Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir No. KTP Jenis Kelamin Agama Alamat Telepon : : : : : : :

Menyatakan bahwa : 1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan. 2. Saya Sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

, .2011 Mengetahui, Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan,

( )

( . )

Mengetahui, Kepala Desa / Lurah .

Nama NIP

Anda mungkin juga menyukai