PESERTA DIDIK
1. Responden
2. Masalah
3. Kelas
4. Hari/Tanggal
5. Tempat
6. Wawancara ke
No
POKOK-POKOK PERTANYAAN
: ...................................................................................................... L / P
: ...............................................................................................................
: ....................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
INFORMASI YANG DIPEROLEH
Jakarta, ....................................... 20
Pewawancara
_______________________
PEDOMAN WAWANCARA
PESERTA DIDIK
1. Responden
2. Masalah
3. Nama Peserta Didik
4. Hari/Tanggal
5. Tempat
6. Wawancara ke
No
POKOK-POKOK PERTANYAAN
: ...................................................................................................... L / P
: ...............................................................................................................
: ...................................................................................................... L / P
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
INFORMASI YANG DIPEROLEH
Jakarta, ....................................... 20
Pewawancara
_______________________
SKALA PENILAIAN
Nama Peserta Didik
Kelas
Tanggal
Tujuan observasi
No
Kriteria yang digunakan
1 Minat di sekolah :
- Kesiapan untuk belajar/absensi
- Perhatian pada KBM
- Partisipasi pada kegiatan kelas
- Mengerjakan tugas sekolah
- Membaca buku
2 Relasi dengan teman di sekolah :
- Ramah kepada semua peserta didik
- Teman-teman berpikir positip tentang dirinya
- Ditakuti teman karena power yang dimilikinya
- Lebih suka membicarakan pelajaran
- mempunyai kelompok belajar
3 Relasi dengan guru :
- Memberi salam bila berjumpa dengan guru
- Mau bertanya bila ada pelajaran yang sulit
- Memberi komentar bila guru sedang mengajar
- Semua guru mengenalnya
- Disukai semua guru karena keaktifannya
4 Gaya dalam memecahkan masalah :
- Berpendapat bahwa setiap orang mempunyai masalah.
- Dapat menghadapi frustrasi dan kegagalan
- Terampil memecahkan masalah
- Tetap sekolah/belajar walaupun bermasalah
- Terbuka untuk menceritakan masalahnya
: .. L / P
: ..............................
: ..............................
: Mengidentifikasi potensi peserta didik Drop Out
Tidak Pernah
Jarang
Kadang2
Kurang Minat
Selalu
Komentar :
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Jakarta, .......................................... 20...
Observer
..
........................
DAFTAR CEK
Nama Peserta Didik
Kelas
Situasi
Tempat
Tujuan
: ........................................................................................... L/P
: .............................
: ...........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
No
Ya
Tidak
: ..
: ......
: ......
LP
10
JUMLAH
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH =
Catatan :
No. 1 s.d 8 = Negatif
No. 9 dan 10 = Positif
Jakarta,
Guru Pembimbing
___________________
No
LP
POSITIF
4
6
7
NEGATIF
1
3
5
8
CATATAN KHUSUS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Catatan :
Beri tanda silang pada nomor soal yang dikelompokkan dalam kolom Positif dan kolom Negatif sesuai hasil angket pengamatan wali kelas.
Buat catatan khusus apabila ada, lalu diskusikan untuk menentukan nilai Akhlak dan Kepribadian secara kualitatif.
Guru Agama
Jakarta,
Guru PKN
..
NILAI
PROSENTASE
TOTAL
PROSENTASE
TOTAL
PROSENTASE
TOTAL
PROSENTASE
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
6,47
7,06
7,65
8,24
8,82
9,41
10,00
10,59
11,18
11,76
12,35
12,94
13,53
14,12
14,71
15,29
15,88
16,47
17,06
17,64
18,23
18,82
19,44
20,00
20,58
21,17
21,76
22,35
22,94
23,52
24,11
24,70
25,29
25,88
26,47
27,05
27,64
28,23
28,82
29,41
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
30,00
30,58
31,17
31,76
32,35
32,94
33,52
34,11
34,70
35,28
35,88
36,47
37,05
37,64
38,23
38,83
39,41
40,00
40,58
41,17
41,76
42,35
42,94
43,52
44,11
44,70
45,29
45,88
46,47
47,04
47,64
48,23
48,82
49,41
50,00
50,58
51,17
51,76
52,35
52,94
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
53,52
54,11
54,70
55,29
55,88
56,47
57,05
57,64
58,23
58,82
59,41
60,00
60,58
61,17
61,76
62,35
62,94
63,52
64,11
64,70
65,29
65,88
66,47
67,05
67,64
68,23
68,82
69,41
70,00
70,56
71,17
71,76
72,35
72,94
73,52
74,11
74,70
75,29
75,88
76,47
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
77,05
77,64
78,23
78,82
79,41
80,00
80,58
81,17
81,76
82,35
82,94
83,52
84,11
84,70
85,29
85,88
86,47
87,05
87,64
88,22
88,82
89,41
90,00
90,58
91,76
91,76
92,35
92,94
93,52
94,08
94,70
95,29
95,88
96,47
97,05
97,64
98,23
98,82
99,41
100,00
: .
: .
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH MASALAH
LANGKAH PERTAMA
LP
JDK
DPI
HSO
EDK
KDP
2
PDP
ANM
KHK
KESELURUHA
N
WSG TOTAL
%
3
4
LANGKAH KEDUA
JDK
DPI
HSO
EDK
KDP
PDP
5
ANM
KHK
WSG
TOTAL
: .
: .
LANGKAH KETIGA
(masalah lain diluar No.1-170)
Gr.BK
6
Masalah ekonomi
Menulis dengan tangan kiri (takut berdosa)
-Badan gemuk, jadi minder
Memiliki teman yang pergaulannya tidak baik
Batuk yang kunjung tidak sembuh
-Mudah terpengaruh oleh orang lain
Takut disaingi oleh teman dan sulit untuk mengungkapkan
--Ngambek bila kemauannya tidak dituruti
Mempunyai teman yang suka mengatur
Ingin curhat !!!!
Bagaimana supaya kreatifitas diketahui dan dapat berkembang ?
Ingin Ibu jadi teman curhat
Ingin lebih percaya diri (PD)
Marah dengan merusak barang karena tidak dapat menangis
-Sulit menilai seseorang
Guru tidak perlu paksa beli buku, cukup pinjam sama teman
-Ingin jalan-jalan untuk mengisi waktu senggang, Masalah
-Takut bila ibu meninggal
-Takut tidak lulus
Melukai hati orang, mudah marah
--Jika membeli sesuatu selalu tidak boleh. Keadaan keluarga
-Bagaimana supaya teman tidak tersinggung
----Ingin semua keinginan terpenuhi
OT bertengkar karena masalah ekonomi. Ibu curiga ayah
Tidak dapat menjadi diri sendiri, jadi tertekan.
JUMLAH =
W.Kls
INGIN KONSULTASI
Gr.MP
O Tua
7
Teman
B. Harian
Malu
Pcaya Diri
MASALAH BERAT
TERENDAH
TERTINGGI
JUMLAH
JUMLAH
JDK -20
2
0
3
6
4
104
5
13,00
6
2,60
7
26
8
0,70
2. Diri Pribadi
DPI -15
151
25,20
3,80
23
0,60
3. Hubungan Sosial
HSO -25
11
130
13,00
3,30
24
0,60
EDK -10
37
9,70
0,90
0,20
KDP -5
29
14,50
0,70
0,10
PDP -50
27
366
18,30
9,20
89
2,20
ANM -15
101
16,80
2,50
26
0,70
KHK -25
104
10,40
2,60
31
0,80
9. Waktu Senggang
WSG -10
32
8,00
0,80
0,20
--
--
1054
15,50
--
239
--
1
1. Jasmani dan Kesehatan
Jumlah Keseluruhan
170
Kesimpulan :
1. LANGKAH PERTAMA :
- Jumlah masalah terkecil dialami oleh Minarti (No. absen 22) dengan jumlah = 11
- Jumlah masalah terbesar dialami oleh Mega Rahmawati (No. absen 21) dengan jumlah = 45
- Bidang Masalah terkecil pada Karir dan Pekerjaan (KDP)
- Bidang Masalah terbesar pada Pendidikan dan Pelajaran (PDP)
2. LANGKAH KEDUA :
- Masalah yang amat berat dan mengganggu dialami oleh Desyana Dwi Ningsih dengan jumlah = 11
3. LANGKAH KETIGA :
Peserta didik yang suka mengungkapkan masalahnya kepada teman dan guru BK
Peserta didik yang tidak suka mengungkapkan masalahnya karena Percaya Diri.
Jakarta,
Guru BK
___________________________________
NIP.
KELAS =
No
Absen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML
NOMOR
1
BUTIR
10
MASALAH
11
12
13
PREDIKAT
14
15
16
17
18
19
20
JML
B = KEADAAN PENGHIDUPAN
KELAS =
No
Absen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML
NOMOR
21
22
23
24
25
26
27
28
29
BUTIR
30
MASALAH
31
32
33
PREDIKAT
34
35
36
37
38
39
40
JML
KELAS =
No
Absen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML
NOMOR
41
42
43
44
45
46
47
48
49
BUTIR
50
MASALAH
51
52
53
PREDIKAT
54
55
56
57
58
59
60
JML
KELAS =
No
Absen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML
NOMOR
61
62
63
64
65
66
67
68
BUTIR
70
MASALAH
71
72
73
PREDIKAT
74
75
76
77
78
79
80
JML
E = HUBUNGAN PRIBADI
KELAS =
No
Absen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML
NOMOR
81
82
83
84
85
86
87
88
89
BUTIR
90
MASALAH
91
92
93
PREDIKAT
94
95
96
97
98
99
100
JML
F = MUDA - MUDI
KELAS =
No
Absen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML
NOMOR
101
102
103
104
105
106
107
108
109
BUTIR
110
111
MASALAH
112
113
PREDIKAT
114
115
116
117
118
119
120
JML
G = KEHIDUPAN KELUARGA
KELAS =
No
Absen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML
NOMOR
121
122
123
124
125
126
127
128
129
BUTIR
130
131
MASALAH
132
133
PREDIKAT
134
135
136
137
138
139
140
JML
KELAS =
No
Absen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML
NOMOR
141
142
143
144
145
146
147
148
149
BUTIR
150
151
MASALAH
152
153
PREDIKAT
154
155
156
157
158
159
160
JML
KELAS =
No
Absen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML
NOMOR
161
162
163
164
165
166
167
168
169
BUTIR
170
171
MASALAH
172
173
PREDIKAT
174
175
176
177
178
179
180
JML
KELAS =
No
Absen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML
NOMOR
181
182
183
184
185
186
187
188
189
BUTIR
190
191
MASALAH
192
193
PREDIKAT
194
195
196
197
198
199
200
JML
KELAS =
NOMOR
201
202
203
204
205
206
207
208
209
BUTIR
210
211
MASALAH
212
213
PREDIKAT
214
215
216
217
218
219
220
JML
Jml
221
223
--
--
G.BK
WK.
GM
OT
TIDAK, KARENA
BH
TP
ST
PD
Kelas Paralel
Hari/Tanggal Pengadministrasian
Kls + Jml PD
ANALISA
A
IX
IX
IX
IX
IX
IX
IX
IX
IX
Nm
NXM
F
X 100 %
G
H
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Kesimpulan :
a. Topik masalah yang perlu mendapat perhatian di sekolah ini (Rangking 1 ) adalah : ..
b. Kelas yang perlu mendapat Perhatian Khusus (PK) adalah :
Jakarta,
Guru BK
..
30
%
31
P
32
%
33
%
34
%
35
%
36
%
37
P
38
P
39
P
40
P
3.Dalam kegiatan belajar kelompok dengan teman dari kelas lain satu sekolah, yang paling saya sukai adalah :
Nama: Kelas :
Alasan: A B C D E F
4.Dalam kegiatan belajar, bermain, berolah raga dan curhat di luar sekolah yang paling saya sukai adalah :
Nama: Sekolah /P. Tinggi:
Alamat Rumah: ..
Alasan:
A B C D E F
A
Ribut di kelas
Rumah dekat
Rumah jauh
Alasan lain
Alasan lain
Jakarta,
___________________________________
I. Matrik Sosiometri
X
.
.
Y
NAMA SISWA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH =
NAMA SISWA
LP
JUMLAH
+
KETERANGAN
NAMA SISWA
LP
JUMLAH
+
KETERANGAN
Nama Siswa
L/P
No. Absen
Nama Siswa
L/P
Nama Siswa
L/P
No. Absen
Nama Siswa
L/P
Nama Siswa
L/P
No. Absen
Nama Siswa
L/P
L/P
No. Absen
Nama Siswa
L/P
NAMA TEMAN
KLS
NAMA TEMAN
ALASAN
Data
: Diambil dari rata-rata nilai Raport / LEGER
Garis Merah : Nilai rata-rata kelas, sehingga dapat diketahui 10 orang peserta didik Teratas dan 10 orang peserta didik Terbawah.
NOMOR
NILAI
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
10
11
12
13
14
15
16
ABSENSI
17
18
19
20
PESERTA
21
22
23
DIDIK
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
LP
NILAI RATARATA
LP
NILAI RATARATA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 ORANG PESERTA DIDIK TERENDAH
RANKING
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jakarta, . 20
Guru Pembimbing
_________________________________
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
NAMA P.DIDIK
2
LP
3
NISN
4
Tempat T. Lahir
5
AGAMA
6
KWNegaraan
7
Jml
Anak
kedrjml
anak kandung
Saudara Tiri
ALAMAT
10
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Telpon Rumah
HP
Asal SD
NEM
PD Tinggal dg
Gol Darah
Tinggi,
B.Badan
Penyakit yg pernah
diderita
Bakat Khusus
11
12
13
14
15
16
17
18
19
No
Nama Ayah
20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Hidup/Al KWNegara
m
an
21
22
Pendidikan
Pekerjaan
HP
Nama Ibu
Hidup/Alm
KWNegar
aan
Pendidikan
Pekerjaan
HP
23
24
25
26
27
28
29
30
31