Bronkopneumonia, diare cair akut dehidrasi ringan sedang, hernia umbilikalis dan anemia.

DISUSUN OLEH : LISA 1102008140

DOKTER PEMBIMBING : DR,. NURHAYATI, SP.A

IDENTITAS
Nama

: an. Z

Nama ayah : M.S Umur

Tempat dan tanggal

: 32 thn

lahir/Umur : cirebon, 4 desember 2012, 5 bln

Jenis kelamin: laki-laki
Alamat : Jl. Kalijaga cirebon Masuk RS: 4-03-2013 No. CM: 767792 Tgl. diperiksa: 4-03-2013

Pendidikan : SMA Pekerjaan Nama ibu Umur

: Wiraswasta : I.A : 28 thn

Pendidikan: SMA

Pekerjaan

ibu

rumah

tangga

ANAMNESIS (anamnesis/alloanamnesis terhadap: ibu pasien )

Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 5 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: Anak datang ke RS Gunung Jati dengan keluhan sudah 5 jam anak sesak nafas, nafas terasa berat, suara nafas anak berbunyi grok-grok,tapi anak tidak tampak biru. Menurut informasi ibunya, anak mengalami batuk berdahak disertai pilek sejak 1 bulan yang lalu. Batuk pilek ini sudah diobati, namun batuk pilek tidak juga mereda. Selain itu, 2 minggu terakhir anak disertai demam naik turun.

 Dan 2 hari terakhir perut anak terlihat lebih kembung dari biasanya

dan BAB cair masih ada ampas sedikit, berwarna kuning, disertai
lendir, BAB selalu ada tiap pampers dibuka. Kira2 dalam 1 hari bisa 4-6x BAB cair.

Anak selalu ingin menetek (terlihat haus), anak tidak pernah

diberikan makanan selain ASI tetapi diakui mendapat susu formula. Semenjak BAB cair, oralit belum pernah dicoba. Anak tampak gelisah dan lemah. Berat badan terakhir 10 kg diukur di rumah dengan timbangan (7 hari yang lalu).

 Menurut informasi ibu dan keluarga lainnya, kedua orang tua,

kakak dan pembantunya tidak ada yang batuk lama atau dalam pengobatan flek paru. Tidak pernah foto dada sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu:
Saat anak berumur 2 bulan, anak pernah mengalami batuk pilek

namun sembuh setelah berobat tanpa disertai mencret ataupun sesak nafas seperti sekarang. Di usia itu anak hanya mengkonsumsi ASI, ibu pasien mengaku tetap memberikan terus ASI disaat batuk-pilek.

Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah dan ibu pasien tidak memiliki penyakit yang khusus seperti TB Paru ataupun asma. Ibu mengaku mengalami flu saat anak mengalami batuk-pilek. Namun saat ini telah sembuh. Riwayat Pribadi: Riwayat kehamilan: Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami sakit yang berat dan rajin melakukan pemeriksaan antenatal setiap bulannya. Ibu hamil cukup bulan Riwayat persalinan: lahir spontan di Rumah Bersalin dengan bantuan bidan, dengan BBL 3500 gr dengan panjang 50 cm

Riwayat pasca lahir Tidak ada asfiksia, tidak ada sianosis, dapat menyusui dengan normal, imunisasi lengkap sampai usia 5 bulan ini di puskesmas. Riwayat Makanan: (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas) 0-4 bulan : ASI ekslusif 4-5 bulan: ASI ditambah susu formula. Perkembangan: (sejak lahir sampai sekarang).

Imunisasi:
BCG

: 1x

: 1 bulan

(puskesmas)

DPT
Polio Campak

: 2x
: 3x

: 2, 4 bulan
: 0, 2, 4 bulan

(puskesmas)
(puskesmas)

: : 0, 1 bulan (puskesmas)

Hepatitis B : 2 x

Ulangan / booster : Imunisasi lain

: -

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi: Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta . Ibu pasien ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan sekitar Rp. 4.000.000 sebulan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari. Lingkungan: Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di salah satu perumahan yang lingkungannya cukup baik. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya sendiri, di rumah pasien terdapat penerangan dengan listrik. Air berasal dari sumur. Air limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan di depan rumah.

PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan Umum:

1. Kesan Umum
2. Kesadaran 3. Tanda Utama
Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu

: pucat, lemah, rewel/gelisah tampak sesak

: komposmentis : : 180 x/menit,

dan suara grok-grok (stridor).

: 62 x/menit
: 38,8 Celsius

Status Gizi
Klinis

: edema -/-, tampak gemuk (+)

Antropometris : Berat Badan (BB) Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) Lingkar kepala

: 9 kg : 64 cm : 43 cm

Lingkar lengan atas

: 15 cm

 BB/U

: 9kg/ 5bln

( >1SD >x< 2SD)

= gizi baik

TB/U
BB/TB BMI

: 64cm/5bln (>-1SD >x< median) = normal

: 9kg/ 64cm (>2SD > x< 3SD) = gemuk

: 9kg/(0,64 x 0,64)
= 21,95 (>2SD > x< 3SD) = gemuk

Pemeriksaan Khusus
Kulit

: coklat kekuningan (sawo matang ,tidak kering,

ekstremitas teraba hangat, tidak sianotik , Turgor kembali <2detik).

Kepala : normocephal, botak, pertumbuhan rambut merata

<1cm, warna hitam.

Mata

: palpebra cekung +/+ , pupil bulat isokor , konjungtiva anemis +/+ , sclera ikterik -/- ,reflek cahaya +/+

Leher

: normal, posisi trakea di tengah, tidak teraba limfonodi

Telinga : normal, membran timpani intak

 Hidung Tenggorok Mulut

: septum deviasi -/- , secret +/+ , : faring tidak hiperemis, tonsil tenang : bibir kemerahan,mukosa bibir kering, sianosis (-), lidah kotor (-) Dada a. Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga ke-5 linea mid klavikularis sinistra Perkusi : Batas kanan atas : DIC II linea parasternalis kanan Batas kanan bawah : DIC IV linea parasternalis kanan Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis kiri Batas kiri bawah : SIC V linea midklavikularis sinsitra Auskultasi :Bunyi jantung I dan II reguler , murmur (-). Gallop (-)

Paru - Inspeksi : Pergerakkan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Pernafasan kussmaul (+) - Palpasi : Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan - Perkusi : Sonor di hemithorax kanan dan kiri - Auskultasi : Suara nafas vesikuler Rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen: - Inspeksi : dinding abdomen simetris, tampak kembung, dan umbulikus menonjol - Auskultasi : suara bising usus positif (36x/menit) - Perkusi : suara timpani pada ke empat kuadran - Palpasi : tidak teraba massa atau hepar dan lien. Balotemen (-).Kandung kemih teraba kosong.

 Anogenital
Perkembangan Pria

pubertas:

: Aksila: belum ada rambut yang tumbuh Testis : Tidak hidrokel, kulit bergelombang Rambut pubis: Belum ada

DATA LABORATORIUM 4/03/2013

Na : 127,3 mEq/L (135-156) K

Hb : 7,5 gr/dl Ht :33% Leukosit : 18.000/mm Trombosit : 167.000/mm3 Albumin : 3,30 g/dl ( 3,8-

: 5,44 mEq/L (3,5-5,5)

Cl : 98,1 mEq/L (98-108) Calcium : 9,2 mg/dl ( 9,1-

10,4)
GDS : 93 MG/DL ( <140)

4,4)

RINGKASAN DATA DASAR

ANAMNESIS Anak dengan keluhan sudah 5 jam anak sesak nafas, nafas

terasa berat, suara nafas anak berbunyi grok-grok. Anak mengalami batuk berdahak disertai pilek sejak 1 bulan yang lalu. Batuk pilek ini sudah diobati, namun batuk pilek tidak juga mereda. 2 minggu terakhir anak disertai demam naik turun. Dan 2 hari terakhir perut anak terlihat lebih kembung dari biasanya dan BAB cair masih ada ampas sedikit, berwarna kuning, disertai lendir, BAB selalu ada tiap pampers dibuka. Kira2 dalam 1 hari bisa 4-6x BAB cair. Anak terlihat haus, anak diberikan ASI dan mendapat susu formula. Semenjak BAB cair, oralit belum pernah dicoba. Anak tampak gelisah dan lemah. Keluarga tidak ada yang batuk lama atau dalam pengobatan flek paru.

PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum

tampak haus, gelisah dan lemah. Kesadaran komposmentis.. Dengan frekuensi nadi 180 x/menit, frekuensi nafas 62x/menit, suhu tubuh 38,8 Celsius. Pada mata terdapat palpebra yang cekung. Terdapat pernafasan kussmaul positif. Rh +/+, WH -/-, tampak perut kembung dan umbilikus menonjol. Suara timpani ditemukan di perkusi keempat kuadran, pada auskultasi terdengar suara peristaltic usus meningkat, menjadi 36 x/menit. Turgor kulit kembali <2detik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
4/03/2013 Elektrolit dalam batas normal Hb : 7,5 gr/dl Ht :33% Leukosit : 18.000/mm
DIAGNOSIS KERJA Bronkopneumonia Diare cair akut dehidrasi ringan sedang Hernia umbilikalis Anemia DIAGNOSIS BANDING TB paru bronkiolitis

RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Pemeriksaan Pemeriksaan rontgen thorax AP Pemeriksaan morfologi darah tepi Pemeriksaan feses rutin Foto BNO

Rencana Pengobatan dan diit

1. Medikamentosa
Pasang sungkup O2 5ltr/mnt Pasang OGT dekompresi Antipiretik injeksi

Inj. Norages 10mg/kgBB 3 x sehari Bronkodilator kerja singkat 3 x sehari Ventholin 1 ampul Inj. Ceftriaxon 50mg/kgBB 2x sehari

Nebulizer :

Antibiotik injeksi

Zinc 20 mg selama 10 hari (tidak boleh berhenti)

2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan) Ringer laktat IV 100mg/kgBB/24 jam = 900cc/24 jam -> 35-37 gtt/mnt ->20 gtt/mnt. Puasa dulu (sementara) *ASI/PASI ad libitium (8 x 60cc= 480cc)
*Beri oralit 75ml/kgbb di 3jam pertama (bila anak sesak hebat, tunda) Rencana Pemantauan cek status hidrasi anak setiap 3 jam cek status diuresis minimal 6 jam

Rencana Edukasi
Untuk pemberian cairan ASI atau PASI diberikan

secara sedikit-sedikit melalui selang OGT Bila pasien muntah, hentikan selama 10 menit dan lanjutkan pemberian cairan pada pasien Lanjutkan pemberian cairan sampai diare berhenti Anjurkan untuk pemberian Zinc 1 tablet (20mg) per hari Posisikan anak miring kiri dan kanan untuk membantu mobilisasi sambil di tepuk-tepuk pelan punggungnya Bila memberikan ASI/PASI dan cairan , anak harus diposisikan kepala lebih tinggi dari jantung (di gendong, didudukkan di pangkuan)

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

Analisa kasus

Definisi
Pasien Alloanamnesis:
Teori
Bronkopneumonia

pasien sesak nafas, tidak biru(sianosis), batuk (+), suara grok-grok, demam tinggi, disertai diare cair

atau disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya. Trias bronkopneumonia : sesak, nafas cuping hidung dan biru disekiar mulut/hidung. dalam sehari tanpa darah dan lendir

tanpa darah dan lendir

Diare cair akut terjadi >3x

Klasifikasi
pasien
sesak nafas, tidak biru(sianosis), batuk (+),

teori
Bronkopneumonia

suara grok-grok,
demam tinggi, retraksi disertai diare cair tanpa darah

dan lendir >3x dalam 1 hari, anak gelisah, haus, turgor kembali < 2 detik

berat : Bila dijumpai adanya retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum, maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika. Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang memiliki 2 atau lebih : Gelisah/rewel, haus dan minum dengan lahap Mata cekung, cubitan perut kembali lambat

Epidemiologi
pasien
Usia pasien 5 bulan

teori
Insiden penyakit ini pada

negara berkembang hampir 30% pada anakanak di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi.

Etiologi
pasien
Anak mengalami batuk
Pada bayi

teori
Virus : Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV, Cytomegalovirus. Organisme atipikal : Chlamidia trachomatis, Pneumocytis. Bakteri : Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza, Mycobacterium tuberculosa, B. pertusis.

pilek berulang sebelumnya. Dan ibunya mengalami flu sebelum anak sakit.

Faktor risiko
pasien
Infeksi

teori
Faktor Infeksi

saluran

Pada bayi Virus

pernafasan akut
Penularan

dari

orang

disekelilingnya ( ibu)

: Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV, Cytomegalovirus. Organisme atipikal : Chlamidia trachomatis, Pneumocytis. Bakteri : Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza, Mycobacterium tuberculosa, B. pertusis.

Patofisiologi
ISPA berulang Menginvasi parenkim paru dan

alveolus sekitarnya Peradangan dan produksi mukus Sesak Supply o2 berkurang Retraksi (otot bantu pernafasan) Penurunan oksigen ke usus Motilitas usus menurun Berkembang biak kuman dan distensi abdomen Diare cair

Diagnosis
Dari anamnesis dan pemeriksaan didapatkan:
ISPA berulang
Sesak nafas Suara grok-grok (stridor) Nafas cuping hidung Retraksi Rhonki +/+ Distensi abdomen Demam tinggi

teori
Diagnosis ditegakkan bila

ditemukan 3 dari 5 gejala berikut: sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada panas badan Ronkhi basah sedang nyaring (crackles)

 Hb : 7,5 gr/dl Ht :33% Leukosit :

Foto thorax

menunjukkan gambaran i nfiltrat difuse. virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.00040.000/mm3 neutrofil yang predominan)

18.000/mm

Leukositosis (pada infeksi

Diff count :
Lymp : 30,1% Gra: 64,4 %

 Diare cair akut tanpa

Diare cair akut dengan

lendir dan darah Anak haus Gelisah Turgor kulit kembali < 2 detik

dehidrasi ringan sedang memiliki 2 atau lebih : Gelisah/rewel, haus dan minum dengan lahap Mata cekung, cubitan perut kembali lambat

Pemeriksaan penunjang

Darah rutin 4/03/2013 Elektrolit dalam batas

Gambaran

normal
Hb : 7,5 gr/dl Ht :33% Leukosit : 18.000/mm

darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 40.000/ mm3 dengan pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan infeksi virus atau mycoplasma. Nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun.

 Darah rutin 06/04/2013 Setelah transfusi PRC 150 cc

WBC : 12.200 /mm3 HGB : 12,8 g/dl HCT : 39,3 % PLT : 292.000 /mm3

Diff count : Lymp : 30,1% Gra: 64,4 %

4/04/13/
IVFD KAEN 4 B 25 gtt/menit

Penatalaksaan umum
Pemberian

(mikro) O2 sungkup 5 ltr/mn Nebu ventholin amp + NaCL 0,9% 3cc -> jika sesak. Inj. Norages 3 x 100mg I.V Puasa Zinc 20mg 1x1 Inj. Ceftriaxon 2x 350 mg I.V (ST) PRC 150 cc (HB = 7,5 g/dl; leukosit = 18.600 /mm3)

oksigen 24 L/menit sampai sesak nafas hilang atau PaO2 pada analisis gas darah 60 torr Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit Penatalaksanaan khusus Antibiotika pada penderita secara polifragmasi selama 1015 hari: Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn)-beta laktam amoksisillinamoksisillin-amoksisillin klavulanatgolongan sefalosporinkotrimoksazolmakrolid (eritromisin)

s/d 12-04-13
IVFD KAEN 4 B 25 gtt/menit

Suportif

(mikro) O2 kanul 1-2 ltr/mn Nebu ventholin amp + NaCL 0,9% 3cc + epinefrin 1 amp. -> 3x1 Inj. Dexamethason 3x3mg i.v Inj. Norages 3 x 100mg I.V ASI ad libitium OGT dilepas Zinc 20mg 1xsehari Inj. Ceftriaxon 2x 350 mg I.V (ST)

IVFD, oksigen,

pembersih jalan nafas Untuk diare dengan dehidrasi ringan sedang. Oralit di 3 jam pertama kunjungan 75ml/kgBB Lanjutkan pemberian ASI/PASI

Prognosis
pasien teori

- Quo ad vitam

: ad

Sembuh total, mortalitas

bonam
- Quo ad functionam: ad

bonam
- Quo ad sanam : dubia ad

bonam

kurang dari 1%, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan

Pesan kepada pasien sebelum pulang

pasien
Anjuran untuk pemberian

teori
Anjuran untuk pemberian

Zinc 1 tablet (20mg) per hari selama 10 hari

Posisikan anak miring kiri

Zinc 1 tablet (20mg) per

hari selama 10 hari
Anak

dan sambil

kanan di

untuk mobilisasi

diare,

lanjutkan ASI/PASI

membantu

pemberian

tepuk-tepuk

pelan punggungnya

sesuka pasien inginkan

 Bila memberikan ASI/PASI

Bila memberikan ASI/PASI

dan cairan , anak harus diposisikan kepala lebih tinggi dari jantung (di gendong, didudukkan di pangkuan)
Bila

dan cairan , anak harus diposisikan kepala lebih tinggi dari jantung (di gendong, didudukkan di pangkuan)
Melanjutkan imunisasi

ada keluarga yang batuk-pilek, tidak kontak dengan pasien atau menggunakan masker