KUISIONER 1. Berapakah penghasilan anda dalam sebulan? ( ( ) < Rp750.000 ) Rp1.500.000 - Rp.3.000.

000
( ) Rp750.000 - Rp1.500.000

( ) > Rp3.000.000

2. Apakah anda menabung ( ) Ya

( ) Tidak

3. Apabila keluarga anda ada yang sakit, maka anda akan pergi berobat ke... ( ( ( ) Puskesmas ) Dokter Praktik Swasta )Balai Pengobatan/Poliklinik ( ( ) Rumah Sakit ) Bidan/Perawat

4. Kebiasaan sebelum berobat ( ( ( ) Obat apotek ) Jamu ) Pijat ( ( ) Beli obat bebas/warung ) Dibiarkan saja

5. Sumber pendanaan kesehatan keluarga ( ( ) Askes/Astek ) JPS/Askin/Jamkesmas ( ( ) Dana Sehat ) Umum

6. Apakah anda memiliki fasilitas / pelayanan kesehatan di rumah ( ) Ya ( ) Tidak

7. Apakah ada vitamin/nutrisi tambahan yang diberikan kepada keluarga anda ( ) Ada ( ) Tidak ada

8. Pernahkah dilakukannya penyuluhan kesehatan dilingkungan sekitar anda ( ( )Tidak pernah ) Sering ( ) Kadang-kadang

9. Apakah di daerah anda pernah bergotong-royong dalam pembangunan kesehatan. ( ( ) Tidak pernah ) Sering ( ) Kadang-kadang

10.Dalam 3 bulan terakhir, apakah di keluarga anda ada yang sakit dan di rawat di RS ( ) Ada ( ) Tidak Ada

Jika (Ada), apakah anda merasa keberatan jika akan dirujuk ke RS ( ) Ya ( ) Tidak

Apabila jawabannya (Ya) alasannya.........................................................................................