I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Status Pendidikan Pekerjaan Suku Agama Tgl MRS : Tn. T. : 39 tahun : Laki-laki : Pacitan : Belum menikah : SD : Tidak bekerja : Jawa : Islam : 23 Mei 2012

Tgl Pemeriksaan : 2 Juni 2012 sampai 5 Juni 2012 II. RIWAYAT PSIKIATRI - Riwayat penyakit pasien diperoleh dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan Rekam Medis pasien. - Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 4 Juni 2012 dengan Ny. S adik kandung pasien yang berusia 36 tahun, pendidikan SD, pekerjaan swasta, tidak tinggal serumah dengan pasien. - Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 Juni 2012 sampai dengan 5 Juni 2012 di bangsal Maespati RSJD Surakarta. A. Keluhan Utama Pasien merusak rumah pamannya. B. Riwayat Gangguan Sekarang Alloanamnesis Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta pada 23 Mei 2012 oleh kedua adiknya dan dikawal oleh polisi setelah merusak rumah pamannya yang berada di depan rumah pasien. Pasien dibawa ke RSJD Surakarta dengan tujuan untuk diperiksa apakah pasien memiliki gangguan jiwa atau tidak, karena keluarga pamannya ingin memproses pasien secara hukum.

Riwayat pasien 2 tahun yang lalu pernah marah-marah kepada pamannya dan merusak rumah pamannya hingga pasien ditahan di Polres pacitan selama 12 hari. Menurut Ny.S pasien melakukan hal tersebut karena pasien merasa pamannya jahat. Pasien diketahui memiliki perilaku aneh dan yang berbau mistik sejak >10 tahun yang lalu, misalnya pasien sering keluar pada malam hari ke kuburan atau tempat sepi lainnya. Ny. S mengatakan kalau Tn. S belum pernah mendapat pengobatan ataupun dirawat di rumah sakit jiwa. Autoanamnesis Pasien mengaku bernama Tn. T kelahiran tahun 1973. Pasien tinggal seorang diri di rumah dan bertetangga dengan pamannya. Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani, terkadang mencari ikan di sungai, atau pergi ke hutan. Pasien mengaku beberapa jam sebekum masuk rumah sakit, pasien mengamuk di rumah pamannya. Pasien merusak rumah pamannya dengan memukulkan palu seberat 5 kg di pintu dan jendela rumah. Pasien melakukan hal tersebut dengan alasan paman pasien telah menganggunya. Pasien bercerita ketika pasien shalat, pamannya mengirimi ilmu gaib kejawen sehingga shalatnya terganggu dan hilang semua ingatan pasien. Pasien kemudian pulang ke rumah dan berdiam diri. Tidak lama setelah itu, ada 2 polisi yang datang ke rumah pasien dan mengajaknya jalan-jalan. Pasien pun hanya menurut saja. Namun pasien kaget setelah tahu ternyata dibawa ke Rumah Sakit Jiwa. Ketika ditanya bagaimana pasien bisa mengetahui kalau yang menggangunya adalah pamannya, pasien menjawab kalau pasien mendengar mantra-mantra yang diucapkan oleh pamannya dan merasakan adanya kekuatan yang mengganggunya. Namun pasien tidak mau melawan atau membalas meskipun pasien mengaku memiliki kekuatan yang sama dan mengetahui mantranya. Pasien mengatakan bahwa kurang lebih 5 tahun yang lalu pasien kejatuhan wahyu, yang dianggapnya sebagai cobaan karena menjadi olokolokan semua orang. Pasien menggambarkan datangnya wahyu dengan seberkas sinar putih dari atas dan jatuh di kepalanya. Pasien kemudian meraba dahinya dan berkata bahwa ada bekas yang berbentuk seperti buah melinjo dan tidak bisa hilang di dahinya, pasien merasa matanya mengeluarkan

kunang-kunang dan jari serta giginya merasa berbeda dengan orang yang lain, pasien menyebutnya sebagai ciri yang ada jinnya. Pasien juga mengaku dipelihara oleh makhluk halus dan bisa berkomunikasi dengan makhluk halus sebagaimana berkomunikasi dengan manusia. Pasien juga bercerita kalau 5 tahun yang lalu, pasien mendengar suara yang mengaku sebagai Nyi Roro Kidul, Ibu Fatmawati, Jendral Sudirman, Pak Soekemi, Ibu Dhayu, dan Pak Karno. Pasien bercerita pernah dimasuki oleh arwah Pak Karno, yakni pada tahun 2007 dan 2009. Ketika Pak Karno memasuki tubuh pasien dan pasien bercermin, pasien melihat dirinya menjadi sangat ganteng. Saat ditanya pekerjaan, pasien bercerita bahwa sehari-harinya ke sawah dan ke sungai. Sering kali pasien pergi pada malam hari untuk menguji ilmu dan keberaniannya. Di sawah pasien pernah bertemu dengan Banaspati yaitu api yang menyala setinggi 2 meter. Di sungai pasien juga bertemu dengan jin yang menjelma menjadi ikan besar. Saat ditanya apa yang dirasakan pasien sekarang, pasien merasa lebih tenang, tidak merasa sakit, dan mengatakan bahwa apa yang sudah terjadi hanyalah kemarahan biasa. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. 2. 3. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien mengalami gangguan jiwa sejak >10 tahun yang lalu, Riwayat Gangguan Psikosomatis Tidak ada Riwayat gangguan Medik a. Riwayat Hipertensi b. Riwayat DM c. Riwayat Asma d. Riwayat rawat inap di RS 4. Riwayat Gangguan Neurologik a. Riwayat Sakit Kepala Lama : disangkal b. Riwayat Trauma Kepala c. Riwayat Kejang d. Riwayat Hilang Ingatan : disangkal : disangkal : disangkal 3 : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5.

Riwayat Penyalahgunaan Zat a. Riwayat Merokok b. Riwayat Alkohol : pasien kadang merokok, sebanyak 1 batang per hari : disangkal c. Riwayat Konsumsi NAPZA : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Tidak didapatkan data lebih lanjut. 2. 3. 4. 5. Riwayat Masa Anak Awal Tidak didapatkan data riwayat masa anak awal. Riwayat Masa Anak Pertengahan Tidak didapatkan data riwayat masa anak pertengahan. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien pemalu dan suka menyendiri. Riwayat Masa Dewasa a. b. c. d. e. f. Riwayat Pendidikan SD 6 tahun, tidak pernah tinggal kelas. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai petani, kadang mencari ikan di sungai. Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah. Riwayat Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam. Aktivitas Sosial Pasien tidak aktif dalam kegiatan bermasyarakat. Riwayat Psikoseksual Pasien tidak pernah mendapatkan pendidikan seksual. Pasien menyukai lawan jenis. g. Riwayat Pelanggaran Hukum Sekitar 2 tahun yang lalu pasien pernah ditahan di Polres Pacitan selama 12 hari karena merusak rumah pamannya.

h.

Riwayat Militer Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran.

E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala yang serupa dengan pasien.

Genogram

Keterangan : anggota keluarga laki-laki : anggota keluarga perempuan : pasien : tinggal satu rumah : sudah meninggal III. STATUS MENTAL A. Gambaran Umum 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki, 39 tahun, tampak sesuai usia, perawatan diri baik. 2. Kesadaran Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6 Kualitatif : berubah 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Normoaktif, kontak mata cukup.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif, pasien bersedia menjawab pertanyaan dari pemeriksa dengan spontan dan sopan. 5. Pembicaraan Volume suara cukup, intonasi dan artikulasi jelas. B. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian 4. Empati C. Fungsi Intelektual 1. Taraf Pendidikan 2. Daya Konsentrasi 3. Orientasi a. c. Orang Waktu : baik (mampu mengenali pemeriksa). : baik (tahu dimana berada sekarang). : baik (dapat menyebutkan waktu dengan benar). : baik (dapat mengenali kondisi sekitar). b. Tempat d. Situasi 4. Perhatian Baik (pasien memperhatikan pemeriksa, pasien tidak mudah terganggu dengan lingkungan sekitar). 5. Daya Ingat a. Daya Ingat Jangka Segera : baik (pasien dapat mengingat kata yang diucapkan pemeriksa). b. Daya Ingat Jangka Pendek : baik (pasien dapat mengingat menu makan saat sarapan). c. Daya Ingat Jangka Panjang : baik (pasien dapat mengingat nama SD tempat pasien bersekolah dahulu). 6. Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat menggambar bangunan yang diminta pemeriksa dengan benar). : SD (tamat) : baik : Senang : Appropiate : Serasi : tidak dapat dirabarasakan

7. 8. 9.

Kemampuan visuospasial Baik (pasien menggambarkan suatu bentuk dengan baik). Bakat Kreatif Tidak ada. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, berpakaian tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi a. Halusinasi b. Ilusi c. Depersonalisasi d. Derealisasi E. Proses Pikir 1. Arus Pikir 2. Gangguan Isi Pikir 3. Bentuk Pikir F. Pengendalian Impuls Baik, pasien dapat menahan dorongan kemarahan dengan baik. G. Daya Nilai Daya Nilai Sosial Uji Daya Nilai Penilaian Realita H. Tilikan Tilikan diri derajat 1 I. Taraf Kepercayaan Dapat dipercaya : baik : baik : terganggu : asosiasi baik : waham kebesaran, waham curiga, waham magic mistik : non realistic : halusinasi auditorik, halusinasi visual : (-) : (-) : (-)

IV.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Kepala Mata THT Leher Mulut Jantung Paru Abdomen Ekstremitas B. Status Neurologis I 1. Nn cranialis 2. Meningial sign 3. Gejala kenaikan TIK 4. Mata II Motorik 1. Tonus 2. Turgor kulit 3. Koordinasi 4. Reflek fisiologis Reflek patologis : Normotonus : <2detik/ baik : Dbn : Dbn : Dbn : Tak ada kelainan : (-) : (-) : Pupil bulat, reflek cahaya +/+, reflek Kornea +/+ : baik : 120/80 mmHg : 88x/menit : 20x/menit : 36.5 c : mesocephal, rambut hitam : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil baik : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Gula darah Sewaktu SGOT SGPT Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC V. Hasil 127 31 23 9 4,07 11,5 33,8 83,1 28,3 34,0 Satuan mg/dl U/L U/L /mm /mm Gr/dl % fL Pg Gr/dl Nilai Normal <130 <31 <32 4,1 10,9 4,2 6,3 12 - 13 37 - 51 80 - 97 26 32 31 - 36

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien laki-laki, 39 tahun, penampilan sesuai usia, perawatan diri baik, belum menikah, pendidikan terakhir SD datang ke RSJD Surakarta pada 23 Mei 2012 dengan diantar oleh kedua adiknya dan dikawal oleh polisi. Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena habis mengamuk dan merusak rumah pamannya. Menurut keluarga, pasien sudah memiliki kebiasaan aneh yang berbau hal mistis sejak lebih dari 10 tahun yang lalu namun belum pernah berobat. Pasien mengaku mengamuk dan merusak rumah pamannya karena merasa sering diganggu saat sholat, pasien yakin yang mengganggu pamannya karena pasien mendengar pamannya membacakan mantra-mantra dan mengiriminya ilmu ghaib dari jarak jauh. Paien berkata bahwa pasien tidak melawan ataupun membalas meskipun pasien memiliki kekuatan yang sama dan mengetahui mantranya. Pasien mengatakan bahwa pasien dipelihara oleh makhluk halus dan bisa berkomunikasi dengan makhluk halus sebagaimana berkomunikasi dengan manusia. Pasien mengaku pernah didatangi Nyi Loro Kidul, Ibu Fatmawati, Jendral Sudirman, Pak Karno, Dayu dan Soekemi. Pasien bercerita bahwa Pak Karno pernah masuk ke dalam tubuhnya, dan ketika pasien bercermin, pasien melihat dirinya berubah menjadi sangat ganteng.

Pasien pernah menerima wahyu, berupa sinar putih yang menembus kepalanya. Sampai sekarang, pasien merasa bahwa sinar tersebut memberi bekas yang berbentuk seperti buah melinjo dan tidak bisa hilang di dahinya. Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium pasien menunjukkan dalam batas normal. Hasil pemeriksaan status mental didapatkan laki-laki, 39 tahun, perawatan diri baik, kesadaran kualitatif berubah, mood senang, afek appropriate, mood dan afek serasi, empati tidak dapat dirabarasakan. Orientasi orang, tempat, waktu, situasi baik. Konsentrasi, perhatian, dan daya ingat baik. Gangguan persepsi didapatkan halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Gangguan isi pikir : waham kebesaran, waham curiga, waham magic mistik. Bentuk pikir non realistik, penilaian realita terganggu, tilikan diri derajat 1. VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ditemukan sindrom atau pola perilaku atau psikologis yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III. Diagnosis Aksis I Pada status mental didapatan bentuk pikir non realistik sehingga pasien tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis, tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatan terjadinya penyakit pada pasien ini. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini dapat disingkirkan (F 00- F 09). Dari anamnesis dan pemeriksaan status mental pasien, ditemukan suatu gejala yang jelas dan bermakna, yaitu kesadaran kualitatif berubah, gangguan persepsi (halusinasi auditorik, halusinasi visual), isi pikiran berupa waham kebesaran, waham curiga, waham magic mistik. Pasien sudah mengalami gangguan jiwa sejak 10 tahun yang lalu sehingga tampak skizofrenia dan didiagnosis dengan F20.0 (skizofrenia paranoid). 10

Diagnosis Aksis II Berdasarkan riwayat premorbid, hubungan interpersonal, minat emosional, didapatkan pasien sering menyendiri dan pemalu sehingga dalam diagnosis aksis II didapatkan adanya ciri kepribadian skizoid. Diagnosis Aksis III Tidak ada diagnosis Diagnosis Aksis IV Primarry Support Grup Diagnosis Aksis V GAF 60-51 (gejala sedang, disability sedang) VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I : F20.0 (Skizofrenia paranoid) Aksis II : Ciri kepribadian skizoid Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV: Primarry Support Grup Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang, disability sedang) VII. DIAGNOSIS BANDING 1. 2. VIII. F20.3 F21

DAFTAR MASALAH A. Organobiologis B. Psikologis 1. 2. 3. 4. 5. Gangguan kesadaran kualitatif berubah. Gangguan isi pikir, bentuk pikir. Gangguan persepsi. Penilaian realita terganggu. Tilikan diri buruk. 11 : Tidak ada

IX.

RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. Psikofarmaka Chlorpromazine 1x100 mg Risperidone 2x2mg B. Psikoterapi 1. Terhadap Pasien a. b. c. d. 2. a. b. c. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat, cara, dan efek samping pengobatan. Memotivasi pasien untuk berobat secara teratur. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya. Menambah kegiatan dan keterampilan yang dimilikinya. Memberi pengertian tentang penyakit yang dialami pasien. Menyarankan kepada keluarga agar memberi suasana yang kondusif bagi penyembuhan pasien. Menyarankan keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan dan mengawasi pasien minum obat secara teratur.

Terhadap Keluarga

X.

PROGNOSIS Hal Yang Meringankan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Keterangan Onset lambat Faktor pencetus jelas Onset akut Riwayat sosial, seksual, pekerjaan, premorbid yang baik Gangguan mood Mempunyai pasangan Riwayat keluarga dengan ganguan mood Checklist -

12

8. 9.

Sistem pendukung baik Gejala positif

Hal Yang Memberatkan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Keterangan Onset muda Faktor pencetus jelas Onset tidak jelas Riwayat sosial, seksual, premorbid jelek Perilaku menarik diri dan autistik Tidak menikah, cerai, janda, duda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang baik Gejala negatif Checklist v v v v v v v -

10. Tanda dan gejala neurologis 11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun 12. Banyak relaps 13. Riwayat trauma perinatal

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanam

: ad bonam : ad bonam : dubia ad malam 13