BAB I REKAM MEDIK I. IDENTIFIKASI a. Nama b. Umur c. Jenis Kelamin d. Alamat e. Agama f. Status g. Bangsa h. MRS II. : Ny.

M : 40 Tahun : Perempuan : Talang Ubi Selatan, Pendopo : Islam : Menikah : Indonesia : 24 Mei 2010

ANAMNESIS (autoanamnesis) Anamnesis Umum a. Riwayat perkawinan Kawin 1 kali, menikah pada usia 17 tahun lamanya 23 tahun. b. Riwayat Obstetri P3A0 Anak pertama Anak kedua Anak ketiga c. Riwayat haid Menarche umur 11 tahun. Haid teratur 28 hari, lamanya 7 hari, darah haid biasa, sakit waktu haid tidak ada. d. Nafsu makan: biasa e. Miksi dan defekasi lancar. f. Riwayat penyakit yang pernah diderita DM tidak ada Penyakit jantung tidak ada Hipertensi tidak ada : Laki-laki, usia 22 tahun : Laki-laki, usia 20 tahun : Perempuan, usia 13 tahun

Anamnesis Khusus Keluhan utama: Perdarahan dari kemaluan RPP: Sejak 7 bulan yang lalu, os mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna merah kehitaman, berbungkal-bungkal, banyaknya dua kali ganti pembalut, nyeri (-), bau (+), perdarahan setelah senggama (+), riwayat keputihan (+), riwayat terlambat haid (-), BAB dan BAK biasa. Kemudian os berobat ke dokter di Prabumulih, dilakukan USG, dikatakan perdarahan akibat KB, os diberi obat oleh dokter (os lupa nama obatnya) dan os boleh pulang. 1 bulan yang lalu, os mengeluh keluar darah dari kemaluan, os berobat ke dokter di Jambi, os diperiksa USG dan diperiksa Patologi Anatomi. Dikatakan ada massa di leher rahim oleh dokter, kemudian os dirujuk ke Jakarta tapi os menolak dan pulang paksa. 1 minggu yang lalu, os mengeluh keluar darah dari kemaluan yang banyak, berbungkul-bungkul sehingga os pingsan dan dirawat di rumah sakit di Pendopo, kemudian dirujuk ke rumah sakit di Muara Enim, dan dirujuk ke RSMH. RPD: Sejak tahun 2004, os mengeluh terkadang keluar bercak darah setelah senggama tapi tidak nyeri. Sejak 2 tahun yang lalu, os mengeluh sering keluar cairan keputihan dan terasa gatal setelah menstruasi os minum jamu keputihan Majakan selama 1 bulan kemudian lamanya haid menjadi lebih panjang (3 hari 7 hari 10 hari terjadi perdarahan spontan di luar haid)

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur : tampak sakit sedang : kompos mentis : 110/80 mmHg : 82x/menit : 20 x/menit : 36,5 C. Konjungtiva pucat : (+)/(+), ikterus (-)

Hati dan limpa tidak teraba Edema -/-, varises -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/Payudara hiperpigmentasi -/-. Jantung Paru-paru : gallop (-), murmur (-). : bising nafas vesikuler normal, ronkhi -/-, wheezing -/-. Keadaan gizi sedang. Berat badan Tinggi badan Tipe badan b. : 60 kg : 154 cm : piknikus

Status ginekologis Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-). Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif. Pemeriksaan dalam: o Vagina: mukosa licin

o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif. o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium kanan kiri lemas. o Cavum douglas: tak menonjol.

o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intra lumen (-), CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%, dan CFS kiri 100%, cavum douglas tak menonjol. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Hematologi (Tanggal 24 Mei 2010): Hb: 6,4 g/dL, eritrosit: 2.600.000/mm3, Ht: 18 vol%, leukosit: 7100/mm3, trombosit: 254.000/mm3, diff. Count: 0/0/2/71/24/3 B. Patologi Jaringan (7 April 2010) No. RM B/10/2593 Kesan: C. Radiologi USG Abdomen No. 394812 (25 Mei 2010): Tampak uterus retrofleksi, bentuk dan ukuran dalam batas normal. Di daerah serviks tampak massa solid dengan ukuran 64x38x75 mm yang berasal dari keganasan di daerah serviks. Vesika urinaria dalam batas normal. Ascites (-). Liver dan kedua ginjal dalam batas normal. Kesan: Keganasan di daerah serviks. V. DIAGNOSIS KERJA Diagnosis kerja: Karsinoma serviks stadium IB + Anemia Sedang Adenocarcinoma moderate differentiated

VI.

PROGNOSIS a. Quo ad vitam b. Quo ad functionam : dubia : dubia

VII.

PENATALAKSANAAN Perbaikan keadaan umum IVFD RL gtt XX/m Rencana transfusi hingga Hb > 10 gr/dl Inj Cefotaxim 2x1 g Inj transamin 3 x 1 ampul Cek lab DR, KR, UR, crossmatch R/ Rontgen thorax R/ Clinical Staging

VIII. FOLLOW UP

Tanggal 25-05-2010
Keluhan Status present Perdarahan pervaginam Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 93 x/menit Respirasi : 20 x/menit Temperatur : 36,5oC. Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-). Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif. Pemeriksaan dalam: o Vagina: mukosa licin o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif. o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu o Adneksa/parametrium: adneksa

Status ginekologi

Diagnosis Ca Cervix Stadi Carsinoma serviks stadium IB anemia sedang Penatalaksanaan o Perbaikan keadaan umum o IVFD RL gtt XX/m o Rencana transfusi hingga Hb > 10 gr/dl o Inj Cefotaxim 2 x 1 g o Inj Asam tranexamat 3 x 500 mg o R/ Clinical Staging

parametrium kanan kiri lemas. o Cavum douglas: tak menonjol. o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intra lumen (-), CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%, dan CFS kiri 100%, cavum douglas tak menonjol.

Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-). Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif.

Pemeriksaan dalam: o Vagina: mukosa licin o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif. o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium kanan kiri lemas. o Cavum douglas: tak menonjol.

o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intra lumen (-), CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%, dan CFS kiri 100%, cavum douglas tak menonjol.

Tanggal 26-05-2010
Keluhan Status present Perdarahan pervaginam Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 89 x/menit Respirasi : 20 x/menit Temperatur : 36,5oC. Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-). Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif. Pemeriksaan dalam: o Vagina: mukosa licin o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif. o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium kanan kiri lemas. o Cavum douglas: tak menonjol. o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intra lumen (-), CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%, dan CFS kiri 100%, cavum douglas tak menonjol.

Status ginekologi

Diagnosis

Ca Cervix Stadi Carsinoma serviks stadium IB anemia sedang Penatalaksanaan o Perbaikan keadaan umum o IVFD RL gtt XX/m o Rencana transfusi hingga Hb > 10 gr/dl o Inj Cefotaxim 2 x 1 g o Inj Asam tranexamat 3 x 500 mg o R/ Clinical Staging

Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-).

Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif.

Pemeriksaan dalam: o Vagina: mukosa licin o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif. o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium kanan kiri lemas. o Cavum douglas: tak menonjol.

o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intra lumen (-), CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%, dan CFS kiri 100%, cavum douglas tak menonjol.

BAB II PERMASALAHAN
1. 2. 3. 4. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat? Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat? Apakah faktor predisposisi karsinoma serviks pada pasien ini? Apakah prognosis pada pasien ini?

BAB III ANALISIS KASUS Diagnosis Penegakan diagnosa pada kasus ini didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa penderita mempunyai keluhan perdarahan dari kemaluan. Perdarahan pada umumnya terjadi spontan dan terdapat riwayat keluar darah segera sehabis senggama (perdarahan kontak). Pada kasus ini didapatkan perdarahan dari kemaluan yang terjadi setelah senggama dimana 75-80% pendarahan yang terjadi diluar senggama merupakan salah satu gejala khas pada karsinoma serviks stadium lanjut. Dari hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 24 Mei 2010, dari status ginekologis penderita didapatkan: aktif. Pemeriksaan dalam: o Vagina: mukosa licin o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif. o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-). Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak

10

o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium kanan kiri lemas. o Cavum douglas: tak menonjol. o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intra lumen (-), CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%, dan CFS kiri 100%, cavum douglas tak menonjol.

Dari hasil pemeriksaan penunjang, didapatkan data-data sebagai berikut: Laboratorium: A. Hematologi (Tanggal 24 Mei 2010): Hb: 6,4 g/dL, eritrosit: 2.600.000/mm3, Ht: 18 vol%, leukosit: 7100/mm3, trombosit: 254.000/mm3, diff. Count: 0/0/2/71/24/3 B. Patologi Jaringan No. RM B/10/2593 Kesan: Adenocarcinoma moderate differentiated C. Radiologi USG Abdomen No. 394812 (25 Mei 2010): Tampak uterus retrofleksi, bentuk dan ukuran dalam batas normal. Di daerah serviks tampak massa solid dengan ukuran 64x38x75 mm yang berasal dari keganasan di daerah serviks. Vesika urinaria dalam batas normal. Ascites (-). Liver dan kedua ginjal dalam batas normal. Kesan: Keganasan di daerah serviks. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hemoglobin 6,4 g/dl yang menunjukkan bahwa adanya peradarahan (anemia sedang). Dari hasil patologi anatomi didapatkan kesan adenocarcinoma moderate differentiated. Dari hasil USG Abdomen didapatkan kesan keganasan di daerah serviks. Penatalaksanaan Untuk stadium kanker serviks awal IB dan IIA:

11

Ukuran tumor lebih kecil dari 4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi dengan/tanpa kemo Ukuran tumor lebih besar dari 4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin, histerektomi, ataupun kemo berbasis cisplatin yang dilanjutkan dengan histerektomi Hasil pengobatan dengan operasi radikal dan radiasi tidak banyak berbeda.

Cara pengobatan mana yang dipilih tergantung pada: institusi, ahli ginekologi, ahli radioterapi, keadaan umum penderita dan perangai lesinya. Operasi lebih baik pada wanita muda karena ovarium dapat ditinggalkan, sehingga fungsi seksual masih dapat pertahankan. Residif daerah sentral, metastasis ke kelenjar getah bening pelvis dan para aorta, dan metastasis, jauh lebih besar insidensinya pada kanker endoserviks yang besar (bulky barrel shope), sehingga jenis kanker ini memerlukan dosis radiasi eksternal ke seluruh panggul yang lebih besar selain radiasi intrakaviter, tindakan operasi, atau kombinasi radiasi dan operasi, agar hasil pengobatan dapat lebih baik. Bila pada operasi radikal ternyata kelenjar getah bening positif (metastasis), post-operatif ditambahkan radiasi. Cara pengobatan lain ialah kombinasi radiasi dan operasi radikal, yaitu intrakaviter saja (5000 - 6000 nigh); radiasi eksternal saja; atau kombinasi radiasi eksternal (2000 4000 rad. ke panggul) dan intrakaviter (5000 mgh).

Faktor Predisposisi Kejadian karsinoma serviks berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, berupa usia koitus yang sangat muda (kurang dari 16 tahun). Insidennya meningkat dengan tingginya paritas, sosioekonomi rendah, higiene seksual jelek, aktifitas seksual yang sering berganti pasangan dan kebiasaan merokok. Faktor-faktor predisposisi yang mungkin antara lain adalah: 1) Penggunaan kontrasepsi.

12

2)

Asap rokok sebagai sumber radikal bebas menyebabkan menurunnya jumlah anti oksidan yang tersedia dalam tubuh untuk membantu menanggulangi kelainan-kelainan dalam tubuh;

3)

Sosial ekonomi yang rendah (pasien dan keluarga berprofesi sebagai petani/berkebun dan sopir) sedikit banyak berpengaruh terhadap pengetahuan masyarakat tentang penyakit menular sexual; dan

4) Prognosis

Higiene daerah kemaluan kurang.

Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi 2, IA dan IB. dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar 95%. Untuk stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%. Ini tidak termasuk wanita dengan kanker pada limfonodi mereka.

13

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

A.

EPIDEMIOLOGI Kanker serviks adalah keganasan kedua yang paling sering terjadi pada

wanita diseluruh dunia, dan masih merupakan penyebab utama kematian akibat kanker pada wanita di negara-negara berkembang. Di Amerika Serikat, kanker servik merupakan neoplasma ganas nomor 4 yang sering terjadi pada wanita, setelah Ca mammae, kolorektal, dan endometrium. Insidensi dari kanker servik yang invasif telah menurun secara terus menerus di Amerika Serikat selama beberapa dekade terakhir, namun terus meningkat di negara- negara berkembang. Perubahan epidemiologis ini di Amerika Serikat erat kaitannya dengan skrining besar-besaran dengan Papanicolaou tests (Pap smears). Kanker serviks merupakan kanker yang primer berasal dari serviks (kanalis servikalis dan atau porsio). Setengah juta kasus dilaporkan setiap tahunnya dan insidensinya lebih tinggi di negara sedang berkembang. Hal ini kemungkinan besar diakibatkan belum rutinnya program skrining pap smear yang dilakukan. Di Amerika latin, gurun Sahara Afrika dan Asia tenggara termasuk Indonesia kanker serviks menduduki urutan kedua setelah kanker payudara.

14

Di Indonesia dilaporkan jumlah kanker serviks baru adalah 100 per 100.000 penduduk per tahun atau 180.000 kasus baru dengan usia antara 45-54 tahun dan menempati urutan teratas dari 10 kanker yang terbanyak pada wanita. Perjalanan penyakit karsinoma serviks merupakan salah satu model karsinogenesis yang melalui tahapan atau multistep, dimulai dari karsinogenesis yang awal sampai terjadinya perubahan morfologi hingga menjadi kanker invasif. Studi-studi epidemiologi menunjukkan 90% lebih kanker serviks dihubungkan dengan jenis human papilomma virus (HPV). Beberapa bukti menunjukkan kanker dengan HPV negatif ditemukan pada wanita yang lebih tua dan dikaitkan dengan prognosis yang buruk.1

Gambar 1. Organ Reproduksi Wanita2 B. ETIOLOGI Kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya: jarang ditemukan pada perawan, coitarche diusia sangat muda (16 tahun), multi paritas dengan jarak persalinan terlalu dekat, sosial ekonomi rendah, higien seksual jelek, merokok, serta jarang ditemukan pada wanita yang suaminya disirkumsisi.3 Seiring dengan berkembangan biomolekuler, tampak bahwa HPV anogenital beperan penting dalam patogenesis kanker serviks. Pada 90-95 %

15

kanker serviks telah dibuktikan adanya hubungan dengan HPV resiko tinggi. Pada saat ini diketahui terdapat 70 macam tipe HPV. Yang dimaksud dengan HPV tipe high risk adalah HPV tipe 16,18,31, 33, 39, 45, 51, 52, 56 dan 58. Tipe 16 dan 18 merupakan tipe HPV onkogen yang dapat menyebabkan instabilitas kromosomal, terjadinya mutasi dalam DNA dan gangguan regulasi pertumbuhan. Sedangkan HPV tipe 6, 11, 42, 43 dan 44 disebut low risk yang merupakan tipe non-onkogen.4 C. PATOLOGI Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 tahun, didalam kanalis serviks.5 Tumor dapat tumbuh: 1. 2 3. Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung infitratif membentuk ulkus Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamos) yang semula faali berubah menjadi patologik (diplatik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasive, proses keganasan akan berjalan terus.

16

Gambar 2. Lokasi Kanker Leher Rahim6

17

Gambar 3. Progresivitas Kanker Serviks7

Gambar 4. Perbandingan Gambaran Serviks yang Normal dan Abnormal8

D.

PENYEBARAN

18

Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran secara limfogen terjadi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiunstasiun kelenjar di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan baru terjadi penyebaran hematogen (hepar, tulang). Secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah: 1. fornices dan dinding vagina 2. korpus uteri 3. parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovagina dan kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limfe regional melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika, parasakral, paraaorta, dan seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan vena subklvia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta otak.5 E. DIAGNOSIS Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut. Yang menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertai dengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkan angka kematian akibat kanker serviks.3,5,9 a. Keputihan. Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. b. Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering terjadi diluar senggama. b. c. Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf. Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.

19

Tiga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan diagnosa kanker serviks adalah: 1. Sitologi. Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harus mengandung komponen ektoserviks dan endoserviks.

Gambar 5. Pemeriksaan Pap Smear10

20

Gambar 6. Pemeriksaan Pap Smear untuk Deteksi Dini Kanker Leher Rahim6 2. Kolposkopi. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan pap smear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapi untuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan.

21

Gambar 7. Colposcopy Untuk Mengambil Jaringan yang Abnormal8 3. Biopsi Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan kolposkopi. Jika kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi.

Gambar 8. Biopsi Kerucut pada Serviks (Leher Rahim)6

22

F. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan karsinoma serviks dibagi berdasarkan stadium11 1. 2. Bila 3. 4. 5. terapi 6. Stadium IB2 IIA > 4cm Kemoradiasi primer Histerektomi radikal primer + limfadenektomi + radiasi neoadjuvan Kemoterapi neo adjuvan 7. Ca serviks stadium lanjut meliputi stadium IIB, III, IV A Pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna dilanjutkan intrakaviter radioterapi. Terapi variasi yang sering diberikan khemoradiasi, khemoterapi yang sering diberikan antara lain cisplatinum, pachitaxel, docetaxel, fluorourasil, gemcitabine 8. Stadium IV B Pengobatan yang diberikan bersifat paliatif, radioterapi paliatif yang diberikan Karsinoma serviks mikroinvasive Histerektomi totalis Stadium IA1 Total Abdominal Histerektomi (TAH)/Total Vaginal Histerektomi (TVH). disertai Vaginal Intra Epitelial Neoplasma (VAIN) dilakukan Stadium IA2 Histerektomi radikal tipe 2 dan limfe adenektomi pelvis Ca invasive Biopsi untuk konfirmasi diagnosis Stadium IB1 IIA < 4cm Jika mempunyai prognosis baik dapat dikontrol dengan operasi dan radio pengangkatan vaginal cuff.

23

Tabel 1. Staging Karsinoma Serviks Menurut FIGO1 Radioterapi, Kemoterapi, dan Radikal Histerektomi Adapun alasan untuk memilih salah satu terapi diatas adalah berdasarkan keuntungan dan kerugian masing-masing terapi. KEMOTERAPI Merupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu suatu zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker.12 Prinsip kerja obat kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker: Sebagian besar obat kemoterapi (sitostatika) yang digunakan saat ini bekerja terutama terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi, semakin aktif sel-sel kanker tersebut berproliferasi maka semakin peka terhadap sitostatika hal ini disebut Kemoresponsif, sebaliknya semakin lambat proliferasinya maka kepekaannya semakin rendah. Hal ini disebut Kemoresisten.13,14

24

Obat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah: 1) Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik Anthrasiklin obst golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi. 2) Obat golongan Antimetabolit, bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang berakibat menghambat sintesis DNA. 3) Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes bekerja pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel. 4) Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari sel-sel kanker tersebut. Pola pemberian kemoterapi 11,12 1) Kemoterapi Induksi Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau jumlah sel kanker, contoh pada tomur ganas yang berukuran besar (Bulky Mass Tumor) atau pada keganasan darah seperti leukemia atau limfoma, disebut juga dengan pengobatan penyelamatan. 2) Kemoterapi Adjuvan Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan atau radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis). 3) Kemoterapi Primer Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan pada kanker yang bersifat kemosensitif, biasanya diberikan dahulu sebelum pengobatan yang lain misalnya bedah atau radiasi.

4) Kemoterapi Neo-Adjuvan

25

Diberikan mendahului/sebelum pengobatan/tindakan yang lain seperti pembedahan atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi. Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna. Cara pemberian obat kemoterapi12,14 1) Intra vena (IV) Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus IV pelan-pelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30 120 menit, atau dengan continous drip sekitar 24 jam dengan infusion pump upaya lebih akurat tetesannya. 2) Intra tekal (IT) Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor dalam cairan otak (liquor cerebrospinalis) antara lain Metrotexat, Ara.C. 3) Radiosensitizer, yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi, tujuannya untuk memperkuat efek radiasi, jenis obat untukl kemoterapi ini antara lain Fluoruoracil, Cisplastin, Taxol, Taxotere, Hydrea. 4) Oral Pemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran, Alkeran, Myleran, Natulan, Puri-netol, hydrea, Tegafur, Xeloda, Gleevec. 5) Subkutan dan intramuskular Pemberian subkutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya adalah L-Asparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis. Pemberian per IM juga sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian Bleomycin. 6) Topikal 7) Intra arterial 8) Intracavity 9) Intraperitoneal/Intrapleural Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang banyak pada kanker ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural yaitu diberikan kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker

26

dalam cairan pleura atau untuk mengehntikan produksi efusi pleura hemoragis yang amat banyak , contohnya Bleocin Tujuan pemberian kemoterapi12,13 1) Pengobatan. 2) Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi. 3) Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup. 4) Mengurangi komplikasi akibat metastase. Efek samping kemoterapi14 Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas: 1. Efek samping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24 jam pertama pemberian, misalnya mual dan muntah. 2. Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan stomatitis. 3. Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati perifer, neuropati. 4. Efek samping yang terjadi kemudian (Late Side Effects) yang timbul dalam beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder. Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap pemberian, maupun dosis kumulatif, selain itu efek samping yang timbul pada setiap penderita berbeda walaupun dengan dosis dan obat yang sama, faktor nutrisi dan psikologis juga mempunyai pengaruh bermakna.12 Efek samping yang selalu hampir dijumpai adalah gejala gastrointestinal, supresi sumsum tulang, kerontokan rambut. Gejala gastrointestinal yang paling utama adalah mual, muntah, diare, konstipasi, faringitis, esophagitis dan mukositis, mual dan muntah biasanya timbul selang beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab berlangsung tidak melebihi 24 jam.12,13

27

Gejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia), sel trombosit (trombositopenia), dan sel darah merah (anemia), supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat terjadi segera atau kemudian, pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera, penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari ke-8 sampai hari ke14, setelah itu diperlukan waktu sekitar 2 hari untuk menaikan kadar laukositnya kembali. Pada supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian penurunan kadar leukosit terjadi dua kali yaitu pertama-tama pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke empat dan kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan mencapai nilai mendekati normal pada minggu keenam. Leukopenia dapat menurunkan daya tubuh, trombositopenia dapat mengakibatkan perdarahan yang terus-menerus/ berlabihan bila terjadi erosi pada traktus gastrointestinal.13 Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan sampai pada kebotakan. efek samping yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah kerusakan otot jantung, sterilitas, fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati, sklerosis kulit, reaksi anafilaksis, gangguan syaraf, gangguan hormonal, dan perubahan genetik yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker baru.14 Kardiomiopati akibat doksorubin dan donorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian besar penderita meninggal karena pump failure, fibrosis paru umumnya irreversibel, kelainan hati terjadi biasanya menyulitkan pemberian sitistatika selanjutnya karena banyak diantaranya yang dimetabolisir dalam hati, efek samping pada kulit, saraf, uterus dan saluran kencing relatif kecil dan lebih mudah diatasi.12 RADIOTERAPI Dalam menentukan teknik dan dosis radiasi pada pengobatan karsinoma serviks uteri perlu dipertimbangkan faktor daya toleransi dari jaringan-jaringan di dalam rongga pelvis.12 Teknik radiasi Kombinasi antara radiasi lokal dan radiasi eksternal merupakan pilihan yang umumnya diberikan dengan maksud:13

28

Radiasi lokal (intrakaviter) dapat memberikan dosis tinggi pada serviks dan korpus uteri tetapi dosis cepat menurun pada jaringan di sekitarnya, sehingga dosis ke rektum, sigmoid, kandung kencing dan ureter dapat dibatasi sampai batas-batas toleransi.

Kemungkinan timbulnya metastase limfogen pada karsinoma serviks uteri cukup tinggi. Oleh karena itu kelenjar-kelenjar dalam panggul kecil harus mendapat penyinaran juga. Dosis radiasi lokal cepat menurun diluar uterus, sehingga dosis yang sampai pada kelenjar limfe sangat rendah. Untuk mencapai dosis yang dapat mengamankan metastasis kelenjar limfe ini diperlukan penyinaran luar yang dapat memberikan distribusi dosis yang merata pada daerah yang lebih luas.

Komplikasi-komplikasi sesudah terapi radiologik antara lain:13,14 a. Komplikasi umum Gejala umum yang sering timbul adalah nafsu makan menurun, rasa mual, lesu, dan tidak ada gairah kerja. Pada keadaan yang lebih berat terdapat muntah-muntah, tidak bisa makan, lemah, sampai tidak bisa bangun dari tempat tidur. Berat ringannya gejala-gejala sangan dipengaruhi oleh status fisik dan psikologi penderita. b. Komplikasi lokal Gejala-gejala yang timbul ialah gejala-gejala dari alat-alat tubuh yang terkena radiasi secara langsung, yaitu: Problema koitus (pengkerutan vagina) Fistel radiologik Gejala sistitis Proktitis hemoragik Fibrosis daerah pelvis demikian luas terutama pada penyinaran yang luas dengan dosis yang tinggi sehingga timbul frozen pelvis dengan kemungkinan penyempitan vagina, rectum, kandung kencing atau ureter.

29

Atropi mucosa rectum yang disertai teleangiektasi yang sewaktuwaktu bila defekasi keras dapat menimbulkan perdarahan Nekrosis pada dinding vagina dengan kemungkinan timbulnya fistula rectovaginalis atau fistula vesikovaginalis.

HISTEREKTOMI RADIKAL Histerektomi radikal primer menguntungkan karena dapat dilakukan surgical staging.9,13 Operasi radikal yang memerlukan waktu yang cukup lama, tidak mungkin tanpa terjadi komplikasi. Oleh karena itu, persiapan operasi perlu dilakukan dengan cermat sehingga dapat mengurangi komplikasi seperti lazimnya komplikasi operasi, yaitu:13 1. Trias pokok komplikasi (perdarahan, infeksi dan trauma tindakan operasi). 2. Komplikasi emboli (kardiovaskular dan paru). 3. Komplikasi lainnya

Gambar 9. Histerektomi15 Emboli dan emboli paru yang berat Faktor yang dapat menimbulkan terjadinya emboli paru, yaitu:13

30

1. 2.

Operasi yang lama saat mengangkat jaringan lemak di pelvis. Invasi sel karsinoma yang dapat menimbulkan emboli melalui proses hiperkoagulasi

Komplikasi alat perkemihan Manipulasi yang cukup lama dan bervariasi sekitar pelvis menyebabkan kemungkinan terjadi komplikasi alat perkemihan pada:12 1. Disfungsi vesikouterina Kejadian ini berkaitan dengan upaya penyisihan dan upaya pemotongan ligamentum kardinale yang terlalu ke lateral dan pemotongan ligamentum sakrouterinum terlalu dekat dengan rektum. 2. Fistula Manipulasi yang berat di sekitar vesika urinaria Infeksi pascaoperatif Infeksi yang berat dapat menimbulkan komplikasi berantai, seperti:12 Sepsis meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Memperpanjang hospitalisasi Terjadi wound dehicense Pembentukan abses sekitar pelvis.

G. FOLLOW UP Tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, kemudian tiap 6 bulan, tergantung keadaan. Jangan lupa meraba kelenjar inguinal dan supraclavikula, abdomen, abdominal vaginal, dan abdominalrektal, pemeriksan sitologik puncak vagina, dan foto rontgen thoraks (setiap 6 bulan).3,4 Kolposkopi untuk meneliti puncak vagina, serta bentuk-bentuk praganas. Rektoskopi, sistoskopi, renogram, Intra Venous Pyelografi (IVP), dan CT scan panggul, hanya dilakukan menurut indikasi.12

31

H. PROGNOSIS Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah: umur, keadaan umum, tingkat klinik keganasan, ciri histologi sel tumor, kemampuan tim penolong, dan sarana pengobatan.3 Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 tahun menurut data internasional adalah sebagai berikut: TINGKAT T1S T1 T2 T3 T4 AKH-5 tahun Hampir 100 % 70 85 % 40 60 % 30 40 % < 10 %

Tabel 2. Angka Ketahanan Hidup (AKH) 5 Tahun Menurut Data Internasional7 Sumber: UICC/Clinical Oncology; Springer-Verlag, New York, Hiedelberg, Berlin;1973, p:218

32

BAB V KESIMPULAN 1. Diagnosis karsinoma serviks stadium IB sudah tepat pada kasus ini, karena pada pemeriksaan klinis didapatkan: o hasil anamnesis yaitu keluhan os berupa sering keluar darah dari kemaluan dan perdarahan terjadi setelah senggama. o pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan ginekologis dengan hasil sebagai berikut: Pemeriksaan luar: Abdomen; datar, lemas, simetris, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-). Inspekulo: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif. Pemeriksaan dalam: o Vagina: mukosa licin o Serviks: portio berdungkul-dungkul, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, portio uk. 5x5x6 cm, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif. o Corpus uteri: CUT ~ 8 minggu o Adneksa/parametrium: adneksa parametrium kanan kiri lemas. o Cavum douglas: tak menonjol.

o Rectal toucher: tonus sphingter ani baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intra lumen (-), CUT ~ 8 minggu, CFS kanan 100%, dan CFS kiri 100%, cavum douglas tak menonjol. o Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin pasien ini rendah, 6,4 g/dl. o Pemeriksaan penunjang (Patologi Anatomi pada tanggal 7 April 2010) dengan kesan adenocarcinoma cervix moderate differentiated.

33

o Penatalaksanaan penderita pada kasus ini sudah tepat, yaitu perbaikan keadaan umum sebagai persiapan untuk melaksanakan terapi lebih lanjut. Untuk stadium kanker serviks awal IB dan IIA:

Ukuran tumor lebih kecil dari 4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi dengan/tanpa kemo Ukuran tumor lebih besar dari 4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin, histerektomi, ataupun kemo berbasis cisplatin yang dilanjutkan dengan histerektomi

Hasil pengobatan dengan operasi radikal dan radiasi tidak banyak berbeda. Cara pengobatan mana yang dipilih tergantung pada: institusi, ahli ginekologi, ahli radioterapi, keadaan umum penderita dan perangai lesinya. Operasi lebih baik pada wanita muda karena ovarium dapat ditinggalkan, sehingga fungsi seksual masih dapat pertahankan. Residif daerah sentral, metastasis ke kelenjar getah bening pelvis dan para aorta, dan metastasis, jauh lebih besar insidensinya pada kanker endoserviks yang besar (bulky barrel shope), sehingga jenis kanker ini memerlukan dosis radiasi eksternal ke seluruh panggul yang lebih besar selain radiasi intrakaviter, tindakan operasi, atau kombinasi radiasi dan operasi, agar hasil pengobatan dapat lebih baik. Bila pada operasi radikal ternyata kelenjar getah bening positif (metastasis), post-operatif ditambahkan radiasi. Cara pengobatan lain ialah kombinasi radiasi dan operasi radikal, yaitu intrakaviter saja (5000 - 6000 nigh); radiasi eksternal saja; atau kombinasi radiasi eksternal (2000 4000 rad. ke panggul) dan intrakaviter (5000 mgh). 2. Faktor predisposisi karsinoma serviks pada kasus ini adalah golongan sosial ekonomi rendah dan higiene daerah kemaluan tidak baik dan os merupakan perokok pasif. 3. Prognosis pada pasien ini adalah dubia untuk quo ad vitam dan malam untuk quo ad functionam.

34

35