REVISIN

Artroplastia de cadera
E. PAGS, J. IBORRA Y A. CUXART
Servicio de Rehabilitacin. Hospital Vall dHebron. Barcelona.

Resumen.La artroplastia total de cadera (ATC) es una intervencin coste-efectiva para disminuir el dolor, mejorar la funcin y la calidad de vida de los pacientes con patologa degenerativa o inflamatoria de la cadera. La mayora de sistemas disponibles actualmente son modulares y la fijacin de los componentes protsicos al hueso puede conseguirse mediante dos tcnicas: la cementacin y la osteointegracin. Tanto los vstagos cementados como los no cementados pueden ser considerados el patrn oro para la supervivencia a largo plazo; sin embargo, las tcnicas no cementadas son hoy en da el mtodo preferido para la mayora de reemplazos acetabulares. Actualmente la superficie de carga con par de friccin metal-polietileno entrelazado es la ms utilizada. La mayora de complicaciones despus de una ATC son infrecuentes, y pueden ser prevenidas y tratadas fcilmente. El objetivo inmediato de la rehabilitacin en la fase aguda se centra en reducir el dolor, mejorar la movilidad, restaurar la funcin e identificar y prevenir las complicaciones postoperatorias inmediatas. Las guas clnicas para los pacientes intervenidos de una prtesis de cadera, y ms especficamente los protocolos de ejercicios teraputicos, varan dependiendo de las instituciones u hospitales y del mbito de actuacin. Una adecuada valoracin de los resultados de la artroplastia requiere el uso de instrumentos genricos de medicin de la calidad de vida, siendo el ms utilizado el Medical Outcomes Study-Short Form 36, y de instrumentos especficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios clnicos de inters, como la escala de cadera de Harris (Harris Hip Score). Los resultados publicados demuestran una mejora excelente tanto clnica, como funcional y radiogrfica despus de la ATC y aproximadamente el 90 % de las ATC tienen xito,

en trminos de no dolor ni complicaciones a los 10-15 aos de la ciruga. Palabras clave: artroplastia, cadera, rehabilitacin, resultados.

HIP ARTHROPLASTY Summary.Total hip arthroplasty (THA) is a cost-effective intervention to decrease pain, improve function and quality of life of the patients with degenerative or inflammatory disease of the hip. Most of the currently available systems are modular and fixation of the prosthetic components to the bone may be achieved with two techniques: cementation and osteointegration. Both the cemented stems and non-cemented ones may be considered the gold standard for long term survival. However, the non-cemented techniques are presently the preferred method for most of cetabular replacements. Currently friction of metal on polyethylene bearing surface is used most. Most of the complications after a THA are uncommon and may be easily prevented and treated. The immediate objective of rehabilitation in the acute phase is focused on reducing pain, improving mobility, restoring function and identifying and preventing immediately postoperative complications. Clinical guidelines for the patients operated on for a hip prosthesis and more specifically the therapeutic exercise protocols, vary according to the institutions or hospitals and action setting. An adequate assessment of the results of the arthroplasty requires the use of generic instruments of measurement of quality of life. That used most is the Medical Outcomes Study-Short Form 36. It is also necessary to use specific instruments that are sufficiently sensitive to detect clinical changes of interest, such as the Harris Hip Score. The results published show excellent clinical, functional and radiological improvement after the THA. Approximately 90 % of the THAs are successful in terms of no pain or complications at 10 to 15 years of the surgery. Key words: arthroplasty, hip, rehabilitation, results.

Correspondencia: E. Pags-Bolbar Seccin Rehabilitacin Osteoarticular Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica Hospital Vall dHebron Pso. Vall dHebron, 119-129 08035 Barcelona Correo electrnico: 25095opb@comb.es

280

Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):280-9

PAGS E ET AL. ARTROPLASTIA DE CADERA

INTRODUCCIN La artroplastia total de cadera (ATC) es uno de los procedimientos ortopdicos ms exitosos que se realizan hoy en da, y es una intervencin coste-efectiva para disminuir el dolor, mejorar la funcin y sobre todo la calidad de vida de los pacientes con patologa degenerativa o inflamatoria de la cadera1. Sir John Charnley, un cirujano ortopdico britnico, desarroll los principios fundamentales de la cadera artificial y se considera el padre de la ATC. l dise una prtesis de cadera a finales de los sesenta que todava puede tener su indicacin hoy en da. El nmero de implantes realizados sigue incrementndose, debido tanto al aumento de la edad de la poblacin como al xito del procedimiento, y se calcula que se realizan alrededor de 500.000 ATC anualmente en todo el mundo. Es imperativo, por tanto, para los profesionales de la salud utilizar la medicina basada en la evidencia, integrando la literatura cientfica, la experiencia clnica y las preferencias de los pacientes, para seleccionar las intervenciones y tratamientos ms efectivos con el fin de mejorar la recuperacin del paciente despus de un reemplazo articular2. La articulacin de la cadera es una enartrosis donde la cabeza femoral se articula con el acetbulo, permitiendo un movimiento suave en mltiples planos. Cualquier condicin que afecte alguna de estas estructuras puede conducir al deterioro de la articulacin, y ste a su vez producir deformidad, dolor y prdida de funcin. Aunque la artrosis es la patologa que ms frecuentemente afecta a la cadera, otras condiciones o patologas que pueden afectarla son: artritis inflamatorias, displasias, enfermedad de Perthes, traumatismos, neoplasias y osteonecrosis. La ATC es una intervencin donde las superficies articulares afectadas son reemplazadas con materiales sintticos, y as mejora el dolor, la cinemtica articular y la funcin. La ATC es una intervencin electiva que debera ser considerada como una opcin entre otras alternativas. La decisin para realizarla debe tomarse teniendo en consideracin tanto los riesgos como los beneficios potenciales. La comprensin minuciosa tanto del procedimiento como de los resultados esperados es una parte importante del proceso de decisin. En el paciente adecuado la ATC puede ser una intervencin que cambia su vida al mejorar el dolor, la funcin y la calidad de vida. TIPOS DE ARTROPLASTIAS Y AVANCES QUIRRGICOS Todas las ATC consisten en un componente femoral, un componente acetabular y una superficie de carga o rozamiento. La mayora de sistemas disponibles actual-

mente son modulares, con componentes separados femorales (vstago y cabeza) y acetabulares (cpula e inserto). Ello proporciona al cirujano una enorme flexibilidad intraoperatoria ante cualquier dificultad o variacin anatmica. Existen gran variedad de modelos disponibles que reflejan diferentes filosofas en relacin con el tipo de fijacin, diseo y materiales. La fijacin de los componentes protsicos al hueso puede conseguirse mediante dos tcnicas; la primera utiliza cemento y la segunda, introducida en los aos ochenta, se basa en el crecimiento seo en la superficie porosa del implante que ha sido ajustado al hueso, la osteointegracin. La mayora de componentes acetabulares utilizados hoy en da son no cementados y porosos. Una cpula hemisfrica y porosa de metal se inserta en el acetbulo y se ajusta el inserto modular de polietileno de alta densidad, que se articula con una cabeza femoral esfrica altamente pulida. Muchos diseos permiten la insercin de tornillos para mejorar la fijacin del componente. Los implantes acetabulares cementados de polietileno slo son utilizados actualmente en algunos pacientes ancianos con pobre stock seo. Durante aos la superficie de carga estndar ha sido una cabeza femoral metlica articulada con un inserto acetabular de polietileno de alta densidad. Para evitar el desgaste y los detritus generados se han desarrollado nuevas superficies, y de ellas la ms ampliamente utilizada es la de polietileno altamente entrelazado o reticulado. Otros tipos de componentes acetabulares recientes son combinaciones de cermica-polietileno, cermica-cermica, y metal-metal. En todos los casos los resultados clnicos a corto plazo son buenos, pero son necesarios estudios a largo plazo para compararlos con el metal-polietileno. Los componentes femorales cementados fueron el patrn oro hasta finales de los ochenta y principios de los noventa, cuando se publicaron resultados excelentes y de durabilidad para los no cementados. Estos ltimos son el implante de eleccin en pacientes jvenes y con buen stock seo, mientras que los cementados son apropiados para pacientes ancianos, con baja demanda fsica y pobre stock seo. Los implantes no cementados son tpicamente porosos, ya sean limitados a la porcin proximal del vstago femoral o de toda su superficie. La cabeza femoral suele ser de cobalto-cromo altamente pulido y de mltiples dimetros. El xito a largo plazo de la ATC depende de la fijacin del componente protsico y de la cantidad de detritus de desgaste generados por la superficie de rodamiento/carga. Los esfuerzos para mejorar la funcin y la supervivencia de las prtesis se han centrado en estos importantes aspectos del diseo protsico. Los avances tanto en las tcnicas de cementacin femoral como en el diseo de los vstagos cementados han conseguido resultados de supervivencia a los 10 aos casi perfectos
281

Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):280-9

PAGS E ET AL. ARTROPLASTIA DE CADERA

(98 %), y una buena supervivencia (93 %) a los 25 aos3-6. Tasas de supervivencia comparables se han obtenido utilizando tcnicas sin cementacin para el componente femoral7,8. En el componente acetabular las tasas de supervivencia a los 10 aos son similares para las tcnicas cementadas (95 %) y no cementadas (95-100 %); sin embargo, a los 15 aos las tcnicas sin cementacin (85-94 %) son mejores que las cementadas (70-95 %)3,4,9,10. En definitiva, tanto los vstagos cementados como los no cementados pueden ser considerados el patrn oro para la supervivencia a largo plazo; sin embargo, las tcnicas no cementadas son hoy en da el mtodo preferido para la mayora de reemplazos acetabulares. Mejoras en la tecnologa del componente femoral no cementado han incluido el uso de capas porosas circunferenciales, una tendencia hacia aleaciones metlicas menos rgidas y ms biolgicamente inertes (aleaciones de titanio) y un mayor uso de la modularidad para permitir diferentes longitudes de extremidades, compensadas opciones de tamao de la cabeza femoral y diferentes opciones de superficies de rodamiento con la cabeza femoral. Estas ventajas han dado lugar a una opcin de vstagos femorales que son relativamente biolgicamente inertes, tienen excelentes propiedades de osteointegracin sea y son ms similares a los modelos de elasticidad del hueso. Las preocupaciones sobre los detritus del desgaste del polietileno y la osteolisis, asociados con las superficies de carga tradicionales metal-polietileno, han supuesto la aparicin de superficies de carga con pares de friccin alternativos como el metal-polietileno entrelazado, metal-metal y cermicos. El polietileno entrelazado ha demostrado mayor resistencia al desgaste y actualmente es el utilizado ms frecuentemente11. Las articulaciones de cermica-polietileno, que utilizan polietileno entrelazado, producen menos friccin y menos partculas de desgaste12. Diferentes estudios13 han demostrado que a los dos o tres aos no hay casi desgaste detectable radiolgicamente. Superficies metal-metal producen menos friccin y tienen menos tasas de desgaste, por lo que se estn utilizando en pacientes jvenes y activos. Estudios con seguimientos de 5 a 10 aos estn demostrando resultados excelentes14. Por ltimo, recientemente se est produciendo un resurgimiento de las tcnicas de resurfacing o prtesis de superficie para las artroplastias de cadera, que utilizan pares de friccin metal-metal y mnima reseccin sea. Se proponen como ventajas que se restaura la anatoma normal, se maximiza la propiocepcin, disminuye la tasa de luxacin y facilita el recambio o revisin de la prtesis15. Faltan tambin estudios a largo plazo de resultados. El procedimiento quirrgico de la ATC ha ido evolucionando desde su introduccin. Se han descrito una gran variedad de abordajes, pero actualmente slo
282

unos pocos se realizan rutinariamente, siendo el posterolateral y lateral los ms utilizados. En el primero, tambin llamado de Kocher-Langenbeck, los msculos abductores de la cadera quedan intactos, pero la tasa de luxacin ha sido histricamente superior, mientras que en el lateral o de Hardinge se realiza la incisin de la porcin anterior de los abductores y se ha asociado a un mayor riesgo de cojera y osificacin heterotpica16,17. Recientemente, se han desarrollado las tcnicas mnimamente invasivas, en las que la incisin quirrgica se reduce a unos 10 cm o menos. Las ventajas propuestas para utilizar una incisin menor son la disminucin de prdida sangunea, de la duracin de la intervencin y del trauma quirrgico, y la ms rpida rehabilitacin, disminucin de la estancia hospitalaria y la reduccin de costes18,19. Existen sin embargo estudios que no demuestran estas diferencias20. Las desventajas potenciales son la visualizacin limitada, la malposicin de los componentes, el aumento del trauma cutneo y la dificultad para determinar la longitud de las extremidades. No existen estudios a largo plazo que evalen este abordaje. La navegacin quirrgica tambin est siendo desarrollada en la ATC y sus beneficios potenciales son mejorar la exactitud de la posicin de los componentes, sobre todo acetabular, e incisiones menores, ya que la visualizacin directa no es necesaria21. Las desventajas son la mayor duracin de la ciruga y el aumento de costes. Obviamente tampoco existen estudios a largo plazo para comparar resultados. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La ATC est indicada en pacientes con patologa de cadera, que condiciona dolor persistente e incapacitante y disminucin significativa de las actividades de la vida diaria (AVD) y la calidad de vida, en los que ha fracasado un tratamiento conservador o quirrgico previo. Pacientes con importante deformidad y limitacin de la movilidad pueden ser tambin candidatos al reemplazo articular si la discapacidad resultante es considerable. La edad en s misma no es una contraindicacin para realizar una artroplastia, y sta se puede indicar por tanto en pacientes de todas las edades (excepto antes de la finalizacin del crecimiento), pero debido a la posibilidad de fallo de la prtesis con el tiempo es preferible retrasar el procedimiento el mximo posible. La ATC est contraindicada en casos de infeccin activa (local o sistmica), enfermedades mdicas preexistentes significativas (por ejemplo, infarto agudo de miocardio reciente o angina inestable, insuficiencia cardaca o anemia severa), inmadurez esqueltica, parapleja o tetrapleja y debilidad muscular permanente o irreversible en ausencia de dolor.

Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):280-9

PAGS E ET AL. ARTROPLASTIA DE CADERA

La ausencia de masa muscular abductora de la cadera, un dficit neurolgico progresivo y la obesidad mrbida son consideradas contraindicaciones relativas. COMPLICACIONES Afortunadamente, la mayora de complicaciones despus de una ATC son infrecuentes, y pueden ser prevenidas y tratadas fcilmente si se piensa en ellas y se reconocen. Existen mltiples complicaciones que se pueden producir durante y despus de una ATC, tanto en el postoperatorio inmediato como a largo plazo (tabla 1). Entre las complicaciones intraoperatorias, relativamente especficas de este tipo de ciruga, cabe destacar las siguientes: 1. Fracturas: su incidencia vara del 0,1 al 1 % en el caso de componentes cementados y del 3 al 18 % para los no cementados22. La mayora se producen en el fmur y pueden requerir osteosntesis con tornillos o placas. 2. Lesiones nerviosas: la incidencia en las ATC primarias vara del 0 al 3 %23. La ms frecuente es la lesin del nervio citico, siendo la rama peroneal ms susceptible de lesionarse que la tibial. Tambin pueden afectarse los nervios femoral, obturador y glteo superior. La ciruga previa, las displasias del desarrollo de la cadera, el alargamiento de extremidades, la obesidad y el sexo femenino parecen ser factores de riesgo. La causa es desconocida en un 50 % de los casos, pero en otros puede ser producida por compresin, traumatismo directo, excesivo alargamiento de la extremidad, isquemia, lesin trmica secundaria al cemento o luxacin. En caso de sospecharse compresin por hematoma, excesivo alargamiento o laceracin nerviosa puede ser necesaria la revisin quirrgica. En los dems casos ser necesaria una conducta expectante. El pronstico de recuperacin es variable y est directamente relacionado con el grado de lesin. La recuperacin completa se produce en aproximadamente el 41 % de los casos, y en otro 44 % slo persiste un dficit leve. El 15 % restante presentar como secuelas paresia muscular y/o disestesias persistentes con afectacin de la marcha24. 3. Lesiones vasculares: su incidencia es muy baja, del 0,2 al 0,3 %, pero puede ser grave25. Los vasos que se pueden afectar son los ilacos y femorales y las arterias femoral profunda, obturadora y gltea superior. 4. Hipotensin relacionada con el uso de cemento (polimetilmetacrilato) femoral: la incidencia es inferior al 5 % y los vstagos femorales largos son un factor de riesgo importante26. La principal causa se cree que es la embolizacin de grasa y detritus medulares seos y otras causas contribuyentes son la liberacin de prostaglandinas y anafilotoxinas.

TABLA 1. Complicaciones Intraoperatorias Fracturas Lesiones nerviosas Lesiones vasculares Hipotensin debida a cementacin Postoperatorias Enfermedad tromboemblica Infeccin Luxacin Osteolisis y desgaste Aflojamiento asptico Fractura periprotsica Fractura/fallo prtesis Dismetra Osificacin heterotpica

Entre las diferentes complicaciones postoperatorias posibles destacan las siguientes: 1. Enfermedad tromboemblica: es la complicacin que presenta el riesgo ms elevado de mortalidad perioperatoria despus de una ATC. La incidencia de trombosis venosa profunda de extremidades inferiores vara del 70 al 8 %. Sin profilaxis, la mortalidad perioperatoria por embolia pulmonar es del 2 al 3 %. Con profilaxis de slo 7 a 10 das hay una tasa de embolia pulmonar del 0,1 % hasta los 90 das postoperatorios27. La prevencin es fundamental para disminuir el riesgo de tromboembolismo despus de una ATC y las medidas profilcticas utilizadas hoy en da incluyen bajas dosis de heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular (las ms utilizadas hoy en da), heparina sinttica pentasacrido fondaparinux, anticoagulantes orales y sistemas de compresin neumtica intermitente. La profilaxis debe empezarse antes de la ciruga y continuarse hasta que el paciente deambula correctamente. Recientes metaanlisis aconsejan continuar la profilaxis con heparina de bajo peso molecular despus de una ATC hasta los 28-42 das postciruga28,29. 2. Infeccin: puede ser la complicacin ms devastadora y costosa y la incidencia en la ATC primaria vara del 0,4 al 1,5 %30. El tratamiento normalmente requiere la retirada de la prtesis, la estabilizacin de la articulacin, la administracin de tratamiento antibitico endovenoso de 5 a 6 semanas y la implantacin de una nueva prtesis. En determinados casos, tras la retirada de la prtesis, deber realizarse una artrodesis. A pesar del tratamiento la reinfeccin puede producirse en tasas del 25 % a corto y largo plazo31. 3. Luxacin: la incidencia global en las artroplastias primarias vara del 0 al 2 %32. La mayora son luxaciones posteriores, tpicamente producidas por maniobras de flexin, aduccin y rotacin interna de la pierna, mientras que las luxaciones anteriores son menos frecuentes y se producen en extensin, aduccin y rotacin externa. Histricamente, la tasa de luxacin en abordajes posterolaterales era mayor que la de los abordajes laterales modificados. Un abordaje postero283

Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):280-9

PAGS E ET AL. ARTROPLASTIA DE CADERA

lateral con reparacin de la cpsula posterior puede disminuir la incidencia a menos del 1 % y ser comparable al abordaje lateral modificado32. Adems del abordaje quirrgico, otros factores de riesgo de luxacin pueden ser el diseo, la orientacin y el alineamiento del implante, as como el estado de los tejidos blandos, en especial de los abductores. Adems, factores propios del paciente que se asocian con riesgo elevado de luxacin son el sexo femenino, la edad y el antecedente quirrgico previo33. El tratamiento depende de la causa y direccin de la luxacin. El primer episodio de luxacin puede tratarse mediante reduccin cerrada simple. Estas luxaciones precoces (en los tres primeros meses del postoperatorio) suelen tratarse con xito sin recurrencia en el 60 a 70 % de los casos33. En las luxaciones de repeticin puede ser necesaria una ortesis durante algn tiempo. En el caso de que la luxacin sea debida a fallo o malalineacin del implante, excesiva laxitud del tejido blando o inestabilidad recurrente, el tratamiento quirrgico es a menudo necesario. Si la causa est bien definida, en el 80 % de los casos la reintervencin tendr xito33. 4. Ostelisis y desgaste: la ostelisis es un proceso en el que el hueso se reabsorbe como respuesta biolgica a los detritus generados por el desgaste, y es la complicacin a largo plazo ms frecuente despus de una ATC y la causa ms significativa de fallo o fracaso del implante. La incidencia vara ampliamente dependiendo de mltiples factores, como los materiales y el diseo del implante, el tipo de fijacin y la tcnica quirrgica. Suele ser asintomtica a menos que evolucione a un aflojamiento asptico. Cuando se acompaa de dolor generalmente refleja prdida de fijacin del implante o una fractura patolgica, y en ocasiones puede ser consecuencia de una sinovitis reactiva. Patognicamente los detritus producidos por el desgaste son fagocitados por macrfagos que al activarse liberan factores osteolticos y estimulan los osteoclastos reabsorbiendo el hueso circundante34,35. Como consecuencia se pueden producir micromovimientos que a su vez liberarn detritus de desgaste adicionales, y ello conducir a la prdida de fijacin del implante, fracturas patolgicas, etc. Para prevenir esta complicacin, y dado que el origen ms frecuente del detritus es el polietileno de la articulacin entre la cabeza femoral y el acetbulo, nuevos polietilenos con mayor resistencia al desgaste y la alternancia de las superficies de carga, como cermica en polietileno, cermica en cermica y metal en metal, se han utilizado para intentar enlentecer o parar el desgaste y los detritus. Todava son necesarios seguimientos clnicos a largo plazo para valorar los resultados. Actualmente, una vez se ha producido la ostelisis y si el paciente es sintomtico, el tratamiento de eleccin es quirrgico, aunque la indicacin depende de mltiples factores. Se estn investigando tratamientos no quirrgicos, entre
284

los que destaca el uso de bifosfonatos, que en modelos animales han demostrado que reducen significativamente la incidencia de resorcin osteoclstica36. 5. Aflojamiento asptico: la prdida de fijacin o aflojamiento asptico es el principal problema a largo plazo despus de una ATC. Aunque la principal causa es el desgaste de los componentes protsicos, otras posibles causas son la pobre estabilidad inicial del implante, la baja calidad del diseo, factores del paciente (edad, peso, nivel de actividad, enfermedades mdicas previas, etc.) y fallos de la fijacin. En las prtesis no cementadas una mala tcnica de cementacin o la fatiga o rotura del cemento pueden ser una causa. En conjunto, la incidencia es muy variable. Los avances en las caractersticas de las superficies de carga, diseos de las prtesis, tcnicas quirrgicas y seleccin de los pacientes han supuesto una disminucin de la incidencia. Clnicamente pueden no existir sntomas, pero en muchas ocasiones el aflojamiento asptico se asocia al dolor. El aflojamiento del componente femoral tpicamente produce dolor profundo en la cara proximal e interna del muslo, que empeora con la carga de la extremidad. Es importante realizar el diagnstico diferencial con la infeccin, por lo que en el momento de la revisin quirrgica de la prtesis deben realizarse cultivos. 6. Fractura periprotsica: es una complicacin postoperatoria rara cuya incidencia en las artroplastias primarias es menor del 1 %. Se producen ms frecuentemente en el componente femoral, en zonas de lesiones osteolticas o en reas donde existe ms estrs (por ejemplo perforacin cortical). El tratamiento puede ser conservador o quirrgico, ya sea revisin de la prtesis o sistemas de fijacin interna. Debido a la variabilidad de estas fracturas, su manejo debe ser individualizado y tener en consideracin mltiples factores incluyendo: edad y demanda fsica del paciente, alineamiento de la extremidad, localizacin de la fractura, calidad y defectos seos, tipo de fijacin y estabilidad del implante. El tratamiento conservador es adecuado en fracturas estables alrededor de prtesis bien fijadas y funcionales, mientras que el tratamiento quirrgico se realizar en fracturas inestables mediante fijacin interna o fracturas asociadas a prdida de fijacin de la prtesis, requiriendo este caso la revisin del implante37. 7. Fractura/fallo de la prtesis: es consecuencia de la carga repetitiva sobre materiales poco resistentes a la fatiga, pero otros factores predisponentes son el sobrepeso del paciente, la actividad fsica elevada y la pobre fijacin o estabilidad de la prtesis38. La prevalencia de fracturas del componente femoral se estima del 0,27 % en estudios retrospectivos39, sin embargo los nuevos materiales de los vstagos prcticamente han eliminado esta complicacin.

Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):280-9

PAGS E ET AL. ARTROPLASTIA DE CADERA

8. Dismetra de extremidades: es uno de los principales problemas tanto para el cirujano como para el paciente y puede requerir un alza para evitar la cojera, el dolor lumbar y la utilizacin de un bastn para la marcha. No hay consenso en qu constituye una diferencia de longitud significativa, pero se ha de aceptar como tal la que afecta adversamente a la funcin del paciente40. Preoperatoriamente debe realizarse la medicin de la longitud de las piernas, as como la evaluacin de otros factores que pueden afectarla (por ejemplo escoliosis, oblicuidad plvica y contractura de aductores). En ocasiones la dismetra percibida por el paciente no es real, sino funcional, y es debida a debilidad muscular de la cadera en el postoperatorio inmediato, por lo que la rehabilitacin debe enfatizar la progresiva potenciacin de la musculatura. 9. Osificacin heterotpica (OH): es el proceso por el que el tejido blando se osifica. Despus de una ATC tpicamente se produce alrededor del cuello femoral y adyacente al trocnter mayor. La incidencia vara ampliamente y puede ser de hasta el 90 % cuando se evala en poblaciones de alto riesgo41. Se han identificado los siguientes factores de riesgo para la OH: sexo masculino, osteoartritis hipertrfica bilateral, antecedente de OH en la cadera, artrosis postraumtica con osteofitosis, espondilitis anquilosante, hiperostosis esqueltica idiomtica difusa, enfermedad de Paget y el abordaje lateral de la cadera42. Recientes estudios han demostrado que el tipo de fijacin no afecta la incidencia de OH43,44. Clnicamente la rigidez es el sntoma ms frecuente, mientras que el dolor es raro. La mayora de pacientes son asintomticos, pero algunos pueden tener signos de inflamacin (fiebre, eritema, calor e hipersensibilidad cutnea). En casos de OH severas se puede detectar un aumento de las fosfatasas alcalinas (> 250 IU/l) a las 12 semanas del postoperatorio. La evaluacin es radiolgica y se clasifica en 4 grados, donde el ltimo representa la anquilosis de la cadera45. En la prevencin de esta complicacin es fundamental identificara los pacientes de riesgo para realizar profilaxis a ser posible a las 24-48 horas de la intervencin. Se han demostrado efectivos para la profilaxis tanto los antiinflamatorios no esteroideos, siendo el ms eficaz la indometacina a dosis de 75 a 100 mg al da durante una o dos semanas tras la intervencin46, como la radiacin externa a dosis nica en las primeras 24 a 72 horas47. Finalmente tambin pueden producirse complicaciones derivadas de cualquier ciruga mayor, como las relacionadas con la anestesia, con las patologas mdicas preexistentes, prdida de sangre, reaccin transfusional, etc. Un estudio prospectivo reciente de ms de 6.700 pacientes intervenidos de ATC ha demostrado una mortalidad a los 30 das de la intervencin del 0,7 %48.

TRATAMIENTO REHABILITADOR Hay poca evidencia cientfica que demuestre til el uso de la educacin preoperatoria multidisciplinar como herramienta para mejorar los resultados postoperatorios inmediatos (dolor, funcin y ansiedad) y la estancia hospitalaria tras una ATC49. Pocos estudios han examinado el efecto de las intervenciones mediante ejercicios preoperatorios en el resultado funcional. Un ensayo clnico controlado y aleatorizado reciente de pacientes programados para ATC demuestra que la realizacin de ejercicio previo mejora significativamente la funcin fsica y el dolor, la fuerza y la movilidad50. Existen diferentes enfoques de tratamiento despus de una ATC y varan ampliamente dependiendo de la disponibilidad de recursos, sin embargo los objetivos de la rehabilitacin son similares en todos ellos y las recomendaciones principales se enumeran en la tabla 2. El objetivo inmediato de la rehabilitacin en la fase aguda se centra en reducir el dolor, mejorar la movilidad, restaurar la funcin e identificar y prevenir las complicaciones postoperatorias inmediatas51. La fase postoperatoria precoz tambin incluye la educacin del paciente sobre el apoyo y las maniobras o precauciones antiluxantes y una evaluacin de las necesidades de adaptaciones y recursos en el domicilio51. Para alcanzar este objetivo la movilizacin precoz es el gold standard o patrn oro del tratamiento rehabilitador. Incluso los pacientes mayores con distintas comorbilidades toleran un programa de rehabilitacin intensa,

TABLA 2. Rehabilitacin. Recomendaciones 1. La realizacin de ejercicio previo mejora la funcin fsica, el dolor, la fuerza y la movilidad 2. Si la estabilidad de la prtesis, la herida operatoria y el estado general lo permiten, el tratamiento rehabilitador se debe iniciar precozmente en todos los pacientes durante el postoperatorio inmediato 3. El apoyo total est recomendado para la mayora de pacientes intervenidos de ATC primaria cementada o no cementada en ausencia de otros factores o complicaciones 4. La limitacin del balance articular (flexin > 90), las posiciones potencialmente luxantes a evitar (aduccin sobrepasando la lnea media, extensin y rotacin externa, flexin y rotacin interna) y las restricciones de actividad se aconsejan hasta los tres meses de la ciruga 5. Se debe aconsejar a los pacientes continuar con el programa de ejercicio teraputico al menos durante un ao despus de la ciruga 6. Se recomiendan actividades de baja demanda como nadar, ciclismo o paseos a velocidad confortable, descartndose actividades de alta demanda como ftbol, balonmano y jockey
ATC: artroplastia total de cadera.

Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):280-9

285

PAGS E ET AL. ARTROPLASTIA DE CADERA

que permite alcanzar en un perodo corto de tiempo una recuperacin funcional ptima con una corta estancia hospitalaria52,53. En la mayora de estudios publicados esta recuperacin funcional ptima se alcanza entre el tercer y el octavo da, aunque hay estudios recientes en artroplastias primarias no complicadas que reducen la estancia hospitalaria hasta 1,3 das sin comprometer el proceso de rehabilitacin54. Tras una ATC, por tanto, si la estabilidad de la prtesis, la herida operatoria y el estado general lo permiten, el tratamiento rehabilitador se inicia precozmente en todos los pacientes durante el postoperatorio inmediato55. Se realizar sedestacin en silla y bipedestacin con carga parcial progresiva ayudada de dos bastones entre el segundo y el cuarto da en los casos de artroplastia primaria de cadera. En este perodo se realizarn ejercicios isomtricos de glteos y cudriceps y se reeducarn paralelamente las AVD y las transferencias55,56. Las guas clnicas para los pacientes intervenidos de una prtesis de cadera, y ms especficamente los protocolos de ejercicios teraputicos, tambin varan dependiendo de las instituciones u hospitales y del mbito de actuacin56-58. Aunque se han realizado ensayos clnicos controlados para determinar el protocolo ms eficaz despus de una ATC, no se han hecho ni en la fase aguda ni en la postoperatoria en Unidades de Rehabilitacin, de convalecencia o en el propio domicilio. Munin et al53 demostraron que el ingreso precoz en Unidades de Rehabilitacin estaba asociado con una consecucin ms rpida de los objetivos; sin embargo, no existen estudios que hayan evaluado prospectivamente el beneficio de la rehabilitacin en rgimen de ingresado despus de una ATC. Las restricciones al apoyo despus de la ciruga se basan tpicamente en las preferencias individuales de los cirujanos y han sido cuestionadas despus de las ATC primarias59. Se ha demostrado que el apoyo total transmite mnimas fuerzas a travs de la cadera y no afecta adversamente a la osteointegracin o a la estabilidad de la prtesis60, por tanto el apoyo total est recomendado para la mayora de pacientes intervenidos de ATC primaria cementada o no cementada en ausencia de otros factores o complicaciones. Si se trata de una reprtesis, este ltimo trmino se consensuar con el cirujano ortopdico, pero suele permitirse la carga parcial (hasta 30 kg). Las restricciones del balance articular o movilidad despus de una ATC se prescriben rutinariamente; sin embargo, no existen datos especficos sobre las caractersticas o duracin de estas precauciones. Con independencia del abordaje quirrgico, una vez la curacin del tejido blando es completa, generalmente se acepta que el riesgo de luxacin de cadera es mnimo. A pesar de esto, la limitacin del balance articular (flexin > 90), las posiciones potencialmente luxantes a evitar (aduccin sobrepasando la lnea media, extensin y ro286

tacin externa, flexin y rotacin interna) y las restricciones de actividad se aconsejan hasta los tres meses de la ciruga. Se asume, aunque no est bien estudiado, que los pacientes con enfermedades del tejido conectivo, historia previa de luxacin o ciruga de revisin, tienen mayor riesgo de luxacin, y tambin que la tcnica y el abordaje pueden influir (un abordaje anterior, lateral modificado o tcnicas mnimamente invasivas disminuyen el porcentaje de luxaciones), de manera que las restricciones deberan prescribirse de manera individualizada. En los casos necesarios el paciente deber utilizar adaptaciones de terapia ocupacional que le permitan realizar las AVD con restriccin de la movilidad en los rangos de seguridad o proteccin articular56. La eficacia de las intervenciones de rehabilitacin para disminuir o evitar los dficits y la limitacin funcional a largo plazo tampoco est bien estudiada. Un nmero limitado de ensayos prospectivos61 ha examinado los diferentes enfoques, momentos de actuacin y frecuencia de intervenciones especficas. En ellos el tratamiento prolongado en el tiempo mejor la funcin fsica, la calidad de vida y disminuyeron la discapacidad global. En pacientes ancianos el dficit persistente de fuerza y equilibrio despus de una artroplastia aumenta el riesgo de cadas62, por lo que se debe aconsejar a los pacientes continuar con el programa de ejercicio teraputico al menos durante un ao despus de la ciruga62,63. Sin embargo, todava tiene que determinarse si la rehabilitacin en rgimen ingresado, ambulatoria o domiciliaria tiene resultados superiores a largo plazo y en la satisfaccin del paciente. El impacto a largo plazo del ejercicio y la actividad fsica en la longevidad del implante y en la calidad de vida del paciente es probablemente el aspecto de la rehabilitacin despus de una ATC menos comprendido. Las suposiciones sobre el desgaste y el fallo protsico estn basadas en pruebas de materiales in vitro, modelos matemticos indirectos y estudios retrospectivos, teniendo todos estos mtodos sus limitaciones. En la actualidad, a los pacientes se les aconseja rutinariamente que eviten actividades deportivas que generen fuerzas de compresin o rotacin elevadas, o que los sometan a riesgo de lesin de la articulacin reemplazada. Distintos autores64,65 recomiendan actividades de baja demanda como nadar, ciclismo o paseos a velocidad confortable, descartndose actividades de alta demanda como el ftbol, el balonmano, el jockey, etc. Incluso en actividades como el paseo rpido, el ciclismo, el senderismo o el jogging no existe consenso. RESULTADOS Ha habido un cambio en la medicin de los resultados despus de una artroplastia, desde la tradicional, definida por el cirujano y basada en los dficits, hasta la

Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):280-9

PAGS E ET AL. ARTROPLASTIA DE CADERA

ms centrada en el paciente y que incorpora sus expectativas y satisfaccin. Histricamente los instrumentos seleccionados para medir resultados despus de una ATC estaban basados en las percepciones del cirujano de la importancia relativa de ciertos sntomas y dficits, estaban orientados a la tcnica (balance articular, hallazgos radiolgicos o supervivencia), no estaban validados, se centraban en los dficits (especialmente el dolor) y no medan la funcin de manera uniforme. La valoracin anatomofuncional es insuficiente para conocer la contribucin del tratamiento rehabilitador asociado a la artroplastia de sustitucin en la mejora de la salud de estos pacientes. Una adecuada valoracin de los resultados de la artroplastia requiere el uso de instrumentos genricos de medicin de la calidad de vida, capaces de valorar las diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud y de instrumentos especficos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios clnicos de inters en el estado de los pacientes66,67. Probablemente, el instrumento genrico ms difundido actualmente es el Medical Outcomes Study-Short Form 36 (MOS SF-36)68. Este instrumento se ha utilizado ampliamente en las enfermedades de cadera y rodilla y sus propiedades clinimtricas (fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios) han sido bien estudiadas en los problemas de estas articulaciones, dado su frecuente uso como patrn oro para la validacin de otros instrumentos. El instrumento especfico ms utilizado, con gran diferencia, para evaluar los resultados tras la artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris (Harris Hip Score, HHS), a pesar de la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimtricas66,67. La HHS fue introducida en 1969 para valorar la patologa traumtica de cadera a partir de 4 dimensiones, dolor, funcin, deformidad y amplitud del movimiento, que reciben diferentes ponderaciones en funcin del juicio clnico de sus autores. Esta escala es un instrumento vlido y sensible a los cambios en pacientes en rehabilitacin tras artroplastia de cadera. Los pacientes con mayores expectativas de alivio del dolor y de mejora de la marcha despus de la ciruga tienen mayores niveles de satisfaccin que aqullos que esperan mejorar actividades no esenciales69. Adems, los pacientes con mejores resultados tienden a tener mayor satisfaccin69. Por tanto, las medidas de resultados deben dirigirse a las expectativas y satisfaccin del paciente, pero comprendiendo que las expectativas pueden cambiar con el tiempo70. Los resultados publicados demuestran una mejora excelente tanto clnica, como funcional y radiogrfica despus de la ATC. Estos resultados varan dependiendo del tipo de prtesis y fijacin, de la tcnica quirrgica y los biomateriales, de la edad del paciente y de muchos otros factores. La ATC puede realizarse satis-

factoriamente en pacientes tanto muy jvenes como ancianos de ms de 80 aos71-74. Sin embargo, los pacientes jvenes y activos deben ser conscientes de la posibilidad de fallo prematuro de la prtesis si no reducen los niveles de actividad71,72. En general, aproximadamente el 90 % de las ATC tienen xito en trminos de no dolor ni complicaciones a los 10 a 15 aos de la ciruga. Algunos pacientes continan con su prtesis incluso despus de 25 aos de uso. Se espera que estos resultados sigan amplindose, utilizando las tcnicas quirrgicas y prtesis actuales. Adems, la satisfaccin del paciente despus del procedimiento es extremadamente alta69. El objetivo final de los estudios de resultados es tener datos clnicamente tiles y vlidos para poder informar al paciente y a los proveedores de salud, y ayudar en la toma de decisiones sobre los diferentes procesos. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFA
1. Dieppe P, Basler HD, Chard J, Croft P, Dixon J, Hurley M, et al. Knee replacement surgery for osteoartritis: effectiveness, practice variations, indications and possible determinants of utilization. Rheumatology (Oxford). 1999;38:73-83. 2. Sackett DL, Rosemberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isnt. BMJ. 1996;312:71-2. 3. Callaghan JJ, Albright JC, Goetz DD, Olejniczak JP, Johnston RC. Charnley total hip arthroplasty with cement: minimum twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2000;82A:487-97. 4. Bourne RB, Rorabeck CH, Skutek M, Mikkelsen S, Winemaker M, Robertson D. The Harris Design-2 total hip replacement fixed with so-called second-generation cementing techniques. A ten to fifteen-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1998;80A:1775-80. 5. Lachiewicz PF, Messick P. Precoated femoral component in primary hybrid total hip arthroplasty: Results at a mean 10-year follow-up. J Arthroplasty. 2003;18:1-5. 6. Espehaug B, Furnes O, Havelin LI, Engester LB, Vollset SE. The type of cement and failure of total hip replacements. J Bone Joint Surg Br. 2002;84B:832-8. 7. Sychterz CJ, Claus AM, Engh CA. What We have learned about long-term cementless fixation from autopsy retrievals. Clin Orthop Relat Res. 2002;405:79-91. 8. Teloken MA, Bissett G, Hozack WJ, Sharkey PF, Rothman RH. Ten to fifteen-year follow-up after total hip arthroplasty with a tapered cobalt-chromium femoral component (Tri-Lock) inserted without cement. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A:2140-4.
287

Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):280-9

PAGS E ET AL. ARTROPLASTIA DE CADERA

9. Klapach AS, Callaghan JJ, Goetz DD, Olejniczak JP, Johnston RC. Charnley total hip arthroplasty with use of improved cementing techniques a minimum twenty-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2001;83A:1840-8. 10. Rosenberg A. Fixation for the millennium: The hip. J Arthroplasty. 2002;17 Suppl 1:S3-5. 11. Campbell P, Shen FW, McKellop H. Biologic and tribologic considerations of alternative bearing surfaces. Clin Orthop Relat Res. 2004;418:98-111. 12. Clarke IC, Gustafson A. Clinical and hip simulator comparisions of ceramic-on polyethylene and metal-on polyethylene wear. Clin Orthop Relat Res. 2000;379:34-40. 13. Wroblewski BM, Siney PD, Dowson D, Collins SN. Prospective clinical and joint simulator studies of a new total hip arthroplasty using alumina ceramic heads and cross-linked polyethylene cups. J Bone Joint Surg Br. 1996;78B:280-5. 14. Anissian Hl, Stark A, Gustafson A, Good V, Clarke IC. Metal-on metal bearing in hip prosthesis generates 100-fold less wear debris than metal-on-polyethylene. Acta Orthop Scand. 1999;70:578-82. 15. Wyness L, Vale L, McCormak K, Grant A, Brazelli M. The effectiveness of metal on metal hip resurfacing: a systematic review of the available evidence published before 2002. BMC Health Ser Res. 2004;4:4-39. 16. Foster DE, Hunter JR. The direct lateral approach to the hip for arthroplasty. Advantages and complications. Orthopedics. 1987;10:274-80. 17. White RE Jr, Forness TJ, Allman JK, Junick DW. Effect of posterior capsular repair on early dislocation in primary total hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 2001;393: 163-7. 18. Sherry E, Egan M, Henderson A, Warnke PH. Minimally invasive techniques for total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A:1481-7. 19. Wenz JF, Gurkan I, Jibodh SR. Mini-incision total hip arthroplasty: a comparative assessment of perioperative outcomes. Orthopedics. 2002;25:1031-43. 20. Wright JM, Crockett HC, Delgado S, Lyman S, Madsen M, Sculco T. Mini-incision for total hip arthroplasty: A prospective, controlled investigation with 5-year follow-up evaluation. J Arthroplasty. 2004;19:538-45. 21. Murphy SB, Gobezie R. Image-guided surgical navigation: basic principles and applications to reconstructive surgery. Orthop J Harvard Med School. 2002;4:68. 22. Saleh KJ, Kassim R, Yoon P, Vorlicky LN. Complications of total hip arthroplasty. Am J Orthop. 2002;31:485-8. 23. DeHart MM, Riley LH Jr. Nerve injuries in total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7:101-11. 24. Schmalzried TP, Noordin S, Amstutz HC. Update on nerve palsy associated with total hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 1997;344:188-206. 25. Sharma DK, Kumar N, Mishra V, Howell FR. Vascular injuries in total hip replacement arthroplasty: a review of the problem. Am J Orthop. 2003;32:487-91. 26. Patterson BM, Healey JH, Cornell CN, Sharrock NE. Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component. A report of seven cases. J Bone Joint Surg Am. 1991;73A:271-6.
288

27. Paiement GD. Prevention and treatment of venous thromboembolic disease complications in primary hip arthroplasty patients. Instr Course Lect. 1998;47:331-5. 28. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet. 2001;358:9-15. 29. Hull RD, Pineo GF, Stein PD, Mah AF. Extended out-ofhospital low-molecular-weight heparin prophylaxis agains deep venous thrombosis in patients after elective hip arthroplasty: a systematic review. Ann Intern Med. 2001; 135:858-69. 30. Widmer AF. New developments in diagnosis and treatment of infection in orthopedic implants. Clin Infect Dis. 2001;33 Suppl 2:S94-106. 31. Went P, Krismer M, Frischhut B. Recurrence of infection after revision of infected hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Br. 1995;77B:307-9. 32. Demos HA, Rorabeck CH, Bourne RB, MacDonald SJ, McCalden RW. Instability in primary total hip arthroplasty with the direct lateral approach. Clin Orthop Relat Res. 2001;393:168-80. 33. Morrey BF. Difficult complications after hip joint replacement. Dislocation. Clin Orthop Relat Res. 1997;344: 179-87. 34. Ma GF, Liljestrom M, Ainola M, Chen T, Tiainen VM, Lappalainen R, et al. Expression of ADAM9 (meltrin{gamma}) around aseptically loosened total hip replacement implants. Rheumatology (Oxford). 2006;45:808-14. 35. Terefenko KM, Sychterz CJ, Orishimo K, Engh CA. Polyethylene liner exchange for excessive wear and osteolysis. J Arthroplasty. 2002;17:798-804. 36. Shanbhag AS, Hasselman CT, Rubash HE. The John Charnley Award. Inhibition of wear debris mediated osteolysis in a canine total hip arthroplasty model. Clin Orthop Relat Res. 1997;344:33-43. 37. Greidanus NV, Mitchell PA, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP. Principles of management and results of treating the fractured femur during and after total hip arthroplasty. Instr Course Lect. 2003;52:309-22. 38. Busch A, Charles MN, Haydon CM, Bourne RB, Rorabeck CH, MacDonald SJ, et al. Fractures of distally-fixed femoral stems after revision arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2005;87B:1333-6. 39. Heck DA, Partridge CM, Reuben JD, Lanzer WL, Lewis CG, Keating EM. Prosthetic component failures in hip arthroplasty surgery. J Arthroplasty. 1995;10:575-80. 40. Abraham WD, Dimon JH 3rd. Leg length discrepancy in total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1992;23: 201-9. 41. Iorio R, Healy WL. Heterotopic ossification after hip and knee arthroplasty: risk factors, prevention, and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2002;10:409-16. 42. Horwitz BR, Rockowitz NL, Goll SR, Booth RE Jr, Balderston RA, Rothman RH, et al. A prospective randomized comparison of two surgical approaches to total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1993;291:154-9. 43. Nayak KN, Mulliken B, Rorabeck CH, Bourne RB, Woolfrey RM. Prevalence of heterotopic ossification in cemented versus noncemented total hip joint replace-

Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):280-9

PAGS E ET AL. ARTROPLASTIA DE CADERA

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

ment in patients with osteoarthrosis: a randomized clinical trial. Can J Surg. 1997;40:368-74. Purtill JJ, Eng K, Rothman RH, Hozack WJ. Heterotopic ossification. Incidence in cemented versus cementless total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1996;11:58-63. Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH Jr. Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg Am. 1973;55A:1629-32. Fransen M, Neal B. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for preventing heterotopic bone formation after hip arthroplasty. Cochrane Database Syst Rev 2004;3: CD001160. Seegenschmiedt MH, Makoski HB, Micke O. Radiation prophylaxis for heterotopic ossification about the hip joint-a multicenter study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;51:756-65. Ibrahim SA, Stone RA, Han X, Cohen P, Fine MJ, Henderson WG, et al. Racial/ethnic differences in surgical outcomes in veterans following knee or hip arthroplasty. Arthritis Rheum. 2005;52:3143-51. McDonald S, Green SE, Hetrick S. Pre-operative education for hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1:CD003526. Gylbey Hj, Ackland TR, Wang Aw, Morton AR, Trouchet T, Tapper J. Exercise improves early functional recovery after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2003;408:193-200. Brander VA, Stulberg SD, Chang RW. Rehabilitation following hip and knee arthroplasty. Phys Med Rehabil Clin N Am. 1994;5:815-36. Ross EM. Effectiveness and practice variation of rehabilitation after joint replacement. Curr Opin Rheumatol. 2003;15:160-2. Munin M, Rudy T, Glynn N, Crossett LS, Rubash HE. Early inpatient rehabilitation after elective hip and knee arthroplasty. JAMA. 1998;279:847-52. Teeny SM, York SC, Benson C, Perdue ST. Does shortened length of hospital stay affect total knee arthroplasty rehabilitation outcomes? J Arthroplasty. 2005;206 Suppl 3:S39-45. Johnsson R, Melander A, nnerflt R. Physiotherapy after total hip replacement for primary arthrosis. Scand J Rehabil Med. 1988;20:43-5. Iborra J. Prtesis total de cadera y rodilla En: Rehabilitacin domiciliaria: principios, indicaciones y programas teraputicos. Barcelona: Masson; 2005. Marco E, Belmonte R, Orient F, Muniesa JM, Duarte M, Tejero M, et al. Prtesis total de cadera. Cambios funcionales al alta hospitalaria de rehabilitacin. Rehabilitacin (Madr). 2002:36:103-8. Iborra J, Pags E, Romero AB, Cuxart A. Efecto del ejercicio fsico sobre las prtesis articulares. Rehabilitacin (Madr). 2003;37:391-6. Buehler KO, DLima DD, Petersilge WJ, Colwell CW Jr, Walker RH. Late deep venous thrombosis and delayed

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

weightbearing after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1999;361:123-30. Rao RR, Sharkey PF, Hozack WJ, Eng K, Rothman RH. Immediate weightbearing after uncemented total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1998;349:156-62. Binder EF, Brown M, Sinacore DR, Steger-May K, Yarasheski KE, Schechtman KB. Effects of extended outpatient rehabilitation after hip fracture: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292:837-46. Trudelle-Jackson E, Emerson R, Smith S. Outcomes of total hip arthroplasty: a study of patients one year postsurgery. J Orthop Sports Phys Ther. 2002;32:60-7. Shih CH, Du YK, Lin YH, Wu CC. Muscular recovery around the hip joint after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1994;302:115-20. McGory BJ, Stuart MJ, Sim FH. Participation in sports after hip and knee arthroplasty: review of literature and survey of surgeon preferences. Mayo Clinic Proc. 1995; 70:342-8. Kuster MS. Exercise recommendations after total joint replacement: a review of the current literature and proposal of scientifically based guidelines. Sports Med. 2002;32:433-45. Martnez A, Garca MC. Escalas de valoracin funcional de la articulacin de la cadera. Rehabilitacin (Madr). 1994;28:448-55. Navarro Collado MJ, Peir Moreno S, Ruiz Jareo L, Pay Rubio A, Hervs Juan MT, Lpez Matu P. Validez de la escala de cadera de Harris en la rehabilitacin tras artroplastia de cadera. Rehabilitacin (Madr). 2005;39:147-54. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) (I). Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30:473-83. Mancuso CA, Salvati EA, Johanson NA, Peterson MG, Charlson ME. Patients expectations and satisfaction with total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1997;12:387-96. Lieberman JR, Thomas BJ, Finerman GA, Dorey F. Patients reasons for undergoing total hip arthroplasty can change over time. J Arthroplasty. 2003;18:63-8. Crowther JD, Lachiewicz PF. Survival and polyethylene wear of porous-coated acetabular components in patients less than fifty years old: results at nine to fourteen years. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A:729-35. Duffy GP, Berry DJ, Rowland C, Cabanela ME. Primary uncemented total hip arthroplasty in patients 40 years old: 10- to 14-year results using first-generation proximally porous-coated implants. J Arthroplasty. 2001;16: 140-4. McLaughlin JR, Lee KR. Total hip arthroplasty in young patients. 8- to 13-year results using an uncemented stem. Clin Orthop Relat Res. 2000;373:153-63. Keisu KS, Orozco F, Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH. Primary cementless total hip arthroplasty in octogenarians. Two to eleven-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2001;83A:359.

Rehabilitacin (Madr). 2007;41(6):280-9

289