IDENTITAS Nama Umur : An.

Novita : 15 tahun : 61 kg : baik-lebih (102% dihitung dari kesesuaian BB dengan rumus BB ideal untuk umur > 5 tahun 7n-5/2) : 10 Desember 2011 pk 11.00 : 10 Desember 2011 pk. 18.00

Berat Badan Status Gizi

Tanggal MRS

Tanggal Pemeriksaan S Keluhan Utama

: Panas

Riwayat PennyaKIt Sekarang : Panas sejak 1 hari sebelum MRS, panas sumer- sumer, naik turun, tidak menggigil. Waktu menelan terasa sakit dimulai 1 hari sebelum MRS, panas di tenggorokan (-), terutama nyeri waktu menelan makanan. Leher di sebelah kiri terasa sakit, nyeri terasa kemeng tidak seperti tercekik juga tidak seperti ditusuk, nyeri hilang timbul, terasa sakit waktu ditekan dan bila menelan. Pusing (-), Mual-Muntah (-), batuk (-), Pilek (-), sesak (-), nyeri dada (-), detak jantung terasa cepat (-) Makan- minum masih mau, tapi terasa sakit saja waktu menelan. BAB DBN (terakhir 4 jam SMRS sehari- hari rutin BAB), BAK DBN (2 jam SMRS, tidak ada nyeri waktu BAK) Riwayat Penyakit Dahulu : Punya amandel dari kelas 2 SD, sering membengkak terutama waktu minum es. Riwayat Pengobatan : Minum Paracetamol sejak 1 hari sebelum MRS

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini. Riwayat makanan : Pasien suka minum es, makan lebih suka di rumah

O Kesadaran
Keadaan Umum Vital Sign :

: Composmentis : Baik

Suhu : 36,9oC RR : 22x/menit Denyut Nadi : 102x/menit Tekanan Darah : 120/90 mmHg Kepala-Leher a-/i-/c-/dmata cowong (-), faring hiperemi (-), Tonsil dextra T2-Tonsil sinistra T1, didapatkan selaput putih tipis diameter +/- 1,5 cm menutupi sekitar palatum sinistra ketika diusap tidak mudah berdarah, tonsil sinistra didapatkan bercak- bercak putih. Lidah kotor (-), stomatitis (-),suara parau (-), detritus (+/+ minimal) Mata DBN, konjunctiva hiperemi (-), membran pada konjunctiva (-) Telinga DBN, Sekret (-), bau (-) Sekret hidung (-), darah (-), membran putih cavum nasi (-)

Teraba massa di regio sternocleidomastoideus sinistra 1/3 atas, diameter 1 cm, mobile, tunggal, konsistensi padat lunak, tidak nyeri tekan. Thorax Inspeksi : bentuk DBN, gerak nafas simetris, Retraksi (-) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V sinistra midclavicula line sinistra, pembesaran KGB axilla (-) Perkusi : Paru : sonor, Batas Paru Hepar didapatkan di ICS 5-6 dextra Jantung : Batas Jantung Kanan 2 cm lateral parasternal line dextra, batas jantung KIri di ICS 5 Mid Clavicular line dextra Auskultasi : Paru: ronki -/-, wheezing -/Jantung : S1, S2 tunggal, murmur (-), suara tambahan lain (-) Abdomen Inspeksi : besar Normal, distended (-) Auskultasi : Bising usus (+) Normal Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba Perkusi : tymphani Turgor : Nprmal Extremitas Acral hangat, kering, pucat. CRT 2-3 detik, oedema (-)

Kulit intak, tidak didapatkan lesi/tukak pada kulit

A : Suspect Difteri Tonsil-Faring

DD. moniliasis Tosilitis

P:
Diagnosis : Darah Lengkap, Swab tenggorok lalu dikultur dalam media Loefler, Schick test, EKG (monitor komplikasi miokarditis) Terapi : Isolasi Penderita sampai biakan negative 3x berturut- turut setelah masa akut terlampaui (sambil menunggu kultur, Schick test) dengan terapi sementara: Istirahat/ Bed Rest Diet TKTP Infus PZ life line Paracetamol PO 3x500 mg atau Novalgin IV bolus 2x1 ampul (1 g) Amoxicillin atau Cefadroxil PO 3x500 mg Observasi luasnya selaput yang menutupi tonsil-faring sambil

menunggu hasil kultur, bila selaput bertambah tebal, warna menjadi keabuan dan mudah berdarah ketika dKIsap maka langsung mendapat pengobatan tanpa menunggu hasil kultur: Anti Difteri Serum (ADS) : sebelumnya harus dites kulit dulu dengan cara penyuntikan 0,1 cc ADS dalam larutan garam fisiologis 1:1000 secara intrakutan lalu ditunggu 15-20 menit. Bila indurasi > 1 cm tes dinyatakan positif (berarti tingkat

kepekaan tubuh penderita terhadap ADS cukup tinggi) dan pemberian ADS harus secara desentisasi ( Bedreska). Bila indurasi < 1 cm tes negative dan pemberian ADS melalui tetesan IV (DRIP). ADS dicampur dengan D5, D1/2 Saline, atau D51/4 Saline sebanyak 200 cc DRIP selama 2-3 jam dengan observasi selama waktu tersebut bila didapatkan tanda- tanda reaksi alergi Infus dipelankan kecepatannya. Dosis ADS menurut derajat beratnya penyaKIt: o 20.000 IU IM untuk difteri ringan (hidung, kulit,

konjunctiva) o 40.000 IU IV untuk difteri sedang (Pseudomembran terbatas pada tonsil dan difteri Laring) o 100.000 IU IV untuk difteri berat (pseudomembran meluas ke tonsil, K.U tampak toksik, Bullneck (+), penyulit/komplikasi (+)) Vaksinasi (imunisasi aktif), ditujukan kepada: o Belum pernah mendapat DPT sama sekali o Belum mendapat DPT 4-5 Antibiotika o Penicillin procaine 50.000-100.000 KI/kg/hari selama 710 hari o Bila alergi terhadap golongan Penicilin dapat diberikan Eritromisin 40 mg/kg/hari 7-10 hari Observasi Airway, bila didapatkan tanda- tanda sesak kemungkinan terjadi difteri Laring, pertimbangkan untuk melakukan Tracheostomy.

Hasil DL : WBC : 11.400 /L RBC : 5.660.000 /L Hb : 12,3 g/dl

PLT : 367.000 /L HCT : 38,2% Granulosit : 67%