Presentasi kasus

STATUS PASIEN RUANG ICCU BAGIAN/SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA- BANDA ACEH
Oleh : Habibi hanum 0307101050058

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNSYIAH-BPK RSUZA BANDA ACEH

2010

STATUS PASIEN RUANG ICCU BAGIAN/SMF KARDIOLOGI BPK RSUZA BANDA ACEH I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien Jenis kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat Selatan Suku Tgl. Masuk Tgl Keluar II. VITAL SIGN Keadaan Umum Kesadaran Heart Rate : CM : 100/70 mmHg : 36 x/menit : 180 x/ menit 0C(regular) Tekanan Darah Respiratory Rate : Lemah : Aceh : 27 Januari 2010 : 06 januari 2010 : Amiruddin : Laki-laki : 45 tahun : Islam :: Geulanggang Abu Ulee Jalan,Peusangan

Temperature : afebris ( 36,9 0C) III. ANAMNESA A. Keluhan Utama Nyeri ulu hati B. Keluhan Tambahan Mual (+), muntah (+), nyeri kepala (+)

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari RSUD Bireun dengan diagnosa susp. Gastritis. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang dialami sejak lebih kurang 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+), kadang nyeri kepala. Riwayat hipertensi (-), nyeri dada (-). D. Riwayat Penyakit Dahulu : hipertensi (-), DM(-) E Riwayat Pemakaian Obat : pasien tidak ingat nama obatnya F Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal

IV.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Kepala - Mata (-/-) - Telinga : Secret (-/-), perdarahan radang (- /-) - Hidung - Lidah : Secret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-) : Beslag (-), tremor (-), papil : Tonsil dalam batas normal Faring hiperemis (-) 2. Leher : Peningkatan TVJ (-) Pembesaran KGB (-), Kelenjar tiroid (tidak teraba), Trakea (letak medial). 3. Axilla 4. Thoraks Depan Inspeksi : Tidak ada pembesaran KGB (-/-), tanda : Reflek cahaya (+/+) Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik

lidah atrofi (-) - Tenggorokan

simetris, (+) retraksi (-)

Palpasi Paru kanan Normal Normal Normal Paru kanan Sonor Sonor Sonor Paru kiri Normal Normal Normal Paru kiri Sonor Sonor Sonor

Stem premitus Lap. Paru atas Lap. Parutengah Lap.Paru bawah Perkusi Lap. Paru atas Lap. Parutengah Lap.Paru bawah Auskultasi Suara pokok Lap. Paru atas Lap.Paru tengah Lap.Paru bawah Suara tambahan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. bawah 5. Thoraks Belakang Inspeksi Paru

Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Paru kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Paru kanan Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-) Rh(+) , Wh(-)

Paru kiri Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-) Rh(+), Wh(-)

simetris, retraksi (-)

Palpasi Paru kanan Normal Normal Normal Paru kiri Normal Normal Normal

Stem premitus Lap. Paru atas Lap. Parutengah Lap.Paru bawah

Perkusi Paru kanan Sonor Sonor Sonor Paru kiri Sonor Sonor Sonor

Lap. Paru atas Lap. Parutengah Lap.Paru bawah Auskultasi

Suara pokok Lap. Paru atas Lap.Paru tengah Lap.Paru bawah

Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Paru kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. bawah 6. Jantung Inspeksi : ictus Paru

Paru kanan Rh(-) , Wh(-) Rh(-) , Wh(-) Rh(+) , Wh(-)

Paru kiri Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-) Rh(+), Wh(-)

cordis

tidak

terlihat

di

ICS

midclavicula sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba ICS V midclavicula Perkusi : batas-batas jantung: Atas : ICS II dextra Kiri : 4 cm ke arah medial garis linea midklavikula Kanan: 1 cm ke arah lateral garis parasternal

sinistra

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising(-)

7. Abdomen o Inspeksi o Palpasi teraba o Perkusi o Auskultasi 8. Ekstremitas V. Superior Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) : Edema (-/-), sianosis (-/-) : Tympani (+) : Peristaltik (N) : Simetris, distensi (-) : Nyeri tekan (-) , Hepar dan Lien tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah lengkap 26 Januari 2010 14,4 gr/dl 9.700/ul 354.000/ul 0/0/2/61/31/6 10 mm/jam 2,1 mg/dl 60 mg/dl 43 % mg/dl U/l U/l 6 Nilai Rujukan 12-14 gr/dl 4,1-10,5.103/ul 150-400.103/ul 3/1/6/50/70/40/8 0-20 mm/jam 20-45 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl 40-55% 0-1 mg/dl 0-0,25 mg/dl 0-31 U/l 0-37 U/l

Jenis pemeriksaan Haemoglobine Leukosit Trombosit Hitung jenis LED Ureum Kreatinin Hematokrit Bilirubin Total Bilirubin Direct SGOT SGPT

Alkalin fosfatase Protein total Albumin Globulin Asam urat Warna urine Kejernihan urine Protein urine Glukosa urine Bilirubin urine Epitel urine Eritrosit urine Leukosit urine KGDs

U/l g/dl g/dl g/dl mg/dl Kuning Jernih 4-8 /LP 2-4 /LP 5-10 /LP 90 mg/dl

42-98 U/l 6,3-8,3 U/l 3,2 4,2 g/dl 1,3-3,2 g/dl 1,5-6 mg/dl Kuning muda Jernih 0-6 /LP 0-2 /LP 0-6 /LP 140 mg/dl

RESUME Amiruddin, 45 tahun, merupakan pasien rujukan dari RSUD Bireun dengan diagnosa susp. Gastritis. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang dialami sejak lebih kurang 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+), kadang nyeri kepala. Riwayat hipertensi (-), nyeri dada (-). Dari pemeriksaan vital sign diperoleh keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, Tekanan darah 110/70 mmHg, Heart rate 180 x/menit, respiratory rate 36 x/menit, temperatur 36,9 derajat celsius. Dari pemeriksaan fisik didapatkan thorax : simetris, Rh (+/+), ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba (+), ICS V midclavicula sinistra, batas jantung: Atas: ICS II dextra, Kiri : 4 cm ke arah medial garis linea midklavikula, Kanan: 1 cm ke arah lateral garis parasternal, Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising(-). VII. DIAGNOSA SEMENTARA - SVT / NPW - Dispepsia

VIII.

PENATALAKSANAAN UMUM Bedrest/ istirahat O2 2 L/menit KHUSUS

- IVFD RL 15 gtt/menit - Digoksin bolus 1 amp - Alprazolam 2 x 0,25 mg - Ranitidine 3 x 1 tab IX. PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Sanactionam Quo ad Functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

XI. OBAT SAAT PINDAH KE RUANG JANTUNG : Pasien pindah ke ruang jantung (Geulima 2) atas izin dokter tanggal 05 februari 2010 setelah gejala membaik, dengan obat : -IVFD RL 15 gtt/i -ondansetron 1 amp (k/p) -ranitidin tab 3x1 -alprazolam tab 1x0,25 mg -simvastatin tab 1x20 mg -neci block syr 4xC1 -ISDN tab 2x5 mg -chloramphecort cream XII. ANJURAN WAKTU PINDAH RUANG - Makan makanan yang bergizi - Lanjutkan therapy Bacaan EKG tgl 05 februari 2010 : 8

- Irama: Sinus, regular - Gel P = P pulmonal : L II, L III, aVF, V1, V2 P mitral = L I, aVR - QRS rate: 58 x/i - Axis: normo axis - Interval PR: 0,12 S - Komplek QRS: 0,16 S - ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:normal

Follow up Amiruddin, 45 tahun

Tanggal Vital sign Keluhan Pemeriksaan fisik Terapi

26-01-2010 (Hari 1)

KU Kes TD HR RR Suhu

: lemah : CM : 110/70mmHg : 180 x/menit : 36 x/ menit : 36,9 0C

Nyeri ulu hati (+), Mual (+) Muntah (+) Nyeri kepala (+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan Mata : cekung (-/-) konj.pucat (-/--) Sklera ikt (+/+) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (+), sianosis (-) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) Faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-), Jantung : bj 1 > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi : -Bedrest -Oksigen 2 L/menit -IVFD RL 15 tts/menit -Digoksin bolus 1 amp -Alprazolam 2x0,25mg -Ranitidine 3x1 tab EKG: - Irama: Sinus takikardi, regular - Gel P: 0,06 S - QRS rate: 180 x/i - Axis: RAD - Interval PR: 0,12 S - Komplek QRS: 0,16 S - ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

10

27-01-2010 (Hari 2)

KU Kes TD HR RR Temp

: lemah : CM : 100/70 mmHg : 140 x/menit : 32 X/ menit : 36,7 0C

Nyeri ulu hati (-), Mual (+) Muntah (+) Nyeri kepala (+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan Mata : cekung (-/-) konj.pucat (-/-) Sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (-), sianosis (-) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) Faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-), Jantung : bj 1 > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-),peristaltik (N)

Terapi : -Bedrest -Oksigen 2 L/menit -IVFD RL 15 tts/menit -Digoksin bolus 1 amp -Alprazolam tab 2x0,25 mg -Ranitidine inj 1 amp/8 jam -Bisoprolol tab 1x2,5 mg -Digoksin tab 1x1 -Cordaron tab 2x200 mg EKG: - Irama: Sinus takikardi, regular - Gel P: 0,08 S - QRS rate: 156 x/i - Axis: RAD - Interval PR: 0,12 S - Komplek QRS: 0,16 S - ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

Jenis

27 januari 2010

Nilai rujukan 11

pemeriksaan Bilirubin total Bilirubin direct SGOT SGPT Alkalin fosfatase Protein total Albumin Globulin Asam urat Total kolesterol KGD Puasa KGD 2 jam PP Na K Cl

2,21 mg/dl 1,20 mg/dl 54 U/l 144 U/l 132 U/l 7,5 g/dl 4,8 g/dl 2,7 g/dl 10,1 mg/dl 250 mg/dl 71 mg/dl 81 mg/dl 127 meq/l 3,2 meq/l 105 meq/l

0-1 mg/dl 0-0,25 mg/dl 0-31 U/l 0-37 U/l 42-98 U/l 6,3-8,3 U/l 3,2 4,2 g/dl 1,3-3,2 g/dl 1,5-6 mg/dl <200 mg/dl 60-110 mg/dl 100-140 mg/dl 135-145 meq/l 3,5-4,5 meq/l 90-110 meq/l

Tanggal

Vital sign

Keluhan

Pemeriksaan fisik

Terapi

12

28-01-2010 (Hari 3)

KU Kes TD HR RR Suhu

: sedang : CM : 100/70mmHg : 138 x/menit : 30 x/ menit : 36,6 0C

Nyeri ulu hati (-), Mual (+) Muntah (+) Nyeri kepala (+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan Mata : cekung (-/-) konj.pct (-/--) Sklera ikt (+/+) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (+), sianosis (-) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) Faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-), Jantung : bj 1 > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi : -Bedrest -Oksigen 2 L/menit -IVFD RL 15 tts/menit -Digoksin bolus 1 amp -Alprazolam 2x0,25 mg -Ranitidine 3x1 tab -bisoprolol 1x2,5 mg -digoksin tab 1x1 -Ranitidine inj 1 amp/8 jam -cordaron tab 2x200 mg EKG: - Irama: Sinus takikardi, regular - Gel P: 0,08 S - QRS rate: 138 x/i - Axis: normo axis - Interval PR: 0,12 S - Komplek QRS: 0,16 S - ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

13

Tanggal

Vital sign

Keluhan

Pemeriksaan fisik

Terapi

29-01-2010 (Hari 4)

KU Kes TD HR RR Suhu

: sedang : CM : 100/60mmHg : 136 x/menit : 32 x/ menit : 36,5 0C

Nyeri ulu hati (-), Mual (+) Muntah (+) Nyeri kepala (+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan Mata : cekung (-/-) konj.pct (-/--) Sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (+), sianosis (-) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) Faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-), Jantung : bj 1 > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi : -Bedrest -Oksigen 2 L/menit -IVFD RL 10 tts/menit -Alprazolam 1x0,25 mg -bisoprolol 1x2,5 mg -digoksin tab 1x1 -cordaron tab 2x200 mg, stop. -Ranitidine inj 1 amp/8 jam -Aspar K tab 300 mg 1x1 -simvastatin tab 1x20 mg EKG: - Irama: Sinus takikardi, regular - Gel P: 0,08 S - QRS rate: 136 x/i - Axis: RAD - Interval PR: 0,12 S - Komplek QRS: 0,16 S - ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

14

Tanggal

Vital sign

Keluhan

Pemeriksaan fisik

Terapi

30-01-2010 (Hari 5)

KU Kes TD HR RR Suhu

: sedang : CM : 110/70 mmHg : 130 x/menit : 30 x/ menit : 36,6 0C

Nyeri ulu hati (-), Mual (+) Muntah (+) Nyeri kepala (-)

Kepala : tidak ditemukan kelainan Mata : cekung (-/-) konj.pct (-/--) Sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (+), sianosis (-) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) Faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-), Jantung : bj 1 > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi : -Bedrest -Oksigen 2 L/menit -IVFD NaCl 3 % 10 tts/menit -Alprazolam tab 1x0,25 mg -bisoprolol 1x2,5 mg -digoksin tab 1x1 -cordaron tab 2x200 mg, stop. -Ranitidine inj 1 amp/8 jam -ranitidine tab 3x1 -Aspar K tab 300 mg 1x1 -simvastatin tab 1x20 mg -Verapamil tab 2x80 mg -Neci block syr 4xC1 EKG: - Irama: Sinus takikardi, regular - Gel P: 0,08 S - QRS rate: 130 x/i - Axis: normo axis - Interval PR: 0,12 S - Komplek QRS: 0,16 S - ST elevasi : - ST depresi : -T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

15

Tanggal

Vital sign

Keluhan

Pemeriksaan fisik

Terapi

31-01-2010 (Hari 6)

KU Kes TD HR RR Suhu

: sedang : CM : 100/80mmHg : 126 x/menit : 30 x/ menit : 36,7 0C

Nyeri ulu hati (-), Mual (+) Muntah (+) Nyeri kepala (+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan Mata : cekung (-/-) konj.pct (-/--) Sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (+), sianosis (-) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) Faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-), Jantung : bj 1 > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi : -Bedrest -Oksigen 2 L/menit -IVFD NaCl 3% 10 tts/menit -Alprazolam 1x0,25 mg -bisoprolol 1x2,5 mg -digoksin tab 1x1 -Ranitidine inj 1 amp/8 jam, stop. -Aspar K tab 300 mg 1x1 -simvastatin tab 1x20 mg -ranitidin tab 3x1 -verapamil tab 2x80 mg Neci block syr 4xC1 EKG: - Irama: Sinus takikardi, regular - Gel P: 0,08 S - QRS rate: 126 x/i - Axis: RAD - Interval PR: 0,12 S - Komplek QRS: 0,16 S - ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

16

01-02-2010 (Hari 7)

KU Kes TD HR RR Suhu

: sedang : CM : 90/70mmHg : 124 x/menit : 30 x/ menit : 36,0 0C

Nyeri ulu hati (-), Mual (+) Muntah (+) Nyeri kepala (+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan Mata : cekung (-/-) konj.pct (-/--) Sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (+), sianosis (-) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) Faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-), Jantung : bj 1 > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi : -Bedrest -Oksigen 2 L/menit -IVFD NaCl 10 tts/i -Alprazolam 1x0,25 mg -bisoprolol 1x2,5 mg -digoksin tab 1x1 -ranitidin tab 3x1 -Aspar K tab 300 mg 1x1 -simvastatin tab 1x20 mg -verapamil tab 2x80 mg -neci block syr 4xC1 EKG: - Irama: Sinus takikardi, regular - Gel P: 0,08 S - QRS rate: 124 x/i - Axis: RAD - Interval PR: 0,12 S - Komplek QRS: 0,16 S - ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan :

Jenis pemeriksaan

01 februari 2010

Nilai rujukan

17

Hbs Ag rapid

- (negative)

- (negative)

Tanggal

Vital sign

Keluhan

Pemeriksaan fisik

Terapi

02-02-2010 (Hari 8)

KU Kes TD HR RR Suhu

: sedang : CM : 110/70 mmHg : 140 x/menit : 32 x/ menit : 36,8 0C

Nyeri ulu hati (-), Mual (+) Muntah (+) Nyeri kepala (+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan Mata : cekung (-/-) konj.pct (-/--) Sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (+), sianosis (-) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) Faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-), Jantung : bj 1 > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi : -Bedrest -Oksigen 2 L/menit -IVFD RL 10 tts/menit -Alprazolam 1x0,25 mg -bisoprolol 1x2,5 mg -digoksin tab 1x1 -ranitidin tab 3x1 -Aspar K tab 300 mg 1x1, diganti dengan KSR 1x1 -simvastatin tab 1x20 mg -verapamil tab 2x80 mg -neci block syr 4x C1 EKG: - Irama: Sinus takikardi, regular - Gel P: 0,08 S - QRS rate: 140 x/i - Axis: normo axis - Interval PR: 0,12 S - Komplek QRS: 0,16 S - ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

18

03-02-2010 (Hari 9)

KU Kes TD HR RR Suhu

: sedang : CM : 100/80 mmHg : 138 x/menit : 34 x/ menit : 36,8 0C

Nyeri ulu hati (-), Mual (+) Muntah (+) Nyeri kepala (+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan Mata : cekung (-/-) konj.pct (-/--) Sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (+), sianosis (-) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) Faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-), Jantung : bj 1 > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi : -Bedrest -Oksigen 2 L/menit -IVFD RL 10 tts/menit -Alprazolam 1x0,25 mg -Ranitidine tab 3x1 -bisoprolol 1x2,5 mg -digoksin tab 1x1 -KSR tab 1x1 -simvastatin tab 1x20 mg -verapamil tab 2x80 mg, stop. -neci block syr 4xC1 EKG: - Irama: Sinus takikardi, regular - Gel P: 0,08 S - QRS rate: 138 x/i - Axis: normo axis - Interval PR: 0,12 S - Komplek QRS: 0,16 S - ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

19

04-02-2010 (Hari 10)

KU Kes TD HR RR Suhu

: sedang : CM : 100/80 mmHg : 60 x/menit : 28 x/ menit : 36,8 0C

Nyeri ulu hati (-), Mual (+) Muntah (+) Nyeri kepala (+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan Mata : cekung (-/-) konj.pct (-/--) Sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (+), sianosis (-) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) Faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-), Jantung : bj 1 > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi : -Bedrest -Oksigen 2 L/menit -IVFD RL 10 tts/menit -Alprazolam 1x0,25 mg -Ranitidine tab 3x1 -simvastatin tab 1x20 mg -neci block syr 4xC1 -ISDN tab 2x5 mg -DC 75 -premedikasi = propofol -react = HR : 67 x/i -ondansetron 1 amp (k/p) EKG: - Irama: Sinus, regular - Gel P: P mitral :L I, aVR P pulmonal : L II, III, Avf, V1 - QRS rate: 58 x/i - Axis: normo axis - Interval PR: 0,12 S - Komplek QRS: 0,16 S - ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

20

05-02-2010 (Hari 11)

KU Kes TD HR RR Suhu

: sedang : CM : 110/80 mmHg : 60 x/menit : 28 x/ menit : 36,8 0C

Nyeri ulu hati (-), Mual (+) Muntah (+) Nyeri kepala (+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan Mata : cekung (-/-) konj.pct (-/--) Sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (+), sianosis (-) Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-) Faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : Simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-), Jantung : bj 1 > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi : -Bedrest -Oksigen 2 L/menit -IVFD RL 15 tts/menit -ondansetron 1 amp (k/p) -ranitidin tab 3x1 -alprazolam tab 1x0,25 mg -simvastatin tab 1x20 mg -neci block syr 4xC1 -aspilet tab 1x80 mg -Chloramphecort cream, 3 dd applic EKG: - Irama: Sinus, regular - Gel P: P pulmonal = L II, L III, aVF, V1, V2 P mitral = L I, aVR - QRS rate: 58 x/i - Axis: normo axis - Interval PR: 0,12 S - Komplek QRS: 0,12 S - ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

21