Anda di halaman 1dari 9

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN KELUARGA


Nama : Ny. S ANAMNESIS Umur : 40 thn Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Rekam Medis Tgl kunjungan : Ny. H.Y : 51 thn : Perempuan : Tegal Rejo, Taman tirto : Islam : Pedagang : 842316 : 6 Maret 2013 Ruang : Poli Penyakit Dalam PUSKESMAS : AMC

Tanggal 6 Maret 2013 KELUHAN UTAMA 1. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Asri Medical Center diantar keluarga karena luka pada kaki kirinya tidak sembuh-sembuh. Luka pada kaki kirinya sudah dialami sejak 4 bulan yang lalu. Sudah pernah berobat ke puskesmas dan ke RS Panembahan Senopati namun luka tidak kunjung membaik. Selain itu pasien juga mengeluhkan berat badan turun, pandangan kadang-kadang terasa gelap, kaki tangan kesemutan, badan terasa lemas, keluhan sering buang air kecil malam hari sudah mulai berkurang. 8 tahun yang lalu pasien di diagnosis Diabetes Melitus, dan sampai sekarang gula darahnya belum terkontrol. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa dibenarkan Riwayat Penyakit DM (+) RM.01. : Luka pada kaki tidak sembuh-sembuh

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN KELUARGA


Riwayat penyakit Jantung disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat mondok (+)

3. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat DM (+) 8 tahun yang lalu Ibu pasien mengidam penyakit jantung Riwayat alergi disangkal 4. Riwayat Pengobatan Sebelumnya Pasien sering berobat ke puskesmas dan ke RS Panembahan Senopati untuk memeriksaan Diabetes dan luka pada kakinya 5. Riwayat Agama Pasien beragama Islam dan mengaku selalu mengerjakan sholat wajib. 6. Riwayat Sosial Pasien termasuk orang yang supel bergaul dengan tetangga sekitarnya dan tidak ada masalah dengan lingkungan sekitar. Anamnesis Sistem Neurologi Respirasi Kardiovaskular Gastrointestinal Urogenital Muskuloskeletal Integumentum : Panas (-), pusing (-), kelumpuhan anggota gerak (-), kesadaran menurun (-), kesemutan (+) : Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), pernapasan dangkal (-) : Pucat (-), takikardi (-), : Mual (-), Muntah (-), nyeri uluhati (-), BAB cair (-), perut kembung(-), : BAK lancar, nyeri BAK (-), BAK sering (-) : Lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-) : Gatal (-), nyeri tekan epigastrium(-) RM.02.

sakit pada anus (-), flatus (+)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN KELUARGA


Nama : Ny. S Umur : 40 Tahun Ruang : Poli Penyakit

PEMERIKSAAN JASMANI PEMERIKSAAN UMUM Kesan umum Kesadaran Tanda Utama Nadi / HR Suhu badan Pernafasan Tekanan Darah Status Generalis Hidung Mulut/Gigi Telinga Leher Otot Tulang Sendi Kulit Kelenjar limfe Kepala Muka : Baik

Dalam PUSKESMAS : AMC

: Kompos mentis : 60 x/menit : 37C : 18 x/menit : 110/70 mmHg

: teraba hangat, tidak kering, turgor kulit kembali < 2 detik, petekie (-). : pembesaran (-) : Simetris, mesochepal, distribusi rambut merata : Simetris, tidak ada jejas Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikhterik (-/-), pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+) : Deviasi sputum (-), discharge (-) : Bibir kering (-), lidah tidak kotor, carries (-) : Simetris, serumen (-/-) : pembesaran kelejar tiroid dan kelenjar limfe (-) : tonus normal. : deformitas (-). : gerakan bebas, anggota gerak lemas (-), nyeri gerak (-).

PEMERIKSAAN KHUSUS Thoraks : RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN KELUARGA


Inspeksi : Simetris, gerakan respirasi dalam batas normal, massa (-), retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), hematom (-),deformitas (-). Jantung Palpasi Perkusi Batas-batas Jantung Batas kanan atas Batas kiri atas : SIC II, LPS dextra ; : SIC II, LMC sinistra : : iktus kordis tak kuat angkat

Batas kanan bawah : SIC IV, LPS dextra ; Batas kiri bawah : SIC IV, LMC sinistra Auskultasi : S1-S2 tunggal, bising sistole (+), gallop (-)

Paru-paru Depan : Inspeksi

: Kanan retraksi intercosta (-), tidak ada ketinggalan gerak, hematom (-). Kiri retraksi intercosta (-), tidak ada ketinggalan gerak, hematom (-). Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-) Sonor pada seluruh lapang paru Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-), Kiri Simetris, Ketinggalan gerak (-), vokal fremitus ka=ki. Sonor pada seluruh lapang paru Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-), Tampak simetris, retraksi suprasternal (-), Tampak simetris, retraksi suprasternal (-),

Palpasi Perkusi

Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-) Sonor pada seluruh lapang paru Ronkhi basah (-), krepitasi (-), Kanan Simetris, Ketinggalan gerak (-), vokal fremitus ka=ki. Sonor pada seluruh lapang paru Ronkhi basah (-), krepitasi (-).

Auskultasi Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-),

Abdomen Inspeksi

: lihat status lokalis abdomen : : perut tegang (-), dinding abdomen sama dengan dinding dada, sikatrik (-) RM.04.

Status lokalis regio abdomen

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN KELUARGA


Auskultasi : peristaltik (+) Palpasi : tegang (-), defans muskular (-), massa (-), nyeri tekan pada epigastrium(-) , nyeri lepas tekan (-), turgor kulit kembali cepat < 2 detik (normal), hepar dan lien tak teraba, nyeri ketok ginjal (-/-), murphy sign (-) Perkusi : Timpani (+)

Ektremitas Superior kanan Superior kiri Inferior kanan Inferior kiri

: : Edem (-), sianosis (-), tonus cukup : Edem (-), sianosis (-), tonus cukup : Edem (-), sianosis (-), tonus cukup : Edem (-), sianosis (-), tonus cukup, ulkus pada telapak kaki (+) dengan tepi terjadi epitealisasi

Akral hangat, perfusi jaringan baik, kapilari refil < 2 detik, deformitas (-).

Pemeriksaan Penunjang GDS: 276 mg/dL Hb: 8 g/dL Diagnosis Klinis - DM tipe II - Ulkus pedis sinistra - Anemia on chronik disease Terapi -rawat luka -Glimepirid 4mg 1x1 (pagi) -Metformin 500mg 3x1 -Aspilet 80mg 3x1 -Ferofort 1x1 (pagi) -Asam folat 3x1 -inj Insulin 1x 10 unit (sebelum tidur)

RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN KELUARGA


TINJAUAN PUSTAKA Definisi Diabetes melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif.1 Etiologi Diabetes Melitus Tipe 2 (bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin). Faktor Resiko o Adanya infeksi virus (pada DM tipe 1) o Obesitas (terutama yang bersifat sentral) o Pola makan yang salah o Diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat o Proses penuaan o Hipertensi (TD 140/90 mm Hg)2 o Dyslipidemia HDL kolesterol < 40 mg/dL atau TG > 150 mg/dL o Stress Patogenesis DM tipe II o Pada diabetes melitus tipe 2 jumlah insulin normal, tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. o Reseptor insulin dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang, sehingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga sel akan kekurangan glukosa dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat. o Keadaan ini sama dengan pada DM tipe 1. Peebedaannya adalah DM tipe 2 di samping kadar glukosa tinggi, kadar insulin juga tinggi atau normal keadaan ini disebut resistensi insulin.1

RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN KELUARGA


Mekanisme sekresi insulin pada sel B Langerhaens

Manifestasi Klinis

Ulkus Diabetik o Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. 9 RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN KELUARGA


o Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika. 9,10 o Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sirkulasi jaringan menurun, ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi. o selanjutnya terjadi nekrosis jaringan timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, kesemutan, rasa tidak nyaman, dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan ulkus diabetika. o Proses angiopati berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. 9,10 Kriteria Pengendalian Pasien Diabetes Melitus

Indikasi Pemakaian Insulin o Sebanyak 20-25% pasien DM tipe 2 kemudian akan memerlukan insulin untuk mengendalikan kadar glukosa darahnya. Untuk pasien yang sudah tidak dapat dikendalikan kadar glukosa RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU KESEHATAN KELUARGA


darahnya dengan kombinasi sulfonilurea dan metformin, langkah berikut yang mungkindiberikan adalah insulin.1 o Disamping pemberian insulin secara konvensional 3 kali sehari dengan memakai insulin kerja cepat, insulin dapat pula diberikan dengan dosis terbagi insulin kerja menengah dua kali sehari dan kemudian diberikan campuran insulin kerja cepat dimana perlu sesuai dengan respons kadar glukosa darahnya. Umumnya dapat juga pasien langsung diberikan insulin campuran kerja cepat dan menengah dua kali sehari.1 o Kombinasi insulin kerja sedang yang diberikan malam hari sebelum tidur dengan sulfonilurea tampaknya memberikan hasil yang lebih baik daripada dengan insulin saja, baik satu kali ataupun dengan insulin campuran. Keuntungannya pasien tidak harus dirawat dan kepatuhan pasien tentu lebih besar.1

RM.09.