25-10-2012 LP 3 MEDICINA MUNCII Exporari functionale respiratorii Explorarile functionale respiratorii in medicina muncii presupune in principal investigarea functionala

a: -ventilatiei pulmonare -schimbului gazos in plamani -evaluarea hiperreactivitatii bronsice Investigatia functionala a ventilatiei pulmonare cuprinde: -masuratori de rutina prin care se pot aprecia disfunctiile respiratoriideterminarea volumelor si capacitatilor pulmonare si determinarea debitelor de aer -masuratori speciale ce pot fi realizate numai in servicii specializate ca: -aprecierea proprietatilor mecanice ale aparatului toraco-pulmonar respectiv determinarea rezistentei la flux -investigarea elasticitatii pulmonare -aprecierea distributiei intrapulmonare a aerului Acestor explorari functionale li se adauga investigatia schimburilor gazoase in plamani ce se poate realiza prin: -determinarea factorului de transfer gazos prin membrana alveolocapilara -analiza gazelor sanguine in repaos -testarea la efort fizic -testele de bronhomotricitate care in medicina muncii presupun evaluarea hiperreactivitatii bronsice nespecifice si specifice la factori ai conditiilor de munca in special ai mediului de munca Investigatia functionala pulmonara de rutina se realizeaza prin spirografie si eventual prin pneumotahografie. SPIROMETRIA->spirograma-reprezinta inregistrarea volumului in functie de timp si reprezinta prima treapta in investigatia pulmonara functionala fiind metoda de electie pentru determinarea capacitatii vitale si a subdiviziunilor ei. Manevra: narinile pensate(piesa bucala conectat printr-un tub). Manevra se face de 3 ori. Spirometria trebuie realizata la acelasi moment al zilei si sa aibe o perioada de repaus de minim 15minute inainte de efectuare. Pozitiesezand pe scaun dar fara a se rezema, cu trunchiul la 90 grade. In situatii speciale - ex:sarcina-se poate efectua si in picioare. Se introduc: datele de identificare: varsta, greutate, sex si inaltime. Contraindicatii : -pacientii hipertensivi : >16/10 mmHg

-daca are un episod respirator infectios acut -daca este in criza de astm -daca in APP-ultimele 3 luni-AVC, angina pectorala, IM VEMS<40% Erori din cauza pacientului, aparatului. Capacitatea vitala=CV(VC-lb.engl)=variatia volumului pulmonar in cursul unei inspiratii maxime pana la pozitia expiratorie maxima. Capacitatea vitala fortata=CVF(FVC-lg.engl)=cantitatea de aer eliminata in cursul unei expiratii fortate ce incepe in pozitia inspiratorie maxima si se termina in pozitia expiratorie maxima. CVF este semnificativ mai mica la pacientii cu disfunctie respiratorie deoarece CVF depinde de efortul musculaturii respiratorii in cursul expirului fortat realizandu-se o compresie a aerului alveolar. Determinarea CV presupune realizarea a cel putin 3 spirograme satisfacatoare din punct de vedere tehnic, reproductibile - variatia valorilor nu trebuie sa fie mai mare de 5% sau 0,1L. Valoarea actuala a CV se compara cu valoarea prezisa a CV. Se considera CV scazuta cand CV actuala reprezinta sub 80% din CV prezisa. Teoritic scaderea CV semnifica diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii. Scaderea CV poate fi datorata unor: -cauze pulmonare -ex: *suprimarea parenchimului pulmonar care poate fi prin: -leziuni distructive -leziuni exudative -rezectii pulmonare -ocluzii bronsice *cresterea reculului elastic pulmonar cu limitarea expansiunii plamanului ce poate sa apara in fibrozele interstitiale difuze cauze extrapulmonare -ex: *tulburarile neuromusculare pot sa apara in: -traumatismele craniene -miastenia gravis *limitarea expansiunii toracice poate sa apara in: -cifoscolioze -obezitate *procese intrabadominale: -ascita -tumori abdominale masive *in cazul in care exista procese pleurale sau cardio-pericardice *depresia centrilor respiratori poate sa apara in: -hemoragiile cerebrale -traumatisme craniene

-intoxicatii medicamentoase. Scaderea CV se intalneste atat in sindromul obstructiv cat si in cel restrictiv. Diagnosticul de sindrom restrictiv se sprijina pe scaderea CV insotita de scaderea capacitatii pulmonare totale determinata pletismografic. In sindromul obstructiv CV scade datorita hiperinflatiei pulmonare obiectivata functional prin cresterea volumului rezidual, situatie in care capacitatea pulmonara totala este normala sau crescuta. Scaderea CV chiar la jumatate din valorile prezise se poate insoti de schimburi gazoase normale la nivelul me,branei alveolo-capilare daca interstitiul pulmonar nu este afectat. Scaderea CV sub 40% din valorile prezise sau sub 1L are valoare predictiva pentru prezenta insuficientei respiratorii. Volumul respirator maxim pe secunda=VEMS(FEV-lb.engl)=volumul maxim de aer expirat prin plamani in prima secunda a unei expiratii fortate inceputa de la pozitia expiratorie maxima a custii toracice. Se exprima in L/sec, se retine valoarea maxima reproductibila din cel putin 3 determinari dintre care 2 valori ale VEMS maxime si egale. Se exprima si procentual si se compara valoarea actuala cu valoarea prezisa. Scaderea VEMS sub 80% din valoarea prezisa are semnificatie patologica fiind produsa prin urmatoarele mecanisme: -ingustarea calibrului cailor aeriene -scaderea reculului elastic pulmonar -scaderea fortei de contractie a musculaturii repiratorie -scaderea volumelor pulmonare Semnificatia scaderii VEMS este prezenta obstructiei la fluxul de aer de atunci cand scaderea VEMS se insoteste de scaderea raportului VEMS/100*CV-reprezinta indicele de permeabilitatea bronsica. VEMS poate fi scazut si in cazul unui sindrom restrictiv situatie in care insa raportul VEMS*100/CV ramane in limite normale sau chiar crescute. Scaderea VEMS semnifica o perturbare a mecanicii aparatului toracopulmonar adica existenta unei disfunctii repiratorii si apreciaza totodata severitatea acestuia. Exista 3 grade de disfunctii: -disfunctie respiratorie usoara: VEMS=79-60% -disfunctie respiratorie moderata: VEMS=59-40% -disfunctie respiratorie severa: VEMS=<40% Indicele de permeabilitate bronsica=IPB-se ia in calcul CV lenta-este un indice important de decelare a obstructiei la fluxul de aer in caile aeriene si de apreciere a severitatii acestuia si variaza in functie de varsta si sex. Se compara valorile actuale cu valorile prezise.

Scaderea IPB semnifica incapacitatea subiectului de a expira in prima secunda o cota de cel putin 70-80 in raport cu varsta subiectului din CV. Mecanisme fizio-patologice ce intervin in scaderea IPB sunt aceleasi cu cele ale scaderii VEMS-ului. Moficicarile CV, VEMS si IPB pot fi sistematizate in 3 tipuri de disfunctii ventilatorii: -disfunctie ventilatorie restrictiva=DVR=CV este sub 80%, VEMS este sub 80%, IPB este normal -disfunctie ventilatorie obstructiva=DVO=CV este normala, VEMS este sub 80%, IPB este scazut -disfunctie ventilatorie mixta=DVM=CV este sub 80%, VEMS este sub 80%, IPB este scazut Determinarea debitelor de aer: -debitul mediu expirator maxim intre 25-75% din CVF=FEF 2575%=se inregistreaza spirografic pe spirograma fortata raportand volumul de aer expirat dupa eliminarea primului sfert din CVF pana la inceputul eliminarii ultimului sfert din CVF la timpul in care s-a realizat eliminarea acestui volum de aer din plamani. Se exprima in L/sec. FEF 25-75% este frecvent utilizat avand in vedere sensibilitatea sa mare pentru decelarea obstructiilor usoare in teritoriul cailor aeriene periferice situatie in care FEF 25-75% scade in timp ce VEMS ramane in limite normale deoarece FEF 25-75% depinde numai de proprietatile mecanice ale plamanului spre deosebire de VEMS care depinde si de forta musculara care poate compensa efectele ingustarii aeriene distale. -debitul expirator maxim instantaneu de varf=PEF=debitul maxim atins in timpul unei expiratii maxime fortate pornite la o inspiratie completa. PEF se obtine prin pneumotahografie, la varful curbei fluxvolum expiratorii la volume pulmonare mari apropiate de capacitatea pulmonara totala. PEF se exprima in procente din valoarea prezisa. PEF se poate inregistra si prin debitmetre->dispozitiv mic cilindric portabil pe care pacientul il poate avea acasa->variabilitatea PEF este importanta la pacientii astmatici ca sa monitorizam tratamentul. In situatia in care PEF se inregistreaza cu debitmetru se exprima in L/min. Variaza in functie de inaltime, varsta, sex si depinde de: -forta de contractie a musculaturii respiratorii -calibrul cailor aeriene -reculul elastic pulmonar -volumul pulmonar Interpretarea PEF se fiind normal atunci cand reprezinta peste 80% din valoarea prezisa sau in functie de valoarea

optima personala= valoarea maxima atinsa de pacient in momentul de stabilitate al bolii. Gradul de severitatea si stabilitate al bolii la pacientii astmatici se poate apecia in functie de variabilitatea circadiana a obstructiei bronsice evaluata prin variabilitatea PEF. Variabilitatea PEF>15% iar valori maxime ale PEF<80% semnaleaza lipsa controlului terapeutic al astmului si necesitatea trecerii la o treapta superioara de tratament. -debitul expirator maxim instantaneu la 50% din CV=MEF 50% CV=debitul expirator maxim inregistrat in timpul unei expiratii maxime si fortate in momentul in care in plamani a mai ramas jumatate din CV. Se exprima in L/sec. Valorile normale sunt considerate pana la 60% din valorile prezise. -debitul expirator maxim instantaneu la 25% din CV=MEF 25% CV Toate aceste debite sunt independente de efortul musculaturii respiratorii, variaza fiziologic in functie de varsta, sex si inaltime, variatiile patologice depinde de: -rezistenta la fluxul de aer in caile aeriene mici -reculul elastic pulmonar -volumul pulmonar.