BAB II LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 25 september 2012 Waktu pengkajian Lokasi penkajian : 10.30 wib : ruang flamboyan

A. IDENTITAS Iedentitas klien Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan terakhir No register Diagnosa medis : Ny. R : 45 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : perempuan : menikah : buruh : SD : 131377 : diabetes militus

Penanggung jawab Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin Pekerjaan Hub. dengan klien : Tn. S : 50 tahun : kwarakan, kaloran-temanggung : islam : laki-laki : buruh : suami

B. KELUHAN UTAMA Nyeri pada abdomen kiri bawah bagian punggung P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan ± 1 minggu yang lalu, dan lemas. Kemudian

pasien dibawa keluarga ke RSUD Temanggung tanggal 25 september 2012 pukul 04.43 wib. Pasien datang lewat IGD, di IGD pasien dipasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, dan diperiksa tanda vital : TD :90/60 mmHg

Suhu :36,80c Nadi RR :80X/menit :22X/menit

Kemudian pasien dianjurkan dokter jaga di IGD untuk diopname diruang Flamboyan dan diteruskan oleh dokter spesialis penyakit dalam.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan, 7 bulan yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit selama 2 minggu dan kemudian 5 bulan setelahnya juga kembali dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama (DM ). Setelah 2 bulan yang lalu, klien bedrest. Klien mengatakan tidak memiliki penyakit yang lain sebelumnya. Klien belum pernah menjalani operasi.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit serupa maupun penyakit hereditas lainnya.

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR 1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan • A (antopometri) BB biasanya : 52 kg. Klien dapat melakukan ROM aktif namun kekuatan otot lemah. Terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki. klien bedrest dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga. Semua aktivitas klien (makan. turgor kulit tidak elastis. 4. Klien tidak pernah menyisir rambut selama dirawat di Rumah Sakit. namun terkadang masih sering susah tidur karena cemas. mandi. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit Sebelum : klien mengatakan mandi 2x sehari dengan cara dilap. oral hygiene minimal 1x/hari. Kebutuhan Istirahat Tidur Sebelum : klien mengatakan kesulitan untuk tidur dan sering terbangun tengah malam karena cemas. keramas 1x dalam 2-3 hari. BB sekarang 40 kg TB : 152 cm . 2. Klien biasanya tidur 4-6 jam/hari. 3. Sesudah : klien mandi minimal 1x sehari dengan cara dilap. dll) dibantu oleh keluarga.Sebelum : klien bedrest selama kurang lebih dua bulan. Sesudah : klien mengatakan sudah bisa tidur dengan lebih nyaman dengan durasi yang lebih lama ( 8 jam). Sesudah : selama dirawat. jarang dilakukan oral hygiene karena sariawan. Kulit klien kering dan terdapat lesi squamosa pada tangan dan kaki.

52)² =17.5-25.0 4.9 H11.7 H1.4 L9. Gemuk[Ringan] 25.0-18.91 L15.0 2.3 (kurus) Keterangan : Kurus [Berat] < 17.28 H523 L25.3 . Normal 18. Kurus [Ringan] 17. Gemuk[Berat] 27< • B (biochemical) Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCH Limfosit Netrofil Ureum Kreatinin H86.LILA : 19 cm IMT : BB (kg) / (TB (m))² = 40 / (1.0 5.7 L2.9 H77.1-27.4 3.9 L5.8 L19 H11.

Sesudah : klien mengatakan bisa bernapas dengan baik. kulit kering • D (diet) Makan 2-3x sehari dengan porsi ½ . tidak terpasang kanul oksigen. kebutuhan oksigenasi terpenuhi. BAB minimal 1x/hari dengan konsistensi padat. 5. konsistensi keras. . Kebutuhan oksigenasi Sebelum : klien tidak mengalami gangguan pernapasan. Klien masih sering merasa mual dan kadang muntah. tidak cair.1 (50-100 gram) bubur nasi. 6. • E (energy) Aktivitas pasien di rumah sakit terbatas karena pasien lemas dan butuh istirahat. mudah keluar dan tidak sakit pada rektal. Kebutuhan Eliminasi Sebelum : klien mengatakan sering buang air kecil. bentuk bulat-bulat kecil dan terasa sakit saat keluar.• C (clinical) Mukosa bibir kering. Sesudah : klien sering buang air kecil. padat. BAB tidak rutin setiap hari. • F (factor) Pasien mengalami kesulitan saat menelan. tetapi pasien masih bisa dan mau makan makanan yang disediakan rumah sakit.

Sensori. suhu tubuh klien dalam rentang normal.7. Kebutuhan Termoregulasi Sebelum : klien mengatakan suhu tubuh kadang meningkat ketika nyeri terasa Sesudah : selama dirawat di Rumah Sakit. Kebutuhan Konsep Diri 1) Citra Tubuh Klien mengatakan dirinya sedang sakit dan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri . Kognitif 1) Persepsi : klien tidak mengalami perubahan fungsi indera 2) Sensori : klien mengatakan ada nyeri di abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung 3) Keluhan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu 4) Kognitif : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan mampu menerima informasi yang diberikan oleh dokter atau perawat. Kebutuhan Persepsi. 8. 9.

5) Ideal diri Klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan tetap berusaha untuk kesembuhan penyakitnya. Klien ingin melakukan aktivitasnya secara mandiri. Kebutuhan Rekreasi dan Spiritual Sebelum : klien biasanya berkumpul dengan keluarga di rumah untuk menonton televisi. Klien adalah seorang muslim. 11. biasanya klien menjalankan ibadah di tempat tidur dengan ditemani oleh keluarga. 4) Peran Klien mengatakan kehilangan fungsi perannya sebagai seorang istri dan seorang ibu. seiring waktu klien sudah melakukan penerimaan dan tidak malu dirawat di rumah sakit. Namun. 10. Kebutuhan Stres Koping Klien mengatakan bahwa stresor biasanya berasal dari rasa nyeri pada abdomen. .2) Identitas diri Klien mengetahui dengan baik identitas dirinya maupun keluarga 3) Harga diri Klien mengatakan bahwa pada awalnya merasa malu dan minder karena penyakit yang dideritanya. Klien biasanya menghilangkan stres dengan cara relaksasi (berdzikir dan tarik napas dalam).

mudah patah. warna hitam. :22X/menit .80c Nadi :80X/menit RR 2. G. MATA : mesocepal : simetris : kotor. tidak ada benjolan 3.Sesudah : saat sakit klien mengatakan masih menjalankan ibadah di tempat tidur namun terkadang meninggalkan ibadah ketika nyeri kembali datang. KEPALA Inspeksi : • • • • Bentuk kepala Kesimetrisan Kulit kepala Rambut dan rontok Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Keadaan umum: Kesadaran: CM. PEMERIKSAAN FISIK 1. lembut. berketombe : lurus. motorik Verbal :6 :5 Buka mata : 4 Vital sign: TD :90/60 mmHg Suhu :36.

isokor :tidak ada deviasi. tidak ada lesi :konjungtiva anemis :tidak ikterik :simetris. MULUT DAN FARING • Bibir : -mukosa agak kering -sariawan . pergerakan tidak Palpasi : tidak ada nyeri tekan. tidak ada benjolan 4. bersih. HIDUNG Inspeksi : • • • • Bentuk hidung :indeformasi Tidak ada lesi dan pembengkakan Lubang hidung simetris Tidak ada sputum Palpasi : • Tidak ada nyeri tekan dihidung 5.Inspeksi : • • • • • Kelopak mata Konjungtiva Sclera Pupil Pergerakan bola mata nistagmus • Kornea :warana hitam dan jernih :posisi simetris.

terdapat retraksi intercosta. warna kuning. Palpasi :gerakan dinding kanan dan kiri sama. tidak ada nyeri tekan (focal fremitus seimbang) Perkusi :suara sonor . letak dada lebih tinggi dari perut sewaktu berbaring. TELINGA • • • Telinga dalam Telinga luar Pendengaran : tidak ada radang (kemerahan) : tidak ada serumen : tidak ada gangguan pendengaran 7. tidak ada jaringan parut. LEHER • • Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada nyeri tekan 8. warna Reflek menelan :kesulitan pada saat menelan makanan 6.-bentuk simetris -warna merah • Gigi kuning • • • Bau mulut : klien mengalami bau mulut Mulut :sariawan -tidak ada bengkak :-gigi kotor. gigi karies. PARU-PARU DAN DADA Inspeksi :bentuk dada simetris. gerakan dinding dada kanan dan kiri sama.

terdapat jaringan parut. terdapat massa batas tegas pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung. . suara vesikuler 9. dan crackles. ronchi. abdomen Inspeksi :lubb :dub :tidak terdengar : warna kulit coklat. JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi • :ictus cordis tidak Nampak :tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan : Letak jantung Batas kiri jantung : -atas : ICS II kiri dilinea parasternalis kiri -bawah : ICS V kiri agak media linea parasternalis kanan • Batas kanan jantung: -atas : ICS II kanan linea parasternalis kanan -bawah : ICS III dan IV kanan dilinea parasternalis kanan Auskultasi : S1 S2 S3 dan S4 10. Auskultasi : bising usus 8 x/menit Perkusi Palpasi : timpani : terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri bawah. perut datar. tidak ada lesi.Auskultasi :tidak ada wheezing.

12. ekstremitas atas dan bawah • Pitting edema grade 4 • Udem pada ekstremitas bawah • Turgor kulit inelastis • Akral hangat . kering mengelupas.11. kulit dan kuku • • • • • • Turgor kulit : cukup Kulit agak kering CRT < 3 detik Tidak sianosis Kuku kotor Terdapat lesi skuamosa pada telapak tangan dan telapak kaki.

9 H11.0 4.3 g/dl 14.0 satuan Nilai rujukan . Pemeriksaan darah tunggal dan darah lengkap tanggal 25 september 2012 Hasil pemeriksaan : pemeriksaan Hasil Darah rutin Hemoglobin Leukosit Darah lengkap L9.0-18.H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.5-11.

2 H77.20 2.0-60.0 0-15 7-20 m g/dl m g/dl 10.60-1. Tanggal 25 september 2012 Hasil : 82 mg/dl • GDP. Tanggal 26 september 2012 Hasil : 74 mg/dl • Pemeriksaan GDS : .9 g/dl % 14. Pemeriksaan GDP dan GDS • GDP.0 L15.0 4.4 7.0-18.0-37.0 0.0 26.9 6.0-70.50-6.8 L19 H11.91 20.0-97.7 H1.0 50.0 20.20 150-450 FL PG g/dl % % % 80.Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis Limfosit MxD Netrofil Laju endap darah LED 1 jam LED 2 jam Kimia klinik Ureum Kreatinin SGOT SGPT L5.28 H523 82 L25.0-50.0 31.5-11.0-36.7 L2.9 XX XX H86.0 40-54 4.4 31.

Tanggal 27 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 2. Tanggal 29 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 .Hasil : Tanggal 25 : 193 Tanggal 27 : 143 I. PROGRAM TERAPI 1. Tanggal 28 september 2012 Dulcolax supp 0-0-1 Laxadin sirup 3x1 Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm 3.

Ketorolac 3x1 Ranitidin 2x1 RL 20 tpm .

2. Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri. Pasien berhati-hati saat bergerak . ANALISA DATA Data DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu Masalah Nyeri akut Etiologi Agen cedera kimia fisik TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11. No.00 wib DO: 1.II. 1.

31 = 17. 25 september 2012 11.3 • Pasien tampak lemah • Turgor kulit inelastis • Mulosa bibir kering Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan penurunan intake oral .2.00 wib Ds : klien mengatakan lemas. mual dan muntah. tidak nafsu makan Do: • BB : 37 kg • TB : 152 cm • LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.

. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera mekanik (penekanan jaringan syaraf oleh tumor) DS: klien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu DO: 1) Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat di sentuh pada bagian nyeri.III. 2) Pasien berhati-hati saat bergerak. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake oral Ds : klien mengatakan lemas. mual dan muntah.31 = 17. Turgor kulit inelastis Mukosa bibir kering. tidak nafsu nafsu makan Do:     BB : 40 kg TB : 152 cm LILA : 18 cm IMT = BB (kg) : TB2 (m) = 40 : 2.    .3 Pasien tampak lemah.

3.00 wib .d cedera agen mekanik Tujuan & Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri non farmakologi. durasi. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. No. kualitas dan faktor presipitasi) 2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Intervensi TTD Tgl/Jam 25 september 2012 11. Monitor tanda-tanda vital. frekuensi. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang. 4. karakteristik.5 – 37.IV.5 C Mandiri 1. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi. 5. Kolaborasi 1. 1. Ttv dalam batas normal TD : 120/80 mmhg S : 36. jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. PERENCANAAN KEPERAWATAN Diagnosa Nyeri akut b.

Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. 3. RL. Klien mencerna jumlah kalori/ nutrien yang tepat.00 wib Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Observasi tanda – tanda hipoglikemi Kolaborasi : 1.N : 80-120 x/menit RR : 12-24 x/menit analgesik. memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl. Tentukan program diet dan pola makan klien 3. 2 25 september 2012 11. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2. Menunjukkan tingkat energi biasanya. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4.  . 2. Albumin) 2. Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya/  Mandiri : 1. Monitor ttv 5.

IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI Mandiri 1. S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung TTD NO TGL/JAM 1 25 september 2012 11. V. kaji nyeri secara komprehensif (lokasi. durasi. frekuensi.10 wib .yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal. karakteristik. kualitas dan faktor presipitasi) RESPON 1.

jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. 2. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi 3. Pasien berhati-hati saat bergerak. O : TD :90/70 mmHg Suhu :36. S : pasien menerima penjelasan yang diberikan.00 wib 4.menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . 3.30 wib 2. 12.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. 11. Monitor tanda-tanda vital. 4. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi.80c Nadi :82X/menit .25 wib 11.

Timbang BB setiap hari sesuai indikasi 2.12. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai indikasi 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin pasien Kolaborasi sesuai keinginan RR :21X/menit 5. 12. karena untuk mengurangi rasa nyeri. Tentukan program diet dan pola makan klien 3.30 wib 1.10 wib 5. O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2 25 september 2012  09. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. Monitor ttv .30 wib Mandiri : 1.

b.00 wib september 1. 1. kaji nyeri secara (lokasi.5. Observasi tanda – tanda hipoglikemi  Kolaborasi : 1. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien. durasi. 2012 08. presipitasi) 1. RL. Albumin) 2. komprehensif karakteristik. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 frekuensi. kualitas dan faktor . memberikan terapi cairan yang sesuai (Nacl.

O :Pasien nyaman dengan posisi miring. 3. ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. 3.20 wib 08. Pasien berhati-hati saat bergerak.00 wib Kolaborasi Nadi RR :82X/menit :20X/menit . Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.60c 12.25 wib 2. Atur posisi pasien senyaman mungkin 11. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi. sesuai keinginan 2. Monitor tanda-tanda vital 4. 4.30 wib pasien. karena untuk mengurangi rasa nyeri.minggu O: 08. O : TD :100/60 mmHg Suhu :36.

O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv 2. c.00 wib (lokasi. faktor dan 08. presipitasi) karakteristik. 1.1. 1. 2012 seeptember 1. S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang bagian kiri sampai kaki kiri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (4) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O: . Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. kaji nyeri secara kualitas komprehensif durasi. frekuensi.

O : Injeksi ketorolac dan ranitidin 1 amp masuk secara iv . 3. 4. ajarkan relaksasi. Suhu :36. karena untuk mengurangi rasa nyeri. 2.00 wib Kolaborasi 1.20 wib 08. O : TD :110/70 mmHg mungkin sesuai keinginan pasien. Monitor tanda-tanda vital teknik distraksi dan 3.- Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.30 wib posisi pasien senyaman 4.25 wib 2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Atur 11. O : Pasien dapat melakukan teknik relaksasi. O :Pasien nyaman dengan posisi miring. Pasien berhati-hati saat bergerak.50c Nadi RR :84X/menit :22X/menit 12. 08.

30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) TTD . 25 september 2012 13. EVALUASI KEPERAWATAN NO HARI/TGL 1.2. VI.

TTV : TD :90/70 mmHg .2. N :82X/menit.5 dan kolaborasi 2. S :36. 26 september 2012 13. TTD . NO HARI/TGL 1.Pasien berhati-hati saat bergerak. RR : 21X/meni A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : .Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. .30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (6) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . .4.Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa. .Pasien berhati-hati saat bergerak.80c .

N :82X/menit. RR : TTD .30 wib EVALUASI S : pasien mengatakan nyeri P : bila disentuh nyeri bertambah Q: senut-senut R: nyeri pada abdomen kuadran kiri bawah bagian punggung menjalar ke depan S: sedang (5) T: nyeri hilang timbul ± sudah 1 minggu O : . S :36.3.4 dan kolaborasi 2.60c. .Pasien berhati-hati saat bergerak.TTV : TD 20X/menit :100/60 mmHg. RR : A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.2..Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat nyeri terasa.50c.TTV : TD :110/70 mmHg. N :84X/menit. NO HARI/TGL 1. . 26 september 2012 13. S :36.

22X/menit A: masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.2.3. .4 dan kolaborasi 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful