BAB II LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 25 september 2012 Waktu pengkajian Lokasi penkajian : 10.30 wib : ruang flamboyan

A. IDENTITAS Iedentitas klien Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan terakhir No register Diagnosa medis : Ny. R : 45 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : perempuan : menikah : buruh : SD : 131377 : diabetes militus

Penanggung jawab Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Pekerjaan Hub. dengan klien : Tn. S : 50 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : laki-laki : buruh : suami

B. KELUHAN UTAMA Nyeri pada abdomen kiri bawah bagian punggung P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan ± 1 minggu yang lalu, dan lemas. Kemudian

pasien dibawa keluarga ke RSUD Temanggung tanggal 25 september 2012 pukul 04.43 wib. Pasien datang lewat IGD, di IGD pasien dipasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, dan diperiksa tanda vital : TD :90/60 mmHg

Suhu :36,80c Nadi RR :80X/menit :22X/menit

Kemudian pasien dianjurkan dokter jaga di IGD untuk diopname diruang Flamboyan dan diteruskan oleh dokter spesialis penyakit dalam.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan, 7 bulan yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 minggu dan kemudian 5 bulan setelahnya juga kembali dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama (DM ). Setelah 2 bulan yang lalu, klien bedrest. Klien mengatakan tidak memiliki penyakit yang lain sebelumnya. Klien belum pernah menjalani operasi.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit serupa maupun penyakit hereditas lainnya.

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR 1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

BB sekarang 40 kg TB : 152 cm . Kebutuhan Nutrisi dan Cairan • A (antopometri) BB biasanya : 52 kg. 2. 4. Sesudah : klien mengatakan sudah bisa tidur dengan lebih nyaman dengan durasi yang lebih lama ( 8 jam).Sebelum : klien bedrest selama kurang lebih dua bulan. Semua aktivitas klien (makan. Sesudah : selama dirawat. 3. namun terkadang masih sering susah tidur karena cemas. jarang dilakukan oral hygiene karena sariawan. Sesudah : klien mandi minimal 1x sehari dengan cara dilap. mandi. keramas 1x dalam 2-3 hari. Klien tidak pernah menyisir rambut selama dirawat di Rumah Sakit. Kebutuhan Istirahat Tidur Sebelum : klien mengatakan kesulitan untuk tidur dan sering terbangun tengah malam karena cemas. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit Sebelum : klien mengatakan mandi 2x sehari dengan cara dilap. klien bedrest dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga. Kulit klien kering dan terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. Klien dapat melakukan ROM aktif namun kekuatan otot lemah. turgor kulit tidak elastis. dll) dibantu oleh keluarga. Klien biasanya tidur 4-6 jam/hari. Terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. oral hygiene minimal 1x/hari.

0-18.91 L15.3 (kurus) Keterangan : Kurus [Berat] < 17.9 L5. Normal 18.9 H11.7 L2.4 3.3 . Gemuk[Ringan] 25.52)² =17.28 H523 L25.0 2.7 H1.0 4. Kurus [Ringan] 17. Gemuk[Berat] 27< • B (biochemical) Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCH Limfosit Netrofil Ureum Kreatinin H86.1-27.4 L9.9 H77.8 L19 H11.0 5.LILA : 19 cm IMT : BB (kg) / (TB (m))² = 40 / (1.5-25.

tidak terpasang kanul oksigen. Sesudah : klien sering buang air kecil. mudah keluar dan tidak sakit pada rektal. BAB tidak rutin setiap hari. kulit kering • D (diet) Makan 2-3x sehari dengan porsi ½ . konsistensi keras. 6. 5. Klien masih sering merasa mual dan kadang muntah. Kebutuhan oksigenasi Sebelum : klien tidak mengalami gangguan pernapasan. . tetapi pasien masih bisa dan mau makan makanan yang disediakan rumah sakit. • E (energy) Aktivitas pasien di rumah sakit terbatas karena pasien lemas dan butuh istirahat. bentuk bulat-bulat kecil dan terasa sakit saat keluar. Kebutuhan Eliminasi Sebelum : klien mengatakan sering buang air kecil. Sesudah : klien mengatakan bisa bernapas dengan baik. BAB minimal 1x/hari dengan konsistensi padat. tidak cair. kebutuhan oksigenasi terpenuhi. padat.• C (clinical) Mukosa bibir kering. • F (factor) Pasien mengalami kesulitan saat menelan.1 (50-100 gram) bubur nasi.

Kebutuhan Termoregulasi Sebelum : klien mengatakan suhu tubuh kadang meningkat ketika nyeri terasa Sesudah : selama dirawat di Rumah Sakit. Kognitif 1) Persepsi : klien tidak mengalami perubahan fungsi indera 2) Sensori : klien mengatakan ada nyeri di abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung 3) Keluhan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu 4) Kognitif : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan mampu menerima informasi yang diberikan oleh dokter atau perawat. Kebutuhan Persepsi. Sensori. 8.7. 9. suhu tubuh klien dalam rentang normal. Kebutuhan Konsep Diri 1) Citra Tubuh Klien mengatakan dirinya sedang sakit dan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri .

Klien biasanya menghilangkan stres dengan cara relaksasi (berdzikir dan tarik napas dalam). seiring waktu klien sudah melakukan penerimaan dan tidak malu dirawat di rumah sakit. 5) Ideal diri Klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan tetap berusaha untuk kesembuhan penyakitnya. biasanya klien menjalankan ibadah di tempat tidur dengan ditemani oleh keluarga. 4) Peran Klien mengatakan kehilangan fungsi perannya sebagai seorang istri dan seorang ibu. Klien adalah seorang muslim. 11. Kebutuhan Stres Koping Klien mengatakan bahwa stresor biasanya berasal dari rasa nyeri pada abdomen. 10. Klien ingin melakukan aktivitasnya secara mandiri.2) Identitas diri Klien mengetahui dengan baik identitas dirinya maupun keluarga 3) Harga diri Klien mengatakan bahwa pada awalnya merasa malu dan minder karena penyakit yang dideritanya. Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual Sebelum : klien biasanya berkumpul dengan keluarga di rumah untuk menonton televisi. Namun. .

motorik Verbal :6 :5 Buka mata : 4 Vital sign: TD :90/60 mmHg Suhu :36.Sesudah : saat sakit klien mengatakan masih menjalankan ibadah di tempat tidur namun terkadang meninggalkan ibadah ketika nyeri kembali datang. PEMERIKSAAN FISIK 1. MATA : mesocepal : simetris : kotor. tidak ada benjolan 3.80c Nadi :80X/menit RR 2. G. lembut. warna hitam. berketombe : lurus. mudah patah. KEPALA Inspeksi : • • • • Bentuk kepala Kesimetrisan Kulit kepala Rambut dan rontok Palpasi : tidak ada nyeri tekan. :22X/menit . Keadaan umum: Kesadaran: CM.

HIDUNG Inspeksi : • • • • Bentuk hidung :indeformasi Tidak ada lesi dan pembengkakan Lubang hidung simetris Tidak ada sputum Palpasi : • Tidak ada nyeri tekan dihidung 5. tidak ada lesi :konjungtiva anemis :tidak ikterik :simetris. isokor :tidak ada deviasi. bersih.Inspeksi : • • • • • Kelopak mata Konjungtiva Sclera Pupil Pergerakan bola mata nistagmus • Kornea :warana hitam dan jernih :posisi simetris. tidak ada benjolan 4. pergerakan tidak Palpasi : tidak ada nyeri tekan. MULUT DAN FARING • Bibir : -mukosa agak kering -sariawan .

gerakan dinding dada kanan dan kiri sama. LEHER • • Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada nyeri tekan 8. warna Reflek menelan :kesulitan pada saat menelan makanan 6. letak dada lebih tinggi dari perut sewaktu berbaring. warna kuning. terdapat retraksi intercosta. PARU-PARU DAN DADA Inspeksi :bentuk dada simetris. Palpasi :gerakan dinding kanan dan kiri sama.-bentuk simetris -warna merah • Gigi kuning • • • Bau mulut : klien mengalami bau mulut Mulut :sariawan -tidak ada bengkak :-gigi kotor. TELINGA • • • Telinga dalam Telinga luar Pendengaran : tidak ada radang (kemerahan) : tidak ada serumen : tidak ada gangguan pendengaran 7. tidak ada jaringan parut. tidak ada nyeri tekan (focal fremitus seimbang) Perkusi :suara sonor . gigi karies.

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi • :ictus cordis tidak Nampak :tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan : Letak jantung Batas kiri jantung : -atas : ICS II kiri dilinea parasternalis kiri -bawah : ICS V kiri agak media linea parasternalis kanan • Batas kanan jantung: -atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan -bawah : ICS III dan IV kanan dilinea parasternalis kanan Auskultasi : S1 S2 S3 dan S4 10. ronchi. tidak ada lesi. Auskultasi : bising usus 8 x/menit Perkusi Palpasi : timpani : terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri bawah. terdapat massa batas tegas pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung. perut datar.Auskultasi :tidak ada wheezing. . dan crackles. abdomen Inspeksi :lubb :dub :tidak terdengar : warna kulit coklat. terdapat jaringan parut. suara vesikuler 9.

kering mengelupas. ekstremitas atas dan bawah • Pitting edema grade 4 • Udem pada ekstremitas bawah • Turgor kulit inelastis • Akral hangat .11. 12. kulit dan kuku • • • • • • Turgor kulit : cukup Kulit agak kering CRT < 3 detik Tidak sianosis Kuku kotor Terdapat lesi skuamosa pada telapak tangan dan telapak kaki.

0 satuan Nilai rujukan .5-11.H.9 H11.3 g/dl 14.0-18.0 4. Pemeriksaan darah tunggal dan darah lengkap tanggal 25 september 2012 Hasil pemeriksaan : pemeriksaan Hasil Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap L9. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

0-97.4 31.9 g/dl % 14.60-1.28 H523 82 L25.4 7.0 4.0 20. Tanggal 26 september 2012 Hasil : 74 mg/dl • Pemeriksaan GDS : .8 L19 H11.7 H1.5-11.0-37.7 L2. Tanggal 25 september 2012 Hasil : 82 mg/dl • GDP.0 31.0 L15.0-60.20 2.2 H77.0-50.0 0-15 7-20 m g/dl m g/dl 10.0 26.0-36.0-18.0 40-54 4.0 0.20 150-450 FL PG g/dl % % % 80.Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis Limfosit MxD Netrofil Laju endap darah LED 1 jam LED 2 jam Kimia klinik Ureum Kreatinin SGOT SGPT L5.50-6. Pemeriksaan GDP dan GDS • GDP.91 20.0-70.9 6.0 50.9 XX XX H86.

Hasil : Tanggal 25 : 193 Tanggal 27 : 143 I. Tanggal 27 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 2. PROGRAM TERAPI 1. Tanggal 28 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 3. Tanggal 29 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 .

Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm .

Pasien berhati-hati saat bergerak . No. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri. 1.00 wib DO: 1. ANALISA DATA Data DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu Masalah Nyeri akut Etiologi Agen cedera kimia fisik TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11. 2.II.

25 september 2012 11. mual dan muntah.00 wib Ds : klien mengatakan lemas. tidak nafsu makan Do: • BB : 37 kg • TB : 152 cm • LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.3 • Pasien tampak lemah • Turgor kulit inelastis • Mulosa bibir kering Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan penurunan intake oral .31 = 17.2.

. 2) Pasien berhati-hati saat bergerak. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera mekanik (penekanan jaringan syaraf oleh tumor) DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu DO: 1) Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri.III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Turgor kulit inelastis Mukosa bibir kering. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake oral Ds : klien mengatakan lemas.    . tidak nafsu nafsu makan Do:     BB : 40 kg TB : 152 cm LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.31 = 17. mual dan muntah.2.3 Pasien tampak lemah.

Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Kolaborasi 1. kualitas dan faktor presipitasi) 2.d cedera agen mekanik Tujuan & Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.00 wib . 1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang. 2.5 C Mandiri 1. karakteristik. frekuensi. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri non farmakologi. durasi. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. 3.nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. PERENCANAAN KEPERAWATAN Diagnosa Nyeri akut b.5 – 37. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Intervensi TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi. No. Monitor tanda-tanda vital. Ttv dalam batas normal TD : 120/80 mmhg S : 36. 4.IV. 5.

RL. 2. 3.00 wib Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Menunjukkan tingkat energi biasanya. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4.N : 80-120 x/menit RR : 12-24 x/menit analgesik. 2 25 september 2012 11. Klien mencerna jumlah kalori/ nutrien yang tepat.  . memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl. Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya/  Mandiri : 1. Tentukan program diet dan pola makan klien 3. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2. Monitor ttv 5. Albumin) 2. Observasi tanda – tanda hipoglikemi Kolaborasi : 1.

frekuensi.yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal. V. durasi. karakteristik.10 wib . kualitas dan faktor presipitasi) RESPON 1. IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI Mandiri 1. S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung TTD NO TGL/JAM 1 25 september 2012 11. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi.

25 wib 11. 11. 3. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.30 wib 2. Pasien berhati-hati saat bergerak.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. 12. O : TD :90/70 mmHg Suhu :36.80c Nadi :82X/menit .00 wib 4. Monitor tanda-tanda vital. 4. S : pasien menerima penjelasan yang diberikan. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. 2.menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : .

10 wib 5. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4. karena untuk mengurangi rasa nyeri. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Atur posisi pasien senyaman mungkin pasien Kolaborasi sesuai keinginan RR :21X/menit 5. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2. Tentukan program diet dan pola makan klien 3.12. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2 25 september 2012  09.30 wib 1. Monitor ttv .30 wib Mandiri : 1. 12.

durasi. b. presipitasi) 1. RL. memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl.5. komprehensif karakteristik. Observasi tanda – tanda hipoglikemi  Kolaborasi : 1. 2012 08.00 wib september 1. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 frekuensi. kualitas dan faktor . Albumin) 2. 1. kaji nyeri secara (lokasi. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien.

Monitor tanda-tanda vital 4. sesuai keinginan 2. 4.20 wib 08. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. O : TD :100/60 mmHg Suhu :36. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.minggu O: 08.00 wib Kolaborasi Nadi RR :82X/menit :20X/menit . O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.60c 12. Pasien berhati-hati saat bergerak. 3. karena untuk mengurangi rasa nyeri.25 wib 2.30 wib pasien. Atur posisi pasien senyaman mungkin 11. 3.

S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (4) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O: . 1. 2012 seeptember 1. kaji nyeri secara kualitas komprehensif durasi. faktor dan 08. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.00 wib (lokasi. frekuensi. presipitasi) karakteristik. 1. c.1.

20 wib 08. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv . Suhu :36.50c Nadi RR :84X/menit :22X/menit 12. O : TD :110/70 mmHg mungkin sesuai keinginan pasien.00 wib Kolaborasi 1. karena untuk mengurangi rasa nyeri. Monitor tanda-tanda vital teknik distraksi dan 3. 3. ajarkan relaksasi. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.25 wib 2. Atur 11. 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.30 wib posisi pasien senyaman 4. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. Pasien berhati-hati saat bergerak.- Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. 08. 2.

EVALUASI KEPERAWATAN NO HARI/TGL 1. VI.2. 25 september 2012 13.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) TTD .

TTV : TD :90/70 mmHg .4.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : .Pasien berhati-hati saat bergerak. 26 september 2012 13.2. NO HARI/TGL 1.T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . N :82X/menit.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. . .5 dan kolaborasi 2.80c . RR : 21X/meni A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. TTD . .Pasien berhati-hati saat bergerak.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. S :36.

.30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (5) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . NO HARI/TGL 1.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.3.60c. N :82X/menit.50c.Pasien berhati-hati saat bergerak.TTV : TD 20X/menit :100/60 mmHg. RR : A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. N :84X/menit.TTV : TD :110/70 mmHg. . RR : TTD . .2. S :36. S :36. 26 september 2012 13.4 dan kolaborasi 2.

3.2.22X/menit A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. .4 dan kolaborasi 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful