DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA

*)
Pas Foto Bakal calon 4 x6

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan Nama lengkap Tempat/tanggal lahir/Umur Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan

: : : : : : : : : :

05 (Lima) Partai Golongan Karya DAPIL 1 Kota Kupang ………………………………….………………………… 5371037105510001 Corolina Ruth Adam Koroh Bima, 31 Mei 1951 Laki-laki/Perempuan *) Kristen Protestan Kawin/pernah kawin/belum kawin *) a. Nama Istri/Suami *) : Willem Koroh,SH b. Jumlah anak : 2 (Dua) Orang : 11 ( Sebelas ) : 03 ( Tiga )

11.

Alamat Tempat Tinggal

:

Jl.Ahmad Yani 53 RT/sebutan lain RW/sebutan lain

Kelurahan/Desa*) : Oeba Kecamatan/Distrik : Kota Lama Kabupaten/Kota Provinsi 12. Riwayat pendidikan **) : : Kupang : Nusa Tenggara Timur

a. Sekolah Rakyat Kupang Tahun Kelulusan 1962 b. Sekolah Menengah Umum Tingkat Pertama Surakarta Jawa Tengah Tahun Kelulusan 1966 c. SMA Negeri Kupang Jl.Cak Doko Kupang Tahun Kelulusan 1969

13.

Kursus/Diklat yang pernah diikuti : Agustus 1981

a. Leadership Training Course FKPPI tanggal 21 – 23

b. Pendidikan dan Pelatihan Administrasi Umum ( DIKLAT ADUM ) Jakarta 29 Juni – 02 Agustus 2002 14. Riwayat organisasi***) : a. Forum Komunikasi Putra – Putri Purnawirawan Indonesia alamat Jl.El Tari, 25 tahun menjadi anggota b. KNPI alamat Kelurahan Naikoten I, 36 tahun menjadi anggota

****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri. Riwayat pekerjaan ****) Asmen. .Si ) Keterangan : 1. 19 April 2013 Yang menyatakan ( Corolina Ruth Adam Koroh ) Mengetahui. **) Memuat penjelasan tentang nama. dan lama waktu menjadi anggota. dst ……………………………………………………. 4.15. Radio Republik Indonesia ( RRI ) Kupang Jabatan b.Darus Antonius.Urusan Dikbud : a. 3. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat. ………………………………………………………… b.Medah ) ( Drs. dst ……………………………………………………. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Riwayat Perjuangan : a.. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi. 2. alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. *) Coret yang tidak diperlukan. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) Nusa Tenggara Timur Partai Golongan Karya Ketua Umum/Ketua atau sebutan lain *) Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lain *) ( Drs..20 periode pelayanan tahun 2007 – 2011 dari GMIT Majelis Jemaat Ebenhaezer oeba Kupang tanggal 11 september 2011 17.M. Kupang. Tanda penghargaan : a.Ibrahim A.alamat. 16. Tanda Penghargaan atas pengabdian dan pelayanan sebagai anggota Majelis Jemaat di wilayah E. Tanda penghargaan sebagai karyawan berprestasi dari RRI cabang Kupang RRI tanggal 11 September 2006 b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful