Anda di halaman 1dari 18

BAB I PENDAHULUAN Manusia memiliki sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan bagian lateral kavum nasi.

Sinus sinus ini membentuk rongga di dalam beberapa tulang wajah, dan diberi nama sesuai dengan tulang tersebut, yaitu sinus maksilaris, sinus sfenoidalis, sinus frontalis, dan sinus etmoidalis.1 Sinus yang alam keadaan fisiologis adalah steril, apabila klirens sekretnya berkurang atau tersumbat, akan menimbulkan lingkungan yang baik untuk perkembangan organisme patogen. Apabila terjadi infeksi karena virus, bakteri ataupun jamur pada sinus yang berisi sekret ini, maka terjadilah sinusitis.2, 3,4,5 Sinusitis adalah penyakit yang benyak ditemukan di seluruh dunia.6 Sinusitis bakterial adalah diagnosis terbanyak kelima pada pasien dengan pemberian antibiotik.2,3 Lima milyar dolar dihabiskan setiap tahunnya untuk pengobatan medis sinusitis, dan 60 milyar lainnya dihabiskan untuk pengobatan operatif sinusitis di Amerika Serikat.7 Berdasarkan fakta tersebut diatas, sinusitis adalah penyakit yang penting untuk diketahui oleh petugas kesehatan. Dan sinusitis yang paling banyak ditemukan adalah sinusitis maksilaris.8 Oleh karena itu tema ini diangkat agar diagnosis, dan penanganan sinusitis maksilaris bisa dimengerti dengan lebih baik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Sinus paranasalis adalah rongga udara berlapis mukosa pada tulang kranium, yang berhubungan dengan rongga hidung dan meliputi sinus frontalis, sinus etmoidalis, sinus maksilaris, dan sinus sfenoidalis. 9 Sedangkan sinusitis adalah kondisi inflamatorik yang melibatkan satu atau lebih dari keempat rongga berpasangan yang mengelilingi kavum nasi (sinus paranasalis).3 Menurut anatomi yang terkena, sinusitis daibagi atas sinusitis frontalis, sinusitis etmoidalis, sinusitis maksilaris, dan sinusitis sfenoidalis.4 Jadi, sinusitis maksilaris adalah suatu kondisi inflamatorik yang melibatkan sinus maksilaris. 2.2 Anatomi Sinus Paranasalis Manusia memiliki sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan bagian lateral kavum nasi. Sinus sinus ini membentuk rongga di dalam beberapa tulang wajah, dan diberi nama sesuai dengan tulang tersebut, yaitu sinus maksilaris, sinus sfenoidalis, sinus frontalis, dan sinus etmoidalis (Gambar 1). Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernafasan yang mengalami modifikasi, yang mampu mengkasilkan mukus, dan bersilia. Sekret yang dihasilkan disalurkan ke dalam kavum nasi. Pada orang sehat, sinus terutama berisi udara.1

Gambar 1. Sinus Paranasalis. Sumber: Clinical Anesthesiology 6th edition(2006).

Sinus maksilaris merupakan satu satunya sinus yang rutin ditemukan pada saat lahir.1 Sinus maksilaris terletak di dalam tulang maksilaris, dengan dinding inferior orbita sebagai batas superior, dinding lateral nasal sebagai batas medial, prosesus alveolaris maksila sebagai batas inferior, dan fossa canine sebagai batas anterior.8 2.3 Epidemiologi Di Amerika Serikat, lebih dari 30 juta orang menderita sinusitis. 6,7,810,11,12 Virus adalah penyebab sinusitis akut yang paling umum ditemukan.3,7 Namun, sinusitis bakterial adalah diagnosis terbanyak kelima pada pasien dengan pemberian antibiotik.2,3 Lima milyar dolar dihabiskan setiap tahunnya untuk pengobatan medis sinusitis, dan 60 milyar lainnya dihabiskan untuk pengobatan operatif sinusitis di Amerika Serikat.7 Sinusitis adalah penyakit yang benyak ditemukan di seluruh dunia, terutama di tempat dengan polusi udara tinggi. Iklim yang lembab, dingin, dengan konsentrasi pollen yang tinggiterkait dengan prevalensi yang lebih tinggi dari sinusitis.6 Sinusitis maksilaris adalah sinusitis dengan insiden yang terbesar.8 2.4 Etiologi Berbagai faktor infeksius dan nonifeksius dapat meberikan kontribusi dalam terjadinya obstruksi akut ostia sinus atau gangguan pengeluaran cairan oleh silia, yang akhirnya menyebabkan sinusitis. Penyebab nonifeksius antara lain adalah rinitis alergika, barotrauma, atau iritan kimia. Penyakit seperti tumor nasal atau tumor sinus (squamous cell carcinoma), dan juga penyakit granulomatus (Wegeners granulomatosis atau rhinoskleroma) juga dapat menyebabkan obstruksi ostia sinus, sedangkan konsisi yang menyebabkan perubahan kandungan sekret mukus (fibrosis kistik) dapat menyebabkan sinusitis dengan mengganggu pengeluaran mukus. Di rumah sakit, penggunaan pipa nasotrakeal adalah faktor resiko mayor untuk infeksi nosokomial di unit perawatan intensif.3 Infeksi sinusitis akut dapat disebabkan berbagai organisme, termasuk virus, bakteri, dan jamur.3,13 Virus yang sering ditemukan adalah rhinovirus, virus

parainfluenza, dan virus influenza.3 Bakteri yang sering menyebabkan sinusitis adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan moraxella catarralis3,6,14,15,16,17,18 Bakteri anaerob juga terkadang ditemukan sebagai penyebab sinusitis maksilaris, terkait dengan infeksi pada gigi premolar.3,19 Sedangkan jamur juga ditemukan sebagai penyebab sinusitis pada pasien dengan gangguan sistem imun, yang menunjukkan infeksi invasif yang mengancam jiwa. Jamur yang menyebabkan infeksi antara lain adalah dari spesies Rhizopus, rhizomucor, Mucor, Absidia, Cunninghamella, Aspergillus, dan Fusarium.3,20,21,22 2.5 Patogenesis Dalam keadaan fisiologis, sinus adalah steril.2,3 Sinusitis dapat terjadi bila klirens silier sekret sinus berkurang atau ostia sinus menjadi tersumbat, yang menyebabkan retensi sekret, tekanan sinus negatif, dan berkurangnya tekanan parsial oksigen.2,3 Lingkungan ini cocok untuk pertumbuhan organisme patogen.2,3,4,5 Apabila terjadi infeksi karena virus, bakteri ataupun jamur pada sinus yang berisi sekret ini, maka terjadilah sinusitis.3 2.6 Patofisiologi Infeksi virus akan menyebabkan terjadinya udem pada dinding hidung dan sinus sehingga menyebabkan terjadinya penyempitan pada ostium sinus, dan berpengaruh pada mekanisme drainase di dalam sinus. Virus tersebut juga memproduksi enzim dan neuraminidase yang mengendurkan mukosa sinus dan mempercepat difusi virus pada lapisan mukosilia. Hal ini menyebabkan silia menjadi kurang aktif dan sekret yang diproduksi sinus menjadi lebih kental, yang merupakan media yang sangat baik untuk berkembangnya bakteri patogen. Adanya bakteri dan lapisan mukosilia yang abnormal meningkatkan kemungkinan terjadinya reinfeksi atau reinokulasi dari virus. Konsumsi oksigen oleh bakteri akan menyebabkan keadaan hipoksia di dalam sinus dan akan memberikan media yang menguntungkan untuk berkembangnya bakteri anaerob. Penurunan jumlah oksigen juga akan mempengaruhi pergerakan silia dan aktiviitas leukosit. Sinusitis kronis dapat disebabkan oleh fungsi lapisan mukosilia yang tidak adekuat ,

obstruksi sehingga drainase sekret terganggu, dan terdapatnya beberapa bakteri patogen.3,4 2.7 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis sinusitis sangat bervariasi. Keluhan utama yang paling sering ditemukan adalah tidak spesifik, dan dapat berupa sekret nasal purulen, kongesti nasal, rasa tertekan pada wajah, nyeri gigi, nyeri telinga, demam, nyeri kepala, batuk, rasa lelah, halitosis, atau berkurangnya penciuman. Gejala seperti ini sulit dibedakan dengan infeksi saluran nafas atas karena virus, sehingga durasi gejala menjadi penting dalam diagnosis. Pasien dengan gejala diatas selama lebih dari 7 hari mengarahkan diagnosis ke arah sinusitis. 3,23 Kriteria diagnosis sinusitis dirangkum dalam tabel 1.23 Tabel 1 Kriteria diagnosis sinusitis Gejala mayor Gejala minor Nyeri atau rasa tertekan pada wajah Sakit kepala Sekret nasal purulen Batuk Demam Rasa lelah Kongesti nasal Rasa lelah Obstruksi nasal Halitosis Hiposmia atau anosmia Nyeri gigi Diagnosis memerlukan dua kriteria mayor atau satu kriteria mayor dengan dua kriteria minor pada pasien dengan gejala lebih dari 7 hari. Sumber: Boies ET. (2001) 2.8 Pemeriksaan Penunjang Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu: 1. Pemeriksaan transluminasi. Pada pemeriksaan transluminasi, sinus yang sakit akan tampak suram atau gelap.24 Hal ini lebih mudah diamati bila sinusitis terjadi pada satu sisi wajah, karena akan nampak perbedaan antara sinus yang sehat dengan sinus yang sakit.24 2. Pencitraan

Dengan foto kepala posisi Waters, PA, dan lateral, akan terlihat perselubungan atau penebalan mukosa atau air-fluid level pada sinus yang sakit.24 CT Scan adalah pemeriksaan pencitraan terbaik dalam kasus sinusitis.3 3. Kultur Karena pengobatan harus dilakukan dengan mengarah kepada organisme penyebab, maka kultur dianjurkan. Bahan kultur dapat diambil dari meatus medius, meatus superior, atau aspirasi sinus.3 2.9 Diagnosis Banding Diagnosis banding sinusitis adalah luas, karena tanda dan gejala sinusitis tidak sensitif dan spesifik. Infeksi saluran nafas atas, polip nasal, penyalahgunaan kokain, rinitis alergika, rinitis vasomotor, dan rinitis medikamentosa dapat datang dengan gejala pilek dan kongesti nasal. Rhinorrhea cairan serebrospinal harus dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat cedera kepala. Pilek persisten unilateral dengan epistaksis dapat mengarah kepada neoplasma atau benda asing nasal. Tension headache, cluster headache, migren, dan sakit gigi adalah diagnosis alternatif pada pasien dengan sefalgia atau nyeri wajah. Pasien dengan demam memerlukan perhatian khusus, karena demam dapat merupakan manifestasi sinusitis saja atau infeksi sistem saraf pusat yang berat, seperti meningitis atau abses intrakranial.23 2.10 Penatalaksanaan Penatalaksanaan sinusitis dibagi atas: 1. Medikamentosa3 Pengobatan medikamentosa sinusitis dibagi atas pengobatan pada orang dewasa dan pada anak anak. a. Orang dewasa Terapi awal: Amoxicillin 875 mg per oral 2 kali sehari selama 10 hari, atau TMP-SMX 160mg-800mg per oral 2 kali sehari selama 10 hari 6

Pasien dengan paparan antibiotik dalam 30 hari terakhir Amoxicillin 1000 mg per oral 2 kali sehari selama 10 hari, atau Amoxicillin/Clavulanate 875 mg per oral 2 kali sehari selama 10 hari, atau Levofloxacin 500 mg per oral sekali sehari selama 7 hari.

Pasien dengan gagal pengobatan Amoxicillin 1500mg dengan klavulanat 125 mg per oral 2 kali sehari selama 10 hari, atau Amoxicillin 1500mg per oral 2 kali sehari dengan Clindamycin 300 mg per oral 4 kali sehari selama 10 hari, atau Levofloxacin 500 mg per oral sekali sehari selama 7 hari.

b. Anak anak Terapi awal: Pengobatan oral selama 10 hari dengan: Amoxicillin 45-90 mg/kg/hari terbagi dalam dua atau tiga dosis sehari, atau Cefuroxime axetil 30 mg/kg/hari terbagi dalam dua dosis sehari, atau Cefdinir 14 mg/kg/hari dalam satu dosis sehari.

Pasien dengan paparan antibiotik dalam 30 hari terakhir: Pengobatan oral selama 10 hari dengan: Amoxicillin 90 mg/kg/hari (maksimal 2 gram) plus Clavulanate 6,4 mg/kg/hari, keduanya terbagi dalam dua dosis sehari, atau Cefuroxime axetil 30 mg/kg/hari terbagi dalam dua dosis sehari, atau Cefdinir 14 mg/kg/hari dalam satu dosis sehari.

2. Diatermi4 Diatermi gelombang pendek selama 10 hari dapat membantu penyembuhan sinusitis dengan memperbaiki vaskularisasi sinus. 3. Tindakan pembedahan8,25 Terdapat tiga pilihan operasi yang dapat dilakukan pada sinusitis maksilaris, yaitu unisinektomi endoskopik dengan atau tanpa antrostomi maksilaris, prosedur Caldwell-Luc, dan antrostomi inferior. Saat ini, antrostomi unilateral dan unisinektomi endoskopik adalah pengobatan standar sinusitis maksilaris kronis refrakter. Prosedur Caldwell-Luc dan antrostomi inferior antrostomy jarang dilakukan. .

BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Tanggal periksa 3.2 Anamnesis Keluhan utama Keluhan tambahan : mimisan sejak 4 bulan yang lalu : nyeri di daerah bawah mata : Ny. D : 35 tahun : Perempuan : Islam : Jl. Perintis Kemerdekaan No.15 : 28 Maret 2013

Riwayat perjalanan penyakit Pasien datang dengan keluhan mimisan sejak 4 bulan yang lalu. Pasien mengatakan jika terasa panas, akan keluar darah dari hidungnya. Darah yang keluar dari hidung kira-kira lebih dari satu tisu. Dalam satu hari mimisan bisa sampai dua kali. Pasien juga mengatakan bahwa setelah sering mimisan pasien juga pilek yang terus menerus. Cairan yang keluar berupa cairan bening seperti air, terkadang disertai darah. Cairan tersebut tidak terdapat nanah dan berbau busuk. Pasien mengeluh mimisan tersebut karena ada benjolan di dalam hidung sebelah kiri. Pada awalnya benjolan tersebut sebesar jerawat, tidak sakit, dan ketika pilek sering berdarah. Lama kelamaan benjolan tersebut terus membesar sampai sebesar kelereng. Permukaan benjolan halus dan lunak. Pasien sudah berobat ke Puskesmas tetapi tidak diberikan obat karena pasien sedang hamil 6 bulan dan disarankan langsung berobat ke dokter spesialis THT. Pasien sudah diberi antibiotik, analgetik, dan obat untuk menghentikan perdarahan.

Riwayat penyakit dahulu Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Riwayat Penyakit dalam Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama seperti yang dialami pasien. Riwayat Pengobatan Pasien pernah diberi obat antibiotik, analgetik, dan obat untuk menghentikan perdarahan tetapi keluhan tetap tidak berkurang. 3.3 Pemeriksaan fisik Keadaan Umum Sensorium Vital Sign Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu : 120/80 mmHg : 84x/menit reguler, isi dan tegangan cukup. : 21x/menit : 37,5C : Baik : Compos mentis

10

Status lokalis Pemeriksaan telinga No. 1. 2. Pemeriksaan Telinga Tragus Daun Telinga Kanan Nyeri tekan (-), edema (-) Bentuk dan ukuran dalam batas normal, hematoma (-), nyeri tarik aurikula (-) Serumen (+), hiperemis (-), furunkel (-), edema (-), otorhea (-) Kiri Nyeri tekan (-), edema (-) Bentuk dan ukuran dalam batas normal, hematoma (-), nyeri tarik aurikula (-) Serumen (+), hiperemis (-) di sekitar membran timpani, furunkel (-), edema (-), otorhea (-) berwarna putih kekuningan, kental. Refleks cahaya (+), Retraksi (-), bulging (-), hiperemi (-), edema (-), perforasi (-)

3.

Liang Telinga

Releks cahaya (+), Retraksi (-), bulging (-), hiperemi (-), edema (-), perforasi (-) 4. Membran Timpani refleks cahaya

refleks cahaya

Pemeriksaan Hidung

11

kanan Pemeriksaan Hidung Hidung Luar

kiri Hidung kanan Hidung kiri Bentuk (normal), hiperemi (-), nyeri tekan (-), deformitas(-)

Bentuk (normal), hiperemi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)

Rinoskopi anterior Vestibulum Nasi Normal, ulkus (-) Bentuk (normal), mukosa pucat (-), hiperemia (-) Mukosa normal, sekret (-), massa berwara putih mengkilat (-). Edema (-), mukosa hiperemi (+) Normal, ulkus (-) Bentuk (normal), mukosa pucat (-), hiperemia (+), massa lunak sebesar kelereng (+) Mukosa normal, sekret (-), massa berwara putih mengkilat (-). Edema (-), mukosa hiperemi (+)

Cavum Nasi

Meatus nasi media Konka nasi inferior

Pemeriksaan Tenggorok

Bibir Mulut Geligi Lidah

Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N) Mukosa mulut basah berwarna merah muda Normal Tidak ada ulkus, pseudomembran (-)

12

Uvula Palatum mole Faring Tonsila Palatine Fossa Tonsilaris dan Arkus Faringeus 3.4 Saran Pemeriksaan Foto rontgen Waters

Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-) Ulkus (-), hiperemi (-) Mukosa hiperemi (-), reflex muntah (+), membran (-), sekret (-) Kanan T1 Hiperemi (-) T1 Hiperemi (-) Kiri

3.5 Diagnosis Sinusitis Maksilaris Sinistra ec. Tumor Jinak Cavum Nasi Sinistra. 3.6 Penatatalaksanaan Pro operasi Antibiotika Analgetik KIE pasien a. b. Pasien dianjurkan untuk tidak mengorek-ngorek hidung. Antibiotik harus dikonsumsi sampai habis walaupun gejala sudah hilang, agar penyembuhan berlangsung baik dan tidak terjadi komplikasi. 3.7 Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Fungsionam : Bonam : Dubia ad bonam : Amoksisilin 4 x 500mg : Asam Mefenamat 3 x 500mg

13

BAB IV PEMBAHASAN Sinus maksilaris merupakan sinus yang paling besar dan juga paling sering mengalami infeksi atau peradangan. Pasien pada kasus ini didiagnosis dengan sinusitis maksilaris yang ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik serta didukung dengan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan mimisan sejak 4 bulan yang lalu dan nyeri di daerah bawah mata. Pasien mengatakan jika terasa panas, akan keluar darah dari hidungnya. Darah yang keluar dari hidung kira-kira lebih dari satu tisu. Dalam satu hari mimisan bisa sampai dua kali. Pasien juga mengatakan bahwa setelah sering mimisan pasien juga pilek yang terus menerus. Cairan yang keluar berupa cairan bening seperti air, terkadang disertai darah. Cairan tersebut tidak terdapat nanah dan berbau busuk. Pasien mengeluh mimisan tersebut karena ada benjolan di dalam hidung sebelah kiri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa pada cavum nasi bentuk sebesar kelereng, hiperemis massa lunak sebesar kelereng Salah satu penyebab sinusitis maksilaris adalah obstruksi yang diakibatkan oleh adanya massa atau mengganggu aliran balik cairan interstisial sehingga terjadi edema pada mukosa hidung yang menyebabkan gangguan drainase dan ventilasi sinus sehingga silia menjadi kurang aktif serta lendir yang diproduksi menjadi lebih kental. Keadaan ini merupakan media pertumbuhan kuman patogen yang sangat baik dan apabila sumbatan berlangsung terus menerus maka akan terjadi hipoksia dan menyebablan infeksi bakteri anaerob. Pada pemeriksaan penunjang disarankan foto Rontgen dengan posisi Waters yang diharapkan terdapat gambaran perselubungan pada sinus maksilaris kiri. Akumulasi pus menyebabkan gambaran perselubungan atau air-fluid level yang khas pada sinusitis maksilaris. Penanganan yang dilakukan pada penderita ini pada intinya adalah untuk membuang massa yang menyebabkan adanya obstruksi. Selain itu pasien juga diberikan antibiotik spektrum luas, dan analgetik. Sinusitis maksilaris akut

14

umumnya diterapi dengan antibiotik spektrum luas seperti amoksisilin, ampisilin atau eritromisin ditambah dengan sulfunamid. Kompres hangat pada wajah dan analgetik seperti asam mefenamat juga berguna untuk meringankan gejala.

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Higler PA. Nose: Applied Anatomy dan Physiology. In: Adams GL, Boies LR, Higler PA, editors. Boies Fundamentals of Otolaryngology. 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1989. p.173-90 2. Sobol SE, Schloss MD, Tewfik TL. Acute Sinusitis Medical Treatment. August 8, 2005. Available from: http://www.emedicine.com. Accessed June 20, 2006 3. Rubin MA, Gonzales R, Sande MA. Infections of the Upper Respiratory Tract. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005. p. 185-93 4. Mangunkusumo E, Rifki N. Sinusitis. Dalam: Supardi EA, Iskandar N, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher. Ed 5. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI; 2001. p.120-4 5. Higler PA. Paranasal Sinuses Diseases. In: Adams GL, Boies LR, Higler PA, editors. Boies Fundamentals of Otolaryngology. 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1989. p.240-62 6. Bajracharya H, Hinthorn D. Sinusitis. January 16, 2003. Available from: http://www.emedicine.com. Accessed June 20, 2006 7. Kennedy E. Chronic Sinusitis. November 28, 2005. Available from: http://www.emedicine.com. Accessed June 20, 2006 8. Patel AM, Vaughan WC. Chronic Maxillary Sinusitis Surgical Treatment. May 19, 2005. Available from: http://www.emedicine.com. Accessed June 20, 2006 9. Dorlands Pocket Medical Dictionary. Philadelphia, PA: WB Sunders Company; 1995. Paranasal Sinuses; p. 992 10. Sharma G. Sinusitis. June 22, 2005. Available from: http://www.emedicine.com. Accessed June 20, 2006 11. Abdel Razek OA, Poe D. Chronic Sinusitis Medical Treatment. June 7, 2004. Available from: http://www.emedicine.com. Accessed June 20, 2006

16

12. Lee D, Krishna P. Acute Frontal Sinusitis Surgical Treatment. November 7, 2005. Available from: http://www.emedicine.com. Accessed June 20, 2006 13. American Academy Of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics 2001 Sep; 108(3):798-808 14. Musher DM. Pneumococcal Infection. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005. p. 806-14 15. Musher DM. Moraxella Catarrhalis and Other Moraxella Species.. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005. p. 862-3 16. Murphy TF. Haemophilus infection. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005. p. 185-93 17. Daum RS. Haemophilus Influenzae. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004. p. 904-8 18. Pappas DE, Hendley JO. Sinusitis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004. p. 1391-3 19. Kasper DL. Infections Due To Mixed Anaerobic Organism. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005. p. 940-6 20. Bennett JE. Aspergillosis. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005. p. 1188-90 21. Aronoff SC. Aspergillus. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004. p. 1016-8

17

22. McClay JE, Marple B. Allergic Fungal Sinusitis. March 30, 2006. Available from: http://www.emedicine.com. Accessed June 20, 2006 23. Boie ET. Sinusitis. In: Harwood-Nuss A, Wolfson AB, Linden CA, Shepherd SM, Stenklyft PH. The Clinical Practice of Emergency Medicine. 3 rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2001 24. Suardana W, et al. Rhinologi. Dalam: Suardana W, Bakta M, editor. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Denpasar: Komite Medik RSUP Sanglah; 2000. 25. Anonymous. Anesthesia for Otorhinolaryngological Surgery. In: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Clinical Anesthesiology. 6 th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2006. p. 837-47

18