Anda di halaman 1dari 28

kasus catatan dari Massachusetts General Hospital T h e baru Engl dan journa l o f kedokteran n Engl j med 365; 12 nejm.

org 22 September 2011 1129 Didirikan oleh Richard C. Cabot Nancy Lee Harris, md, Editor Eric S. Rosenberg, md, Associate Editor Jo-Anne O. Shepard, md, Associate Editor Alice M. Cort, md, Associate Editor Sally H. Ebeling, Asisten Editor Christine C. Peters, Asisten Editor Dari Divisi HematologiOnkologi (N.S.R.), Nefrologi (D.J.R.S.), dan Kardiologi (A.M.J.), Departemen Obat-obatan; dan Departemen Radiologi (T.M.L.) dan Patologi (A.R.S.), Massachusetts Rumah Sakit Umum, dan Departemen Kedokteran (N.S.R., D.J.R.S., A.M.J.), Radiologi (T.M.L.), dan Patologi (A.R.S.), Harvard Medical School - baik di Boston. N Engl J Med 2011; 365:1129-38. Copyright 2011 Massachusetts Medical Society. Pr e s en at ion C e s Dr Jason E. Faris (Kedokteran): Seorang wanita 66 tahun itu dirawat di rumah sakit ini karena gagal jantung dan ginjal. Pasien telah dengan baik sampai kira-kira 6 bulan sebelumnya, saat dispnea pada tenaga dan edema kaki dikembangkan. Sebuah diagnosis gagal jantung kongestif dibuat di fasilitas lain. Dua bulan sebelum evaluasi ini, dispnea memburuk. Para pasien dirawat di rumah sakit lain. Sebuah elektrokardiogram (EKG) menunjukkan

Gelombang T inversi di sadapan I dan aVL. Tingkat serum urea nitrogen adalah 38 mg per desiliter (13,6 mmol per liter), dan tingkat kreatinin adalah 1,9 mg per desiliter (168 umol per liter); laju filtrasi glomerulus diperkirakan adalah 27 ml per menit per 1,73 m2 luas permukaan tubuh. Hasil hitung darah lengkap dan tes koagulasi yang normal, begitu juga kadar serum natrium, karbon dioksida, glukosa, bilirubin total, aminotransferase, dan amilase. Sebuah rontgen dada dilaporkan normal, computed tomography (CT) dada setelah administrasi bahan kontras dilaporkan mengungkapkan temuan-temuan yang konsisten dengan paru edema. Invasif pengujian untuk trombosis vena dan emboli paru adalah negatif. Urinalisis pada waktu yang kabarnya mengungkapkan protein (30 sampai 100 mg per desiliter), dan budaya tumbuh kelompok B streptokokus. Ultrasonografi pada ginjal normal. Agen diuretik diberikan, dan pasien dipulangkan. Dispnea saat aktivitas berlangsung dan secara bertahap semakin memburuk. Lima hari sebelum masuk, pasien datang ke gawat darurat di rumah sakit ini. Pada pemeriksaan, suhu adalah 36,6 C, tekanan darah 143/80 mmHg, nadi 60 denyut per menit, dan tingkat pernapasan 18 napas per menit. Ada pitting edema ringan pada kaki, dan sisanya pemeriksaan normal. Jumlah darah lengkap dan tingkat elektrolit dan glukosa normal; hasil laboratorium lain ditunjukkan pada Tabel 1. EKG menunjukkan irama sinus pada 62 denyut per menit, dengan tegangan rendah kompleks QRS, gelombang T kelainan di V5 dan V6 sadapan prekordial, dan bukti dari pembesaran atrium kiri mungkin. Sebuah rontgen dada normal. Pasien dirujuk ke jantung dan klinik ginjal. Selama 5 hari berikutnya, batuk produktif dahak kuning develKasus 29-2011: Seorang Wanita 66-Year-Old dengan Gagal Jantung dan Ginjal Noopur S. Raje, MD, David JR Steele, MD, Tara M. Lawrimore, MD, Amer M. Johri, M.D., dan Aliyah R. Sohani, M.D.

New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 4 Oktober 2011. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright 2011 Massachusetts Medical Society. Semua hak dilindungi. T h e baru Engl dan journa l o f kedokteran n Engl j med 365; 12 nejm.org 1130 22 September 2011 Tabel 1. Laboratorium data .* Variabel Referensi Rentang, Dewasa 5 Hari sebelumnya Pengakuan Rumah sakit Hari 1-4 Darah Urea nitrogen (mg / dl) 8-25 60 58 Kreatinin (mg / dl) 0,60-1,50 3.10 3.49 Laju filtrasi glomerulus diperkirakan (mL/min/1.73 m2) abnormal jika <60 16 14 Alkalin fosfatase (U / liter) 30-100 189 2-mikroglobulin (mg / liter) 0,70-1,80 16.30 ?-Glutamyltransferase (U / liter) 5-36 154 N-terminal pro-otak natriuretik peptida (pg / ml) 000-900 (Usia 50-75 tahun) 40,457 56,906 IgG (mg / dl) 614-1295 551 IgA (mg / dl) 69-309 43 IgM (mg / dl) 53-334 17 Gratis kappa cahaya rantai (mg / liter) 3,3-19,4 2.760,0

Gratis lambda cahaya rantai (mg / liter) 5,7-26,3 21,9 Rasio bebas kappa untuk rantai ringan gratis lambda 0,3-1,7 126,0 Air seni Urea nitrogen (mg / dl) Tidak didefinisikan 353 Kreatinin (mg / ml) Tidak didefinisikan 0,45 Microalbumin (mg / dl) 0,0-2,0 202,5 Rasio microalbumin untuk kreatinin (mg / g kreatinin) <30,0 4.500,0 * Untuk mengkonversi nilai untuk nitrogen urea untuk milimol per liter, kalikan dengan 0,357. Untuk mengkonversi nilai untuk kreatinin untuk micromoles per liter, kalikan dengan 88,4. Untuk mengkonversi nilai untuk 2-mikroglobulin untuk nanomoles per liter, kalikan dengan 84,75. Referensi nilai dipengaruhi oleh banyak variabel, termasuk populasi pasien dan metode laboratorium yang digunakan. Para berkisar digunakan di Massachusetts General Hospital adalah untuk orang dewasa yang tidak hamil dan tidak memiliki kondisi medis yang dapat mempengaruhi hasil. Karena itu mereka mungkin tidak sesuai untuk semua pasien. Op, dengan Rhinorrhea, ortopnea memburuk, dan dyspnea pada aktivitas, dan pasien hanya mampu berjalan jarak pendek sebelum beristirahat. Dia kembali ke gawat darurat. Pasien melaporkan tidak ada nyeri dada atau tekanan dan tidak ada mual, sakit tenggorokan, ruam, mialgia, hemoptisis, sinusitis, muntah, diare, perut nyeri, demam, menggigil, atau disuria. Dia hipertensi, hiperlipidemia, osteoartritis, arteri koroner penyakit, dan riwayat infark miokard beberapa tahun sebelumnya. Dia lahir di Eropa, berimigrasi ke Amerika Serikat 40 tahun sebelumnya,

tinggal dengan suaminya, dan sudah pensiun. Dia tidak merokok, minum alkohol, atau menggunakan obat-obatan terlarang. Termasuk obat furosemide, ezetimibe, atenolol, pravastatin, valsartan, dan asam asetilsalisilat. Ayahnya memiliki infark miokard di 76 tahun, ibunya mengalami stroke di 86 tahun, dan adiknya punya stroke di 45 tahun. Pada pemeriksaan, suhu adalah 38,3 C, tekanan darah 164/94 mm Hg, yang 83 pulsa denyut per menit, tingkat pernapasan 20 napas per menit, dan saturasi oksigen 93% sedangkan pasien menghirup udara ambien. Para jugularis pembuluh darah yang buncit 11 cm di atas hak atrium; ada penurunan suara paru dengan ekspirasi mengi dan ronki bilateral di meninggalkan pangkalan. Gumam 2 / 6 sistolik kelas terdengar di perbatasan sternum kiri atas dan puncaknya, memancar dengan aksila; ada 1 + pitting edema dari kaki, dan sisanya dari pemeriksaan tersebut normal. Sebuah EKG menunjukkan tegangan rendah, tidak spesifik Gelombang T dan temuan kelainan sugestif pembesaran atrium kiri. Sebuah rontgen dada adalah normal. New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 4 Oktober 2011. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright 2011 Massachusetts Medical Society. Semua hak dilindungi.

kasus catatan dari Massachusetts General Hospital n Engl j med 365; 12 nejm.org 22 September 2011 1131 Jumlah darah lengkap dan diferensial hitungan normal, seperti juga antistreptolysin O dan anti-DNase B titer dan pengukuran elektrolit, glukosa, kalsium, fosfor, magnesium, Total protein, albumin, globulin, total dan bilirubin langsung, aminotransferase, melengkapi (C3 dan C4), besi, kapasitas pengikatan zat besi, dan ferritin; tes untuk hepatitis B dan virus C negatif. Skrining untuk racun dan pengujian serologis untuk sifilis human immunodeficiency virus, dan cryoglobulins adalah negatif, sebuah tes untuk antibodi antinuklear positif pada 1:40 dan Pengenceran 1:160, dalam pola berbintik-bintik; antibodi untuk double-stranded DNA, Ro, La, Sm, RNP, SCL-70, dan histon adalah negatif. Urinalisis menunjukkan jelas, urin kuning, dengan gravitasi spesifik 1,012, pH 6,5, 2 + okultisme darah, 3 + albumin, 20 sampai 50 merah sel, sel-sel skuamosa saja per bidang daya tinggi, dan gips hialin 10 sampai 20 per daya rendah lapangan. Budaya dahak tumbuh pernapasan yang normal Flora; urin flora yang tumbuh campuran moderat. Pengujian untuk influenza virus A dan B dan pernapasan antigen virus RSV adalah negatif. Tes lainnya Hasilnya ditunjukkan dalam Tabel 1. Furosemide dan levofloksasin diberikan,

dan pasien dirawat di rumah sakit ini. Keesokan harinya, suhu normal dan bibasilar paru crackles bertahan. CT dada mengungkapkan atelektasis di Lingula tersebut, merata tanah-kaca kekeruhan di kanan atas lobus, dan menyebar bronkial-dinding dan interlobular penebalan septum, fitur yang konsisten dengan edema paru atau pneumonia atipikal. Para arteri paru agak diperbesar, dan beberapa subcentimeter kelenjar getah bening di mediastinum dan osteopenia difus hadir. Sebuah ekokardiogram transthoracic menunjukkan suatu ejeksi fraksi dari 56% dengan hipertrofi biventrikular, dilatasi atrium kiri (55 mm terbesar dimensi), peningkatan tekanan atrium kiri, ventrikel kiri fraksi ejeksi dari 56%, dan diperkirakan sistolik ventrikel kanan tekanan 49 mm Hg. Pada hari ketiga, tes fungsi paru menunjukkan suatu kapasitas vital paksa 1,77 liter (72% dari nilai prediksi), dan ekspirasi paksa volume dalam 1 detik adalah 1,11 liter (57% dari diprediksi nilai). USG ginjal normal. Hasil uji ditunjukkan pada Tabel 1. Radiografi A survei kerangka pada hari keenam mengungkapkan litik lesi dalam kedua humeri dan tengkorak. Sebuah prosedur diagnostik dilakukan, dan keputusan manajemen dibuat.

Diferensial Diagnosis Dr Noopur S. Raje: Semua peserta diskusi menyadari diagnosis dalam kasus ini. Semoga kita melihat echocardiographic yang studi? Dr Amer M. Johri: ekokardiogram tersebut diperintahkan untuk investigasi ventrikel kiri fungsi dan kelainan katup untuk mengecualikan di pasien ini, yang disajikan dengan gejala gagal jantung kongestif. Baik longaxis parasternal dan pendek-sumbu konsentrik menunjukkan pandangan kiri hipertrofi ventrikel septum dengan dominasi dan ventrikel yang normal fungsi sistolik kiri (Gambar 1A dan 1B). Ventrikel kanan juga hipertrofi, dan ada penebalan ringan dari kedua yang mitral dan katup trikuspid (Gambar 1B dan 1C). Speckling granular dari dinding ventrikel tidak divisualisasikan, dan tidak ada efusi perikardial. Kombinasi dari hipertrofi ventrikel, sistolik yang normal fungsi, dan pembesaran atrium ditandai dalam hati nondilated adalah sugestif dari kardiomiopati infiltrasi. Dr Raje: Pasien kami disajikan dengan dua utama masalah: kegagalan jantung dan ginjal. B-jenis natriuretik peptida (BNP) tingkat diangkat, dan sebuah EKG menunjukkan pola tegangan rendah. Ekokardiogram ini Temuan menunjukkan sugestif infiltratif kardiomiopati.

Pasien juga telah gagal ginjal akut dengan proteinuria. Sebuah evaluasi laboratorium yang ekstensif mengungkapkan penurunan kadar imunoglobulin serum, ditinggikan gratis kappa cahaya rantai tingkat, dan abnormal rasio bebas kappa untuk membebaskan lambda cahaya rantai. Kehadiran kappa peningkatan rantai cahaya tingkat adalah sugestif dari diagnosis plasma sel myeloma dan mendorong kita untuk melakukan suatu radiografi kerangka survei. Dr Tara M. Lawrimore: Sebuah survei mengungkapkan rangka umum osteopenia dan tersebar kecil, diskrit osteolitik lesi di tengkorak dan banyak lagi mencolok di kedua humeri (Gambar 2). Yang paling penyebab kemungkinan temuan ini adalah tumor ganas; penampilan adalah karakteristik dari beberapa myeloma. Pada kesempatan, metastasis osseus dari primer kanker yang memiliki kecenderungan untuk menghasilkan lesi litik, seperti kanker tiroid, mungkin telah presentasi serupa, tetapi ini ditemui jarang. Dr Raje: Kehadiran bebas serum meningkat kappa cahaya rantai dan penyakit tulang litik pada survei kerangka menimbulkan kecurigaan untuk multiple myeloma. Selain itu, adanya gagal jantung New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 4 Oktober 2011. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright 2011 Massachusetts Medical Society. Semua hak dilindungi.

T h e baru Engl dan journa l o f kedokteran n Engl j med 365; 12 nejm.org 1132 22 September 2011 dan temuan ultrasonografi yang konsisten dengan kardiomiopati infiltrasi yang sugestif amyloidosis, kondisi yang terkait dengan multiple myeloma. Gagal ginjal bisa disebabkan multiple myeloma juga, dengan baik nefropati cor atau amiloidosis atau keduanya. Diagnostik prosedur sumsum tulang dan biopsi aspirasi dan lemak perut-pad biopsi. Dr Noopur S. R aje yang Diagnosa Multiple myeloma dengan amiloidosis AL melibatkan jantung dan ginjal. Patologis Diskusi Dr Aliyah R. Sohani: Spesimen inti-biopsi dari sumsum tulang yang terkandung sel plasma meningkat baik sendiri-sendiri dan dalam kelompok mencolok. Menurut hingga hitungan sumsum tulang-aspirasi, 17% dari sel plasma sel, yang kappa cahaya rantai-dibatasi sesuai dengan hibridisasi in situ untuk cytometry mRNA dan aliran (Gambar 3A melalui 3D). Analisis sitogenetika dari sumsum tulang mengungkapkan kariotipe wanita normal dalam 20 sel dalam metafase; pemeriksaan sel-sel tambahan dengan fluoresensi hibridisasi in situ (IKAN) menunjukkan kehadiran monosomi 13, trisomi 4, dan trisomi 11. Temuan ini diagnostik dari sel plasma

neoplasma. Kategori plasma-sel neoplasma termasuk gammopathy monoklonal signifikansi belum ditentukan (MGUS), asimtomatik plasma sel myeloma, gejala plasma sel myeloma, soliter plasmacytoma, dan imunoglobulin deposisi penyakit termasuk Amiloidosis AL (juga disebut primer amiloidosis) .1 Kondisi ini berbeda prognosis dan dikelola secara berbeda. Lanjut klasifikasi kondisi ini pasien memerlukan korelasi dengan temuan klinis dan radiologis dan hasil laboratorium lain dan patologi studi. Elektroforesis protein serum menunjukkan bandeng yang abnormal, dengan normal nyata menurun imunoglobulin (Gambar 1 di Tambahan yang Lampiran, tersedia dengan teks penuh dari Artikel di NEJM.org). Bence Jones serum kappa protein yang diduga immunofixation dan dikonfirmasi oleh nephelometry, imunodifusi, dan immunoelectrophoresis (Gambar 1 di Tambahan yang Lampiran). Kongo merah pewarnaan aspirasi jarum halus dari lapisan lemak yang dipancarkan karakteristik suatu apel hijau birefringence bawah terpolarisasi cahaya (Gambar 3E 3F dan), yang menetapkan sekresi rantai cahaya amyloidogenic oleh Sebuah

RV RV RV LV RA LA * IVS Ao IVS LV LVPW LA B C Gambar 1. Transthoracic Ekokardiografi. Sebuah pandangan jangka-sumbu parasternal dari ruang jantung (Panel A) menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri konsentrik (Antara panah, di posterior ventrikel kiri dinding [LVPW] dan septum interventriculare [SPI]). Sebuah parasternal sumbu pendek view (Panel B) menunjukkan hipertrofi dari IVS (antara panah) dan penebalan katup mitral (tanda bintang). Suatu pandangan empat ruang apikal (Panel C) menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri dan biatrial pembesaran. Ao menunjukkan aorta, atrium kiri LA, LV ventrikel kiri, atrium kanan RA, dan ventrikel kanan RV. New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 4 Oktober 2011. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright 2011 Massachusetts Medical Society. Semua hak dilindungi.

kasus catatan dari Massachusetts General Hospital n Engl j med 365; 12 nejm.org 22 September 2011 1133 plasma-sel neoplasma dan deposisi amiloid di jaringan. Singkatnya, pasien ini memiliki plasma sel neoplasma ditandai dengan sel plasma klon dalam sumsum tulang, tidak ada protein M, serum monoklonal bebas cahaya rantai, Bence Jones proteinuria, litik lesi tulang, dan amiloidosis. Apakah pasien ini memiliki plasma sel myeloma, AL amiloidosis, atau keduanya? Plasma-sel neoplasma telah terbukti menantang untuk mengklasifikasikan dalam biologis cara yang benar dan secara klinis bermanfaat. Karena imunoglobulin produk sel plasma dapat dideteksi dalam serum dan urin bukti, klon kecil sel plasma dapat dideteksi oleh laboratorium rutin tes pada pasien sehat di antaranya gejala yang memerlukan pengobatan mungkin tidak akan pernah berkembang. Jadi, definisi plasma-sel myeloma telah beristirahat untuk mengidentifikasi fitur klinis dan laboratorium yang memprediksi ketika beban sel plasma telah akumulasi sedemikian rupa sehingga pasien memerlukan pengobatan. Menurut pedoman saat Kelompok Kerja dan International Myeloma Organisasi Kesehatan Dunia, diagnosis plasma sel myeloma, dalam ketiadaan myelomarelated kerusakan organ akhir (yaitu, hiperkalsemia,

gagal ginjal, anemia, atau lesi tulang), membutuhkan adanya tingkat serum protein M-minimal 30 g per liter atau setidaknya 10% sel plasma klon di sumsum tulang, yang disebut myeloma asimtomatik. Sebaliknya, jika myeloma terkait organ akhir kerusakan hadir, diagnosis plasma-sel myeloma hanya membutuhkan kehadiran protein M dalam serum atau urin dalam jumlah dan apapun jumlah sel plasma klonal dalam sumsum tulang (Biasanya melebihi 10% dari semua sel) 0,1-3 ini pasien memiliki lesi litik tulang dan sumsum tulang yang terdiri dari sel plasma lebih dari 10%, jadi nya penyakit memenuhi kriteria untuk plasma-sel myeloma. Amiloidosis, yang pasien ini juga memiliki, terjadi ketika lampu imunoglobulin disekresikan rantai beta-lipit bentuk lembaran yang disimpan dalam jaringan, yang mengarah ke organ amiloidosis AL damage.1 selalu merupakan hasil dari klon sel plasma neoplasma, namun karena deposisi amiloid gejala biasanya mengembangkan pada waktu ketika plasmacell beban rendah - dalam banyak kasus, tulang sumsum terdiri dari sel plasma kurang dari 10%, dengan tingkat rendah protein M (<30 g per liter), sama dengan tingkat terlihat di MGUS.1 Jika pasien gejala yang seluruhnya disebabkan kerusakan organ dari deposisi amiloid, organ yang dihasilkan Kegagalan bukan merupakan kriteria untuk diagnosis

plasma-sel myeloma. Namun, amiloidosis juga terjadi pada 10% pasien dengan terbuka plasma sel myeloma.1, 3 Temuan pada pasien ini adalah diagnostik plasma sel myeloma dengan amyloidosis AL terkait. Diskusi Manajemen Dr Raje: Pada dasar International Myeloma Kelompok Kerja kriteria, 2 diagnosis gejala multiple myeloma dengan amiloidosis dibuat pada pasien ini. Dalam menentukan pengobatan, kita perlu Gambar 2. Survei rangka radiografi. Tampilan anteroposterior humerus kiri mengungkapkan beberapa osteolitik lesi kecil (panah), sering terlihat di multiple myeloma. New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 4 Oktober 2011. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright 2011 Massachusetts Medical Society. Semua hak dilindungi. T h e baru Engl dan journa l o f kedokteran n Engl j med 365; 12 nejm.org 1134 22 September 2011 BA CD EF Gambar 3. Hasil dari Sumsum Tulang dan Perut Lemak-Pad Studi. Pap dari aspirasi sumsum tulang (Panel A, Wright-Giemsa) menunjukkan peningkatan jumlah sel plasma (panah), merupakan 17% dari sel-sel berinti total. Pada spesimen biopsi inti (Panel B, hematoxylin dan Eosin), plasma

sel membentuk cluster mencolok (oval) dan memiliki fitur atipikal, termasuk kontur nuklir tidak teratur dan kecil, eosinofilik menonjol nukleolus. Sel plasma patri kuat untuk CD138 (Panel C), dan mereka menyatakan monotypic kappa cahaya rantai (Panel D, hibridisasi in situ untuk immunoglobulin kappa cahaya rantai RNA [mRNA]); sangat sedikit lambda-positif sel-sel plasma yang hadir (Panel D, inset, hibridisasi in situ untuk immunoglobulin lambda cahaya-rantai mRNA). Flow cytometry mengungkapkan temuan-temuan sesuai dengan CD38-positif kecil, CD138-positif, CD19negatif kappa cahaya-rantai-Pembatasan populasi sel plasma yang diidentifikasi (tidak ditampilkan). Kongo merah pewarnaan spesimen biopsi dari lapisan lemak, diperoleh dengan aspirasi jarum halus, adalah positif, dengan noda merah difus (E Panel). Di bawah mikroskop cahaya terpolarisasi, apel hijau birefringence yang merupakan karakteristik dari amiloid dilihat (Panel F, Kongo noda merah, cahaya terpolarisasi). New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 4 Oktober 2011. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright 2011 Massachusetts Medical Society. Semua hak dilindungi. kasus catatan dari Massachusetts General Hospital n Engl j med 365; 12 nejm.org 22 September 2011 1135 untuk menilai tahap penyakit dan prognostik yang faktor risiko dan alamat medis yang terkait masalah, seperti gagal ginjal dan jantung. Faktor prognostik dalam plasma-sel myeloma Ada tiga tahap multiple myeloma. Para didefinisikan pada tahap dasar tingkat serum albumin dan 2-mikroglobulin (Tabel 2), dan prognosis dengan terapi konvensional berbeda

substansial menurut stage.4 ini pasien serum 2-mikroglobulin tingkat lebih dari 5,5 mg per liter, karena itu, menurut Internasional Sistem Stadium, 4 dia tahap III myeloma. Temuan sitogenetika juga mempengaruhi prognosis (Tabel 2) .5,6 Pasien ini telah hyperdiploidy dan penghapusan 13 terdeteksi oleh IKAN tapi tidak terdeteksi oleh metafase analisis. Kehadiran penghapusan 13 pada metafase analisis dan tidak adanya suatu hyperdiploid negara dianggap fitur prognosis yang buruk dalam konteks kemoterapi konvensional; pasien ini tidak memiliki baik. Pasien ini juga memiliki amyloidosis AL. AL amiloidosis dikaitkan dengan kerusakan organ, yang mungkin mendominasi gambaran klinis. Keterlibatan jantung, terlihat pada 30% pasien dengan amyloidosis AL, dikaitkan dengan kardiomiopati restriktif, yang menyajikan dengan tanda dan gejala yang sama kepada mereka pada pasien ini, termasuk progresif cepat gagal jantung, pola rendah tegangan pada EKG, ventrikel meningkat berarti ketebalan dinding kiri di tidak adanya hipertensi atau penyebab lain dari hipertrofi ventrikel kiri, dan atau diawetkan hanya sedikit penurunan fraksi ejeksi. Liverfunction kelainan dapat terjadi sebagai akibat dari gagal jantung kanan atau infiltrasi amiloid dari hati. Peningkatan tingkat alkaline phosphatase dan

normal atau hanya ringan elevasi aminotransferase, seperti yang tercantum pada pasien ini, terjadi sebagai konsekuensi infiltrasi sinusoidal oleh amiloid. Keterlibatan organ lain yang dapat dilihat, seperti saluran gastrointestinal (dalam 7% pasien) dan lembut jaringan (3%), serta keterlibatan sistem saraf menyebabkan neuropati otonom perifer (Dalam 5%); pasien ini tampaknya tidak memiliki komplikasi ini. Keterlibatan ginjal terlihat di 46% dari pasien dengan amyloidosis tetapi juga umum di myeloma tanpa amyloidosis.7 Manifestasi ginjal plasma-sel myeloma Dr David JR Steele: ini pasien dengan multiple myeloma telah gagal ginjal yang berkembang selama periode dari 6 bulan, terkait dengan jarak nefrotik proteinuria, dan memburuk dalam beberapa minggu sebelum masuk. Kegagalan ginjal komplikasi yang paling mungkin multiple myeloma, yang merupakan epidemiologis penting penyebab gagal ginjal, yang mempengaruhi hampir 8000 pasien per tahun di States.8 Serikat Manifestasi dari penyakit ginjal terkait dengan myeloma termasuk tubulus proksimal dan distal karena cedera selular dari disfungsi disaring cahaya rantai, nefropati cor myeloma, amiloidosis, deposisi penyakit dengan rantai ringan atau berat dan rantai ringan, cryoglobulinemia, interstisial

infiltrasi sel plasma, dan pada kesempatan langka, glomerulonefritis proliferatif dan interstisial nephritis.9-12 Cast account nefropati selama 40 sampai 60% dari kasus myeloma terkait gagal ginjal dan dapat menyebabkan gagal ginjal akut, seperti yang terlihat pada pasien ini. Hal ini karena mekanisme ginjal overloading untuk cahaya-rantai reabsorpsi dan sifat rantai ringan diekskresikan dalam urin. Dalam distal nefron, rantai ringan berinteraksi dengan TammHorsfall protein dan albumin, gips membentuk, yang disimpan dalam distal dan mengumpulkan dilatasi tubulus, menyebabkan dan atrophy.11 Pasien ini telah timpakan pada sedimen urin dan akut gagal ginjal, baik yang bisa disebabkan oleh cor nefropati. Namun, proteinuria nefrotik jarak biasanya tidak terlihat pada nefropati cor. Pasien ini juga memiliki amiloidosis AL, yang dapat mempengaruhi ginjalnya; deposito dapat terjadi dalam membran glomerulus ginjal basement, 10,11 mesangium, dan jaringan peritubulus. Tiga puluh persen pasien dengan amiloidosis ginjal memiliki sindrom nefrotik, dan 20% memiliki kreatinin serum lebih besar dari 2 mg per desiliter di tingkat presentasi, mirip dengan pasien ini. Namun, ginjal Kegagalan yang membutuhkan dialisis terjadi dalam waktu kurang dari 5% pasien dengan ginjal amyloidosis.10, 11

Ringkasan Dalam pasien dengan proteinuria nefrotik jarak, dipercepat penurunan fungsi ginjal, dan tinggi konsentrasi serum kappa bebas cahaya rantai, diagnosis klinis kami amiloidosis ginjal, rumit oleh nefropati cor myeloma. Sejak dia sakit akut dan berisiko untuk komplikasi, biopsi ginjal tidak dilakukan. Pengelolaan gagal ginjal pada mieloma Memahami proses fisiologi dan ginjal rantai cahaya penting ketika mengobati New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 4 Oktober 2011. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright 2011 Massachusetts Medical Society. Semua hak dilindungi. T h e baru Engl dan journa l o f kedokteran n Engl j med 365; 12 nejm.org 1136 22 September 2011 pasien seperti yang sedang dibahas. Serum rantai ringan gratis memiliki plasma pendek setengah-hidup 4 sampai 6 jam dan konsentrasi mereka tergantung pada keseimbangan antara produksi dan klirens ginjal. Rantai ringan gratis dimetabolisme di proksimal sel epitel tubulus dan tidak muncul dalam urin dalam kondisi normal. Tumor menghasilkan kelebihan monoklonal dari satu rantai cahaya, luar biasa tubular kemampuan metabolisme epitel. Para kelebihan hasil cahaya disaring dalam cedera ginjal rantai dalam beberapa tapi tidak semua kasus. Pada pasien dengan

gagal ginjal, pembersihan rantai ringan gratis Menekan reduced.13 cahaya rantai produksi untuk sejauh mungkin adalah kunci untuk pengobatan yang berhasil. Hal ini juga penting untuk mengoptimalkan perfusi ginjal dan menjaga urin dari menjadi terkonsentrasi, untuk mengobati hypercalcemia dan infeksi, dan untuk menghindari paparan nephrotoxins, termasuk agen kontras. Untuk pasien seperti ini yang hadir dengan maju gagal ginjal, peran plasmaferesis dalam penghapusan rantai kelebihan cahaya adalah kontroversial. Beberapa studi kecil yang menggabungkan plasmaferesis dengan kemoterapi konvensional memiliki menunjukkan response.14 samar-samar atau positif, 15 Namun, yang acak terbesar uji coba, dikendalikan untuk tanggal menunjukkan tidak ada manfaat dalam hal kelangsungan hidup, kebebasan dari dialisis, atau pelestarian fungsi ginjal antara pasien yang menerima kemoterapi konvensional dengan atau tanpa plasma exchange.16 Sebuah studi baru-baru ini dari 14 pasien dengan myeloma cor nefropati diobati dengan bortezomib dan plasma pertukaran menunjukkan bahwa 12 pasien (86%) memiliki setidaknya pemulihan parsial ginjal function.17 Dalam kami pengalaman, plasmaferesis pada dua pasien gagal menurunkan serum rantai cahaya-tingkat, dan matematika pemodelan menyarankan bahwa terapi tersebut itu tidak mungkin efektif, karena cepat

sintesis dan distribusi ekstravaskular volume tinggi dari chains.18 cahaya bebas Pada pasien seperti yang satu ini yang mungkin memerlukan hemodialisis untuk ginjal kegagalan, cutoff tinggi hemodialisis, yang menghilangkan sejumlah besar protein, dapat memiliki peran. Sebuah kecil kelompok pasien yang diobati dengan kemoterapi standar rejimen dan tinggi-cutoff hemodialisis telah mengalami penurunan di awal lightchain bebas serum tingkat dan kemudian menjadi dialysisindependent. 19 Kami memulai hemodialisis untuk pasien ini mengobati gagal jantung kongestif nya dan uremia. Dia mengalami perbaikan cepat dalam dispnea dan edema. Kami tidak menggunakan plasmaferesis. Pengobatan plasma sel myeloma Dr Raje: Manajemen multiple myeloma telah berkembang dalam dekade terakhir sehingga ada beberapa pilihan untuk pasien ini. Pengenalan proteasome inhibitor, seperti bortezomib, dan obat imunomodulator, seperti thalidomide dan lenalidomide, telah menghasilkan peningkatan dalam tingkat kelangsungan hidup keseluruhan pasien dengan myeloma. 20 Lima kombinasi obat saat ini disetujui untuk pengobatan myeloma yang baru didiagnosa dan kambuh myeloma. Baru ini agen telah nyata mempengaruhi hasil pasien seperti yang satu ini yang telah gagal ginjal dan siapa

rejimen kemoterapi yang lebih tua mendapat respon miskin. 21 Dalam serangkaian pasien dengan myelomarelated gagal ginjal yang diobati dengan deksametason dalam kombinasi dengan thalidomide, bortezomib, atau kedua gagal, ginjal terbalik pada 80% pasien dalam rata-rata 0,8 months.22 Selain terkait myeloma gagal ginjal, pasien ini telah amiloidosis yang memberikan kontribusi terhadap penyakit ginjal dan menyebabkan gagal jantung. Standar terapi untuk amiloidosis telah highdose kemoterapi dengan autologous stem-sel penyelamatan, pada mereka yang bisa mentoleransi pengobatan tersebut. Dalam sebuah penelitian retrospektif dari penggunaan bortezomib pada pasien dengan yang baru didiagnosa atau sebelumnya Tabel 2. Faktor-faktor prognosis pada Plasma-your Myeloma .* Variabel Kriteria Stadium klinis Aku Serum 2-mikroglobulin tingkat, <3,5 mg per liter, dan kadar albumin serum,> 3,5 g per desiliter; median kelangsungan hidup, 62 bulan II Tidak tahap I atau III; hidup rata-rata, 44 bulan III Serum 2-mikroglobulin tingkat,> 5,5 mg per liter; median kelangsungan hidup, 29 bulan Cytogenetic fitur Resiko yang tidak menguntungkan Penghapusan 13 atau aneuploidi menurut metafase analisis t (4; 14) atau t (14; 16) menurut IKAN

Penghapusan 17p13 menurut IKAN Hypodiploidy Tidak adanya risiko yang menguntungkan fitur yang berhubungan dengan kurang baik resiko * Data dari Greipp dkk, 4 Stewart et al.., 5 dan Munshi et al.6 IKAN menunjukkan hibridisasi in situ fluoresensi. Ada dua kategori tahap II myeloma. Dalam satu kategori, serum 2-mikroglobulin tingkat kurang dari 3,5 mg per liter dan serum albumin tingkat kurang dari 3,5 g per desiliter. Dalam kategori kedua, serum 2-mikroglobulin tingkat minimal 3,5 mg per liter dan kurang dari 5,5 mg per liter, terlepas dari kadar albumin serum. New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 4 Oktober 2011. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright 2011 Massachusetts Medical Society. Semua hak dilindungi. kasus catatan dari Massachusetts General Hospital n Engl j med 365; 12 nejm.org 22 September 2011 1137 diperlakukan amiloidosis, tingkat dari keseluruhan hematologi respon (yaitu, pengurangan tingkat rantai ringan yang abnormal serum gratis atau bukti keterlibatan sumsum tulang oleh sel-sel plasma klon) adalah 71%, dengan 30% pasien mengalami tanggapan setidaknya dalam satu organ.23 terpengaruh Bagaimana gagal ginjal mempengaruhi administrasi obat ini? Penyesuaian dosis bortezomib tidak diperlukan karena clearance independen dari fungsi ginjal. Namun, karena dialisis dapat mengurangi tingkat bortezomib dalam

darah, obat harus diberikan setelah prosedur dialisis. Kejadian buruk terkait dengan thalidomide tidak terpengaruh oleh kegagalan ginjal, namun ada risiko thalidomide parah terkait hiperkalemia antara pasien yang menerima dialisis. Meskipun tingkat clearance dari thalidomide adalah dua kali lipat selama dialisis, dosis tidak perlu harus diubah pada pasien yang menerima dialisis. Lenalidomide, Namun, diekskresikan oleh ginjal; penyesuaian dosis hati-hati diperlukan pada pasien dengan gagal ginjal, dan pengamatan dekat darah penting adalah diperlukan untuk meminimalkan potensi hematologi toxicity.24 Pasien ini dirawat dengan bortezomib dan deksametason pada jadwal dua kali seminggu. Para Tentu saja pengobatan rumit oleh kelas 2 yang menyakitkan neuropati (pada skala 0 sampai 4, dengan 4 menunjukkan neuropati yang paling parah) selama siklus 5, setelah pasien beralih ke mingguan bortezomib, dengan toleransi yang sangat baik, selama tiga tambahan 5-minggu siklus. Tiga bulan setelah dia mulai pengobatan, bersihan kreatinin tetap kurang dari 10 ml per menit. Pada 4 bulan, itu meningkat menjadi kisaran 10 hingga 20 ml per menit. Pada 5 bulan, pasien mampu untuk menghentikan dialisis. Saat ini, tingkat kreatinin 1,9 mg per desiliter dan tingkat protein urin

240 mg per hari. Kappa serum cahaya rantai bebas tingkat telah kembali normal. Terapi tambahan apa yang bisa dianggap untuk pasien ini? Beberapa pasien dengan amyloidosis AL telah diobati dengan dosis tinggi melphalan diikuti oleh sel induk perifer penyelamatan, 25 tetapi ini Terapi dikaitkan dengan tinggi transplantasi terkait mortality.26 Juga, dipilih pasien dengan amiloidosis telah mengalami transplantasi organ (Misalnya jantung, berurutan dan perifer stem-cell transplantasi) .27 Pasien ini tidak memenuhi syarat untuk dosis tinggi terapi atau transplantasi organ karena ia keterlibatan dua organ. Setelah bortezomib terapi berbasis, pasien ini memiliki respon hematologi lengkap dan menjadi hemodialisis-independen. Pada saat ini, dia tidak menerima pengobatan, dan remisi lengkap telah dipertahankan selama lebih dari 2 tahun sejak diagnosis. Dr Nancy Lee Harris (Patologi): Apakah ada pertanyaan? Dr Bruce Chabner (Hematologi-Onkologi): Dalam pasien dengan fungsi ginjal normal, akan Anda merekomendasikan kombinasi bortezomib dan lenalidomide sebagai terapi utama untuk myeloma? Apa kombinasi pilihan? Dr Raje: Kombinasi bortezomib dan

deksametason umumnya standar dalam myeloma terkait gagal ginjal akut, karena mengurangi beban tumor sangat cepat dan dosis tidak terpengaruh oleh adanya ginjal kegagalan. Kombinasi pengobatan secara rutin digunakan pada pasien yang tidak mengalami gagal ginjal. Sebuah fase 1 dan fase terakhir 2 sidang menggabungkan lenalidomide dengan bortezomib dan deksametason menunjukkan tingkat respons secara keseluruhan dengan 100% Beberapa merugikan effects.28 Sebuah fase 3 Koperasi Timur Onkologi Grup sidang sedang berlangsung sekarang (ClinicalTrials.gov nomor, NCT00522392) untuk menilai manfaat kombinasi ini dibandingkan dengan bortezomib dan deksametason saja. Anatomi Diagnosa Plasma-sel myeloma dengan amiloidosis AL melibatkan jantung dan ginjal. Kasus ini telah dibahas di Massachusetts General Hospital Pusat Kanker Agung putaran. Dr Raje laporan menerima biaya konsultasi dari Celgene, Novartis, dan Amgen dan dukungan hibah dari AstraZeneca dan Acetylon. Tidak ada potensi konflik kepentingan lainnya yang relevan dengan ini Artikel dilaporkan. Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks lengkap dari artikel ini di NEJM.org. Kami berterima kasih kepada Dr Mandakolathur Murali untuk menyediakan gambar pada Gambar 1 di Lampiran Tambahan.

Referensi 1. McKenna RW, Kyle RA, Kuehl WM, Grogan TM, Harris NL, Coupland RW. Plasma sel neoplasma. Dalam: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al., Eds. Dunia Organisasi Kesehatan klasifikasi tumor dari haematopoietic dan limfoid jaringan. 4th ed. Lyon, Prancis: IARC Press, 2008:200-11. 2. Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, et al. Internasional kriteria respon seragam untuk multiple myeloma. Leukemia 2006; 20:1467-73. [Errata, Leukemia 2006; 20: 2220, 2007; 21:1134]. 3. Kriteria untuk klasifikasi monoklonal gammopathies, multiple myeloma New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 4 Oktober 2011. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin. Copyright 2011 Massachusetts Medical Society. Semua hak dilindungi.