Anda di halaman 1dari 46

1

BAB I PENDAHULUAN
Keahlian dalam manajemen jalan napas sangat penting dalam setiap spesialisasi kedokteran. Mempertahankan jalan napas yang paten sangat penting untuk oksigenasi dan ventilasi yang adekuat dan kegagalan dalam melakukannya walau dalam waktu yang singkat akan mengancam nyawa.1 Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsure vital dalam proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara ruangan dalam setiap kali bernafas. Penyampaian O2 ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi system respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Adanya kekurangan O2 ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan. Pasien dalam situasi demikian mengharapkan kompetensi sebagai dokter dalam mengenal keadaan hipoksemia dengan segera untuk mengatasi masalah. Tujuan utama dari pengelolaan jalan napas adalah untuk membebaskan jalan napas untuk menjamin terjadinya pertukaan udara secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenasi tubuh.1 ANATOMI1,2 Selain membuat pasien tidak merasa nyeri, tidak ada karakteristik terbaik untuk seorang dokter anestesi selain kemampuan penanganan jalan nafas dan pernafasan pasien. Keberhasilan intubasi, ventilasi, krikotirotomi dan anestesi regional untuk laring memerlukan pengetahuan detail dari anatomi jalan nafas.

a. Hidung dan mulut Ada dua gerbang untuk masuk ke jalan nafas pada manusia yaitu hidung yang menuju nasofaring (pars nasalis), dan mulut yang menuju orofaring (pars oralis). Kedua bagian ini di pisahkan oleh palatum pada bagian anteriornya, tapi kemudian bergabung di bagian posterior dalam faring (gambar 5-1). Normalnya, manusia akan berusaha bernapas melalui hidung, dan pada keadaan tertentu akan bernapas melalui mulut. Udara yang masuk akan mengalami proses penghangatan dan pelembapan. Pada korban yang tidak sadar, lidah akan terjatuh kebelakang rongga mulut. Hal ini dapat menyebabkan gangguan pada airway. Lidah pada bayi lebih besar secara relatif sehingga lebih mudah menyumbat airway. b. Faring Faring berbentuk U dengan struktur fibromuskuler yang memanjang dari dasar tengkorak menuju kartilago krikoid pada jalan masuk ke esofagus. Bagian depannya terbuka ke dalam rongga hidung, mulut, laring, nasofaring, orofaring dan laringofaring (pars laryngeal). Nasofaring dipisahkan dari orofaring oleh garis imaginasi mengarah ke posterior. Pada dasar lidah, secara fungsional epiglotis

memisahkan orofaring dari laringofaring (atau hipofaring). Epiglotis mencegah terjadinya aspirasi dengan menutup glotis- gerbang laring- pada saat menelan. c. Epiglotis Trakea dilindungi oleh sebuah flap berbentuk daun yang berukuran kecil yang dinamakan epiglotis. Normalnya, epiglotis menutup laring pada saat makanan atau minuman masuk melalui mulut, sehingga akan diteruskan ke esofagus. Tetapi, pada keadaan tertentu seperti trauma atau penyakit, refleks ini tidak dapat berjalan sebagaimana mestinya, sehingga dapat terjadi masuknya benda padat atau cair ke laring yang dapat mengakibatkan tersedak. d. Laring dan trakea Laring adalah bagian paling pertama dari saluran pernapasan. Pada bagian ini terletak pita suara. Setelah melalui laring, udara akan melalui trakea. Pada bayi, trakea berukuran lebih kecil, sehingga tindakan mendongakan kepala secara berlebihan (hiperekstensi) akan menyebabkan sumbatan pada airway. Laring adalah suatu rangka kartilago yang diikat oleh ligamen dan otot. Laring disusun oleh 9 kartilago (gambar 5-2) : tiroid, krikoid, epiglotis, dan (sepasang) aritenoid, kornikulata dan kuneiforme.

Fonasi merupakan kerja yang simultan dari beberapa otot laring. Kerusakan saraf motoris yang mempersarafi laring, menyebabkan gangguan bicara (tabel 5-1). Gangguan persarafan unilateral dari otot krikotiroid menyebabkan gangguan klinis. Kelumpuhan bilateral dari saraf laringeal superior bisa menyebabkan suara serak atau suara lemah, tapi tidak membahayakan kontrol jalan nafas. Paralisis unilateral dari saraf laringeal rekuren menyebabkan paralisis dari pita suara ipsilateral, menyebabkan kemunduran dari kualitas suara. Pada saraf laringeal superior yang intact, kerusakan akut saraf laringeal rekuren bilateral dapat menyebabkan stridor dan distress pernafasan karena masih adanya tekanan dari otot krikotiroid. Jarang terdapat masalah jalan nafas pada kerusakan kronis saraf laringeal rekuren bilateral karena adanya mekanisme kompensasi (seperti atropi dari otot laringeal). Kerusakan bilateral dari saraf vagus mempengaruhi kedua saraf laringeal rekuren dan superior. Jadi, denervasi vagus bilateral menyebabkan pita suara flasid dan midposisi mirip seperti setelah pemberian suksinilkolin. Walaupun fonasi terganggu berat pada pasien ini, kontrol jalan nafas jarang jadi masalah. Pasokan darah untuk laring berasal dari cabang arteri tiroidea. Arteri krikoaritenoid berasal dari arteri tiroidea superior itu sendiri, cabang pertama dari arteri carotid externa dan menyilang pada membran cricotiroid bagian atas, yang memanjang dari kartilago krikoid ke kartilago tiroid. Arteri tiroidea superior ditemukan sepanjang tepi lateral dari membran krikotiroid.

BAB II PEMBAHASAN
Prioritas utama dalam manajemen jalan nafas adalah adalah membebaskan jalan nafas dan mempertahankannya agar tetap bebas.2 Bicara kepada pasien Pasien yang dapat menjawab dengan jelas adalah tanda bahwa jalan nafasnya bebas. Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan jalan nafas buatan dan bantuan pernafasan. Penyebab obstruksi pada pasien tidak sadar umumnya adalah jatuhnya pangkal lidah ke belakang. Jika ada cedera kepala, leher atau dada maka pada waktu intubasi trakhea tulang leher (cervical spine) harus dilindungi dengan imobilisasi in-line Berikan oksigen dengan sungkup muka (masker) atau kantung nafas ( selfinvlating) Menilai jalan nafas Tanda obstruksi jalan nafas antara lain : Suara berkumur Suara nafas abnormal (stridor, dsb) Pasien gelisah karena hipoksia Bernafas menggunakan otot nafas tambahan / gerak dada paradox Sianosis

Menjaga stabilitas tulang leher Pertimbangkan untuk memasang jalan nafas buatan Indikasi tindakan ini adalah : Obstruksi jalan nafas yang sukar diatasi Luka tembus leher dengan hematoma yang membesar Apnea Hipoksia Trauma kepala berat Trauma dada

Trauma wajah / maxillo-facial

Airway Management2 Tujuan nya adalah membebaskan jalan napas untuk menjamin pertukaran udara secara normal. Cara melakukan diagnosa terhadap dilakukan dalam satu gerak. L = Look / Lihat
-

adanya

gangguan

jalan napas dapat diketahui dengan cara L (look), L (listen), dan F (feel) yang

Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada, adanya retraksi sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaran. Lihat apakah korban mengalami agitasi, tidak dapat berbicara, penurunan kesadaran, sianosis (kulit biru dan keabu-abuan) yang menunjukkan hipoksemia dapat dilihat pada kuku, lidah, telinga, dan kulit sekitar mulut. Lihat apakah terdapat retraksi dan penggunaan otot-otot nafas tambahan. L = Listen / Dengar Dengar aliran udara pernafasan, dengar adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (suara nafas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. Suara mendengkur (snoring), berkumur (gurgling), dan bersiul (crowing sound, stridor) mungkin berhubungan dengan sumbatan parsial pada faring atau laring. Suara parau (hoarseness, disfonia) menunjukkan sumbatan pada faring. F = Feel / Rasakan

Rasakan Tidak ada udara yang dapat dirasakan atau didengarkan dari hidung dan mulut dengan cepat menentukan apakah trakea berada di tengah Rasakan adanya aliran udara pernafasan dengan menggunakan pipi penolong

Cara pemeriksaan Look-Listen-Feel (LLF) dilakukan secara simultan. Cara ini dilakukan untuk memeriksa jalan nafas dan pernafasan, sambil melakukan penilaian pada pasien mengenai: Tingkat kesadaran Napas spontan vs apnu Airway and cervical spine injury Gerakan dada Tanda-tanda obstruksi airway Suara napas Reflex jalan napas

1.Tindakan yang dilakukan untuk penatalaksanaan jalan nafas tanpa alat 2,3 a. Membuka jalan nafas dengan proteksi cervikal Lidah merupakan penyebab utama tertutupnya jalan napas pada korban tidak sadar. Pada korban yang tidak sadar, lidah akan kehilangan kekuatan ototnya sehingga akan terjatuh kebelakang rongga mulut. Hal ini mengakibatkan tertutupnya trakea sebagai jalan napas. Pada kasus-kasus tertentu, korban membutuhkan bantuan pernapasan. Sebelum diberikan bantuan pernapasan, jalan napas korban harus terbuka. Ada dua manuver yang lazim digunakan untuk membuka jalan napas, yaitu head tilt / Chin lift dan jaw trust. Chin Lift maneuver (perasat mengangkat dagu) Dilakukan dengan maksud mengangkat otot pangkal lidah ke depan. Tehnik ini bertujuan membuka jalan nafas secara maksimal. Tidak disarankan pada penderita dengan kecurigaan patah tulang leher dan sebagai gantinya gunakan Jaw thrust dan hanya dapat digunakan pada korban tanpa cedera kepala, leher, dan tulang belakang.. Tahap-tahap untuk melakukan tehnik ini adalah : Letakkan tangan pada dahi korban (gunakan tangan yang paling dekat

dengan dahi korban).

Pelan-pelan tengadahkan kepala pasien dengan mendorong dahi kearah Letakkan ujung-ujung jari tangan yang satunya pada bagian tulang dari

belakang. dagu korban. Jika korban anak-anak, gunakan hanya jari telunjuk dan diletakkan dibawah dagu. Angkat dagu bersamaan dengan menengadahkan kepala. Jangan samapi mulut korban tertutup. Jika korban anak-anak, jangan terlalu menengadahkan kepala. Pertahankan posisi ini.

Head Tilt (dorong kepala ke belakang) Dilakukan bila jalan nafas tertutup oleh lidah pasien, tidak boleh dilakukan pada pasien dugaan fraktur servikal. Caranya : Letakkan satu telapak tangan di dahi pasien dan tekan ke bawah sehingga kepala menjadi tengadah dan penyangga leher tegang dan lidahpun terangkat ke depan. Tangan kanan melakukan Chin lift ( dagu diangkat). dan tangan kiri melakukan head tilt. Pangkal lidah tidak lagi menutupi jalan nafas.

Jaw thrust (perasat menolak sudut rahang bawah) Pada pasien dengan dugaan cedera leher dan kepala, hanya dilakukan maneuver jaw thrust dengan hati-hati dan mencegah gerakan leher. Tehnik ini dapat digunakan selain tehnik diatas. Walaupun tehnik ini menguras tenaga, namun merupakan yang paling sesuai untuk korban dengan cedera tulang belakang. Tahap-tahap untuk melakukan tehnik ini adalah : Berlutut diatas kepala korban. Letakkan siku pada lantai di kedua sisi Cengkeram rahang bawah korban pada kedua sisinya.jika korban kepala korban. Letakkan tangan di kedua sisi kepala korban. anak-anak, gunakan dua atau tiga jari dan letakkan pada sudut rahang.

10

Gunakan gerakan mengangkat untuk mendorong rahang bawah korban Tetap pertahankan mulut korban sedikit terbuka. Jika perlu, tarik bibir bagian bawah dengan kedua ibu jari.

keatas. Hal ini menarik lidah menjauhi tenggorokan.

Untuk memeriksa jalan nafas terutama di daerah mulut, dapat dilakukan teknik Cross Finger yaitu dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk yang disilangkan dan menekan gigi atas dan bawah.Bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut dilakukan pembersihan manual dengan sapuan jari.Kegagalan membuka nafas dengan cara ini perlu dipikirkan hal lain yaitu adanya sumbatan jalan nafas di daerah faring atau adanya henti nafas (apnea). Bila hal ini terjadi pada penderita tidak sadar, lakukan peniupan udara melalui mulut, bila dada tidak mengembang, maka kemungkinan ada sumbatan pada jalan nafas dan dilakukan maneuver Heimlich.

Triple Airway Manuever

11

b. Membersihkan jalan napas Sapuan jari (finger sweep) Dilakukan bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing pada rongga mulut belakang atau hipofaring seperti gumpalan darah, muntahan, benda asing lainnya sehingga hembusan nafas hilang. Cara melakukannya : Miringkan kepala pasien (kecuali pada dugaan fraktur tulang leher) kemudian buka mulut dengan jaw thrust dan tekan dagu ke bawah bila otot rahang lemas (maneuver emaresi) Gunakan 2 jari (jari telunjuk dan jari tengah) yang bersih atau dibungkus dengan sarung tangan/kassa/kain untuk membersihkan rongga mulut dengan gerakan menyapu.

c. Mengatasi sumbatan nafas parsial Mengatasi sumbatan parsial/sebagian. Digunakan untuk membebaskan sumbatan dari benda padat. Dapat digunakan teknik manual thrust Abdominal thrust (Manuver Heimlich)

12

Dapat dilakukan dalam posisi berdiri dan terlentang. Caranya berikan hentakan mendadak pada ulu hati (daerah subdiafragma abdomen). 1. Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada posisi berdiri atau duduk

Caranya : Penolong harus berdiri di belakang korban, lingkari pinggang korban dengan kedua lengan penolong, kemudian kepalkan satu tangan dan letakkan sisi jempol tangan kepalan pada perut korban, sedikit di atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum. Pegang erat kepalan tangan dengan tangan lainnya. Tekan kepalan tangan ke perut dengan hentakan yang cepat ke atas. Setiap hentakan harus terpisah dan gerakan yang jelas. 2. Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada posisi tergeletak (tidak sadar)

13

Caranya : Korban harus diletakkan pada posisi terlentang dengan muka ke atas. Penolong berlutut di sisi paha korban. Letakkan salah satu tangan pada perut korban di garis tengah sedikit di atas pusar dan jauh di bawah ujung tulang sternum, tangan kedua diletakkan di atas tangan pertama. Penolong menekan ke arah perut dengan hentakan yang cepat ke arah atas. Berdasarkan ILCOR yang terbaru, cara abdominal thrust pada posisi terbaring tidak dianjurkan, yang dianjurkan adalah langsung melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP). 3. Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada yang dilakukan sendiri6 Merupakan pertolongan terhadap diri sendiri jika mengalami obstruksi jalan napas. Caranya : Kepalkan sebuah tangan, letakkan sisi ibu jari pada perut di atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum, genggam kepala itu dengan kuat, beri tekanan ke atas ke arah diafragma dengan gerakan yang cepat, jika tidak berhasil dapat dilakukan tindakan dengan menekan perut pada tepi meja atau belakang kursi. Chest thrust

Untuk bayi, anak yang gemuk dan wanita hamil. Bila penderita sadar, lakukan chest thrust 5 kali (tekan tulang dada dengan jari telunjuk atau jari tengah kira-kira satu jari di bawah garis imajinasi antara kedua

14

putting susu pasien). Bila penderita sadar, tidurkan terlentang, lakukan chest thrust, tarik lidah apakah ada benda asing, beri nafas buatan. Back blow

Untuk bayi Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas tidak efektif atau berhenti, lakukan back blow 5 kali (hentakan keras pada punggung korban di titik silang garis antar belikat dengan tulang punggung/vertebrae). 2.Tindakan yang dilakukan untuk penatalaksanaan jalan nafas dengan alat 3 Cara ini dilakukan bila pengelolaan jalan nafas tanpa alat tidak berhasil dengan sempurna dan fasilitas tersedia. Peralatan dapat berupa : a) Pemasangan Pipa (tube) Dipasang jalan nafas buatan dengan pipa, bisa berupa pipa orofaring (mayo), pipa nasofaring atau pipa endotrakea tergantung kondisi korban. Penggunaan pipa orofaring dapat digunakan untuk mempertahankan jalan nafas tetap terbuka dan menahan pangkal lidah agar tidak jatuh ke belakang yang dapat menutup jalan nafas terutama bagi penderita tidak sadar. Pemasangan pipa endotrakea akan menjamin jalan nafas tetap terbuka, menghindari aspirasi dan memudahkan tindakan bantuan pernafasan.

15

Penilaian tingkat kesulitan, bergantung kepada: Mobilitas leher Wajah luar Mulut Lidah dan faring Rahang Mendapakan bantuan dari ahli

Pilihan untuk pengelolaan jalan nafas Awake intubation Flexible fiberoptic intubation Awake tracheostomy Laryngeal mask airway or esophageal-tracheal combitube Needle cricothyrotomy Surgical cricothyrotomy

16

Diagram pengelolaan jalan nafas yang sulit b) Pengisapan benda cair (suctioning) Bila terdapat sumbatan jalan nafas oleh benda cair. Pengisapan dilakukan dengan alat bantu pengisap (pengisap manual atau dengan mesin) Pada penderita trauma basis cranii maka digunakan suction yang keras untuk mencegah suction masuk ke dasar tengkorak c) Membersihkan benda asing padat dalam jalan nafas Bila pasien tidak sadar terdapat sumbatan benda padat di daerah hipofaring maka tidak mungkin dilakukan sapuan jari, maka digunakan alat Bantu berupa : laringoskop, alat pengisap, alat penjepit. d) Membuka jalan nafas

17

Dapat dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi Cara ini dipilih bila pada kasus yang mana pemasangan pipa endotrakeal tidak mungkin dilakukan, dipilih tindakan krikotirotomi dengan jarum. Untuk petugas medis yang terlatih, dapat melakukan krikotirotomi dengan pisau atau trakeostomi.

e) Proteksi servikal Dalam mengelola jalan nafas, jangan sampai melupakan control servikal terutama pada multiple trauma atau tersangka cedera tulang leher. Dipasang dari tempat kejadian. Usahakan leher jangan banyak bergerak. Posisi kepala harus in line (segaris dengan sumbu vertikal tubuh)

Alat-alat Yang Dapat Digunakan dalam Pengelolaan Jalan Nafas1,4 1. Oral & Nasal Airway Hilangnya tonus otot jalan nafas bagian atas (misalnya kelemahan dari otot genioglosus) pada pasien yang dianestesi menyebabkan lidah dan epiglotis jatuh kebelakang kearah dinding posterior faring. Mengubah posisi kepala atau jaw thrust merupakan teknik yang disukai untuk membebaskan jalan nafas. Untuk mempertahankan jalan nafas bebas, jalan nafas buatan ( artificial airway) dapat dimasukkan melalui mulut atau hidung untuk menimbulkan adanya aliran udara antara lidah dengan dinding faring bagian posterior (Gambar 5-4). Pasien yang sadar atau dalam anestesi ringan dapat terjadi batuk atau spasme laring pada saat memasang jalan nafas artifisial bila refleks laring masih intact. Pemasangan oral airway kadang-kadang difasilitasi dengan penekanan refleks jalan nafas dan kadang-kadang dengan menekan lidah dengan spatel lidah. Oral airway dewasa umumnya berukuran kecil (80 mm/Guedel No 3), medium (90 mm/Guedel no 4), dan besar (100 mm/Guedel no 5).

18

Panjang nasal airway dapat diperkirakan

sebagai jarak antara lubang

hidung ke lubang telinga, dan kira-kira 2-4 cm lebih panjang dari oral airway. Disebabkan adanya resiko epistaksis, nasal airway tidak boleh digunakan pada pasien yang diberi antikoagulan atau anak dengan adenoid. Juga, nasal airway jangan digunakan pada pasien dengan fraktur basis cranii. Setiap pipa yang dimasukkan melalui hidung (nasal airway, pipa nasogastrik, pipa nasotrakheal) harus dilubrikasi. Nasal airway lebih ditoleransi daripada oral airway pada pasien dengan anestesi ringan. 2. Face Mask Design dan Teknik4 Penggunaan face mask dapat memfasilitasi pengaliran oksigen atau gas anestesi dari sistem breathing ke pasien dengan pemasangan face mask dengan rapat (gambar 5-5). Lingkaran dari face mask disesuaikan dengan bentuk muka pasien. Orifisium face mask dapat disambungkan ke sirkuit mesin anestesi melalui konektor. Tersedia berbagai desain face mask. Face mask yang transparan dapat mengobservasi uap gas ekspirasi dan muntahan. Face mask yang dibuat dari karet berwarna hitam cukup lunak untuk menyesuaikan dengan bentuk muka yang tidak umum. Retaining hook dipakai untuk mengkaitkan head scrap sehingga face mask tidak perlu terus dipegang. Beberapa macam mask untuk pediatrik di desain untuk mengurangi dead space. Ventilasi yang efektif memerlukan jalan nafas yang bebas dan face mask yang rapat/tidak bocor. Teknik pemasangan face mask yang tidak tepat dapat

19

menyebabkan reservoir bag kempis walaupun klepnya ditutup, hal ini menunjukkan adanya kebocoran sekeliling face mask. Sebaliknya, tekanan sirkuit breathing yang tinggi dengan pergerakan dada dan suara pernafasan minimal menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas. yang

Bila face mask dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan digunakan untuk melakukan ventilasi dengan tekanan positif dengan memeras breathing bag. Face mask dipasang dimuka pasien dan sedikit ditekan pada badan face mask dengan ibu jari dan telunjuk. Jari tengah dan jari manis menarik mandibula untuk ekstensi joint atlantooccipital. Tekanan jari-jari harus pada mandibula, jangan pada jaringan lunak yang menopang dasar lidah karena dapat terjadi obstruksi jalan nafas. Jari kelingking ditempatkan dibawah sudut jaw dan digunakan untuk jaw thrust manuver yang paling penting untuk dapat melakukan ventilasi pasien.

20

Pada situasi yang sulit, diperlukan dua tangan untuk mendapatkan jaw thrust yang adekuat dan face mask yang rapat. Karena itu diperlukan seorang asisten untuk memompa bag (gambar 5-8). Obstruksi selama ekspirasi dapat disebabkan karena tekanan kuat dari face mask atau efek ball-valve dari jaw thrust. Kadang-kadang sulit memasang face maks rapat ke muka. Membiarkan gigi palsu pada tempatnya (tapi tidak dianjurkan) atau memasukkan gulungan kasa ke rongga mulut mungkin dapat menolong mengatasi kesulitan ini. Ventilasi tekanan normalnya jangan melebihi 20 cm H2O untuk mencegah masuknya udara ke lambung. Kebanyakan jalan nafas pasien dapat dipertahankan dengan face mask dan oral atau nasal airway. Ventilasi dengan face mask dalam jangka lama dapat menimbulkan cedera akibat tekanan pada cabang saraf trigeminal atau fasial. Disebabkan tidak adanya tekanan positif pada jalan nafas selama nafas spontan, hanya diperlukan tekanan minimal pada face mask supaya tidak bocor. Bila face mask dan ikatan mask digunakan dalam jangka lama maka posisi harus sering dirubah untuk menghindari cedera. Hindari tekanan pada mata, dan mata harus diplester untuk menghindari resiko aberasi kornea. 3. Teknik dan Bentuk Laryngeal Mask Airway (LMA)5 Penggunaan LMA meningkat untuk menggantikan pemakaian face mask dan TT selama pemberian anestesi, untuk memfasilitasi ventilasi dan pemasangan TT pada pasien dengan difficult airway, dan untuk membantu ventilasi selama bronchoscopy fiberoptic, juga pemasangan bronkhoskop. LMA memiliki kelebihan istimewa dalam menentukan penanganan kesulitan jalan nafas dibandingkan combitube. Ada 4 tipe LMA yang biasa digunakan: a. LMA yang dapat dipakai ulang b. LMA yang tidak dapat dipakai ulang c. ProSeal LMA yang memiliki lubang untuk memasukkan pipa nasogastrik dan dapat digunakan ventilasi tekanan positif d. Fastrach LMA yang dapat memfasilitasi intubasi bagi pasien dengan jalan nafas yang sulit.

21

LMA terdiri dari pipa dengan lubang yang besar, yang di akhir bagian proksimal dihubungkan dengan sirkuit nafas dengan konektor berukuran 15 mm, dan dibagian distal terdapat balon berbentuk elips yang dapat dikembangkan lewat pipa. Balon dikempiskan dulu, kemudian diberi pelumas dan masukan secara membuta ke hipofaring, sekali telah dikembangkan, balon dengan tekanan rendah ada di muara laring. Pemasangannya memerlukan anestesi yang lebih dalam dibandingkan untuk memasukan oral airway. Walaupun pemasangannya relatif mudah (gambar 5-9), perhatian yang detil akan memperbaiki keberhasilan. (tabel 5-2). Posisi ideal dari balon adalah dasar lidah di bagian superior, sinus pyriforme dilateral, dan spincter oesopagus bagian atas di inferior. Jika esophagus terletak di rim balon, distensi lambung atau regurgitasi masih mungkin terjadi. Variasi anatomi mencegah fungsi LMA yang adekuat pada beberapa pasien. Akan tetapi, jika LMA tidak berfungsi semestinya dan setelah mencoba

22

memperbaiki masih tidak baik, kebanyakan klinisi mencoba dengan LMA lain yang ukurannya lebih besar atau lebih kecil. Karena penutupan oleh epiglotis atau ujung balon merupakan penyebab kegagalan terbanyak, maka memasukkan LMA dengan penglihatan secara langsung dengan laringoskop atau bronchoskop fiberoptik (FOB) menguntungkan pada kasus yang sulit. Demikian juga, sebagian balon digembungkan sebelum insersi dapat sangat membantu. Pipa di plester seperti halnya TT. LMA melindungi laring dari sekresi faring (tapi tidak terhadap regurgitasi lambung) dan LMA harus tetap dipertahankan pada tempatnya sampai reflek jalan nafas pasien pulih kembali. Ini biasanya ditandai dengan batuk atau membuka mulut sesuai dengan perintah. LMA yang dapat dipakai lagi, dapat di autoklaf, dibuat dari karet silikon (bebas latek) dan tersedia dalam berbagai ukuran (tabel 5-3).

LMA memberikan alternatif untuk ventilasi selain face mask atau TT (tabel 5-4). Kontraindikasi untuk LMA adalah pasien dengan kelainan faring (misalnya abses), sumbatan faring, lambung yang penuh (misalnya kehamilan, hernia hiatal), atau komplians paru rendah (misalnya penyakit restriksi jalan nafas) yang memerlukan tekanan inspirasi puncak lebih besar dari 30 cm H 2O. Secara tradisional, LMA dihindari pada pasien dengan bronkhospasme atau resistensi jalan nafas tinggi, akan tetapi, bukti-bukti baru menunjukkan bahwa karena tidak ditempatkan dalam trakhea, penggunaan LMA dihubungkan dengan kejadian bronchospasme lebih kurang dari pada dengan TT. Walaupun hal ini nyata tidak sebagai penganti untuk trakheal intubasi, LMA membuktikan sangat

23

membantu terutama pada pasien dengan jalan nafas yang sulit (yang tidak dapat diventilasi atau diintubasi) disebabkan mudah untuk memasangnya dan angka keberhasilannya relatif besar (95-99%). LMA telah digunakan sebagai pipa untuk jalur stylet ( gum elastik, bougie), ventilasi jet stylet, fleksibel FOB, atau TT diameter kecil (6,0 mm).

Tersedia LMA yang telah dimodifikasi untuk memfasilitasi penempatan TT yang lebih besar dengan atau tanpa menggunakan FOB. Pemasukannya dapat

24

dilakukan dibawah anestesi topikal dan blok saraf laringeal bilateral jika jalan nafas harus bebas seraya pasiennya sadar. 4. Esophageal Tracheal Combitube (ETC) Teknik & Bentuk Pipa 1. Penggunaan: jalan napas darurat kontrol di saluran napas sulit. Hanya tersedia dalam satu ukuran dewasa (usia> 15 tahun dan tinggi> 5 kaki). 2. Insersi Dengan kepala dalam posisi netral, masukkan ETC, dengan tekanan lembut, sampai dengan tanda hitam (gigi harus antara tanda hitam). Pompa balon percontohan pertama (manset biru) dengan 100 cc. Sebagai manset mengembang, combitube akan muncul keluar 1 cm. 1. Pompa balon pilot kedua (manset putih) dengan 1015 cc.

Penempatan Ventilasi melalui (biru) lumen. Jika suara napas yang hadir, ETC di kerongkongan; ventilasi. Jika tidak ada suara napas yang terdengar, perubahan ventilasi untuk lumen lebih pendek # 2 (yang jelas) dan recheck untuk suara napas. Jika suara napas yang hadir, ETC dalam trakea; terus ventilasi. Jika tidak ada suara napas atau napas suara samar, upaya untuk meningkatkan segel dengan menambahkan hingga 60 cc ke balon nomor 1. Jika tidak mampu untuk ventilasi, manset mengempis baik, menarik kembali 3 cm dan reinflate manset. Ventilasi melalui lumen biru dan memeriksa bunyi napas. Jika masih bunyi napas tidak ada, manset mengempis, menghapus DLL dan memulai algoritma di atas.

25

4. Kontraindikasi Tinggi kurang dari 5 kaki (hanya satu ukuran saat ini tersedia). gag refleks utuh (tidak akan mentolerir manset). Kehadiran penyakit esofagus (potensial untuk perdarahan atau pecah). Menelan zat kaustik (potensi untuk pecah). Atas obstruksi jalan napas (benda asing, edema glottic, epiglotis).

5. kekhawatiran Potensi nasofaring, kerusakan mukosa orofaringeal atau trakea atau edema (terutama jika dibiarkan dalam untuk lebih dari 2-8 jam). Ketidakmampuan untuk sekresi hisap ketika dalam posisi trakea esofagus. Hanya satu ukuran yang tersedia, penggunaan tunggal membuat mahal. Pipa kombinasi esophagus tracheal (ETC) terbuat dari gabungan 2 pipa, masing-masing dengan konektor 15 mm pada ujung proksimalnya. Pipa biru yang lebih panjang ujung distalnya ditutup. Pipa yang transparan berukuran yang lebih pendek punya ujung distal terbuka dan tidak ada sisi yang perporasi. ETC ini biasanya dipasangkan secara buta melalui mulut dan dimasukkan sampai 2 lingkaran hitam pada batang batas antara gigi atas dan bawah. ETC mempunyai 2 balon untuk digembungkan, 100 ml untuk balon prosikmal dan 15 ml untuk balon distal, keduanya harus dikembungkan secara penuh setelah pemasangan. Pipa yang bening yang lebih pendek dapat digunakan untuk dekompresi lambung. Pilihan lain, jika ETC masuk ke dalam trakhea, ventilasi melalui pipa yang bening akan langsung gas ke trachea. Meskipun pipa kombinasi masih terdaftar sebagai pilihan untuk penanganan jalan nafas yang sulit dalam algoritma Advanced Cardiac Life Support, biasanya jarang digunakan oleh dokter anestesi yang lebih

26

suka memakai LMA atau alat lain untuk penanganan pasien dengan jalan nafas yang sulit. 5. Pipa Tracheal (TT) TT digunakan untuk mengalirkan gas anestesi langsung ke dalam trachea dan mengijinkan untuk kontrol ventilasi dan oksigenasi. Pabrik menentukan standar TT (American National Standards for Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). TT kebanyakan terbuat dari polyvinylchloride. Pada masa lalu, TT diberi tanda IT atau Z-79 untuk indikasi ini telah dicoba untuk memastikan tidak beracun. Bentuk dan kekakuan dari TT dapat dirubah dengan pemasangan mandrin. Ujung pipa diruncingkan untuk membantu penglihatan dan pemasangan melalui pita suara. Pipa Murphy memiliki sebuah lubang (mata Murphy) untuk mengurangi resiko sumbatan pada bagian distal tube bila menempel dengan carina atau trachea. Tahanan aliran udara terutama tergantung dari diameter pipa, tapi ini juga dipengaruhi oleh panjang pipa dan lengkungannya. Ukuran TT biasanya dipola dalam milimeter untuk diameter internal atau yang tidak umum dalam scala Prancis (diameter external dalam milimeter dikalikan dengan 3). Pemilihan pipa selalu hasil kompromi antara memaksimalkan flow dengan pipa ukuran besar dan meminimalkan trauma jalan nafas dengan ukuran pipa yang kecil.

Kebanyakan TT dewasa memiliki sistem pengembungan balon yang terdiri dari katup, balon petunjuk (pilot balloon), pipa pengembang balon, dan balon

27

(cuff). Katup mencegah udara keluar setelah balon dikembungkan. Balon petunjuk memberikan petunjuk kasar dari balon yang digembungkan. Inflating tube dihubungkan dengan klep. Dengan membuat trakhea yang rapat, balon TT mengijinkan dilakukannya ventilasi tekanan positif dan mengurangi kemungkinan aspirasi. Pipa yang tidak berbalon biasanya digunakan untuk anak-anak untuk meminimalkan resiko dari cedera karena tekanan dan post intubasi croup.

Ada 2 tipe balon TT yaitu balon dengan tekanan tinggi volume rendah dan tekanan rendah volume tinggi. Balon tekanan tinggi dikaitkan dengan besarnya iskhemia mukosa trachea dan kurang nyaman untuk intubasi pada waktu lama. Balon tekanan rendah dapat meningkatkan kemungkinan nyeri tenggorokan (luas area kontak mukosa), aspirasi, ekstubasi spontan, dan pemasangan yang sulit ( karena adanya floppy cuff). Meskipun demikian, karena insidensi rendah dari kerusakan mukosa, balon tekanan rendah lebih dianjurkan. Tekanan balon tergantung dari beberapa faktor: volume pengembangan, diameter balon yang berhubungan dengan trachea, trachea dan komplians balon, dan tekanan intratorak (tekanan balon dapat meningkat pada saat batuk). Tekanan balon dapat menaik selama anetesi umum sebagai hasil dari difusi dari N 2O dari mukosa tracheal ke balon TT.

28

TT telah dimodifikasi untuk berbagai penggunaan khusus. Pipa yang lentur, spiral, wire reinforced TT (armored tubes), tidak kinking dipakai pada operasi kepala dan leher, atau pada pasien dengan posisi telungkup. Jika pipa lapis baja menjadi kinking akibat tekanan yang ekstrim ( contoh pasien bangun dan menggigit pipa), lumen pipa akan tetutup dan pipa TT harus diganti. Pipa khusus lainnya termasuk pipa mikrolaringeal, RAE tube, dan lubang pipa ganda (double lumen tube). Semua TT memiliki garis yang dilekatkan dan bersifat radiogopak yang mengijinkan dapat dilihatnya ETT pada trachea. 6. Rigid Laryngoscope Laringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk fasilitas intubasi trachea. Handle biasanya berisi baterai untuk cahaya bola lampu pada ujung blade, atau untuk energi fiberoptic bundle yang berakhir pada ujung blade. Cahaya dari bundle fiberoptik tertuju langsung dan tidak tersebar.

Laringoskop dengan lampu fiberoptic bundle dapat cocok digunakan diruang MRI. Blade Macintosh dan Miller ada yang melengkung dan bentuk lurus. Pemilihan dari blade tergantung dari kebiasaan seseorang dan anatomi pasien.

29

Disebabkan karena tidak ada blade yang cocok untuk semua situasi, klinisi harus familier dan ahli dengan bentuk blade yang beragam.

Laringoskop Khusus Dalam 15 tahun terakhir, terdapat 2 laringskop baru yang telah dibuat, untuk membantu dokter anestesi menjamin jalan nafas pada pasien dengan jalan nafas yang sulit- Laringokop Bullard dan laringoskop Wu.

30

Keduanya memiliki sumber cahaya fiberoptic dan blade yang melengkung dengan ujung yang panjang, dan di desain untuk membantu melihat muara glotis pada pasien dengan lidah besar atau yang memiliki muara glotis sangat anterior. Banyak dokter anestesi percaya bahwa alat ini untuk mengantisipasi pasien yang memiliki jalan nafas sulit. Bagaimanapun juga, seperti halnya alat-alat lain yang digunakan jalan nafas pasien, pengalaman penggunaannya harus dilakukan pada pasien normal sebelum digunakan pada saat penting dan memergensi pada pasien dengan jalan nafas sulit. 7. Flexible Fiberoptic Bronchoscope (FOB) Dalam beberapa situasi, misalnya pasien dengan tulang cervical yang tidak stabil, pergerakan yang terbatas pada temporo mandibular join, atau dengan kelainan kongenital atau kelainan didapat pada jalan nafas atas- laringoskopi langsung dengan penggunakan rigid laringoskop mungkin tidak dipertimbangkan atau tidak dimungkinkan. Suatu FOB yang feksibelmemungkin visualisasi tidak langsung dari laring dalam beberapa kasus atau untuk beberapa situasi dimana direncanakan intubasi sadar (awake intubation). FOB dibuat dari fiberglass ini mengalirkan cahaya dan gambar oleh refleksi internal-contohnya sorotan cahaya akan terjebak dalam fiber dan terlihat tidak berubah pada sisi yang berlawanan. Pemasangan pipa berisi 2 bundel dari fiber, masing-masing berisi 10.000 15.000 fiber. Satu bundel menyalurkan cahaya dari sumber cahaya ( sumber cahaya

31

bundel) yang terdapat diluar alat atau berada dalam handle yang memberikan gambaran resolusi tinggi.

Manipulasi langsung untuk memasangkan pipa dilakukan dengan kawat yang kaku. Saluran aspirasi digunakan untuk suction dari sekresi, insuflasi O2 atau penyemprotan anestesi lokal. Saluran aspirasi sulit untuk dibersihkan, akan tetapi, sebagai sumber infeksi sehingga memerlukan kehati-hatian pada pembersihan dan sterilisasi telah digunakan. 2. TEKNIK LARINGOSKOPI DAN INTUBASI Pemasangan TT merupakan bagian rutin dari pemberian anestasi umum. Intubasi bukan prosedur bebas resiko, bagaimanapun, tidak semua pasien dengan anestesi umum memerlukan intubasi, tetapi TT dipasang untuk proteksi dan untuk akses jalan nafas. Secara umum, intubasi adalah indikasi untuk pasien yang memiliki resiko untuk aspirasi dan untuk prosedur operasi meliputi rongga perut atau kepala dan leher. Ventilasi dengan face mask atau LMA biasanya digunakan untuk prosedur operasi pendek seperti cytoskopi, pemeriksaan dibawah anestesi, perbaikan hernia inguinal dan lain lan.

A. Indikasi Intubasi

32

B. Persiapan Untuk Rigid Laringoskopi Persiapan untuk intubasi termasuk memeriksa perlengkapan dan posisi pasien. TT harus diperiksa. Sistem inflasi cuff pipa dapat ditest dengan menggembungkan balon dengan menggunakan spuit 10 ml. Pemeliharaan tekanan balon menjamin balon tidak mengalami kebocoran dan katup berfungsi. Beberapa dokter anestesi memotong TT untuk mengurangi panjangnya dengan tujuan untuk mengurangi resiko dari intubasi bronchial atau sumbatan akibat dari pipa kinking. Konektor harus ditekan sedalam mungkin untuk menurunkan kemungkinan terlepas, jika mandren digunakan ini harus dimasukan ke dalam TT dan ini ditekuk menyerupai stik hoki. Bentuk ini untuk intubasi dengan posisi laring ke anterior. Blade harus terkunci di atas handle laringoskop dan bola lampu dicoba berfungsi atau tidak. Intensitas cahanya harus tetap walaupun bola lampu bergoyang. Sinyal cahaya yang berkedap kedip karena lemahnya hubungan listrik, perlu diingat untuk mengganti baterai. Extra blade, handle, TT ( 1 ukuran lebih kecil atau lebih besar) dan mandren harus disediakan. Suction diperlukan untuk membersihkan jalan nafas pada kasus dimana sekresi jalan nafas tidak diinginkan, darah, atau muntah.

Keberhasilan intubasi tergantung dari posisi pasien yang benar. Kepala pasien harus sejajar atau lebih tinggi dengan pinggang dokter anestesi untuk mencegah ketegangan bagian belakang yang tidak perlu selama laringoskopi. Rigid laringoskop memindahkan jaringan lunak faring untuk membentuk garis langsung untuk melihat dari mulut ke glotis yang terbuka. Elevasi kepala sedang (sekitar 5-10 cm diatas meja operasi) dan ekstensi dari atlantoocipito join

33

menempatkan pasien pada posisi sniffing yang diinginkan. Bagian bawah dari tulang leher adalah fleksi dengan menepatkan kepala diatas bantal. Persiapan untuk induksi dan intubasi juga meliputi preoksigenasi rutin. Preoksigenasi dengan beberapa ( 4 dari total kapasitas paru paru) kali nafas dalam dengan 100% oksigen memberikan ekstra margin of safety pada pasien yang tidak mudah diventilasi setelah induksi. Preoksigenasi dapat dihilangkan pada pasien yang mau di face mask, yang bebas dari penyakit paru dan yang tidak memiliki jalan nafas yang sulit.

Setelah induksi anestesi umum, dokter anestesi menjadi pelindung pasien. Karena anestesi umum menghilangkan reflek proteksi cornea, perlindungan harus dilakukan selama periode ini, tidak boleh ada cedera pada mata pasien dengan terjadi abrasi kornea tanpa disengaja. Oleh karena itu mata rutin direkat dengan plester, walaupun telah diberi petrolum atau salep mata. C. Intubasi Orotracheal Laringoskop dipegang oleh tangan kiri. Dengan mulut pasien terbuka lebar, blade dimasukan pada sisi kanan dari orofaring dengan hati-hati untuk menghindari gigi. Geserkan lidah ke kiri dan masuk menuju dasar dari faring dengan pinggir blade. Puncak dari lengkung blade biasanya di masukan ke dalam

34

vallecula, dan ujung blade lurus menutupi epiglotis. Dengan blade lain, handle diangkat dan jauh dari pasien secara tegak lurus dari mandibula pasien untuk melihat pita suara. Terperangkapnya lidah antara gigi dan blade dan pengungkitan dari gigi harus dihindari. TT diambil dengan tangan kanan, dan ujungnya dilewatkan melalui pita suara yang terbuka (abduksi). Balon TT harus berada dalam trachea bagian atas tapi diluar laring. Langingoskop ditarik dengan hatihati untuk menghindari kerusakan gigi. Balon dikembungkan dengan sedikit udara yang dibutuhkan untuk tidak adanya kebocoran selama ventilasi tekanan positif, untuk meminimalkan tekanan yang ditransmisikan pada mukosa trachea. Merasakan pilot balon bukan metode yang dapat dipercaya untuk menentukan tekanan balon yang adekuat.

Setelah intubasi, dada dan epigastrium dengan segera diauskultasi dan capnogragraf dimonitor untuk memastikan ETT ada di intratracheal. Jika ada keragu-raguan tentang apakah pipa dalam esophagus atau trakhea, cabut lagi ETT dan ventilasi pasien dengan face mask. Sebaliknya, pipa diplester atau diikat untuk mengamankan posisi. Walaupun deteksi kadar CO2 dengan capnograf yang merupakan konfirmasi terbaik dari letak TT di trachea, tapi tidak dapat mengecualikan intubasi bronchial. Manifestasi dini dari intubasi bronkhial adalah peningkatan tekanan respirasi puncak. Lokasi pipa yang tepat dapat dikonfirmasi dengan palpasi balon pada sternal notch sambil menekan pilot balon dengan tangan lainnya. Balon jangan ada diatas level kartilago cricoid, karena lokasi

35

intralaringeal yang lama dapat menyebabkan suara serak pada post operasi dan meningkatkan resiko ekstubasi yang tidak disengaja. Posisi pipa dapat dilihat dengan radiografi dada, tapi ini jarang diperlukan kecuali dalam ICU. Hal yang diuraikan diatas diambil dari pasien tidak sadar. Intubasi lewat mulut ini biasanya kurang ditoleran pada pasien yang sadar. Jika perlu, dalam kasus terakhir, sedasi intravena, penggunaan lokal anestetik spray dalam orofaring, regional blok saraf akan memperbaiki penerimaan pasien.

Kegagalan intubasi jangan diikuti dengan pengulangan usaha karena hasilnya akan sama. Perubahan harus dilakukan meningkatkan keberhasilan, seperti mengatur kembali posisi pasien, penurunan ukuran pipa, pemasangan mandrin, memilih blade yang berbeda, mencoba lewat hidung atau meminta bantuan dokter anestesi lainnya. Jika pasien juga sulit untuk ventilasi dengan face mask, pilihan pengelolaan jalan nafas yang lain (contoh LMA, combitube, cricotirotomi dengan jet ventilasi, tracheostomi). Petunjuk yang dikembangkan oleh ASA untuk penanganan jalan nafas yang sulit, termasuk algoritma rencana terapi.

36

D. Intubasi Nasotracheal Intubasi nasal mirip dengan intubasi oral kecuali bahwa TT masuk lewat hidung dan nasofaring menuju orofaring sebelum dilakukan laringoskopi. Lubang hidung yang dipilih dan digunakan adalah lubang hidung yang pasien bernafas lebih gampang. Tetes hidung phenylephrine (0,5 0,25%) menyebabkan pembuluh vasokonstriksi dan menyusutkan membran mukosa. Akan tetapi, pemberian tetes hidung phenyleprine yang berlebihan dapat menimbulkan hipertensi, takikardi dan lain lain. Jika pasien sadar, lokal anestesi secara tetes dan blok saraf dapat digunakan. TT yang telah dilubrikasi dengan jeli yang larut dalam air, dimasukkan dipergunakan didasar hidung, dibawah turbin inferior. Bevel TT disisi lateral jauh dari turbin. Untuk memastikan pipa lewat di dasar rongga hidung, ujung proksimal dari TT harus ditarik ke arah kepala. Pipa secara berangsur-angsur dimasukan hingga ujungnya terlihat di orofaring, laringoskope, digunakan adduksi pita suara. Seringnya ujung distal dari TT dapat dimasukan pada trachea tanpa kesulitan. Jika ditemukan kesulitan memasukkan ujung pipa menuju pita suara mungkin difasilitasi dengan forcep Magil, yang dilakukan dengan hati-hati agar tidak merusakkan balon. Memasukkan TT melalaui hidung atau pemasangan kateter nasogastrik berbahaya pada pasien dengan trauma wajah yang berat disebabkan adanya resiko masuk ke intrakranial. E. Flexible Fiberoptic Nasal Intubasi1 Kedua lubang hidung dipersiapkan dengan pemberian tetes vasokonstriktor. Identifikasi lubang hidung dimana pasien bernafas lebih mudah. O2 dapat diinsuflasi ke melalui ujung suction dan saluran untuk aspirasi dari FOB untuk memperbaiki oksigenasi dan membuang sekret dari ujung tip. Pilihan lain, jalan nafas nasal yang lebar dapat dipasang dalam lubang hidung kolateral. Breathing sirkuit dapat langsung dihubungkan pada ujung dari nasal airway untuk memberikan O2 100% selama laringoskopi. Jika pasien tidak sadar dan tidak bernafas spontan, mulut dapat diplester dan ventilasi dilakukan melalui nasal airway tunggal. Bila teknik ini digunakan adekuat ventilasi dan

37

oksigenasi harus di konfirmasi dengan capnograph dan pulse oximetry. TT yang telah diberi pelumas dan dimasukkan ke dalam lubang hidung lainnya sepanjang nasal airway. Tangkai dari FOB yang telah diberi pelicin dimasukan ke dalam lubang TT. Selama endoskopi, jangan dimajukan jika hanya dinding dari TT atau membran mukosa yang terlihat. Ini juga penting untuk mempertahankan tangkai bronkoskop relatif lurus, jadi jika kepala dari bronkhoskop diputar secara langsung, ujung distal akan bergerak dengan derajat yang sama. Ketika ujung dari FOB masuk ujung distal dari TT, epiglotis dan glotis harus tampak. Ujung dari bronchoskop dimanipulasi untuk melewati pita suara yang telah abduksi.

Ini tidak perlu dilakukan dengan cepat karena pasien sadar dapat bernafas adekuat dan pada pasien dianestesi, jika ventilasi dan oksigenasi tidak adekuat, FOB ditarik danlakukan ventilasi dengan face mask. Minta asisten untuk jaw thrust atau lakukan tekanan pada krikoid dapat membantu penglihatan pada kasus sulit. Jika pasien bernafas spontan, tarik lidah dengan klem dapat memfasilitasi intubasi. Sekali dalam trakhea, FOB didorong masuk ke dekat carina. Adanya cincin trakhea dan carina adalah membuktikan posisi yang tepat. TT di dorong dari FOB. Sudut sekitar cartilago arytenoid dan epiglotis dapat mencegah mudahnya memasukan pipa. Penggunaan pipa yang berkawat baja biasanya

38

menurunkan masalah ini disebabkan lebih besarnya fleksibilitas dan sudut pada bagian distal lebih tumpul. Posisi TT yang tepat dikonfirmasi dengan melihat ujung dari pipa diatas karina sebelum FOB ditarik. TEKNIK EKSTUBASI1,4 Keputusan untuk memindahkan TT ini adalah bagian dan seni anestesiologi yang berkembang dengan pengalaman. Ini hal penting dalam praktek karena banyak komplikasi timbul selama ekstubasi dan segera setelahnya dibandingkan dengan setelah intubasi. Secara umum, ekstubasi paling baik dilakukan ketika pasien dalam keadaan teranestesi dalam atau sadar. Pada beberapa kasus, pemulihan dari obat neuromuskuler blok harus adekuat sebelum ekstubasi. Jika digunakan obat blok neuromuskuler dan pasien dilakukan kontrol ventilasi dan karena itu harus weaning dari ventilator sebelum dilakukan ekstubasi. Ektubasi saat anestesi dangkal (keadaan antara anestesi dalam dan sadar) harus dihindari karena meningkatkan resiko laringospasme. Perbedaan antara anestesi dalam dan anestesi dangkal ini biasanya nyata selama pengisapan faring: setiap reaksi terhadap tindakan suction (misalnya tahan nafas, batuk) merupakan tanda dari anestesi dangkal, sedangkan bila tidak ada reaksi disebut dalam keadaan anestesi dalam. Buka mata atau melakukan gerakan sesuai perintah menunjukkan pasien telah sadar. Ekstubasi pada pasien sadar, biasanya disertai batuk. Reaksi ini meningkatkan denyut jantung, tekanan intrakranial, tekanan intraokuli, tekanan vena central, tekanan arteri. Ini dapat juga menyebabkan luka operasi terbuka dan berdarah kembali. Adanya TT pada pasien asmatik, dapat mencetuskan terjadinya bronchospasme. Walaupun konsekuensi ini dapat menurun dengan pemberian lidokain 1,5 mg/kg intravena 1-2 menit sebelum suction dan ekstubasi, ekstubasi dalam anestesi yang dalam mungkin lebih baik pada pasien tidak dapat mengtolerir efek ini. Sebaliknya, ekstubasi mungkin kontra indikasi pada pasien dengan resiko untuk aspirasi atau pada orang yang jalan nafasnya sulit untuk dikontrol setelah ekstubasi.

39

Tanpa membedakan apakah ekstubasi dilakukan saat pasien dalam anestesi dalam atau sudah sadar, faring pasien harus dibersihkan sebelum ekstubasi untuk mengurangi resiko terjadinya aspirasi atau spasme laring. Pasien harus diventilasi dengan O2 100% pada kasus dimana jalan nafas sulit dikendalikan setelah ekstubasi. Tepat sebelum ekstubasi, ETT dilepaskan dari ikatan atau plester dan balon dikempeskan. Apakah ETT diangkat pada akhir ekspirasi atau inspirasi tidak terlalau penting. ETT diangkat dalam sekali narik dengan gerakan yang halus dan kemudian diberikan O2 100% melalui face mask sampai pasien stabil untuk transportasi ke ruang pemulihan. Di beberapa pusat pendidikan, oksigen melalui face mask tetap diberikan selama transportasi.

40

F. KOMPLIKASI LARINGOSKOPI DAN INTUBASI2 Komplikasi laringoskopi dan intubasi termasuk hipoksia, hiperkarbia, trauma gigi dan jalan nafas, posisi ETT yang salah, respons fisiologi, atau malfungsi ETT. Komplikasi-komplikasi ini dapat terjadi slama laringoskopi atau intubasi, saat ETT dimasukkan, dan setelah ekstubasi. Trauma Jalan Nafas Instrumetasi dengan blade laringoskop besi dan pemasangan dari TT yang kaku sering menimbulkan trauma pada jaringan lunak jalan nafas. Meskipun kerusakan gigi paling sering bahan tuntutan dari malpraktek melawan spesialis anestesi, laringoskop dan intubasi dapat membawa kearah rentang komplikasi dari nyeri tenggorokan ke trachea stenosis. Kebanyakan dari ini disebabkan tekanan eksternal dari struktur jalan nafas yang sensitif dalam jangka waktu lama. Ketika tekanan ini melampaui tekanan darah kapiler dan tekanan darah arteriol ( kira-kira 30mmHg), jaringan ishemia dapat menyebabkan inflamasi, ulserasi, granulasi dan stenosis. Pengembungan dari balon TT ke tekanan minimum yang menimbulkan tidak adanya kebocoran selama tekanan ventilasi positif (biasanya kurang dari 20mmHg) mengurangi aliran darah ke trakhea 75% pada sisi balon. Pengembangan balon lebih dari 20 mmHg atau adanya hipotensi dapat secara total menghentikan aliran darah mukosa.

41

Adanya cropu pasca intubasi disebabkan karena edema glotik, laring, trakea sangat berbahaya terutama pada anak-anak. Keuntungan dari kortikosteroid (misalnya deksametason 0,2 mg/kg sampai maksimal 12 mg) dalam mencegah edema jalan nafas pasca ekstubasi masih kontroversi, akan tetapi, telah ditunjukkan manfaatnya pada anak dengan croup yang disebabkan oleh penyebab lain. Paralisis pita suara akibat kompresioi balon atau trauma lain pada saraf laringeal rekuren menyebabkan suara serak dan meningkatnya resiko aspirasi. Beberapa komplikasi ini menurun dengan dengan menggunakan ETT yang sesuai dengan anatomi jalan nafas (misal Lindholm Anatomical Tracheal Tube). Kejadian serak pascaoperasi menimgkat pada pasien obesitas, intubasi sulit, dianestesi lama. Pemakaian lubrikan yang laru dalam air atau salep anestesi pada ujung atau balon ETT tidak menurunkan kejadian nyeri tenggorokan pasca operasi atau suara serak. ETT yang lebih kecil (no 6,5 untuk wanita atau no 7 untuk pria) menyebabkan menurunnya keluhan nyeri tenggorokan. Pengulangan usaha

42

laringoskopi selama intubasi yang sulit dapat menimbulkan edema periglotik dan ketidak mampuan ventilasi dengan facemask. Kesalahan Posisi Pipa Intubasi esofageal yang tidak disengaja dapat menyebabkan keadan yang mendebarkan. Pencegahan komplikasi ini tergantung dari visualiasi langsung ujung ETT melalui pita suara, dengarkan secara seksama untuk mendengar dari suara nafas bilateral dan tidak adanya gargling pada lambung saat diventilasi lewat TT, analisis dari gas exhalasi tentang adanya CO 2 (metode yang paling dipercaya), radiografi dada, atau menggunakan FOB. Walaupun telah dikonfirmasikan bahwa pipa ada di trakhea, tapi belum tentu posisinya betul. Intubasi yang terlalu dalam umumnya akibat pipa masuk ke bronkhus kanan disebabkan sudutnya lebih landai. Diagnosa intubasi bronkhial adalah suara nafas unilateral, hipolsia dyang diketahui dengan pulse oksimetri, ketidakmampuan mengpalpasi balon ETT pada sternal notch selama pengembangan balon, dan penurunan breathing bag compliance (tekanan puncak inspirasi yang tinggi). Sebaliknya, insersi kedalaman ETT yang tidak adekuat dimana posisi balon ada di laring, dapat merupakan predisposisi trauma laring. Kedalaman yang tidak adekuat dapat dideteksi dengan palpasi balon diatas kartilago tiroidea. Disebabkan karena tidak ada satu teknikpun mencegah kemungkinan kesalahan penempatan ETT, pemeriksaan minimal harus meliputi auskultasi dada, capnograf secara rutin, dan palpasi balon. Kalau posisi pasien dirubah, penempatan pipa ETT harus diperiksa lagi. Ekstensi leher atau rotasi lateral dapat memindahkan ETT jauh dari karina, sebaliknta fleksi leher memindahkan tube menuju karina. Respon Fisiologi Terhadap Alat Jalan Nafas Laringoskopi dan intubasi trachea mengganggu refleks jalan nafas pasien dan dapat menyebabkan hipertensi dan takikardi. Pemasangan LMA berhubungan dengan berkurangnya perubahan sistem hemodinamik. Perubahan hemodinamik

43

ini dapat dilemahkan dengan pemberian obat intravena: lidokain (1,5 mg/kg) 1-2 menit, remifentanil ( 1,0 g/kg) 1 menit, alfentanil (10-20g/kg) 2-3 menit atau fentanil ( 0,5 1,0g/kg) 4-5 menit sebelum laringoskopi. Obat hipotensi termasuk sodium nitroprusid, nitroglicerin, hydralazin, beta bloker dan kalsium bloker, telah ditunjukkan efektif untuk menumpulkan transient hipertensi akibat laringoskopi dan intubasi. Disritmia jantung -terutama ventrikuler bigeminus jarang terjadi selama intubasi dan biasanya menunjukkan anestesi yang dangkal. Laryngospasme adalah spasme yang sangat kuat dari otot laring karena rangsang sensoris dari saraf laringeal superior. Rangsangan stimulus termasuk sekresi faring atau lewatnya TT melalui laring saat ekstubasi. Laringospasme ini umumnya dicegah oleh ekstubasi pasien saat anestesi dalam atau dalam keadaan sadar penuh, tapi dapat saja terjadi, walaupun jarang pada pasien sadar. Terapi dari laringospasme termasuk memberikan ventilasi tekanan positip lembut dengan bag anestesi dan face mask menggunakan O2 100% atau memberikan lidokain intravena (1-1,5mg/kg). Jika laringospasme menetap dan terjadi hipoksia, suksinilkolin (0,25 1mg/kg) (biasanya dengan dosis lebih rendah) harus diberikan agar otot laring menjadi lemas dan dapat dilakukan kontrol ventilasi. Tekanan intratorakal negatif yang besar akibat usaha pasien selama laringospasme dapat menyebabkan edema paru tekanan negatif bahkan pada orang dewasa muda sehat sekalipun. Walaupun laringospasme menunjukkan reflek sensitivitas abnormal, aspirasi dapat terjadi dari depresi reflek laring setelah intubasi yang lama dan anestesi umum. Bronchospasme adalah respons reflek lainnya terhadap intubasi dan banyak terjadi pada pasien astma. Bronchospasme kadang kadang merupakan petunjuk adanya intubasi bronchial. Efek patofisiologi lain dari intubasi termasuk peningkatan tekanan intrakranial dan intraokuler.

44

Malfungsi Pipa Trakhea TT tidak selalu berfungsi seperti yang diinginkan. Resiko dari pipa polyvinylchlorid dalam lingkungan yang kaya O2/N2O telah disampaikan di BAB 2. Kerusakan katup atau balon ini umum terjadi dan harus dieksklusi sebelum pemasangan. Obstruksi TT dapat disebabkan karena kinking, asing, atau dari sekret yang kental dalam lumen. aspirasi benda

45

BAB III KESIMPULAN


Tujuan utama dari pengelolaan jalan napas adalah untuk membebaskan jalan napas untuk menjamin terjadinya pertukaan udara secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenasi tubuh. Keahlian dalam manajemen jalan napas sangat penting dalam setiap spesialisasi kedokteran. Mempertahankan jalan napas yang paten sangat penting untuk oksigenasi dan ventilasi yang adekuat dan kegagalan dalam melakukannya mengancam nyawa. Selain membuat pasien tidak merasa nyeri, tidak ada karakteristik terbaik untuk seorang dokter anestesi selain kemampuan penanganan jalan nafas dan pernafasan pasien. Karena itu keberhasilan intubasi, ventilasi, krikotirotomi dan anestesi regional untuk laring dalam mempertahankan kelancaran jalan nafas memerlukan pengetahuan detail dari anatomi jalan nafas. Dalam mengelola jalan nafas, kita dapat menggunakan atau tidak mengunakan alat. Tanpa menggunakan alat kita dapat melakukan triple airway manuever pada pasien, yaitu dengan chin lift, head tilt, dan jaw thrust. Sedangkan untuk memeriksa jalan nafas terutama di daerah mulut, dapat dilakukan teknik Cross Finger yaitu dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk yang disilangkan dan menekan gigi atas dan bawah.Bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut dilakukan pembersihan manual dengan sapuan jari. Tindakan yang dilakukan untuk penatalaksanaan jalan nafas dengan alat dilakukan bila pengelolaan jalan nafas tanpa alat tidak berhasil dengan sempurna dan fasilitas tersedia. Hal-hal yang dapat dilakukan antara lain: dengan pemasangan pipa (tube) untuk membuat jalan nafas buatan, bisa berupa pipa orofaring (mayo), pipa nasofaring atau pipa endotrakea tergantung kondisi korban, pengisapan benda cair yang dilakukan dengan alat bantu pengisap (pengisap manual atau dengan mesin); membersihkan benda asing padat dalam walau dalam waktu yang singkat akan

46

jalan nafas dengan alat bantu berupa laringoskop, alat pengisap, alat penjepit; membuka jalan nafas yang dapat dilakukan dengan krikotirotomi atau trakeostomi. Sedangkan alat-alat yang dapat digunakan untuk membantu pengelolaan jalan nafas adalah oral dan nasal aorway, face mask, Laringeal Mask Airway (LMA), Esophageal Tracheal Combitube (ETC), Pipa Tracheal (TT), laringoskop, dan Flexible Fiberoptic Bronchoscope (FOB). Pemasangan TT merupakan bagian rutin dari pemberian anestasi umum. Intubasi bukan prosedur bebas resiko, bagaimanapun, tidak semua pasien dengan anestesi umum memerlukan intubasi, tetapi TT dipasang untuk proteksi dan untuk akses jalan nafas. Secara umum, intubasi adalah indikasi untuk pasien yang memiliki resiko untuk aspirasi dan untuk prosedur operasi meliputi rongga perut atau kepala dan leher. Komplikasi laringoskopi dan intubasi termasuk hipoksia, hiperkarbia, trauma gigi dan jalan nafas, posisi ETT yang salah, respons fisiologi, atau malfungsi ETT. Komplikasi-komplikasi ini dapat terjadi slama laringoskopi atau intubasi, saat ETT dimasukkan, dan setelah ekstubasi.