Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua siswa dari :


Nama
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Kelas
SDN

: ..............................................
: ..............................................
: ..............................................
: ..............................................
: Gunamekar II

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Lomba Tingkat ( LT )
Gerakan Pramuka, yang akan diselengarakan pada hari Jumat s/d Minggu, tanggal 12 s/d
14 November 2010 di Bumi perkemahan Nagrak Desa Cihikeu Kecamatan Bungbulang.
Demikian surat izin ini, saya buat dengan sesungguhnya.

Gunamekar, 10 November 2010


Orang tua siswa

...........................

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua siswa dari :


Nama

: ..............................................

Tempat, tanggal lahir : ..............................................


Jenis kelamin

: ..............................................

Kelas

: ..............................................

SDN

: Gunamekar II

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Olimpyade Olahraga
Siswa Nasional ( O2SN), yang akan dilaksanakan pada hari Rabu Kamis, tanggal 9, 10
Maret 2011 di GOR PGRI Kecamatan Bungbulang.

Demikian surat izin ini, saya buat dengan sesungguhnya.

Gunamekar, 8 Maret 2011


Orang tua siswa

...........................

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua siswa dari :


Nama

: ..............................................

Tempat, tanggal lahir : ..............................................


Jenis kelamin

: ..............................................

Kelas

: ..............................................

SDN

: Gunamekar II

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Seleksi Prestasi dan
Kreativitas Siswa dan Guru (SPKS-G) bidang keagamaan, yang akan dilaksanakan pada
hari Sabtu, 19 Maret 2011 di GOR PGRI Kecamatan Bungbulang.

Demikian surat izin ini, saya buat dengan sesungguhnya.

Gunamekar, 18 Maret 2011


Orang tua siswa

...........................

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua siswa dari :


Nama

: ..............................................

Tempat, tanggal lahir : ..............................................


Jenis kelamin

: ..............................................

Kelas

: ..............................................

SDN

: Gunamekar II

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Seleksi Prestasi dan
Kreativitas Siswa dan Guru (SPKS-G) tingkat Kecamatan Bungbulang, yang akan
dilaksanakan pada hari Selasa dan Rabu, tanggal 29 dan 30 Maret 2011 di GOR PGRI
Kecamatan Bungbulang.

Demikian surat izin ini, saya buat dengan sesungguhnya.

Gunamekar, 28 Maret 2011


Orang tua siswa

...........................