Anda di halaman 1dari 2

POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama usia : Tn.

AL : 8 tahun

DATA BASE Nama : Tn Ali Fauzi Umur : 41 th KU : Lemas kedua tangan dan kaki RPS : Pasien dating dengan keluhan lemas kedua tangan dan kaki secara tiba-tiba setelah shalat magrib, tidak ada pelo, tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada nyeri kepala. RPK : disangkal RPD : Hipertensi, sering linu-linu kaki RP SosEk : Riwayat sering angkatangkat barang Pemeriksaan Umum Status Present kesan : Baik kesadaran : GCS 456 Gizi : lebih Tensi : 184/94mmHg Nadi : 91x suhu : 36,7 Pernafasan : 25x Anemi :ikterus :Sianosis :Thorax : inspeksi : simetris palpasi : pergerakan simetris, fremitus (+) paru-paru : perkusi :Sonor ; auskultasi : vesikuler jantung : perkusi : redup ; auskultasi S1/S2 normal Abdomen : inspeksi : cembung palpasi : nyeri tekan (-), massa (-) perkusi : timfani Lemas/tegang: Supel Hepar : normal Lien : Normal Status Psikologis afek dan emosi : Normal proses berpikir : Normal Kecerdasan : Normal Penyerapan : -

CLUE AND CUE pasien mengeluh kan lemah kedua tangan dan kaki yang mendadak , nervus cranialis normal, kekuatan otot 4/4 4/4, kalium darah 2,3 (hipokale mi), CT kepala normal

PROBLE M LIST Tetrapares e

INITIAL DX 1.1 hipokale mi paralisis 1.2 GBS

DIAGNOSIS Elektrolit serum EKG

PLANNING THERAPY MONITORIN G -asering 2000 cc/24 jam KCL 25 meQ dalam PZ 500cc/6 jam TTV Urine Gambaran EKG Irama jantung

EDUCATION istirahat dan makan makanan yang bergizi/mengan dung kalium

Hipertensi

2.1 Hiperte nsi

RFT Fo: thorax PA Furosemid iv 1x1

Pola hidup sehat, rutin kontrol, jangan makan makanan yang mengandung kolesterol tinggi

TD:184/9 4 mmHg Riwayat hipertensi