IDENTITAS Nama Umur : An.

Selinia : 5 tahun : 11,5 kg

Berat Badan

Status Gizi : Gizi Kurang Tanggal MRS : 8 November 2011 pk. 11.30 siang : 8 November 2011 pk 12.00 siang

Tanggal Pemeriksaan

S Keluhan Umum: Panas

Riwayat Penyakit sekarang: Panas sejak 1 minggu sebelum MRS, panas naik turun, setiap hari terutama padamalam hari, tidak disertai menggigil. Pusing, kepala terasa sakit. Batuk juga sejak seminggu awalnya batuk kering 2 hari lalu menjadi berdahak tapi dahak susah keluar, batuk darah (-), riwayat batuk lama dan berulang sebelumnya (-). Pilek sejak 1 minggu, ingus kental bening dari kedua hidung, darah (-), Bau (-). Timbul sesak sejak pagi hari sebelum MRS, nafas cepat, mengik (-), sebelumnya ada riwayat sesak yang biasanya muncul pada waktu batuk. Mual-Muntah (-), nyeri perut (-), BAB baru 1 kali sejak 1 minggu MRS pada hari ketiga, cair, ampas (-), warna kuning, darah (-), lendir (-), bau (-), jumlah kira aqua gelas. Kencing hanya 1 kali saja sejak MRS. Badan dirasakan linu- linu di kaki dan persendian. Nafsu makan menurun, biasanya susah makan, semenjak sakit BB turun 2 kg (awalnya 13 kg). sering merasa haus dan hanya mau minum kalo diberi teh manis. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pernah opname karena Tifus 2 tahun yang lalu. Kadang- kadang sesak terutama saat batuk biasanya diberi Salbutamol tablet.

Riwayat Pengobatan:

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu punya ASMA. Anggota keluarga tidak ada yang punya batuk- batuk sering atau sampai batuk darah. Riwayat Sosial: Sudah sekolah TK nol besar. Sehari- hari bermain di rumah dengan ibu. Teman- temannya tidak ada yang punya riwayat batuk. Tetangga (+/- 200 m dari rumah batuk- batuk terus (terdiagnosa TB-Paru oleh Dokter) tapi tidak pernah bermain ke sana. Riwayat Makanan: Anak susah makan. ASI diberi sampai 2 tahun, sempat diberi susu formula selama 1 minggu sejak lahir tapi tidak cocok karena sering muntah lalu diberi ASI. Nasi Tim baru diberi usia 1 tahun, usia 6 bln- 1 tahun tidak mau diberi nasi tim atau makanan lembek yang lain. Riwayat Imunisasi : BCG (+), Hepatitis 1,2,3 (+), DPT 1,2,3 (+), Polio 1,2,3 (+), campak (+) Riwayat Tumbuh Kembang : Usia 3 bulan : sudah bisa tengkurap Usia 4 bulan : sudah bisa mengangkat kepala Usia 11 bulan : sudah bisa berjalan

O Kesadaran : Composmnentis
Keadaan Umum : Tampak Lemah

Berat Badan : 11 kg Vital Sign : Suhu : 37,8oC Tekanan Darah : 100/70 mmHg Denyut Nadi : 98x/menit RR : 40x/menit Kepala-Leher a-/i-/c-/d+ mata cowong (+), Nafas Cuping hidung (+), air mata menangis (+), bibir kering (+), lidah kotor (-), stomatitis (-), Faring hiperemi (-) Pembesaran Kelenjar Getah Bening Leher (-) Thorax Inspeksi : bentuk DBN, gerak nafas kanan agak tertinggal, Retraksi InterCosta dan supraclaviculer Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V sinistra midclavicula line sinistra, pembesaran KGB axilla (-) Perkusi : Paru : terdengar redup di ICS IV-V dextra Jantung : Batas Paru-Hepar tidak dapat di evaluasi Auskultasi : Paru: ronki +/+, wheezing -/Jantung : S1, S2 tunggal, murmur (-), suara tambahan lain (-)

Abdomen Inspeksi : besar Normal, distended (-) Palpasi : nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba Perkusi : tymphani Auskultasi : Bising usus (+) Normal Turgor : Nprmal Extremitas Acral hangat, kering, pucat. CRT 2-3 detik, oedema (-)

A : Malnutrisi Ringan + Dehidrasi Ringan + Suspect TB Paru dengan Efusi

Pleura DD : Asma Bronkiale

Bronkopneumonia Bronkitis Akut

P:
Diagnosis : Observasi Malnutrisi dengan pengukuran Antopometri (TB,

BB, Lila, :ingkar kepala, lingkar dada) Periksa DL, Thorax Foto, Mantoux test, Skin Test, analisa Gas Darah Terapeutik: Perbaiki Keadaan Umum dengan pemberian nutrisi

Parenteral (infus) Oksigenasi, bila tanda- tanda sesak meningkat beri masker O2 Koreksi Pemberian Nutrisi untuk perbaikan status gizi

Berikan terapi medikamentosa definitif sesuai dengan diagnosa yang sudah tegak