BAB II LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 25 september 2012 Waktu pengkajian Lokasi penkajian : 10.30 wib : ruang flamboyan

A. IDENTITAS Iedentitas klien Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan terakhir No register Diagnosa medis : Ny. R : 45 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : perempuan : menikah : buruh : SD : 131377 : diabetes militus

Penanggung jawab Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Pekerjaan Hub. dengan klien : Tn. S : 50 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : laki-laki : buruh : suami

B. KELUHAN UTAMA Nyeri pada abdomen kiri bawah bagian punggung P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan ± 1 minggu yang lalu, dan lemas. Kemudian

pasien dibawa keluarga ke RSUD Temanggung tanggal 25 september 2012 pukul 04.43 wib. Pasien datang lewat IGD, di IGD pasien dipasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, dan diperiksa tanda vital : TD :90/60 mmHg

Suhu :36,80c Nadi RR :80X/menit :22X/menit

Kemudian pasien dianjurkan dokter jaga di IGD untuk diopname diruang Flamboyan dan diteruskan oleh dokter spesialis penyakit dalam.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan, 7 bulan yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 minggu dan kemudian 5 bulan setelahnya juga kembali dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama (DM ). Setelah 2 bulan yang lalu, klien bedrest. Klien mengatakan tidak memiliki penyakit yang lain sebelumnya. Klien belum pernah menjalani operasi.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit serupa maupun penyakit hereditas lainnya.

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR 1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

2. 3. Semua aktivitas klien (makan. Klien biasanya tidur 4-6 jam/hari. Klien tidak pernah menyisir rambut selama dirawat di Rumah Sakit. jarang dilakukan oral hygiene karena sariawan. oral hygiene minimal 1x/hari. Terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. klien bedrest dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga. dll) dibantu oleh keluarga. BB sekarang 40 kg TB : 152 cm . Sesudah : klien mandi minimal 1x sehari dengan cara dilap.Sebelum : klien bedrest selama kurang lebih dua bulan. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan • A (antopometri) BB biasanya : 52 kg. turgor kulit tidak elastis. Sesudah : klien mengatakan sudah bisa tidur dengan lebih nyaman dengan durasi yang lebih lama ( 8 jam). Sesudah : selama dirawat. namun terkadang masih sering susah tidur karena cemas. mandi. keramas 1x dalam 2-3 hari. Kulit klien kering dan terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. Klien dapat melakukan ROM aktif namun kekuatan otot lemah. 4. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit Sebelum : klien mengatakan mandi 2x sehari dengan cara dilap. Kebutuhan Istirahat Tidur Sebelum : klien mengatakan kesulitan untuk tidur dan sering terbangun tengah malam karena cemas.

0 5.3 .52)² =17.LILA : 19 cm IMT : BB (kg) / (TB (m))² = 40 / (1.9 H11. Gemuk[Berat] 27< • B (biochemical) Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCH Limfosit Netrofil Ureum Kreatinin H86.8 L19 H11.0 4.0 2.28 H523 L25.7 H1.9 L5.0-18.1-27. Kurus [Ringan] 17. Normal 18. Gemuk[Ringan] 25.4 L9.9 H77.3 (kurus) Keterangan : Kurus [Berat] < 17.91 L15.5-25.4 3.7 L2.

Klien masih sering merasa mual dan kadang muntah. tidak terpasang kanul oksigen. 6. mudah keluar dan tidak sakit pada rektal. konsistensi keras. Sesudah : klien mengatakan bisa bernapas dengan baik. BAB minimal 1x/hari dengan konsistensi padat. . kulit kering • D (diet) Makan 2-3x sehari dengan porsi ½ . tetapi pasien masih bisa dan mau makan makanan yang disediakan rumah sakit. • E (energy) Aktivitas pasien di rumah sakit terbatas karena pasien lemas dan butuh istirahat.• C (clinical) Mukosa bibir kering. Kebutuhan oksigenasi Sebelum : klien tidak mengalami gangguan pernapasan. tidak cair. padat. bentuk bulat-bulat kecil dan terasa sakit saat keluar. BAB tidak rutin setiap hari.1 (50-100 gram) bubur nasi. kebutuhan oksigenasi terpenuhi. 5. Sesudah : klien sering buang air kecil. • F (factor) Pasien mengalami kesulitan saat menelan. Kebutuhan Eliminasi Sebelum : klien mengatakan sering buang air kecil.

suhu tubuh klien dalam rentang normal. Kebutuhan Konsep Diri 1) Citra Tubuh Klien mengatakan dirinya sedang sakit dan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri . Kebutuhan Termoregulasi Sebelum : klien mengatakan suhu tubuh kadang meningkat ketika nyeri terasa Sesudah : selama dirawat di Rumah Sakit.7. 9. Sensori. 8. Kognitif 1) Persepsi : klien tidak mengalami perubahan fungsi indera 2) Sensori : klien mengatakan ada nyeri di abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung 3) Keluhan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu 4) Kognitif : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan mampu menerima informasi yang diberikan oleh dokter atau perawat. Kebutuhan Persepsi.

11.2) Identitas diri Klien mengetahui dengan baik identitas dirinya maupun keluarga 3) Harga diri Klien mengatakan bahwa pada awalnya merasa malu dan minder karena penyakit yang dideritanya. seiring waktu klien sudah melakukan penerimaan dan tidak malu dirawat di rumah sakit. 10. . Kebutuhan Stres Koping Klien mengatakan bahwa stresor biasanya berasal dari rasa nyeri pada abdomen. Klien biasanya menghilangkan stres dengan cara relaksasi (berdzikir dan tarik napas dalam). biasanya klien menjalankan ibadah di tempat tidur dengan ditemani oleh keluarga. Klien adalah seorang muslim. 4) Peran Klien mengatakan kehilangan fungsi perannya sebagai seorang istri dan seorang ibu. 5) Ideal diri Klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan tetap berusaha untuk kesembuhan penyakitnya. Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual Sebelum : klien biasanya berkumpul dengan keluarga di rumah untuk menonton televisi. Namun. Klien ingin melakukan aktivitasnya secara mandiri.

berketombe : lurus. lembut. tidak ada benjolan 3. :22X/menit . G. mudah patah. KEPALA Inspeksi : • • • • Bentuk kepala Kesimetrisan Kulit kepala Rambut dan rontok Palpasi : tidak ada nyeri tekan. PEMERIKSAAN FISIK 1.80c Nadi :80X/menit RR 2. MATA : mesocepal : simetris : kotor. warna hitam.Sesudah : saat sakit klien mengatakan masih menjalankan ibadah di tempat tidur namun terkadang meninggalkan ibadah ketika nyeri kembali datang. Keadaan umum: Kesadaran: CM. motorik Verbal :6 :5 Buka mata : 4 Vital sign: TD :90/60 mmHg Suhu :36.

bersih.Inspeksi : • • • • • Kelopak mata Konjungtiva Sclera Pupil Pergerakan bola mata nistagmus • Kornea :warana hitam dan jernih :posisi simetris. MULUT DAN FARING • Bibir : -mukosa agak kering -sariawan . pergerakan tidak Palpasi : tidak ada nyeri tekan. isokor :tidak ada deviasi. tidak ada lesi :konjungtiva anemis :tidak ikterik :simetris. tidak ada benjolan 4. HIDUNG Inspeksi : • • • • Bentuk hidung :indeformasi Tidak ada lesi dan pembengkakan Lubang hidung simetris Tidak ada sputum Palpasi : • Tidak ada nyeri tekan dihidung 5.

warna kuning. LEHER • • Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada nyeri tekan 8. tidak ada nyeri tekan (focal fremitus seimbang) Perkusi :suara sonor .-bentuk simetris -warna merah • Gigi kuning • • • Bau mulut : klien mengalami bau mulut Mulut :sariawan -tidak ada bengkak :-gigi kotor. letak dada lebih tinggi dari perut sewaktu berbaring. PARU-PARU DAN DADA Inspeksi :bentuk dada simetris. gigi karies. gerakan dinding dada kanan dan kiri sama. terdapat retraksi intercosta. Palpasi :gerakan dinding kanan dan kiri sama. warna Reflek menelan :kesulitan pada saat menelan makanan 6. TELINGA • • • Telinga dalam Telinga luar Pendengaran : tidak ada radang (kemerahan) : tidak ada serumen : tidak ada gangguan pendengaran 7. tidak ada jaringan parut.

dan crackles. . suara vesikuler 9. terdapat jaringan parut. JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi • :ictus cordis tidak Nampak :tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan : Letak jantung Batas kiri jantung : -atas : ICS II kiri dilinea parasternalis kiri -bawah : ICS V kiri agak media linea parasternalis kanan • Batas kanan jantung: -atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan -bawah : ICS III dan IV kanan dilinea parasternalis kanan Auskultasi : S1 S2 S3 dan S4 10. perut datar. ronchi. terdapat massa batas tegas pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung.Auskultasi :tidak ada wheezing. tidak ada lesi. Auskultasi : bising usus 8 x/menit Perkusi Palpasi : timpani : terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri bawah. abdomen Inspeksi :lubb :dub :tidak terdengar : warna kulit coklat.

12.11. ekstremitas atas dan bawah • Pitting edema grade 4 • Udem pada ekstremitas bawah • Turgor kulit inelastis • Akral hangat . kulit dan kuku • • • • • • Turgor kulit : cukup Kulit agak kering CRT < 3 detik Tidak sianosis Kuku kotor Terdapat lesi skuamosa pada telapak tangan dan telapak kaki. kering mengelupas.

0-18.3 g/dl 14.9 H11.0 4.H.5-11. Pemeriksaan darah tunggal dan darah lengkap tanggal 25 september 2012 Hasil pemeriksaan : pemeriksaan Hasil Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap L9. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.0 satuan Nilai rujukan .

0 31.9 6.50-6.Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis Limfosit MxD Netrofil Laju endap darah LED 1 jam LED 2 jam Kimia klinik Ureum Kreatinin SGOT SGPT L5.20 150-450 FL PG g/dl % % % 80.5-11.0-50.4 31.0-97.0 4.8 L19 H11.2 H77.20 2. Pemeriksaan GDP dan GDS • GDP.0 26.9 g/dl % 14.0-36.60-1.7 L2.0-70.0-60.91 20. Tanggal 26 september 2012 Hasil : 74 mg/dl • Pemeriksaan GDS : .28 H523 82 L25.0 50.4 7.0-37.7 H1. Tanggal 25 september 2012 Hasil : 82 mg/dl • GDP.0 40-54 4.0 0-15 7-20 m g/dl m g/dl 10.0-18.0 0.9 XX XX H86.0 L15.0 20.

Tanggal 29 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 . Tanggal 28 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 3. PROGRAM TERAPI 1. Tanggal 27 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 2.Hasil : Tanggal 25 : 193 Tanggal 27 : 143 I.

Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm .

Pasien berhati-hati saat bergerak . Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri.II. No. ANALISA DATA Data DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu Masalah Nyeri akut Etiologi Agen cedera kimia fisik TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11. 2. 1.00 wib DO: 1.

00 wib Ds : klien mengatakan lemas. mual dan muntah.2.3 • Pasien tampak lemah • Turgor kulit inelastis • Mulosa bibir kering Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan penurunan intake oral . 25 september 2012 11. tidak nafsu makan Do: • BB : 37 kg • TB : 152 cm • LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.31 = 17.

. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera mekanik (penekanan jaringan syaraf oleh tumor) DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu DO: 1) Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri. 2) Pasien berhati-hati saat bergerak. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.III.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake oral Ds : klien mengatakan lemas.31 = 17.2. mual dan muntah. Turgor kulit inelastis Mukosa bibir kering. tidak nafsu nafsu makan Do:     BB : 40 kg TB : 152 cm LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.3 Pasien tampak lemah.    .

4.5 – 37. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi.nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1.d cedera agen mekanik Tujuan & Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. durasi. 2. Monitor tanda-tanda vital. 1. 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Intervensi TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11. Ttv dalam batas normal TD : 120/80 mmhg S : 36. Kolaborasi 1.5 C Mandiri 1. frekuensi. PERENCANAAN KEPERAWATAN Diagnosa Nyeri akut b. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang. kualitas dan faktor presipitasi) 2. No.00 wib . 5.IV. karakteristik. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri non farmakologi.

00 wib Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. 2 25 september 2012 11. RL. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2. Klien mencerna jumlah kalori/ nutrien yang tepat. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4. 3. Observasi tanda – tanda hipoglikemi Kolaborasi : 1.  .N : 80-120 x/menit RR : 12-24 x/menit analgesik. 2. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. Albumin) 2. Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya/  Mandiri : 1. Monitor ttv 5. memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl. Menunjukkan tingkat energi biasanya. Tentukan program diet dan pola makan klien 3.

V. S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung TTD NO TGL/JAM 1 25 september 2012 11. frekuensi.yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal. karakteristik.10 wib . IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI Mandiri 1. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi. kualitas dan faktor presipitasi) RESPON 1. durasi.

25 wib 11. 2. S : pasien menerima penjelasan yang diberikan. 4. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3.30 wib 2. Pasien berhati-hati saat bergerak. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. Monitor tanda-tanda vital.00 wib 4. O : TD :90/70 mmHg Suhu :36.menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : .80c Nadi :82X/menit . 11. 3. 12. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

10 wib 5. Monitor ttv .12. Tentukan program diet dan pola makan klien 3. 12. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2 25 september 2012  09. Atur posisi pasien senyaman mungkin pasien Kolaborasi sesuai keinginan RR :21X/menit 5. karena untuk mengurangi rasa nyeri.30 wib Mandiri : 1. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4.30 wib 1. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2.

b. kaji nyeri secara (lokasi. RL.00 wib september 1.5. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 frekuensi. Albumin) 2. komprehensif karakteristik. memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl. durasi. 2012 08. presipitasi) 1. kualitas dan faktor . Observasi tanda – tanda hipoglikemi  Kolaborasi : 1. 1. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien.

minggu O: 08. Pasien berhati-hati saat bergerak. 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin 11.60c 12.00 wib Kolaborasi Nadi RR :82X/menit :20X/menit .20 wib 08. 3. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.25 wib 2. Monitor tanda-tanda vital 4. karena untuk mengurangi rasa nyeri. 3. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi. O : TD :100/60 mmHg Suhu :36. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.30 wib pasien. sesuai keinginan 2.

1. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2. 1. frekuensi. 2012 seeptember 1.1. faktor dan 08.00 wib (lokasi. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (4) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O: . c. kaji nyeri secara kualitas komprehensif durasi. presipitasi) karakteristik.

Monitor tanda-tanda vital teknik distraksi dan 3. 3.- Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. Pasien berhati-hati saat bergerak. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.50c Nadi RR :84X/menit :22X/menit 12.30 wib posisi pasien senyaman 4. ajarkan relaksasi. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. O : TD :110/70 mmHg mungkin sesuai keinginan pasien. 2.20 wib 08. 08.00 wib Kolaborasi 1. Atur 11.25 wib 2. karena untuk mengurangi rasa nyeri. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv . Suhu :36. 4.

2. 25 september 2012 13.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) TTD . EVALUASI KEPERAWATAN NO HARI/TGL 1. VI.

TTV : TD :90/70 mmHg .4. N :82X/menit.80c . RR : 21X/meni A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.5 dan kolaborasi 2.Pasien berhati-hati saat bergerak.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : .2. S :36.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. 26 september 2012 13. .T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . . . NO HARI/TGL 1.Pasien berhati-hati saat bergerak. TTD .

.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. 26 september 2012 13. .TTV : TD 20X/menit :100/60 mmHg. S :36.Pasien berhati-hati saat bergerak.50c. NO HARI/TGL 1. N :84X/menit.2. S :36. N :82X/menit. RR : TTD . RR : A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (5) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : .4 dan kolaborasi 2.3. .60c.TTV : TD :110/70 mmHg.

3.2. .4 dan kolaborasi 2.22X/menit A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful