MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah Ketika era globalisasi menyebabkan informasi semakin mudah diperoleh, negara berkembang dapat segera meniru kebiasaan negara barat yang dianggap cermin pola hidup modern. Sejumlah perilaku seperti mengkonsumsi makanan siap saji (fast food) yang mengandung kadar lemak jenuh tinggi, kebiasaan merokok, minuman beralkohol, kerja berlebihan, kurang berolah raga, dan stress, telah menjadi gaya hidup manusia terutama di perkotaan. Kesemua perilaku tersebut dapat merupakan faktor penyebab terjadinya penyakit degeneratif yang sekarang ini telah menggantikan penyakit infeksi sebagai penyebab kematian utama di Indonesia. Salah satu penyakit degeneratif yang menyebabkan masalah cukup besar adalah penyakit kardiovaskuler (PKV). Penyebab utama PKV adalah adanya manifestasi ateroklerosis di pembuluh darah koroner, dengan salah satu faktor risiko utamanya adalah dislipidemia. Dislipidemia merupakan kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan kadar kolesterol total, LDL, dan trigliserida serta penurunan kadar HDL dalam darah. Peningkatan prevalensi dislipidemia, berdasarkan beberapa sumber, adalah akibat dari peningkatan kemakmuran di negara bersangkutan yang diukur dari pendapatan per kapita. Kenaikan prevalensi dislipidemia di Indonesia masih akan terus meningkat yang disebabkan oleh karena faktor demografis (pertambahan jumlah penduduk, usia lanjut yang bertambah), gaya hidup kebarat-baratan, penghasilan perkapita yang tinggi, obesitas, perkembangan teknologi, berkurangnya penyakit infeksi, dan meningkatnya layanan kesehatan. Faktor perilaku seperti yang disebutkan di atas sangat berkaitan dengan meningkatnya prevalensi dislipidemia di negara berkembang seperti Indonesia. Keadaan dislipidemia juga erat kaitannya dengan kelainan metabolik lainnya seperti hipertensi, intoleransi glukosa, dan obesitas. Small Group Discussion 19

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

Menyadari bahaya keadaan dyslipidemia bagi tubuh manusia, maka sebagai mahasiswa/i Fakultas Kedokteran, kami mencoba menyusun sebuah makalah yang berjudul Dislipidemia. Hal tersebut menurut kami sangat penting untuk dibahas dalam rangka agar dapat menciptakan dan mewujudkan suatu motivasi kedepan bagi kita semua untuk menuju kehidupan yang bahagia. Disamping itu didalam perkembangan ilmu kedokteran yang sangat dinamis sehingga menuntut mahasiswa untuk terus belajar dan menggali ilmu tanpa mengenal waktu, hal itu sangat diperlukan terhadap mahasiswa yang menjadi calon dokter masa depan di negara Indonesia, jadi dengan konsep keilmuan yang baik maka lahirlah seorang dokter yang kompeten dan dipercaya oleh masyarakat, itulah yang merupakan salah satu latar belakang kami dalam penyusunan makalah ini.

1.2 Tujuan Pembahasan Dalam penyusunan makalah ini tentunya memiliki tujuan yang diharapkan berguna bagi para pembaca dan khususnya kepada penulis sendiri. Dimana tujuannya dibagi menjadi dua macam yang pertama secara umum makalah ini bertujuan menambah wawasan mahasiswa/i dalam menguraikan suatu persoalan secara holistik dan tepat, dan melatih pemikiran ilmiah dari seorang mahasiswa/i fakultas kedokteran, dimana pemikiran ilmiah tersebut sangat dibutuhkan bagi seorang dokter agar mampu menganalisis suatu persoalan secara cepat dan tepat. Sedangkan secara khusus tujuan penyusunan makalah ini ialah sebagai berikut: 1. Menambah pengetahuan para pembaca tentang dislipidemia. 2. Mengetahui etiologi dan patogenesis dislipidemia. 3. Mengetahui fungsi dan komposisi lipoprotein. 4. Memahami jalur metabolisme lipid. 5. Mengetahui metode pemeriksaan profil lipid. 6. Mengetahui penatalaksanaan untuk dislipidemia. 7. Menambah khasanah ilmu pengetahuan para pembaca dan penulis.

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

8. Melengkapi tugas small group discussion modul XI skenario 5 . 9. Sebagai bahan referensi mahasiswa/i fakultas kedokteran UISU semester tiga dalam menghadapi ujian akhir modul.

Itulah yang merupakan tujuan kami dalam penyusunan makalah ini, dan juga sangat diharapkan dapat berguna bagi setiap orang yang membaca makalah ini. Semoga seluruh tujuan tersebut dapat tercapai dengan baik.

1.3 Pembatasan Masalah Dalam penyusunan makalah ini kami dihadapkan pada suata sistem yaitu ada suatu masalah yang harus disusun dalam suatu skema, dimana skema ini juga sekaligus menjadi pembatasan masalah yang akan dibahas pada makalah ini, berikut merupakan pembatasan masalah dari Modul XI skenario 5.

Lipid HDL Lipoprotein LDL

Dislipidemia

Definisi

Etiologi

Patogenesis

Pemeriksaan

Penatalaksanaan

Fisik

Penunjang

Small Group Discussion 19

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

1.4 Metode dan Teknik Dalam penyusunan makalah ini kami mengembangkan suatu metode yang sering digunakan dalam pembahasan-pembahasan makalah sederhana, dimana kami menggunakan metode dan teknik secara deskriftif dimana tim penyusun mencari sumber data dan sumber informasi yang akurat lainnya setelah itu dianalisis sehinggga diperoleh informasi tentang masalah yang akan dibahas setelah itu berbagai referensi yang didapatkan dari berbagai sumber tersebut disimpulkan sesuai dengan pembahasan yang akan dilakukan dan sesuai dengan judul makalah dan dengan tujuan pembuatan makalah ini. Itulah sekilas tentang metode dan teknik yang digunakan dalam penyusunan makalah ini.

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Skenario Dalam pembahasan pada makalah ini awalnya kami mulai dari sebuah skenario yang diberikan yaitu : MODUL XI (HORMON DAN METABOLISME) SKENARIO-5 OBESITAS ABDOMEN

Seorang pasien laki-laki umur 43 thn datang ke praktek dokter dengan keluhan sakit kepala, tengkuk tegang dan vertigo. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dijumpai tekanan darah: Hipertensi diastolik 135/110 mmHg, RR 24/menit, pols 90/menit, temperatur afebris. Bentuk tubuh dijumpai obesitas abdomen dan dari hasil pemeriksaan profil lipid: Cholesterol total: 256 mg/dl Triglyceride: 347 mg/dl HDL: 18 mg/dl LDL: 169 mg/dl

Dari skenario diataslah kami menuju kepada suatu proses pembelajaran, dimana awalnya dimulai dari penentuan keyword, dimana keyword ini berguna bagi kami dalam menentukan dari permasalahan yang ada dalam skenario tersebut untuk dibahas secara tepat.

Berikut akan dijelaskan beberapa Keyword, ini sangat penting karena dengan memahami kata-kata kunci ini maka, penyusunan pada makalah akan sistematis. 2.1.1 Keyword 1. Vertigo Small Group Discussion 19

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

2. Kolesterol 3. Hipertensi diastolik 4. Temperatur afebris 5. Trygliseride 6. HDL 7. LDL

Dari berbagai kata kunci diatas maka kami akan membahas berbagai hal mengenai permasalahan yang harus diterjemahkan kedalam bentuk pembahasan secara tepat.

2.2 Learning Objective Dan selanjutnya kami akan menuju kepada suatu proses pembelajaran, dimana dengan mencari Learning Objective, yang berguna bagi kami dalam menentukan dari permasalahan yang ada dalam skenario tersebut untuk dibahas secara tepat. Setelah kami melakukan diskusi selama satu minggu dalam dua kali pertemuan kami dapat menyimpulkan Learning Objectivenya adalah sebagai berikut : 1. Mengetahui definisi dan klasifikasi lipid. 2. Mengetahui definisi, komposisi dan fungsi lipoprotein. 3. Mengetahui pembentukan HDL dan LDL. 4. Mengetahui definisi dislipidemia. 5. Mengetahui etiologi dislipidemia. 6. Mengetahui patogenesis dislipidemia. 7. Mengetahui pemeriksaan dislipidemia. 8. Mengetahui penatalaksanaan dislipidemia.

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

2.2.1

Mengetahui Definisi dan Klasifikasi Lipid Lipid adalah sekelompok senyawa heterogen meliputi lemak, minyak, steroid, wax, dan senyawa terkait yang berkaitan lebih karena sifat fisiknya dari pada sifat kimianya. Lipid ini meliputi; (1) lemak netral, yang dikenal juga sebagai trigliserida; (2) fosfolipid; (3) kolesterol; dan (4) beberapa lipid lain yang kurang penting. Secara kimia, sebagian lipid dasar dari trigliserida dan fosfolipid adalah asam lemak, yang hanya merupakan asam organik hidrokarbon rantai panjang. Rumus kimia asam lemak yang khas, yaitu asam palmitat, adalah sebagai berikut: CH3(CH2)14COOH. Walaupun kolesterol tidak mengandung asam lemak, inti sterolnya disintesis dari gugus molekul asam lemak, sehingga kolesterol memiliki banyak sifat fisik dan kimia dari zat lipid lainnya. Trigliserida dipakai dalam tubuh terutama untuk menyediakan energi bagi berbagai proses metabolik, suatu fungsi yang hampir sama dengan fungsi karbohidrat. Akan tetapi, beberapa lipid, terutama kolesterol, fosfolipid, dan sejumlah kecil trigliserida, dipakai untuk membentuk semua membran sel dan untuk melakukan fungsi-fungsi sel yang lain.

2.2.2

Mengetahui Definisi, Komposisi dan Fungsi Lipoprotein Karena sifat lipid yang susah larut dalam lemak, maka perlu dibuat bentuk yang terlarut. Untuk itu dibutuhkan suatu zat pelarut yaitu suatu protein yang disebut apolipoprotein atau apoprotein. Lipoprotein merupakan partikel kecil-lebih kecil dari kilomikron tetapi komposisinya secara kualitatif sama-mengandung trigliserida, kolesterol, kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein. Lipoprotein berbentuk sferik dan mempunyai inti trigliserid dan kolesterol ester dan dikelilingi oleh fosfolipid dan sedikit kolesterol

Small Group Discussion 19

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

bebas. Apoprotein ditemukan pada permukaan lipoprotein. Setiap lipoprotein berbeda dalam ukuran, densitas, komposisi lemak, dan komposisi apoprotein. Jenis-jenis lipoprotein: High Density Lipoprotein (HDL), Low Density Lipoprotein (LDL), Intermediate Density

Lipoprotein (IDL), Very Low Density Lipoprotein (VLDL), kilomikron, dan lipoprotein a kecil [Lp (a)]. Fungsi utama lipoprotein adalah pengangkutan komponene lipidnya di dalam darah. Lipoprotein yang berdensitas sangat rendah mengangkut trigliserida yang disintesis di dalam hati terutama ke jaringan adipose, sedangkan lipoprotein lainnya terutama penting dalam berbagai tahap transport fosfolipid dan kolesterol dari hati ke jaringan perifer atau dari jaringan perifer kembali ke hati.

2.2.3

Mengetahui Pembentukan HDL dan LDL Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur utama yaitu: A. Jalur metabolisme eksogen B. Jalur metabolisme endogen C. Jalur reverse cholesterol transport. Kedua jalur pertama berhubungan dengan metabolisme kolesterol-LDL dan trigliserid, sedang jalur yang ketiga khusus mengenai metabolisme kolesterol-HDL.

A.Jalur metabolisme eksogen Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserid dan kolesterol. Selain kolesterol yang berasal dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari hati yang diekskresi bersama empedu ke usus halus. Baik lemak di usus halus yang berasal dari makanan maupun yang berasal dari hati disebut lemak eksogen. Trigliserid dan kolesterol dalam

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus halus. Trigliserid akan diserap sebagai asam lemak bebas sedang kolesterol sebagai kolesterol. Di dalam usus halus asam lemak bebas akan dirubah lagi menjadi trigliserid, sedang kolesterol akan mengalami esterifikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan fosfolipid dan apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang dikenal dengan kilomikron. Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan akhirnya melalui duktus torasikus akan masuk ke dalam aliran darah. Trigliserid dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas (free fatty acid). Asam lemak bebas dapat disimpan sebagai trigliserid kembali di jaringan lemak, tetapi bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan untuk pembentukan trigliserid hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati.

Small Group Discussion 19

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

Gambar 1. Jalur metabolisme eksogen.

B. Jalur metabolisme endogen. Trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL. Apoliproprotein yang terkandung dalam VLDL adalah apolipoprotein B100. Dalam sirkulasi, trigliserid di VLDL akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL), dan VLDL berubah menjadi IDL yang juga akan mengalami hidrolisis dan berubah menjadi LDL. Sebagian dari VLDL, IDL, dan LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian kolesterol di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal, testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk kolesterol-LDL. Sebagian lain dari kolesterol-LDL akan

mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor scavenger-A (SR-A ) di makrofag dan akan menjadi sel busa ( foam cell ). Makin banyak kadar

10

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

kolesterol-LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari kadar kolesterol yang terkandung di LDL. Beberapa keadaaan mempengaruhi tingkat oksidasi seperti: Meningkatnya jumlah LDL kecil padat seperti pada diabetes melitus dan sindroma metabolik. Kadar kolesterol-HDL, makin tinggi kadar kolesterol-HDL akan bersifat protektif terhadap oksidasi LDL.

Gambar 2. Jalur metabolism endogen.

C. Jalur reverse cholesterol transport HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskin kolesterol yang mengandung apolipoprotein (apo ) A,C,E dan disebut HDL nascent. HDL nascent berasal dari usus halus dan hati, mempunyai bentuk gepeng dan mengandung apolipoprotein A1. HDL nascent akan mendekati makrofag untuk mengambil kolesterol yang tersimpan di makrofag. Setelah Small Group Discussion 19

11

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

mengambil kolesterol dari makrofag, HDL nascent berubah menjadi HDL dewasa yang berbentuk bulat. Agar dapat diambil oleh HDL nascent, kolesterol ( kolesterol bebas ) di bagian dalam dari makrofag harus dibawa ke permukaan membran sel makrofag oleh suatu tranporter yang disebut adenosin triphosphate-binding cassate tranporter-1 atau disingkat ABC-1. Setelah mengambil kolesterol bebas dari sel makrofag, kolesterol bebas akan diesterifikasi menjadi kolesterol ester oleh enzim lechitin cholesterol acyotranferase (LCAT ). Selanjutnya sebagian kolesterol ester yang dibawa oleh HDL akan mengambil dua jalur. Jalur pertama ialah ke hati dan ditangkap oleh scavenger reseptor class B type 1 dikenal dengan SR-B1. Jalur kedua adalah kolesterol ester dalam HDL akan dipertukarkan dengan trigliserid dari VLDL dan IDL dengan bantuan kolesterol ester transfer protein ( CETP ). Dengan demikian fungsi HDL sebagai penyerap kolesterol dari makrofag mempunyai dua jalur yaitu langsung ke hati dan jalur tidak langsung melalui VLDL dan IDL untuk membawa kolesterol kembali ke hati.

12

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

Gambar 3. Jalur reverse cholesterol transport.

Gambar 4. Jalur metabolisme lipoprotein.

Small Group Discussion 19

13

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

2.2.4

Mengetahui Definisi Dislipidemia Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang paling utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kenaikan kadar trigliserida serta penurunan kadar HDL. Dalam proses terjadinya aterosklerosis semuanya mempunyai peran yang penting dan sangat kaitannya satu dengan yang lain, sehingga tidak mungkin dibicarakan sendiri-sendiri. Ketiga-tiganya sekaligus dikenal sebagai Triad Lipid.

2.2.5

Mengetahui Etiologi Dislipidemia Dislipidemia diklasifikasikan: ~ Dislipidemia primer (tidak jelas penyebabnya) ~ Dislipidemia sekunder (mempunyai penyakit dasar seperti sindroma nefrotik, DM, hipotiroidisme Faktor-faktor yang mempengaruhi tingginya kadar lipid : Genetik Obesitas Merokok Obat-obatan (kortikosteroid, retinoid, penghambat adrenegik beta dosis tinggi) Kurang olahraga

2.2.6

Mengetahui Patogenesis Dislipidemia Pada sindrom metabolik ditandai dengan peningkatan trigliserid dan penurunan kadar HDL. Kadar kolesterol LDL biasanya normal, namun mengalami perubahan struktur berupa peningkatan small dense LDL.

14

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

Peningkatan trigliserid plasma merupakan akibat peningkatan masukan asam lemak bebas ke hati. Penurunan HDL terjadi pada 2 kondisi berikut: 1. Disebabkan peningkatan tingliserid sehingga terjadi transfer trigliserid ke HDL. 2. Pada subyek dengan resistensi insulin dan konsentrasi trigliserid normal, kadar HDL dapat menurun. Terdapat suatu mekanisme yang menyebabkan gangguan masukan lipid Post Prandial pada resistensi insulin. Hal ini disebabkan oleh adanya gangguan produksi Apoprotein A-1 oleh hati.

2.2.7

Mengetahui Pemeriksaan Dislipidemia Pemeriksaan Fisik o Tekanan Darah o Lingkar pinggang o Berat Badan o Tinggi Badan
Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium memegang peranan penting dalam menegakkan diagnosa. Parameter yang diperiksa: kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan trigliserid. a. Persiapan Sebaiknya subjek dalam keadaan metabolik stabil, tidak ada perubahan berat badan, pola makan, kebiasaan merokok, olahraga, minum kopi/alkohol dalam 2 minggu terahir sebelum diperiksa, tidak ada sakit berat atau operasi dalam 2 bulan terakhir.

Small Group Discussion 19

15

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

Tidak mendapat obat yang mempengaruhi kadar lipid dalam 2 minggu terakhir. Bila hal tersebut tidak memungkinkan, pemeriksaan tetap dilakukan tetapi, dengan disertai catatan. b. Pengambilan bahan pemeriksaan

Pengambilan bahan dilakukan setelah puasa 12-16 jam (boleh minum air putih) . Sebelum bahan diambil subyek duduk selama 5 menit. Pengambilan bahan dilakukan dengan melakukan

bendungan vena seminimal mungkin Bahan yang diambil adalah serum.

c. Analis Analis kolesterol total dan trigliserida dilakukan dengan metode ensimatik Analis kolesterol HDL dan Kol-LDL dilakukan dengan metode presipitasi dan ensimatik Kadar kolesterol LDL sebaiknya diukur secara langsung, atau dapat juga dihitung menggunakan rumus Friedewaid kalau kadar trigliserida < 400 mg/d, sbb:

Kadar kol. LDL = Kol.Total kol..HDL 1/5 trigliserida

16

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

Tabel 1. Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol LDL, dan trigliserida menurut NCEP-APT III 2001

2.2.8

Mengetahui Penatalaksanaan Dislipidemia 1. Penatalaksanaan non farmakologis a. Terapi nutrisi medis Selalu merupakan tahap awal penatalaksanaan dislipidemi, oleh karena itu disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli gizi. Pada dasarnya adalah pembatasan jumlah kalori dan jumlah lemak. Pasien dengan kadar kolesterol LDL atau kolesterol total yang tinggi dianjurkan untuk mengurangi asupan lemak jenuh dan meningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda ( mono unsaturated fatty acid = MUFA dan poly unsaturated fatty acid = PUFA). Pada pasien

Small Group Discussion 19

17

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

dengan kadar trigliserida yang tinggi perlu dikurangi asupan karbohidrat, alkohol dan lemak.

Tabel 2. Komposisi makanan untuk hiperkolesterolemia

b. Aktivitas fisik Pada prinsipnya pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai dengan kondisi dan kemampuannya. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat, seperti jalan kaki, naik sepeda, berenang dll. Penting sekali diperhatikan agar jenis olahraga disesuaikan dengan kemampuan dan kesenangan pasien, selain itu agar dilakukan secara terus menerus. Pasien DM yang mempunyai BB berlebih sebaiknya mendapat Terapi Nutrisi Medik dan meningkatkan aktivitas fisik. The American Heart Association merekomendasikan untuk pasien DM dengan Penyakit Kardiovaskular bahwa Terapi Nutrisi Medik maksimal dapat menurunkan kadar LDL kolesterol sebesar 15 sampai 25 mg/dl. Jadi, bila kadar LDL kolesterol mengalami peningkatan lebih dari 25 mg/dl diatas kadar sasaran terapi, hendaklah diputuskan untuk menambahkan terapi

18

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

farmakologik terutama terhadap pasien-pasien dengan risiko tinggi (pasien DM dgn riwayat infark miokard sebelumnya atau dengan kadar LDL kolesterol tinggi (diatas 130 mg/dl).

2. Penatalaksanaan farmakologis Pada saat ini dikenal sedikitnya 6 jenis obat yang dapat memperbaiki propil lipid serum yaitu: A. HMG-CoA reduktase inhibitor B. Derivat asam fibrat C. Sekuestran asam empedu D. Asam nikotinat E. Ezetimibe F. Asam lemak omega-3

A. HMG-CoA reduktase inhibitor Dalam 10 tahun terakhir ini di seluruh dunia, HMG-CoA reduktase inhibitor yang biasa disebut sebagai statin menjadi obat yang paling banyak diresepkan sebagai obat penurun kadar lipid. Obat golongan ini bekerja dengan cara menghambat kerja enzim HMG-CoA reduktase yaitu suatu enzim di hati yang berperan dalam pembentukan kolesterol. Dengan menurunnya sintesis kolesterol maka hati akan mengkompensasi dengan meningkatkan reseptor LDL pada permukaan hati. Dengan demikian kadar kolesterol LDL di dalam darah akan ditarik ke hati, sehingga akan menurunkan kadar kolesterol LDL dan juga VLDL.

Small Group Discussion 19

19

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

Gambar 6. Mekanisme kerja HMG-CoA reductase inhibitor

Mengenai dosis obat sangat individual sekali, tergantung pada karakteristik pasien seperti target terapi dan respon terhadap terapi yang diberikan. Dibawah ini dapat dilihat dosis beberapa obat golongan statin.

Tabel 3. Dosis-dosis obat golongan statin

20

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

Popularitas statin dipengaruhi oleh banyaknya data uji klinik yang mengkonfirmasi bahwa penurunan kadar lipid pada pasien yang diterapi akan berakibat juga pada turunnya risiko penyakit kardiovaskuler terutama pada penyakit jantung, infark miokard, prosedur revaskularisasi dan menurunnya angka kematian. Efek samping pemakaian statin biasanya terjadi

peningkatan yang sifatnya minor pada kadar enzim hati sering dijumpai pada 5 bulan pertama terapi statin yang biasanya akan normal kembali dengan sendirinya. Peningkatan yang bermakna terjadi pada 2% pasien pada awal terapi tergantung pada dosis statin yang digunakan, dan akan normal kembali jika dosis statin diturunkan atau dihentikan. Pemantauan enzim hati secara teratur selama penggunaan statin, yaitu pada 1bulan, 3 bulan dan 6 bulan setelah terapi statin dimulai, dan kemudian sekali setiap tahun. Walaupun ada pembatasan penggunaan statin, hanya ada sedikit bukti yang menunjukkan bahwa statin berbahaya untuk pasien dengan penyakit hati kronik seperti hepatitis B dan C atau kholestasis. Efek samping lain yang dijumpai pada 5% pasien adalah miopati , muncul sebagai gejala nyeri pada otot dan persendian tanpa adanya perubahan kadar keratin kinase (CK). Miopati yang parah (rhaddomiolisis fatal) dialami oleh 0,2% pasien, disertai dengan peningkatan CK (10 kali batas atas kadar normal, CK normal adalah 10 150 IU/L), dan dalam hal ini penggunaan statin harus segera dihentikan. Jika CK berkisar antara 310 kali batas atas normal, statin tetap dilanjutkan tetapi CK harus terus dipantau sampai diketahui apakah

Small Group Discussion 19

21

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

keadaan membaik atau memburuk (sehingga memerlukan penghentian statin). Jika perlu dosis statin diturunkan untuk meredakan efek samping tersebut. Gejala efek samping pada otot ini bisanya lebih banyak terjadi pada pasien yang menggunakan kombinasi obat penurun kadar lipid, misalnya kombinasi statin dan fibrat atau asam nikotinat.

B. Derivat Asam Fibrat Obat antihiperlipidemik yang termasuk golongan asam fibrat adalah: Gemfibrozil, Fenofibrate, Ciprofibrate dan Bezafibrate. Obat ini bekerja dengan cara meningkatkan oksidasi asam lemak bebas di hati ataupun otot dan mengurangi lipogenesis dihati sehingga sekresi dari VLDL dan trigliserid hati menjadi menurun. Fibrat juga mempunyai efek merubah struktur lipid melalui aktivasi dari Peroxisome Proliferator Activated receptor Type Alpha (PPAR). Aktivasi dari PPAR meningkatkan lipolisis dan eliminasi aterogenik yang banyak mengandung partikel trigliserida dari plasma dengan

mengaktifkan Lipoprotein lipase dan mengurangi produksi apoprotein CIII (suatu inhibitor dari aktivitas lipoprotein lipase). Aktivasi PPAR juga memicu peningkatan sintesa apoprotein AI and AII, yang dapat menimbulkan berkurangnya kolesterol VLDL dan kolesterol LDL yang berisi apoprotein B dan peningkatan kolesterol HDL yang mengandung apoprotein AI dan AII. Mengenai mekanisme kerja obat fibrat untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar di bawah ini

22

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

Gambar 7. Mekanisme kerja fibrat

Fibrat di absorpsi dengan baik di saluran cerna, kadar puncaknya di plasma dapat ditemukan 6 sampai 8 jam setelah di konsumsi. Setelah diabsorpsi fibrat dieksresikan melalui urine dalam bentuk metabolitnya, asam fibrat terkonjugasi. Rata-rata 60% dosis di eksresikan melalui urine dan 25 % nya di eksresikan melalui feses. Asam fibrat di eliminasi dengan waktu paruh sekitar 20 jam, sehingga di berikan dengan dosis sekali sehari . Fibrat meningkatkan kadar statin. Karena itu dosis statin seharusnya lebih rendah jika di berikan bersamaan dengan fibrat. Dosis fibrat harusnya juga di kurangi pada pasien dengan gagal ginjal sedang dan berat. Para ahli merekomendasikan pemberian di pagi hari, sedangkan statin di malam hari. Efek samping yang paling sering dijumpai adalah gangguan saluran cerna pada 5% pasien. Seperti juga pada statin, peningkatan enzim hati juga terjadi pada awal terapi tapi tidak berlanjut. Miopati jarang dilaporkan jika fibrat digunakan sebagai terapi tunggal. Harus dipertimbangkan risiko dan Small Group Discussion 19

23

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

manfaatnya

sebelum

memberikan

fibrat

sebagai

terapi

kombinasi. Fibrat di kontraindikaskan pada pasien pasien yang hipersensitif terhadap fibrat, pasien dengan kerusakan ginjal yang berat, sirhosis bilier, dan pasien dengan kerusakan fungsi hepar yang persisten, serta penyakit kandung empedu.

C. Bile acid-sequetran [Sekuestran asam empedu (Penangkap asam empedu)] Terdapat tiga jenis Sekuestran asam empedu yaitu cholestyramin, colestipol dan Colesevelam dengan dosis masing-masing adalah 8-16 g/hari, 10-20 g/hari dan 6,5 g/hari. Mekanisme kerjanya ada dua yaitu meningkatkan bersihan (klirens) kolesterol dan menurunkan resirkulasi asam empedu. Mulamula obat ini mengikat asam empedu pada usus halus sehingga mencegah Dengan resirkulasinya demikian ke dalam asam sistem empedu

entrohepatik.

ekskresi

meningkat hingga 10 kali lipat, dan karena asam empedu berkurang, hati berespon meningkatkan produksi asam empedu dengan cara memecah kolesterol. Selain itu reseptor LDL juga meningkat untuk mengikat kolesterol, sehingga kadar kolesterol yang ada dalam sirkulasi darah makin menurun.

24

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

Gambar 8. Mekanisme kerja sekuestran asam empedu

Sekuestran asam empedu menurunkan kolesterol LDL 1530%, dan meningkatkan HDL sampai 5%. Pada beberapa pasien sekuestran asam empedu meningkatkan kadar

trigliserida, sehingga penggunaannya dihindari untuk pasien hipertrigliseridemia atau hiperlipidemia campuran dengan peningkatan kadar trigliserida yang signifikan. Sekuestran asam empedu dapat menurunkan kejadian gangguan fungsi jantung dan progresi aterosklerosis. Obat ini terutama berguna untuk mengobati pasien yang mengalami peningkatan kolesterol LDL saja atau sebagai obat tambahan jika monoterapi gagal mencai target terapi. Masalah utama pada terapi sekuestran asam empedu ini adalah penerimaan pasien karena rasa obat yang tidak enak. Biasanya obat diminum 4 kali sehari, dalam bentuk serbuk yang

Small Group Discussion 19

25

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

dicampurkan ke dalam sejumlah besar air. Pada dosis maksimum, golongan obat ini sering menimbulkan rasa tidak nyaman pada abdomen, refluks esofagus dan konstipasi. Obat ini juga dapat mengikat obat lain, misalnya digoksin, levotiroksin, atau warfarin, sehingga harus diperhatikan agar penggunaan antar obat-obat tersebut dengan sekuestran asam empedu ini terpisah paling sedikit 46 jam.

D. Asam Nikotinik Asam nikotinik merupakan obat penurun lipid yang pertama kali diperkenalkan. Oleh karena bentuk yang lama yaitu asam nikotinik serap cepat mempunyai efek samping cukup banyak, maka obat ini tidak banyak dipakai. Dengan diperkenalkannya asam nikotinik yang lepas lambat (niaspan) sehingga absorpsi di usus berjalan lambat, maka efek samping menjadi lebih kurang Obat ini diduga menghambat enzim hormone sensitive lipase di jaringan adiposa, dengan demikian akan mengurangai asam lemak bebas. Diketahui bahwa asam lemak bebas yang ada dalam darah sebagian akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi sumber pembentukan VLDL. Dengan menurunnya sintesis VLDL dihati, akan mengakibatkan penurunan kadar trigliserida dan juga kolesterol LDL plasma. Pemberian asam nikotinik ternyata juga meningkatkan kadar kolesterol HDL bahkan merupakan obat yang terbaik untuk meningkatkan kolesterol HDL. Oleh karena menurunkan trigliserida, menurunkan LDL dan meningkatkan kolesterol HDL maka disebut juga sebagai broad spectrum lipid lowering agent.

26

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

Gambar 9. Mekanisme kerja asam nikotinik

Efek samping yang paling sering terjadi adalah flushing yaitu perasaan panas pada muka bahkan di badan. Untuk mencegah hal tersebut, pada penggunaan asam nikotinik sebaiknya dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan, misalnya selama satu minggu 375 mg/hari kemudian

ditingkatkan secara bertahap sampai dosis maksimal sekitar 1500- 2000 mg/hari. Dengan asam nikotinik yang baru yaitu lepas lambat, efek samping sangat berkurang. Hasil yang sangat baik didapatkan bila dikombinasikan dengan golongan HMGCoA reductase inhibitor.

E. Ezetimibe Ezetimibe tergolong obat penurun lipid yang baru, diperkenalkan di pasaran sejak tahun 2003. Obat ini bekerja sebagai Karena jumlah kolesterol yang masuk melalui usus halus turun, maka hati meningkatkan asupan kolesterolnya dari sirkulasi darah, sehingga kadar kolesterol serum akan turun. Ezetimibe 10 mg/hari digunakan untuk hiperkolesterolemia primer.

Small Group Discussion 19

27

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

Sebagai terapi tunggal, efek utama ezetimibe adalah menurunkan kadar kolesterol LDL sampai 18%,dengan sedikit efek pada trigliserida dan HDL.Jika dikombinasi dengan statin, bisa menghasilkan penurunan kadar LDL serum 20% lagi dibanding statin saja, penurunan kadar trigliserida 9%, dan peningkatan kolesterol HDL 3%.Saat ini ezetimibe digunakan jika terapi tunggal statin gagal mencapai target terapi,atau sebagai alternatif monoterapi jika pasien tidak tahan statin. Efek samping yang yang sering muncul pada pemakaian ezetimibe adalah gangguan intestinal, sakit kepala dan mialgia.

F. Asam Lemak Omega-3 Bukti epidemiologi sejak lama menunjukkan bahwa diet kaya asam lemak omega3 yang diperoleh dari minyak ikan menurunkan resiko kardiovaskuler. Asam lemak

omega3,terutama asam eikosapentanoat(EPA) dan asam dokosaheksanoat (DHA) mempunyai beberapa efek pada lipid dan metabolism lipid. Asam lemak omega3 menurunkan kadar lipid dengan cara menekan produksi trigliserida dan VLDL di hati dan meningkatkan konversi VLDL menjadi LDL. Kadar trigliserida menurun hingga 30% disertai sedikit peningkatan HDL. Suplemetasi asam lemak omega3 46 g/hari digunakan untuk hiperkolestrolemia. Juga dapat ditambahkan pada terapi statin atau fibrat untuk meningkatkan efektivitas penurunan lipidnya. Dosis rendah 1 g/hari digunakan untuk menurunkan risiko kardiovaskular dengan hasil penurunan mortalitas infark

28

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

miokard dan stroke 10%, dan kematian jantung mendadak 44%. Efek samping utama adalah pada saluran cerna, berupa diare.

Tabel 4. Obat penurun lipid, jenis, cara kerja, dosis, dan efek samping
Jenis Bile acidsequestran Cara kerja Menghambat sirkulasi enterohepatik asam empedu; Sintesis asam empedu dan reseptor LDL HMG-CoA reductase inhibitors Sintesis kolesterol Reseptor LDL Lovastatin 10-80 mg/dl Pravastatin 10-40 mg/dl Simvastatin 5-40 mg/dl Fluvastatin 20-40 mg/dl Atorvastatin 10-80 mg/dl Rosuvastatin 10-20 mg Derivat asam fibrat Asam nikotinik LPL dan hidrolisis TG Sintesis VLDL dan LDL Gemfibrozil 600-1200 mg Fenofibrat 160 mg Niasin 50-100 mg 3 pemberian, kemudian tingkatkan 1.0-2.5 g 3 pemberian Mual, gangguan fungsi hati, miositis Flushing, takikardia, gatal, mual, diare, hiperurisemia, ulkus peptik, intoleransi glukosa, gangguan fungsi hati Ezetimibe Absorpsi kolesterol di usus halus Asam lemak omega 3 Sintesis VLDL Tergantung jenis kombinasi asam lemak 10 mg/hari Sakit kepala, nyeri perut, dan diare Mual Gangguan fungsi hati, miositis Dosis Kolestiramin 8-12 g 2/3 pemberian Kolestipol 10-15 g 2/3 pemberian Efek Samping Obstipasi, mual, perut tidak enak

Small Group Discussion 19

29

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

PENUTUP

3.1 Kesimpulan Dari penyusunan makalah ini ditemukan beberapa kesimpulan yang berkaitan dengan tujuan pembuatan dan judul dari makalah, berikut merupakan beberapa kesimpulan yang dapat diambil : 1. Lipid adalah sekelompok senyawa heterogen meliputi lemak, minyak, steroid, wax, dan senyawa terkait yang berkaitan lebih karena sifat fisiknya dari pada sifat kimianya. 2. Lipid perlu berikatan dengan apoprotein untuk dapat beredar dalam sirkulasi. Gabungan antara lipid dan apoprotein inilah yang disebut lipoprotein. 3. Jenis-jenis lipoprotein, yaitu: HDL, IDL, LDL, VLDL, kilomikron, dan Lp (a). 4. Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. 5. Untuk menegakkann diagnosis dyslipidemia diperlukan pemeriksaan laboratorium, yang dikenal dengan istilah profil lipid. Parameter yang diperiksa, yaitu: kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserid. 6. Terdapat 6 golongan obat penurun lipid, yaitu: Bile acid-sequestran, HMGCoA reductase inhibitors, Derivat asam fibrat, Asam nikotinik, Ezetimibe, dan Asam lemak omega 3.

7. Dalam hal mengetahui lebih jauh tentang dislipidemia ini seorang mahasiswa dituntut untuk memahami dengan baik definisi dislipidemia, etiologi dan patogenesis dislipidemia, pemeriksaan profil lipid, serta penatalaksanaan farmakologis dan non farmakologis.

30

Small Group Discussion 19

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

January 14, 2012

3.2 Saran Dalam penyelesaian makalah ini kami juga memberikan saran bagi para pembaca dan mahasiswa yang akan melakukan pembuatan makalah berikutnya : 1. Kombinasikan metode pembuatan makalah berikutnya. 2. Pembahasan yang lebih mendalam disertai contoh hasil pemeriksaan profil lipid. 3. Pembahasan secara langsung dengan mancari pasien untuk dilakukan suatu penelitian. Beberapa poin diatas merupakan saran yang kami berikan apabila ada pihakpihak yang ingin melanjutkan penelitian terhadap makalah ini, dan demikian makalah ini disusun serta besar harapan nantinya makalah ini dapat berguna bagi pembaca khususunya mahasiswa fakultas kedokteran UISU semester III/2012 dalam penambahan wawasan dan ilmu pengetahuan.

Small Group Discussion 19

31

January 14, 2012

MODUL XI (HORMONAL DAN METABOLISME)SKENARIO 5

DAFTAR PUSTAKA
Adam JMF. Dislipidemia. Dalam Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor Sudoyo AW dkk. Jilid III Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta.2006:1948-54 Anwar, Bahri. T. Dislipidemia Sebagai Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner. Diakses dari http://library.usu.ac.id.

Guyton, Arthur. C. Hall, John. E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC.

32

Small Group Discussion 19