Nama Sekolah NSS Alamat Kecamatan No.

Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

: SMA Cakra Buana : 302016201500 : Jl. Komp. Kebersihan no. 17 : Kalideres NAMA SISWA L/P No. Ind L L L P L P L L P L 365 384 366 356 358 359 365 360 361 367 NISN 9952184992 9952185014 9957750043 9952185026 9947014629 9952185006 994701288 9952185041 9940184790 9938379394 Temp. Lahir Payah Kumbuh Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Sumedang Jakarta

DAFTAR NAMA SISWA SMA NEGERI/SWASTA DI LINGKUNGAN DINAS DIKMENTI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN PELAJARAN 2012-2013 Tanggal/ Bulan 13 Januari 02 Juni 16 Juni 12 Agustus 29 juni 04 Mei 08 April 14 Desember 22 Juni 01 Nopember 17 April 16 Mei 03 Juli Tahun 1995 1995 1995 1995 1994 1995 1994 1995 1994 1993 1993 1995 1994 Agama Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Nama orang tua/wali Budi Utomo Marsudi Muhamad Mulyadi Surdi Mohamad Mahdi Madun Sukardi Junaedi Winarno Aceng Gandi Sugandi Tabu Banin Kaditta Alamat/Tempat tinggal Jl. Pulo Harapan Indah Jl. Trisula II RT. 05/10 Tegal Alur Jl. Pulo Harapan Indah RT. 012 / 10 No. 27 Jl. Malioboro Blok F 1 No. 3 RT. 06/06 Jl Jaya 7 Cengkareng Barat Jl. Kamal Raya RT. 01 / 06 Jl. Kapuk Raya Gg. Accu RT. 012/10 No. 18 Jl. Manyar RT. 02 / XI Kel. Tegal Alur Jl. Sekolah No. 11 RT. 08 / 011 Jl. Kapuk Gg. Burung RT. 01/010 No. 70 Jl. Jaya 25 RT. 6 RW. 10 Kapuk Raya Gg. Subur RT. 015/05 Jl. Pulo Harapan Indah RT. 07 / 10

Wilayah Kota Model Kelas

: Jakarta Barat : 3A : XII Duabelas

STTB Setingkat lebih rendah Jenjang Tahun Kode Nomor MTs MTs SMP MTs SMP MTs SMP MTs MTs SMP SMP SMP MTs 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2009 2010 2010 2010 MTs MTs DN 01 DI MTs DN 01 DI MTs DN 01 DI MTs MTs DN 01 DI DN 01 DI DN 01 DI MTs 09000827 09000828 0045538 09000852 0041242 11000836 0041315 09000840 10084374 0022250 0041315 0045819 09000865

ADI SATOTO MARSUDI AHMAD NURHOLIS DAUD PUTRA ESA FARAH MADIA JUNAEDI LISMIYANI MALIH APRIYADI MUHAMMAD CITRA PATONAH SAMSUDIN

11 WAHYUDIN L 363 9936378143 Jakarta 12 WIJAYANTO L 368 9957736211 Jakarta 13 ZULHAM HUSEINUDDIN L 364 9940948565 Jakarta Catatan Daftar ini dibuat rangkap lima, 1 lembar untuk Bagian Perencanaan Up. P2D 1 lembar untuk Pusat Pengolahan Data Bid. Dikmenum Up. Seksi Sardik 1 lembar untuk Pengawas Ybs 1 lembar untuk Sanggar stempat 1 lembar untuk Arsip sekolah

Mengetahui, Pengawas yang bersangkutan,

Jakarta, 20 September 2012 Kepala Sekolah

Drs. Suesti, M.Pd NIP. 196207221990021001

Drs. Tatang R Firdaus A, M. Pd. NUPTK. 1160739640200023