Anda di halaman 1dari 11

PENGAJUAN TOPIK / JUDUL SKRIPSI

Nama

NIM

Mengajukan usulan topik / judul skripsi untuk dipertimbangkan dengan materi sebagai
berikut :
Tema / Judul Skripsi

Calon Pembimbing Skripsi :


Pembimbing I

Pembimbing II

Kekurangan Beban Kredit : . Sks


Kupang,
Mengetahui
Ketua Program Studi

Mahasiswa Ybs.

dr. S.M.J.Koamesah, MMR.,MMPK


NIP. 19611016 198903 1 007

______________________________

FORM KESEDIAAN MEMBIMBING SKRIPSI


(Pembimbing I)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIP

Instansi

Alamat Instansi

Telepon / HP

Menyatakan bersedia untuk membimbing skripsi dari mahasiswa Fakultas Kedokteran


Universitas Nusa Cendana :
Nama

NIM

Tema / Judul Skripsi

Kupang, .
Dosen Pembimbing I

__________________________
NIP.

FORM KESEDIAAN MEMBIMBING SKRIPSI


(Pembimbing II)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIP

Instansi

Alamat Instansi

Telepon / HP

Menyatakan bersedia untuk membimbing skripsi dari mahasiswa Fakultas Kedokteran


Universitas Nusa Cendana :
Nama

NIM

Tema / Judul Skripsi

Kupang, .
Dosen Pembimbing II

________________________________
NIP.

FORM KESEDIAAN MENGUJI SKRIPSI


KETUA PENGUJI / PENGUJI II / PENGUJI III *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

NIP

Instansi

Alamat Instansi

Telepon / HP

Menyatakan bersedia untuk menguji Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *) Skripsi
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
Nama

NIM

Tema / Judul Skripsi

Kupang,
Penguji,

________________________
NIP.
*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR KONSULTASI
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)
Nama
NIM
Pembimbing I
Pembimbing II
Judul

NO

Tanggal

:
:
:
:
:

Materi Bimbingan

Saran / Rekomendasi

Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)


Bab 1-3 ( minimum 3 kali konsultasi untuk masing-masing pembimbing)

Kupang,
Pembimbing Skripsi

______________________
NIP.
*) Coret Yang Tidak Perlu

TTD
Pembimbing

LEMBAR SARAN
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)
Nama
NIM
Judul

:
:
:

NO

TTD
Pembimbing/
Penguji

Saran / Masukan

Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Kupang,
Penguji,

___________________
NIP.
*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR PENILAIAN
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)
Nama
NIM
Judul

NO

:
:
:

Kriteria Penilaian

Nilai

Bobot / Pembagi

Nilai x Bobot

Isi / Materi

0,3

x 0,3

Metodologi

0,2

x 0,2

Bahasa

0,2

x 0,2

Pertanggungjawaban

0,3

x 0,3

NILAI AKHIR
Nilai

80 100 : Sangat Baik


70 79 : Baik
60 69 : Cukup

50 59 : Kurang
0 - 49 : Buruk / Gagal

Kupang,
Ket :
1. Isi Materi
2.
3.
4.

: sesuai dengan judul, tujuan / permasalahan


Penelitian,
Ide penelitian dari diri sendiri.
Metodologi
:Tepat Metodologi
Bahasa
:Pengguanaan bahasa sesuai EYD
Penulisan sesuai criteria teknik penulisan
Pertanggung jawaban:Kemampuan menjawab pertanyaan
Kemampuan logika berpikir

*) Coret Yang Tidak Perlu

Penguji,

___________________
NIP.

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING

Judul Skripsi: Hubungan Pemberian ASI Ekslusif dengan percepatan pertumbuhan


bayi usia 0 6 bulan di wilayah kerja Puskesmas Sikumana Kota Kupang tahun 2012
telah di setujui untuk diajukan dalam seminar proposal penelitian mahasiswa atas
nama: Godefridus P. Bay NIM: 0908012845 pada Fakultas Kedokteran Universitas
Nusa Cendana Pada Tanggal 23 Oktober 2012.

Pembimbing I,

Pembimbing II,

Rahel Rara Woda, S.Si.,M.KM


NIP.

dr. Regina M. Manubulu,Sp.A.,M.Kes


NIP.
Mengetahui
Dekan,
Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana

dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG


NIP. 19500922 197812 1 002

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS


Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini,
Nama

: ..

NIM

: ..

Fakultas

: ..

Judul Skripsi : ..
Dengan ini menyatakan bahwa hasil penulisan Skripsi yang telah saya buat ini merupakan
hasil karya sendiri dan benar keasliannya. Apabila ternyata di kemudian hari penulisan
Skripsi ini merupakan hasil plagiat atau penjiplakan terhadap karya orang lain, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan sekaligus bersedia menerima sanksi berdasarkan aturan
tata tertib di Universitas Nusa Cendana.
Demikian, pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dipaksakan.
Kupang,
Penulis,

Materai Rp.6000
______________________

LEMBAR MENGIKUTI SEMINAR


Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)
Nama
NIM
Pembimbing
Judul

NO

:
:
:
:

TANGGAL

PEMATERI

TTD
PEMATERI

1
2
3
4
5
6
7
Minimum 5 kali mengikuti seminar yang ditandatangani oleh pemateri dan pembimbing pemateri.
Diserahkan sebelum Proposal/Seminar Hasil/Ujian Akhir *)

*) Coret Yang Tidak Perlu

TTD
PEMBIMBING
PEMATERI

FORM PENGALIHAN SEMENTARA / TETAP *


PEMBIMBING SKRIPSI
(Pembimbing I / II *)
Oleh karena satu dan lain hal Pembimbing Skripsi I / II *:
Nama

NIP

Sebagai Pembimbing I / II * Skripsi dari mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa


Cendana :
Nama

NIM

Tema / Judul Skripsi

Tidak dapat menjalankan tugas bimbingan maka dialihkan sementara / tetap * ke dosen :
Nama

NIP

:
Kupang,
a.n. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Akademik,

dr. S.M.J.Koamesah, MMR.,MMPK


NIP. 19611016 198903 1 007

*) Coret Yang Tidak Perlu