BAB II LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 25 september 2012 Waktu pengkajian Lokasi penkajian : 10.30 wib : ruang flamboyan

A. IDENTITAS Iedentitas klien Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan terakhir No register Diagnosa medis : Ny. R : 45 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : perempuan : menikah : buruh : SD : 131377 : diabetes militus

Penanggung jawab Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Pekerjaan Hub. dengan klien : Tn. S : 50 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : laki-laki : buruh : suami

B. KELUHAN UTAMA Nyeri pada abdomen kiri bawah bagian punggung P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan ± 1 minggu yang lalu, dan lemas. Kemudian

pasien dibawa keluarga ke RSUD Temanggung tanggal 25 september 2012 pukul 04.43 wib. Pasien datang lewat IGD, di IGD pasien dipasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, dan diperiksa tanda vital : TD :90/60 mmHg

Suhu :36,80c Nadi RR :80X/menit :22X/menit

Kemudian pasien dianjurkan dokter jaga di IGD untuk diopname diruang Flamboyan dan diteruskan oleh dokter spesialis penyakit dalam.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan, 7 bulan yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 minggu dan kemudian 5 bulan setelahnya juga kembali dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama (DM ). Setelah 2 bulan yang lalu, klien bedrest. Klien mengatakan tidak memiliki penyakit yang lain sebelumnya. Klien belum pernah menjalani operasi.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit serupa maupun penyakit hereditas lainnya.

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR 1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

turgor kulit tidak elastis. Semua aktivitas klien (makan. 3. jarang dilakukan oral hygiene karena sariawan. klien bedrest dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga. Kulit klien kering dan terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. 2. BB sekarang 40 kg TB : 152 cm . Klien dapat melakukan ROM aktif namun kekuatan otot lemah. namun terkadang masih sering susah tidur karena cemas. Sesudah : selama dirawat. Klien tidak pernah menyisir rambut selama dirawat di Rumah Sakit. Kebutuhan Istirahat Tidur Sebelum : klien mengatakan kesulitan untuk tidur dan sering terbangun tengah malam karena cemas. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan • A (antopometri) BB biasanya : 52 kg. keramas 1x dalam 2-3 hari. Sesudah : klien mandi minimal 1x sehari dengan cara dilap. Sesudah : klien mengatakan sudah bisa tidur dengan lebih nyaman dengan durasi yang lebih lama ( 8 jam). Terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. 4. mandi. dll) dibantu oleh keluarga. oral hygiene minimal 1x/hari.Sebelum : klien bedrest selama kurang lebih dua bulan. Klien biasanya tidur 4-6 jam/hari. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit Sebelum : klien mengatakan mandi 2x sehari dengan cara dilap.

5-25.52)² =17.4 L9.9 H77.4 3.7 H1.9 L5. Gemuk[Berat] 27< • B (biochemical) Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCH Limfosit Netrofil Ureum Kreatinin H86.LILA : 19 cm IMT : BB (kg) / (TB (m))² = 40 / (1.7 L2.28 H523 L25.9 H11.3 (kurus) Keterangan : Kurus [Berat] < 17. Kurus [Ringan] 17.1-27.3 .0-18.0 2.0 4.8 L19 H11. Gemuk[Ringan] 25.91 L15. Normal 18.0 5.

BAB tidak rutin setiap hari. mudah keluar dan tidak sakit pada rektal.• C (clinical) Mukosa bibir kering. Kebutuhan Eliminasi Sebelum : klien mengatakan sering buang air kecil. padat. . Kebutuhan oksigenasi Sebelum : klien tidak mengalami gangguan pernapasan. Sesudah : klien mengatakan bisa bernapas dengan baik. tidak terpasang kanul oksigen. konsistensi keras. • F (factor) Pasien mengalami kesulitan saat menelan. bentuk bulat-bulat kecil dan terasa sakit saat keluar. BAB minimal 1x/hari dengan konsistensi padat. kulit kering • D (diet) Makan 2-3x sehari dengan porsi ½ . • E (energy) Aktivitas pasien di rumah sakit terbatas karena pasien lemas dan butuh istirahat. 5. kebutuhan oksigenasi terpenuhi. Sesudah : klien sering buang air kecil. Klien masih sering merasa mual dan kadang muntah. tetapi pasien masih bisa dan mau makan makanan yang disediakan rumah sakit. tidak cair.1 (50-100 gram) bubur nasi. 6.

9.7. 8. suhu tubuh klien dalam rentang normal. Sensori. Kebutuhan Termoregulasi Sebelum : klien mengatakan suhu tubuh kadang meningkat ketika nyeri terasa Sesudah : selama dirawat di Rumah Sakit. Kebutuhan Konsep Diri 1) Citra Tubuh Klien mengatakan dirinya sedang sakit dan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri . Kognitif 1) Persepsi : klien tidak mengalami perubahan fungsi indera 2) Sensori : klien mengatakan ada nyeri di abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung 3) Keluhan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu 4) Kognitif : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan mampu menerima informasi yang diberikan oleh dokter atau perawat. Kebutuhan Persepsi.

Namun. Klien ingin melakukan aktivitasnya secara mandiri. 4) Peran Klien mengatakan kehilangan fungsi perannya sebagai seorang istri dan seorang ibu. Klien adalah seorang muslim. Kebutuhan Stres Koping Klien mengatakan bahwa stresor biasanya berasal dari rasa nyeri pada abdomen. 10. Klien biasanya menghilangkan stres dengan cara relaksasi (berdzikir dan tarik napas dalam). . 11.2) Identitas diri Klien mengetahui dengan baik identitas dirinya maupun keluarga 3) Harga diri Klien mengatakan bahwa pada awalnya merasa malu dan minder karena penyakit yang dideritanya. Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual Sebelum : klien biasanya berkumpul dengan keluarga di rumah untuk menonton televisi. seiring waktu klien sudah melakukan penerimaan dan tidak malu dirawat di rumah sakit. biasanya klien menjalankan ibadah di tempat tidur dengan ditemani oleh keluarga. 5) Ideal diri Klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan tetap berusaha untuk kesembuhan penyakitnya.

tidak ada benjolan 3.Sesudah : saat sakit klien mengatakan masih menjalankan ibadah di tempat tidur namun terkadang meninggalkan ibadah ketika nyeri kembali datang. G.80c Nadi :80X/menit RR 2. MATA : mesocepal : simetris : kotor. berketombe : lurus. KEPALA Inspeksi : • • • • Bentuk kepala Kesimetrisan Kulit kepala Rambut dan rontok Palpasi : tidak ada nyeri tekan. PEMERIKSAAN FISIK 1. motorik Verbal :6 :5 Buka mata : 4 Vital sign: TD :90/60 mmHg Suhu :36. :22X/menit . warna hitam. Keadaan umum: Kesadaran: CM. lembut. mudah patah.

isokor :tidak ada deviasi. MULUT DAN FARING • Bibir : -mukosa agak kering -sariawan . HIDUNG Inspeksi : • • • • Bentuk hidung :indeformasi Tidak ada lesi dan pembengkakan Lubang hidung simetris Tidak ada sputum Palpasi : • Tidak ada nyeri tekan dihidung 5. tidak ada lesi :konjungtiva anemis :tidak ikterik :simetris. bersih.Inspeksi : • • • • • Kelopak mata Konjungtiva Sclera Pupil Pergerakan bola mata nistagmus • Kornea :warana hitam dan jernih :posisi simetris. pergerakan tidak Palpasi : tidak ada nyeri tekan. tidak ada benjolan 4.

terdapat retraksi intercosta. warna kuning. LEHER • • Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada nyeri tekan 8. gigi karies.-bentuk simetris -warna merah • Gigi kuning • • • Bau mulut : klien mengalami bau mulut Mulut :sariawan -tidak ada bengkak :-gigi kotor. warna Reflek menelan :kesulitan pada saat menelan makanan 6. TELINGA • • • Telinga dalam Telinga luar Pendengaran : tidak ada radang (kemerahan) : tidak ada serumen : tidak ada gangguan pendengaran 7. letak dada lebih tinggi dari perut sewaktu berbaring. tidak ada nyeri tekan (focal fremitus seimbang) Perkusi :suara sonor . gerakan dinding dada kanan dan kiri sama. tidak ada jaringan parut. PARU-PARU DAN DADA Inspeksi :bentuk dada simetris. Palpasi :gerakan dinding kanan dan kiri sama.

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi • :ictus cordis tidak Nampak :tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan : Letak jantung Batas kiri jantung : -atas : ICS II kiri dilinea parasternalis kiri -bawah : ICS V kiri agak media linea parasternalis kanan • Batas kanan jantung: -atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan -bawah : ICS III dan IV kanan dilinea parasternalis kanan Auskultasi : S1 S2 S3 dan S4 10. suara vesikuler 9. tidak ada lesi. Auskultasi : bising usus 8 x/menit Perkusi Palpasi : timpani : terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri bawah.Auskultasi :tidak ada wheezing. terdapat jaringan parut. abdomen Inspeksi :lubb :dub :tidak terdengar : warna kulit coklat. terdapat massa batas tegas pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung. perut datar. dan crackles. . ronchi.

12. kulit dan kuku • • • • • • Turgor kulit : cukup Kulit agak kering CRT < 3 detik Tidak sianosis Kuku kotor Terdapat lesi skuamosa pada telapak tangan dan telapak kaki.11. kering mengelupas. ekstremitas atas dan bawah • Pitting edema grade 4 • Udem pada ekstremitas bawah • Turgor kulit inelastis • Akral hangat .

0 satuan Nilai rujukan . PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.H.9 H11.3 g/dl 14. Pemeriksaan darah tunggal dan darah lengkap tanggal 25 september 2012 Hasil pemeriksaan : pemeriksaan Hasil Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap L9.0 4.0-18.5-11.

20 2.0 20.9 g/dl % 14.7 L2.20 150-450 FL PG g/dl % % % 80. Tanggal 25 september 2012 Hasil : 82 mg/dl • GDP.0-18. Tanggal 26 september 2012 Hasil : 74 mg/dl • Pemeriksaan GDS : .0-97.0 40-54 4.91 20.0 L15.0-37.0 0.60-1.2 H77.0 31. Pemeriksaan GDP dan GDS • GDP.4 7.8 L19 H11.9 XX XX H86.0 50.Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis Limfosit MxD Netrofil Laju endap darah LED 1 jam LED 2 jam Kimia klinik Ureum Kreatinin SGOT SGPT L5.0-70.0 26.7 H1.0-50.0 0-15 7-20 m g/dl m g/dl 10.0-60.0-36.5-11.50-6.4 31.9 6.28 H523 82 L25.0 4.

Hasil : Tanggal 25 : 193 Tanggal 27 : 143 I. PROGRAM TERAPI 1. Tanggal 27 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 2. Tanggal 29 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 . Tanggal 28 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 3.

Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm .

II. No. 2.00 wib DO: 1. ANALISA DATA Data DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu Masalah Nyeri akut Etiologi Agen cedera kimia fisik TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11. 1. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri. Pasien berhati-hati saat bergerak .

mual dan muntah.3 • Pasien tampak lemah • Turgor kulit inelastis • Mulosa bibir kering Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan penurunan intake oral . tidak nafsu makan Do: • BB : 37 kg • TB : 152 cm • LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.00 wib Ds : klien mengatakan lemas.31 = 17. 25 september 2012 11.2.

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera mekanik (penekanan jaringan syaraf oleh tumor) DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu DO: 1) Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri. . DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.III. 2) Pasien berhati-hati saat bergerak.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake oral Ds : klien mengatakan lemas.    .31 = 17. tidak nafsu nafsu makan Do:     BB : 40 kg TB : 152 cm LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.3 Pasien tampak lemah. Turgor kulit inelastis Mukosa bibir kering. mual dan muntah.2.

2. 5. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang.IV. durasi. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri non farmakologi. karakteristik. Kolaborasi 1. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. kualitas dan faktor presipitasi) 2.nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1.5 – 37.00 wib . Ttv dalam batas normal TD : 120/80 mmhg S : 36. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.d cedera agen mekanik Tujuan & Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. 3. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi. Monitor tanda-tanda vital. 4. PERENCANAAN KEPERAWATAN Diagnosa Nyeri akut b. frekuensi. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Intervensi TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11. No.5 C Mandiri 1. 1.

RL. Observasi tanda – tanda hipoglikemi Kolaborasi : 1. Menunjukkan tingkat energi biasanya. Klien mencerna jumlah kalori/ nutrien yang tepat. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2.N : 80-120 x/menit RR : 12-24 x/menit analgesik.00 wib Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. 3. 2. 2 25 september 2012 11. Albumin) 2. Tentukan program diet dan pola makan klien 3. Monitor ttv 5.  . Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya/  Mandiri : 1. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4.

V. kualitas dan faktor presipitasi) RESPON 1. karakteristik.10 wib .yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal. S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung TTD NO TGL/JAM 1 25 september 2012 11. frekuensi. IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI Mandiri 1. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi. durasi.

80c Nadi :82X/menit .00 wib 4.25 wib 11. Pasien berhati-hati saat bergerak. 4. 2.menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . 3. O : TD :90/70 mmHg Suhu :36. S : pasien menerima penjelasan yang diberikan.30 wib 2. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. 12.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. Monitor tanda-tanda vital. 11. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.

30 wib Mandiri : 1. Monitor ttv . O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2 25 september 2012  09. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4.10 wib 5. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. 12. karena untuk mengurangi rasa nyeri. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.12. Tentukan program diet dan pola makan klien 3. Atur posisi pasien senyaman mungkin pasien Kolaborasi sesuai keinginan RR :21X/menit 5.30 wib 1.

1.00 wib september 1. kualitas dan faktor . S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 frekuensi. memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl. komprehensif karakteristik. b. durasi. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. RL. presipitasi) 1. Observasi tanda – tanda hipoglikemi  Kolaborasi : 1.5. Albumin) 2. kaji nyeri secara (lokasi. 2012 08.

Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi. Pasien berhati-hati saat bergerak. karena untuk mengurangi rasa nyeri. 3. 3. O : TD :100/60 mmHg Suhu :36.00 wib Kolaborasi Nadi RR :82X/menit :20X/menit . ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. Monitor tanda-tanda vital 4.20 wib 08.60c 12.25 wib 2. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. Atur posisi pasien senyaman mungkin 11.minggu O: 08. 4. sesuai keinginan 2.30 wib pasien.

frekuensi. kaji nyeri secara kualitas komprehensif durasi. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2. 2012 seeptember 1.1. faktor dan 08. 1.00 wib (lokasi. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. presipitasi) karakteristik. c. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (4) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O: . 1.

Suhu :36. 2. 3. O : TD :110/70 mmHg mungkin sesuai keinginan pasien. karena untuk mengurangi rasa nyeri. Atur 11. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv . O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi. 08. 4.00 wib Kolaborasi 1. ajarkan relaksasi. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.30 wib posisi pasien senyaman 4. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. Monitor tanda-tanda vital teknik distraksi dan 3.20 wib 08.50c Nadi RR :84X/menit :22X/menit 12. Pasien berhati-hati saat bergerak.25 wib 2.- Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.

2.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) TTD . 25 september 2012 13. EVALUASI KEPERAWATAN NO HARI/TGL 1. VI.

80c .T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . .5 dan kolaborasi 2.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. 26 september 2012 13.2. .TTV : TD :90/70 mmHg .Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.Pasien berhati-hati saat bergerak.4. N :82X/menit. TTD .Pasien berhati-hati saat bergerak. S :36. . NO HARI/TGL 1.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . RR : 21X/meni A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.

S :36. RR : TTD .50c.60c. . S :36..3. 26 september 2012 13. N :82X/menit.2.4 dan kolaborasi 2.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.Pasien berhati-hati saat bergerak. N :84X/menit.TTV : TD :110/70 mmHg. NO HARI/TGL 1. RR : A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.TTV : TD 20X/menit :100/60 mmHg.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (5) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . .

.3.2.4 dan kolaborasi 2.22X/menit A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.