kolaborasi 2.TTV : TD :110/70 mmHg. . NO HARI/TGL 1.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (5) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . S :36.2.. . N :82X/menit.Pasien berhati-hati saat bergerak. 26 september 2012 13.

22X/menit A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. .4 dan kolaborasi 2.2.3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful