Apendisitis pada Anak

APENDISITIS PADA ANAK

PENDAHULUAN
Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang sering dipakai di masyarakat awam adalah kurang tepat karena usus buntu sebenarnya adalah sekum. Fungsi organ ini tidak diketahui namun sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.(1)

EPIDEMIOLOGI

insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di Negara berkembang, namun dalam tiga empat dasawarsa terakhir menurun secara bermagna. Kejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari hari. Insidens pada laki laki dan perempuan umumnya sebanding, Kecuali pada umur 20 30 tahun, insidens laki laki lebih tinggi. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan, mungkin karena tidak diduga, insidens tertinggi pada kelompok umur 20 - 30 tahun, setelah itu menurun.(1)

KKS Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr. Pirngadi Medan

Apendisitis pada Anak

ANATOMI APENDIKS
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung. Panjangnya kira-kira 10 cm (13-15 cm) dan berpangkal di sekum, lumennya sempit dibagian proksimal dan melebar dibagian distal. Pada bayi apendiks berentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke ujungnya. Keadaan ini mungkin menyebabkan rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus apendiks terletak intra peritoneal, kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantung. Pada kasus selebihnya apendiks terletak retroperitoneal yaitu dibelakang sekum, dibelakang kolon asendens atau ditepi lateral kolon asendens.(4)

( Gambar. Anatomi

Apendiks )

FISIOLOGI
Apendiks dihasilkan oleh lendir 1-2 ml perhari, lendir itu secara normal dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir dimuara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.

KKS Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr. Pirngadi Medan

Apendisitis pada Anak

Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk apendiks ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan limf disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan seluruh tubuh.(1,2,3,4 )

ETIOLOGI
Apendisitis akut disebakan oleh obstruksi pada lumen apendiks. Penyebab dari obstruksi ini adalah hiperplasia sekunder limfoid akibat Irritable Bowel Disease (IBD) atau inflamasi saluran cerna, infeksi (terutama sekali pada anak-anak dan usia muda). Stasis Fekal dan Fekalit (lebih sering terjadi pada usia lanjut). -Parasit (sering ditemukan diegara-negara timur). -Benda asing. -Neopasma. Hiperplasia limfoid berkaitan dengan penyakit Crohn, mononucleosis, amubiasis, campak dan infeksi saluran pencernaan. Fekalit merupakan benda padat didalam apendiks yang terbentuk setelah presipitasi garam/kasliumdan serat tidak diserap didalam matriks material feses yang telah mengalami proses penyerapan air.
(4,5)

KKS Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr. Pirngadi Medan

Apendisitis pada Anak

PATOFISIOLOGI
Apendisitis dapat terjadi mulai dari mukosa dan kemudian melibatkan

seluruh lapisan dinding apendiks, atau akibat obstruksi pada lumen apendiks yang disebabkan oleh berbagai penyebab. Diluar faktor etiologinya, obstruksi akan menyebabkan peningkatan tekanan pada lumen apendiks. Peningkatan ini dihubungkan dengan sekresi cairan dan mukus yang terus menerus oleh mukosa apendiks dan timbulnya stagnasi dari bahan-bahan tersebut. Pada saat yang sama, bakteri usus akan berkembang biak didalam apendiks dan bakteri ini akan berusaha dimusnahkan oleh leukosit, akibatnya akan terbentuk pus dan ini semakin meningkatkan tekanan di dalam lumen. Jika obstruksi tersebut menetap, akan timbul peningkatan tekanan yang semakin tinggi didalam lumen yang akibatnya akan menimbulkan obstruksi pada aliran venavena apendiks. Akibat selanjutnya adalah timbulnya iskemia pada dinding apendiks dan menimbulkan gangguan pada epitel dinding apendiks dan bakteri akan dengan mudah menyerang dinding tersebut. Dalam beberapa jam, keadaan yang masih bersifat lokal ini akan semakin memperburuk dan menimbulkan trombosis pada arteri dan vena yang menyebabkan terjadinya perforasi dan gangren pada apendiks. Usaha pertahanan tubuh untuk membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa sehingga terbentuk massa periapedikuler. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk

KKS Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr. Pirngadi Medan

Apendisitis pada Anak

abses, apendiks akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. (3,4,5)

GAMBARAN KLINIS
Gejala klasik apendiks adalah nyeri samar samar dan tumpul yang merupakan nyeri visceral didaerah epigastrium disekitar umbilicus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang kadang muntah, umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah kekanan bawah ketitik Mc Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang kadang terjadi diare, mual ,dan muntah

DIAGNOSIS BANDING
1. Gastroenteritis 2. Divertikulitis meckeli 3. Enteritis regional Penyakit Crohn 4. Amuboma 5. Aktinomikosis Intestinal

DIAGNOSIS
Kunci untuk menegakkan diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas, riwayat klasik apendisitis akut, adalah mulainya nyeri perut sentral bersifat kolik diikuti oleh nausea dan muntah sekali maupun beberapa kali kemudian setelah
KKS Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr. Pirngadi Medan

Apendisitis pada Anak

beberpa jam berpindah keperut kanan bawah yang berlanjut dan memberat sehingga pasien diam berbaring sering dengan tungkai posisi fleksi. Dari pemeriksaan ditemukan kenaikan suhu lebih kurang 10 C pada inspeksi perut tidak ditemukan gabaran spesifik. Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada region iliaka kanan. Bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukan adanya rangsangan peritoneum parietal. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri perut kanan bawah ini disebut tanda Rovsing. Pada auskultasi peristaltic usus sering normal, peristaltic dapat hilang kalau sudah terjadi apendisitis perforata.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG 2. Radiologi Foto polos abdomen dilakukan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin terlihat ileal atau caecal ileus. Patognomonik bila terlihat gambaran fekalit. (2,3,4,5)

3. Laparoskopi

KKS Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr. Pirngadi Medan

Apendisitis pada Anak

PENATALAKSANAAN
Bila diagnosis klinik sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan merupakan satu satunya pilihan yang baik. Penundaan tindak bedah sambil pemberian antibiotic dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Apendektomi bisa dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila apendektomi terbuka, insisi Mc Burney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu. Pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi bisa dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan. Bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostic pada kasus meragukan akan segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak. Pada apendisitis komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata.

( Gambar. Operasi Apendiks )

Teknik operasi apendeksitis yang lain Needlesscopy

KKS Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr. Pirngadi Medan

Apendisitis pada Anak

Suatu bedah Minimal Invasif merupakan teknik operasi yang menggunakan akses melalui lubang kecil berdiameter 2 - 10 mm serta memanfaatkan teknologi Video Endo - Laparoskopik. Dengan teknologi ini hanya memerlukan luka operasi yang minimal (2 - 20mm) dibandingkan dengan teknik konvensional yang membutuhkan luka operasi yang cukup lebar untuk mencapai target operasi. bedah endolaparoskopi biasanya diperlukan minimal tiga lubang jalan masuk: satu untuk kamera dan dua untuk alat operasi mini, yang bisa berupa gunting, penjepit, atau aneka alat lain. Di dalam rongga perut seluas kira-kira 20 x 20 x 20 cm proses operasi dilakukan. Untuk memberi ruang yang leluasa bagi pergerakan instrumen bedah maka perut digembungkan. dengan menggunakan gas CO2 pada tekanan 10 - 14 mmHg, dosis yang sudah diperhitungkan aman bagi tubuh. Pergerakan alat bedah dengan gerakan paradoksal sehingga harus digunakan oleh tenaga ahli dan terampil. Pembesaran objek sampai 20 kali dari wujud yang sebenarnya. Anatomi tubuh akan tampak lebih jelas sampai pada pembuluh darah, ini artinya lebih cepat pemulihan pasca bedah juga diakui akan berlangsung lebih cepat, karena luka kecil bekas operasi tidak perlu dijahit, cukup diklem, malah kalau cuma 2 mm tidak diapa-apakan. Kelumpuhan usus pun bisa dicegah. Teknik pembedahan ini akan mengurangi rasa nyeri pasca operasi menjadi minimal dan hasil kosmetik luka operasi lebih memuaskan. Masa perawatan dan masa pulih untuk melakukan kegiatan sehari-hari menjadi sangat singkat dan dapat berobat jalan saja dan penderita sudah dapat berolah raga ringan setelah sadar.(6)

KKS Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr. Pirngadi Medan

Apendisitis pada Anak

KOMPILKASI
1. Komplikasi post operatif Ileus paralysis merupakan faktor penyerta yang tidak tetap, penanganannya yaitu dengan pemberian morfin dalam dosis dasar, aspirasi isi lambung, penggantian cairan dan elektrolit secara hati-hati melalui infus, dan terapi antibiotika dengan menggunakan metronidazole dan ciforoxime. 2. Komplikasi sepsis (infeksi) Termasuk didalamnya adalah abses lokal pada luka dimana untuk membebaskan pus-nya dilakukan dengan membuat suture dan drainase. Demam dan diare yang disertai lendir keluar dari rektum sering terjadi pada keadaan ini. (1,2,3,4)

PROGNOSIS
Pada pasien tanpa perforasi, prognosisnya baik, sedangkan pada apendisitis perforasi tingkat kematian adalah 1 %. Pada usia lanjut tingkat kematian mencapai 50 % dan pada anak-anak tingkat mortalitasnya adalah 1 4 % akibat keterlambatan dalam mendiagnosis dan kesulitan dengan mendiagnosis dengan penyakit lain.4,5

KKS Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr. Pirngadi Medan

Apendisitis pada Anak

DAFTAR RUJUKAN

1. Sjamsuhidayat R. Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah edisi revisi, Penerbit EGC, Jakarta, 1997 ; 865 - 75 2. Ibrahim A. Abdomen Akut, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Editor ; Reksoprodjo S. Penerbit FKUI, Jakarta, 1995 ; 35-36 3. Kartono D. Apendisitis Akut, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Editor ; Reksoprodjo S. Penerbit FKUI, Jakarta, 195 ; 109-13 4. Memet N, dkk. Apendisitis, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aesculapius, Edisi Ketiga, jilid-2, Jakarta, 2000 ; 307-12 5. Syamsuhidayat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1996 ; 865-73 6. Way LW. Appendix, Curret Surgical Diagnosis and Treatment, tenth edition, Prentice Hall International Inc. California, 2002 ; 610 14 7. Laparoskopi. Available from URL : http://www.infokes.com

KKS Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr. Pirngadi Medan

10