Formulir Pendaftaran Fasilitator IT CML Orientasi Belajar Mahasiswa (OBM) 2013 Universitas Indonesia Biodata

Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin Fakultas Program Studi Angkatan Username SIAK NG** Tempat/Tanggal Lahir Alamat Nomor HP E-mail NPWP : : : L\P* : : : : : : : : :

Foto 3x4 (wajib dilampirkan disini)

Rekening Bank (lampirkan halaman depan buku rekening bank bersama formulir ini) Bank : Nomor Rekening : Nama di Rekening :

Pengalaman Mengajar
Sebutkan pengalaman Anda mengajar/menyampaikan materi baik di kelas maupun privat. (silahkan tambahkan baris sesuai kebutuhan) No. Institusi Deskripsi Kerja Kelas/ Privat Jumlah Peserta Tahun

(Peran, Materi yang disampaikan, Peserta, Durasi)

Penguasaan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)

Sebutkan aplikasi TIK yang Anda kuasai (silahkan tambahkan baris sesuai kebutuhan) Tingkat Penguasaan No. Aplikasi TIK Deskripsi Penggunaan
(Pemula, Menengah, Mahir)

Pernyataan
Saya Saya Saya Saya sanggup sanggup bersedia bersedia mengikuti seluruh rangkaian seleksi dan Pelatihan Untuk Fasilitator: Setuju / Tidak Setuju* mengikuti jadwal Orientasi Belajar Mahasiswa: Setuju / Tidak Setuju* menaati peraturan yang ditetapkan oleh Tim CML-OBM: Setuju / Tidak Setuju* mengikuti keputusan yang diambil oleh Tim CML-OBM: Setuju / Tidak Setuju*

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa tidak ada rekayasa dalam pengisian data dalam formulir ini. Saya telah mencantumkan data tersebut dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Depok, April 2013 Keterangan: * coret yang tidak perlu ** Username SIAK NG Aktif

(..........................)

Kirim kembali formulir ini ke Dropbox Scele IT-CML :

http://bit.ly/OBM2013

UBAH NAMA DOKUMEN INI DENGAN FORMAT: ITCML_NAMA LENGKAP LAMPIRKAN HALAMAN DEPAN BUKU REKENING BANK DISINI :

Kirim kembali formulir ini ke Dropbox Scele IT-CML :

http://bit.ly/OBM2013