Anda di halaman 1dari 22

Kontrasepsi Hormon pada Wanita Usia Produktif Yang Lebih Tua Andrew M. Kaumitz.

MD
Laporan ini dimulai dengan casus vignette yang menyoroti saran tentang masalah umum klinik. Bukti selanjutnya menunjang strategi-strategi yang diikuti dengan ulasan petunjuk-petunjuk formal, jika ada. Tulisan diakhiri dengan rekomendasirekomendasi klinik dari penulis. Wanita berusia 46 tahun yang sehat yang bukan perokok meminta saran tentang kontrasepsi. Dia menjelaskan bahwa masa menstruasi kurang teratur dibandingkan sebelumnya dan dia juga melaporkan flash-flash hot selang-seling yang membosankan. Dia berada didalam hubungan asmara setelah perceraian dan terhadap seks dia masih aktif. Dia menanyakan kalau-kalau dia dapat memulai menggunakan kontrasepsi pil. Saran apayang anda akan berikan?

Masalah Klinik
Selama masa transisi menuju mens-mens akhir spontan mereka, sejumlah wanita pra menopause mengalami perubahan-perubahan siklus mens dan gejalagejala vasomotor. Walaupun ovulasi sporadic berlanjut sampai menopause, kesuburan menurun karena masa-masa mendekati mens akhir. Sebagai contoh ,dalam suatu kajian yang melibatkan para wanita yang mengalami inseminasi dengan sperma donor beku, kesuburan wanita yang berusia lebih dari 40 tahun berkurang separuh dibandingkan para wanita yang berusia 35 tahun atau lebih muda. Kaum wanita dengan usia produktif lebih tua dibandingkan wanita-wanita yang lebih muda lebih mungkin mempunyai konsekuensi-konsekuensi yang kuat ketika mereka mengandung. Di AS, rasio-rasio angka kematian yang berkaitan dengan kehamilan (kematian per 100.000 kelahiran hidup) diantara wanita-wanita yang berusia 40 tahun atau lebih tua lima kali lipat dibandingkan wanita-wanita diantara 25 dan 29 tahun; keadaan-keadaan yang sama-sama ada selama kehamilan termasuk diabetes dan hipertensi juga meningkat dengan usia ibu. Pada tahun 2001, ada 304 aborsi yang dipaksa per 1000 kelahiran hidup diantara

wanita-wanita yang berusia 40 tahun atau lebih. Perbandingan tersebut lebih tinggi dibandingkan perbandingan antara kelompok-kelompok usia lainnya kecuali remaja. Data menggaris bawahi pentingnya kontrasepsi yang efektif bagi para wanita dengan usia produktif yang lebih tua. Tulisan praktek klinik sebelumnya mengarahkan metode-metode kontrasepsi yang bertahan lama. Ulasan ini berfokus pada kontrasepsi hormone, secara utama penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi gabungan estrogen-progestin pada wanita dengan usia produktif yang lebih tua.

Strategi dan Bukti Keefektifan Kontrasepsi


Para wanita dengan usia produktif yang lebih tua kurang subur dan lebih mungkin menggunakan menggunakan dengan kontrasepti secara benar dan konsisten dibandingkan wanita-wanita yang lebih muda. Dengan demikian para wanita pada kelompok usia tersebut mengalami tingkat-tingkat kegagalan kontrasepsi lebih rendah dibandingkan wanita-wanita yang berusia lebih muda.

Keamanan Berbagai thromboembolism


Kegemukan dan usia yang lebih tua adalah factor-faktor resiko tidak terikat untuk thromboembolisme venous diantara para wanita yang menggunakan kontrasepsi-kontrasepsi pil gabungan dan kegemukan kian terbiasa terhadap usia yang lebih tua. Resiko thromboembolisme vena meningkat dengan tajam setelah usia 39 tahun diantara para wanita yang menerima kontrasepsi-kontrasepsi pil gabungan dengan perkiraan kejadian lebih dari 100 kasus per 100.000 per tahun diantara wanita-wanita yang berusia lebih dari 39 tahun dibandingkan dengan 25 kasus per 100.000 per tahun diantara para remaja. Resiko hamper dua kali sama tingginya diantara wanita-wanita gemuk dibandigkan wanita-wanita tidak gemuk yang menerima kontrasepsi-kontrasepsi pil. Dengan demikian, kontrasepsi-kontrasepsi gabungan harus digunakan secara hati-hati pada wanita-wanita usia produktif lebih tua yang gemuk; pada

wanita-wanita kelompok ini, kontrasepsi hanya progestin atau alat-alat di dalam kandungan lebih disukai. Tabel 1: Kontrasepsi-kontrasepsi Pil Tersedia di AS

Formulasi

Pengaturan Pemberian Kontrasepsi

Tingkat Kehamilan [Tahun Pertama Penggunaan Tipikal] (%) 8

Komentar

Gabungan estrogen-progestin 21 tablet aktif dan 7 tablet placebo 20 g ethinylestradiol 0,1 mg levonorgestriel (Aviane; Lutera)

hampir semua formulasi tersedia sebagai generik.

Pendarahan lebih banyak tidak terskedul dibandingkan formulasi-formulasi dengan takaran estrogen lebih tinggi; data tidak menegaskan keselamatan yang lebih besar dibanding kan formulasi yang mengandung 30 atau 35 g ethinylestradiol

25g ethinylestradiol

30 g ethinylestradiol 35 g ethinylestradiol

7 tablet 1 mg asetat norethindrone; 7 tablet 0,215 mg norgestimate; 7 tablet 0,25 mg norgestimate [Ohio, Tri-Cylen Lo] 0,1 mg levonogestrel (Portia) 1 mg norethindrone (Necon, 1/35)

28 hari dengan pengurangan selingan bebas hormon

20 g ethinylestradiol; 21 tablet 0,15 mg desogestrel; 21 tablet placebo dan 5 tablet 10 (jg ethinyl-estradiol (Kariva) 20jg ethinylestradiol - 24 tablet 3 mg drospironone dan 24 table placebo (Yaz)

Supresi kegiatan follicle, indung telur lebih besar dibandingkan dengan selingan 7 hari placebo

perpanjangan kontra sepsi pil

30 g ethinylestradiol - 24 tablet 0,15 mg levonogestrel dan 7 tablet placebo (Quasenset)

28 tablet aktif, hanya progestin

0,35 mg norethindrone (Camila, Errin)

Mula-mula pendarahan lebih banyak tidak terskedul dibandingkan dengan pemberian kontrasepsi bulanan; masingmasing episode terskedul 3 mo Pendarahan lebih banyak tidak terskedul dibanding kan dengan kontrasepsi pil; takaran dapat tidak memadai untuk menekan indung telur; tingkat kegagalan mungkin lebih tinggi dibandingkan dengan kontrasepsi pil gabungan estrogen-progestrin.

Komponen kontrasepsi pil gabungan estrogen dipertimbangkan menjadi contributor utama terhadap resiko thromboembolisme berkaitan dengan penggunaan kontrasepsi-kotrasepsi pil dengan takaran estrogen yang lebih tinggi berkaitan dengan resiko yang lebih besar. Bagaimanapun komponen progestin juga mempengaruhi resiko thromboembolisme. Sebagai contoh, kontrasepsi-

kotrasepsi

pil

yang

dirumuskan

dengan

progestins

levonorgestrel

dan

norgestimate. Walaupun kontrasepsi-kotrasepsi pil mengandung 20g estrogen kian dijadikan resep untuk para wanita usia produktif yang lebi tua, kekurangan bukti menegaskan bahwa perumusan-perumusan tersebut lebih aman dibandingkan perumusan-perumusan yang mengandung 30 sampai 35g estrogen. Para wanita yang mengalami sindrom-sindrom trombosit turun temurun termasuk pengangkut-pengangkut mutasi Leiden factor V mengalami resiko thromboembolisme vena lebih tinggi dengan penggunaan kontrasepsi-kotrasepsi pil gabungan dibandingkan para wanita yang tidak mengalam sindrom-sindrom tersebut. Dikarenakan biaya-biaya sekrening akan melebihi manfaat-manfaat, skrening rutin untuk ketentuan-ketentuan thrombophilic sebelum penggunaan kontrasepsi-kotrasepsi pil tidak direkomendasikan; bagaimanapun, kontrasepsikotrasepsi pil gabungan harus dihindari pada kaum wanita dengan ketentuan thrombophilic yang tidak diketahui.

Stroke dan Infarction Myocardial


Pada kaum wanita yang menggunakan kontrasepsi-kotrasepsi pil, merokok dan hipertensi adalah factor-faktor resiko sinerji yang stroke dan infarction myocardial. Dengan demikian kontransepsi-kontrasepsi gabungan estrogenprogestine tidak boleh digunakan oleh wanita usia produktif yang lebih tua, perokok dan hipertensi. Walaupun sejumlah kajian yang dilakukan dimanca Negara memperlihatkan peningkatan resiko stroke dan infarction myocardial dengan penggunaan kontrasepsi pil, prevalensi perokok dan hipertensi yang tidak diobati tinggi diantara para peserta kajian. Oleh karenanya tidak pasti apakah temuan-temuan dari kajian-kajian ini berlaku untuk wanita usia produktif lebih tua yang sehat dan tidak merokok. Kajian control kasus besar yang berdasarkan data dari dua organisasi pemerliharaan kesehatan (HMO) di AS memasukan sedikit sekali pengguna kontrasepsi pil dibandingkan pada wanita yang berusia lebih dari 35 tahun, perokok dan mengalami hipertensi. Kajian ini tidak melaporkan bukti peningkatan resiko infarction myocardial atau stroke diantara para wanita usia

produktif yang lebih tua yang merupakan pengguna mutakhir kontrasepsikontrasepsi pil yang mengandung kurang dari 50 g ethinyl estradio. Kajian besar mutakhir yang prospektif yang melibatkan wanita-wanita Swedia berusia 30 dan 49 tahun di dalam pendaftaran, termasuk 1761 para pengguna kontrasepsi pil antara 40 dan 49 tahun, menentukan penjaminan lebih lanjut mengenai penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil yang mengandung takaran estrogen kurang dari 50 g ethinyl estradiol. Jika dibandingkan dengan para wanita yang tidak pernah menggunakan kontrasepsi-kontrasepsi pil, baik pengguna kontrasepsi pil saat ini atau sebelumnya mengalami peningkatan infarction myocardial dengan periode rata-rata tindak lanjut 11 tahun. Selain itu, permulaan penggunaan kontrasepsi pil pada wanita-wanita berusia 30 tahun atau lebih tua tidak berkaitan dengan peningkatan resiko infarction myocardial jika dibandingkan dengan permulaan pada usia lebih muda. Tebel 2 : Kontrasepsi Hormon Nonoral

Tipe Kontrasepsi

Pelepasan Hormon Marian

Skedul Penggunaan

Profil Pendarahan

Gabungan estrogen-progestine Tambalan Transdermal (Ortho Evra)

20 g ethinyl estradol, 150 g neroglestromin

Lingkaran vagina (Nuva Ring)

15 g ethinyl estradol, 1 20 g neroglestromin

Penggunaan 1 tambalan/minggu selama 3 minggu, cabut selama 1 minggu, ulangi dengan tambalan baru Sisipkan lingkaran selama 3 minggu, cabut selama 1 minggu, ulangi dengan lingkaran baru Sampai 3 tahun

Pendarahan selama minggu bebas penambalan

Pendarahan selama minggu bebas lingkaran

Hanya Progresin Alat di dalam rahim pelepasan levonogestre

Kira-kira 20 g

Peningkatan awal pada hari-hari pendarahan, 12 bulan setelah penyisipan, 20-50% amenoriheic para

Implant etonogestrel (implano)

Mula-mula 60-70 pg; Sampai 3 tahun dan 20-30 g; hingga akhir tahun 3

pengguna Episode-episode variable, tidak sering, berkepanjangan mula-mula awal, 12 bulan setelah penyisipan, 14-20% amenoriheic para pengguna amenoriheic Pendarahan dan spot awal yang tidak dapat diprediksikan umum. 12 bulan setelah inisiasi, 50% amenoriheic para pengguna amenoriheic Pendarahan dan spot awal yang tidak dapat diprediksikan umum. 12 bulan setelah inisiasi, 50% amenoriheic para pengguna amenoriheic

DNA yang dapat disuntik Depo-provera

150mg,didalamurat

Setiap 3 bulan

Depo-SubQ Provera

104mg, subcataneous

Setiap 3 bulan

Atas dasar peningkatan resiko penyakit kardio vascular yang berkaitan dengan diabetes diantara para wanita sebelum dan setelah menopause, adalah bijaksana untuk membatasi penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil gabungan pada wanita-wanita yang mengalami diabetes terhadap wanita-wanita lebih muda dibandingkan wanita-wanita yang berusia 35 tahun lebih dan bebas dari hipertensi, penyakit-penyakit yang berhubungan dengan pembuluh darah lainnya dan nephropathy. Kontrasepsi-kontrasepsi hanya progestin dan didalam rahim merupakan pilihan-pilihan layak pada para wanita yang bukan calon-calon tepat untuk kontrasepsi-kontrasepsi pil gabungan.

Walaupun bertentangan sejumlah data menyarankan bahwa para wanita yang mengalami sakit kepala migraine dengan peningkatan resiko terhadap stroke dengan penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil. Didalam suatu kajian control besar berbasis HMO di AS, penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil berkaitan dengan resiko stroke yang dua kali sama tingginya diantara para wanita yang mengalami sakit kepala migraine sebagaimana diantara para wanita yang tidak mempunyai riwayat sakit kepala migraine. Kajian ini tidak membedakan antara sakit kepala migraine dengan aura dan sakit kepala migraine tanpa aura. Di dalam kajian lainnya, para wanita yang mengalami sakit kepala migraine disertai aura tetapi bukan pada para wanita yang mengalami sakit kepala migraine tanpa aura, para pengguna kontrasepsi pil yang merokok mengalami peningkatan lebih lanjut terhadap resiko stroke. Petunjuk-petunjuk mutakhir dari Perguruan Tinggi Obstetric dan para ahli Gyneocology Amerika serta Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan kontrasepsi-kontrasepsi hanya progestin atau alat didalam rahim pada para wanita usia produkti lebih tua yang mengalami migraine.

Ranker Payudara
Walaupun bertentangan sejumlah data menyarankan bahwa para wanita yang mengalami sakit kepala migraine dengan peningkatan resiko terhadap stroke dengan penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil. Didalam suatu kajian control besar berbasis HMO di AS, penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil berkaitan dengan resiko stroke yang dua kali sama tingginya diantara para wanita yang mengalami sakit kepala migraine sebagaimana diantara para wanita yang tidak mempunyai riwayat sakit kepala migraine. Kajian ini tidak membedakan antara sakit kepala migraine dengan aura dan sakit kepala migraine tanpa aura. Di dalam kajian lainnya, para wanita yang mengalami sakit kepala migraine disertai aura tetapi bukan pada para wanita yang mengalami sakit kepala migraine tanpa aura, para pengguna kontrasepsi pil yang merokok mengalami peningkatan lebih lanjut terhadap resiko stroke. Petunjuk-petunjuk mutakhir dari Perguruan Tinggi Obstetric dan para ahli Gyneocology Amerika serta Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan kontrasepsi-kontrasepsi hanya progestin atau alat didalam rahim pada para wanita usia produkti lebih tua yang mengalami migraine.

Kanker Payudara
Hubungan yang diakui diantara eksposure jangka panjang estrogen dan kanker payudara meningkatkan perhatian dimana penggunaan kontrasepsi hormone dapat meningkatkan resiko kanker payudara. Bagaimanapun, didalam kajian kelompok yang besar di Inggris, melibatkan tahun-tahun tindak lajut tahunan lebih dari 1 juta orang, penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil (pada hamper semua kasus yang mengandung 50g atau lebih ethinyl estradiol) tidak berkaitan dengan peningkatan resiko kanker payudara, pun diantara para wanita yang menggunakan kontrasepsi-kontrasepsi ini untuk masa-masa panjang. Resiko juga tidak meningkatkan penggunaan mutakhir dan saat ini kontrasepsi pil atau dengan penggunaan decade-dekade sebelumnya. Bagaimanapun, laporan ini tidak memberikan informasi mengenai pada usia berapa para wanita didalam kelompok menggunakan kontrasepsi-kontrasepsi pil. Kajian tentang kontrasepsi pil dan Pengalaman-pengalaman Reproduksi (CARE), kajian control kasus berbasis penduduk tidak memperlihatkan peningkatan resiko invasive atau kanker payudara in situ diantara para wanita yang merupakan para pengguna mutakhir dan saat ini kontrasepsi pil jika dibandingkan dengan para wanita yang tidak pernah menggunakannya. Kajian ini rnemasukan analisa-analisa yang dibatasi terhadap para wanita yang mulai menggunakan kontrasepsi-kontrasepsi implant dan resiko kanker payudara. Secara serupa kajian control kasus besar berbasis populasi di AS tidak memperlihatkan peningkatan resiko kematian karena kanker payudara diantara para wanita yang sebelumnya menggunakan kontrasepsi-kontrasepsi pil jika dibandingkan dengan resiko diantara para wanita yang tidak pernah menggunakannya; kajian ini memasukan sub kelompok para wanita yang mulai menggunakan kontrasepsi-kontrasepsi pil pada usia 30 tahun atau lebih. Walaupun data yang ada mengindikasikan bahwa penggunaan kontrasepsi pil gabungan atau kontrasepsi-kontrasepsi hanya progestin tidak mempengaruhi resiko kanker payudara, laporan-laporan tersebut memasukan dengan relative sedikit para wanita yang berusia lebih dari 45 tahun.

Peningkatan potensial resiko kanker payudara yang berkaitan dengan penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi hormone merupakan perhatian tertentu terhadap para wanita dengan resiko tinggi kanker payudara atas dasar riwayat keluarga. Bagaimanapun, data yang ada menyarankan ahwa resiko turun-temurun tidak akan dilihat sebagai kontra indikasi didalam penggunaan kontrasepsi gabungan estrogen-progestin atau hanya progestin pada para wanita dengan usia produktif yang lebih tua. Kajian besar prospektif di Kanada yang melibatkan para wanita yang mempunyai riwayat kanker payudara keluarga (usia rata-rata 49 tahun), penggunaan kontrasepsi mutakhir atau saat ini tidak berkaitan dengan resiko kanker payudara; informasi tentang status mutasi BRCA tidak tersedia. Kajian-kajian diantara pembawa-pembawa mutasi BRCA yang diketahui telah menghasilkan hasil-hasil bauran. Dalam satu kajian, penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil berkaitan dengan peningkatan resiko sedang kanker payudara diantara para wanita yang mengalami mutasi-mutasi BRCA (perbandingan ganjil 1,20; selingan keyakinan 95%, 1,02 sampai 1,40) tetapi bukan diantara para wanita yang mengalami mutasi-mutasi BRCA2, sedangkan kajian-kajian lainnya tidak memperlihatkan peningkatan signifikan resiko diantara para wanita pada salah satu kelompok.

Manfaat-manfaat Tidak Menggunakan Kontrasepsi Pendarahan Didalam Lahir Pesat dan Tidak Teratur
Di AS, tingkat-tingkat hysterectomy sangat tinggi diantara para wanita berusia 40 dan 44 tahun. Pengoperasian dan ablasi atau reseksi endometrium dengan sangat umum dilakukan pada para wanita pada kelompok tersebut pendarahan mens pesat, yang sering berkaitan dengan fibrosis uterine atau adenomyosis. Penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil dapat memperbaiki pendarahan siklis yang dapat diprediksikan pada para wanita usia produktif yang lebih tua dengan pendarahan rahim yang tidak berfungsi, lebih dari 80% para wanita yang secara tidak teratur ditentukan menerima kontrasepsi pil jika dibandingkan dengan kurang dari 50% para wanita didalam kelompok placebo mengalami perbaikan di dalam pola-pola pendarahan mereka. Selain itu, pengurangan signifikan pada kehilangan darah menstruasi berkaitan dengan

10

penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil telah dilaporkan pada para wanita yang mengalami 'menorrhagian' selain juga para wanita yang mengalami menstruasi normal. Penggunaan alat levenorgestrel didalam rahim secara efektif mengobati 'menorrhagian' termasuk 'menorrhagian' yang berkaitan dengan fibroid-fibroid dan adenomyosis. Sejak penggunaan jangka panjang bentuk-bentuk kontrasepsi yang dapat disuntikan yang berdasarkan karakteristik mengakibat 'amenorrhea', sejumlah ahli klinik merekomendasikan penyuntikan-penyuntikan DMPA guna mengobati 'menorrhagia', bagaimanapun data untuk menunjang pendekatan tersebut terbatas.

Gejala-gejala Vasomotor
Gejala-gejala vasomotor umum pada para wanita perimenoupause. Di dalam mengobati gejala-gejala tersebut, terapi hormon efektif. Tetapi apakah estrogen yang biasanya digunakan pada para wanita paska monopause (pada umumnya setara dengan 5 sampai 10g ethinyl estradiol) tidak memadai untuk mencegah ovulasi. Pengalaman klinik menyarankan bahwa penggunaan kontrasepsi pil mengurangi gejala-gejala vasomotor pada para wanita perimenoupause walaupun hal tersebut belum dikaji dengan baik. Dalam suatu percobaan 'double-blind' jumlah dan kekuatan gejala-gejala vasomotor kiranya menjadi dikurangi oleh faktor kira-kira dua pada para wanita perimenoupause yang secara tidak tetap ditentukan untuk menerima kontrasepsi pil yang mengandung 20g estrogen jika dibandingkan dengan para wanita yang menerima placebo, tetapi secara statistik perbedaan tidak signifikan. Dalam suatu kajian observasi prospektif, 90% para wanita perimenoupause dengan gejala-gejala vasomotor yang menggunakan kontrasepsi pil yang mengandung 30g ethinyl estradiol mempunyai keringanan utuh dua bulan atau lebih setelah memulai penggunaan kontrasepsi pil, sedangkan hanya 40% yang tidak menggunakan melaporkan perbaikan didalam gejala-gejala vasomotor mereka. Di dalam suatu percobaan yang melibatkan para wanita yang mengalami gejala perirnenopause, penggunaan pil equine estrogen yang dikonjugasikan (dengan takaran 1,25 mg per hari) dan alat di dalam rahim guna melepaskan

11

levonorgestrel mengakibatkan perbaikan substansial di dalam gejala-gejala vasomotor; hampir semua peserta menjadi amenorrheic dan hyperplasia endometric tidak berkernbang dalam suatu subyek. Didalam percobaan yang dikontrol placebo, takaran kontrasepsi DMPA telah terlihat menekan gejala-gejala vasomotor pada para wanita monopause. Gejala-gejala vasomotor dapat terjadi pada para wanita perirnenopause dengan menggunakan rumusan-rumusan kontrasepsi pil dengan 21 tablet aktif selama hari-hari bebas hormon. Sejumlah ahli klinik memberikan resep pengaturan pemberian kontrasepsi pil yang terus-menerus atau diperpanjang guna mengurangi gejala-gejala tersebut walaupun pendekatan ini telah dikaji secara ekstensif.

Kesehatan Tengkorak
Kepadatan mineral tulang (BMD) berkurang pada para wanita usia produktif yang lebih tua. Data dari percobaan secara acak mengindikasikan bahwa penggunaan kontrasepsi pil meningkatkan BMD pada para wanita di kelompok usia tersebut. Selanjutnya di dalam kajian kontrol kasus berbasis populasi mengenai para wanita paska menopause Swedia, riwayat penggunaan kontrasepsi pil berkaitan dengan 25% didalam pengurangan resiko patahan pinggul; pengurangan-pengurangan lebih besar tercatat diantara para wanita menggunakan kontrasepsi-kontrasepsi pil didalam usia 40-an tahun mereka dan diantara yang menggunakan kontrasepsi-kontrasepsi pil untuk perpanjangan periode waktu. Sebaliknya, analisa-analisa data dari kajian kelompok observasi Inisiatif Kesehatan Wanita tidak memperlihatkan pengurangan resiko patahan-patahan diantara para wanita paska monopaouse yang sebelumnya merupakan para pengguna kontrasepsi-kontrasepsi pil, tetapi subyek-subyek tidak distratifikasikan sesuai dengan usia yang pada usia tersebut kontrasepsi-kontrasepsi pil digunakan. Penggunaan mutakhir DMPA di dalam otot (dengan takaran 150 mg) atau DMPA 'subcutaneous' (dengan takaran 104 mg) berkaitan dengan pengurangan BMD. Bagaimanapun, pada para mantan pengguna, termasuk para wanita yang mulai menggunakan DMPA pada usia 40 tahun atau lebih tua. BMD didapatkan menjadi serupa dengan BMD pada para wanita yang tidak pernah menggunakan

12

DMPA. Data dengan resiko patahan diantara para wanita paska monopause yang sebelumnya menggunakan DMPA berkurang.

Kanker
Para wanita yang menggunakan perumusan kontrasepsi pil setidak-tidaknya mempunyai resiko kanker indung telur epihelium 50% lebih rendah dibandingkan para wanita yang telah menggunakan perumusan-perumusan tersebut. Penggunaan tersebut yang lebih lama berkaitan dengan perlindungan yang lebih besar. Walaupun perlindungan berkaitan dengan kontrasepsi-kontrasepsi pil secara berangsur-angsur dapat berkurang, kiranya bertahan setidak-tidaknya selama tiga dekade setelah penggunaan terakhir. Karena terjadinya kanker indung telur meningkat seiring bertambahnya usia, perlindungan yang berkaitan dengan penggunaan kontrasepsi pil dapat menjadi sangat berkaitan dengan para wanita usia produktif yang lebih tua. Penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pila telah bekaitan dengan pengurangan resiko kanker indung telur diantara pengangkut dan bukan pengangkut mutasi. Data observasi yang ekstensif mengindikasikan bahwa penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi yang mengandung 30 g atau lebih estrogen berkaitan dengan pengurangan kira-kira 50% terhadap resiko kanker 'endometric', dengan peningkatan perlindungan dengan waktu penggunaan kontrasepsi pil yang lebih lama dan bertahan setidak-tidaknya selama dua dekade setelah tidak dilanjutkannya kontrasepsi-kontrasepsi pil. Penggunaan DMPA berkaitan dengan pengurangan 80% resiko kanker 'endometric'. Penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil telah berkaitan dengan kira-kira 20% resiko kanker 'colorectal'. Sebaliknya, untuk perlindungan terhadap kanker indung telur dan endometric, perlindungan terhadap kanker 'colorectal' berkaitan dengan penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil kiranya tidak meningkat bersama lamanya penggunaan. Penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil dalam lima tahun sebelumnya mungkin berkaitan dengan perlindungan lebih besar terhadap kanker 'colorectum' dibandingkan penggunaan yang lebih jauh.

Bidang-bidang Ketidak Pastian

13

Penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil diantara para wanita usia produktif yang lebih tua meningkat dengan 11% para wanita diantara wanita yang berusia 40 dasn 44 tahun di AS yang menggunakan kontrasepsi-kontrasepsi melaporkan penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil tahun 2002; jika dibandingkan dengan 6% pada tahun 1995. Meskipun demikian, para wanita dengan usia produktif yang lebih tua kurang dipresentasikan didalam kajian-kajian penggunaan kontrasepsi pil dan informasi terhadap keselamatan dan manfaat-manfaat non kontrasepsi dari kontrasepsi hormon pada para wanita di dalam kelompok usia tersebut dibatasi. Data terhadap manfaat-manfaat dan resiko-resiko lingkaran vagina kontrasepsi yang melepaskan estrogen dan progestin juga kekurangan. Walaupun data pharmacokinetic mengenai penambalan kontrasepsi mengindikasikan bahwa hal tersebut mengakibatkan lebih banyak penyingkapan estrogen dibandingkan kontrasepsi-kontrasepsi pil pada lingkaran vagina. Temuan-temuan tentang kajian yang membandingkan resiko thromboembolisme vena berkaitan dengan penggunaan tambalah terhadap resiko yang berkaitan dengan kotransepsi pil bertentangan. Menahan data selanjutnya, kontra-kontra indikasi tehadap penggunaan kontrasepsi-kontrasepsi pil gabungan juga harus dipertimbangkan untuk menggunakan lingkaran dan penambalan. Penentuan waktu optimal untuk tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi pil pada para wanita dengan usia produktif lebih tua tetap tidak pasti. Pengukuran tingkat-tingkat FSH (hormon pendorong follicle) telah disarankan sebagai alat untuk mengidentifikasikan para wanita yang menopause dan dengan demikian tidak lagi memerlukan menopause, tetapi pengukuran tersebut dapat menyesatkan dan tidak direkomendasikan. Peninggian tingkat-tingkat FSH sugestif dari menopause dapat terjadi pada indung telur para wanita usia produktif yang lebih tua. Selain itu, pada suatu kajian, tingkat-tingkat FSH yang tertekan menyarankan status pra menopause dilaporkan pada mayoritas para wanita paske monopause yang dinilai satu bulan setelah tidak dilanjutkannya kontrasepsi-kontrasepsi pil. Strategi yang layak bagi para wanita sehat yang bukan perokok dan melakukan dengan baik penggunaan kontrasepsi pil adalah untuk tidak melanjutkan metode kontrasepsi ini pada paruh awal 50-an, ketika kemungkinan indung telur rendah. Kontrasepsi-kontrasepsi perintang sampai usia 55 tahun adalah bijaksana bagi

14

para wanita yang masih mens yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi mendekati usia 50 tahun. Tabel 3 : Petunjuk-petunjuk Mengenai Penggunaan Kontrasepsi Gabungan Estrogen-Progestin pada Wanita Usia 35 Tahun, Berdasarkan Faktor-faktor Resiko Faktor Resiko Kegemukan ACOG Kontrasepsi didalam rahim atau hanya progestin mungkin lebih aman dibandingkan kontrasepsi Merokok gabungan estrogen-progestin. Kontrasepsi didalam rahim atau Resiko tidak dapat diterima hanya progestin harus Hipertensi digunakan Kontrasepsi didalam rahim atau hanya progestin harus Diabetes digunakan Kontrasepsi didalam rahim atau hanya progestin harus Migrain digunakan Kontrasepsi didalam rahim atau hanya progestin harus Lainnya digunakan Para wanita sehat yang tidak Bagi para wanita berusia 40 merokok baik menggunakan tahun, resiko penyakit kardio meningkat seiring tersebut bertambahnya usia juga dapat dan gabungan ketentuan-ketentuan kontrasepsi hormone kontrasepsi klinik dapat kontrasepsi gabungan dan dapat vascular melanjutkan mengukur manfaat. metode Resiko tidak dapat diterima Resiko tidak dapat diterima Resiko tidak dapat diterima Petunjuk-petunjuk WHO Manfaat biasanya melampaui resko

sampai usia 50-50 tahun, setelah meningkat dengan penggunaan resiko-resiko hormone, dengan tidak adanya yang kuat lainnya, gabungan digunakan sampai menopause.

15

Petunjuk-petunjuk dari Masyarakat Medis


WHO dan American College of Obstetrician dan Gyneoclogists telah mengembangkan petunjuk-petunjuk serupa dengan mengarahkan penggunaan kontrasepsi gabungan estrogen-progestin pada para wanita usia produktif yang lebih tua

Kesimpulan dan Rekomendasi


Wanita usia produktif yang lebih tua yang kurus dan bukan perokok seperti para wanita didalam vignett secara aman dapat menggunakan kontrasepsi-kontrasepsi gabungan estrogen-progestin. Manfaat-manfaatnya mencakup kontrasepsi yang efektif dan pengurangan pendarahan tidak teratur dan gejala vasomotor yang berkaitan dengan masa peralihan perimonopause. Data epidemology yang tersedia juga menyarankan manfaat-manfaat potensial jangka panjang termasuk pengurangan resiko patahan-patahan diantara para wanita paska menopause dan kanker indung telur, endometric dan colorectum. Bagaimanapun bagi para wanita usia produktif yang lebih tua yang gemuk, perokok atau mengalami hipertensi, diabetes atau sakit kepala migrain, resiko cardio vaskular yang berkaitan dengan kontrasepsi pil gabugnan dipertimbangkan lebih berat dibandingkan manfaat. Terhadap para wanita tersebut, pilihan yang layak mencakup metode kontrasepsi hanya progestin dan alat didalam rahim selain juga kontrasepsi perintang dan sterilisasi (pada para wanita yang telah menyelesaikan kelahiran anak atau tidak ingin mempunyai anak). Tanpa mengindahkan penggunaan kontrasepsi lainnya, pengunaan kondom terus menerus harus didorong pada para wanita berisiko terinspeksi melalui seks.

16

REFERENCES 1. 2. Bastian LA, Smith CM, Nanda K. Is this woman perimenopausal? JAMA 2003; 289:895-902. Gebbie AE, Glasier A, Sweeting V. Incidence of ovulation in perimenopausal women before and during hormone replacement therapy. Contraception 1995;52: 221-2. 3. 4. KangBM, WuTC. Effect of age on intrauterine insemination with frozen do nor sperm. Obstet Gynecol 1996;88:93-8. Callaghan WM, Berg CJ. Pregnancy related mortality among women aged 35 5. 6. 7. 8. 9. years and older, United States, 1991-1997. Obstet Gynecol 2003;102:1015-21. Viegas OA, Leong WP, Ahmed S, Ratnam SS. Obstetrical outcome with increasing maternal age. J Biosoc Sci 1994;2<5:261-7. Strauss LT, Herndon J, Chang J, et a!. Abortion surveillance United States, 2001. MMWR Surveil! Summ 2004;53 (SS-9):l-32. Peterson HB, Curtis KM. Long-acting methods of contraception. N Engl J Med 2005;353:2169-75. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004;70:89-96. Gallo MF, Nanda K, Grimes DA. Schulz KF. Twenty micrograms vs. >20 microgestrogen oral contraceptives for contra ception: systematic review of randomized controlled trials. Contraception 2005;71:162-9. 10. Funk S, Miller MM, Mishell DRJr, et al. Safety and efficacy of Implanon, a singlerod implantable contraceptive containing etonogestrel. Contraception 2005;71:319-26. 11. Kaunitz AM. Depot medroxyprogester one acetate for contraception. In: Rose BD, ed. UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate, 2008. 12. Nightingale AL, Lawrenson RA, Simpson EL, Williams TJ, MacRae KD, Farmer RDT. The effects of age, body mass index, smoking and general health on the risk of venous thromboemboiism in users of combined oral contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000;5:265-74.

17

13. Sidney S, Petitti DB, Soff GA, Cundiff DL, Tolan KK, Quesenberry CP Jr. Venous thromboembolic disease in users of lowestrogen combined etrogen-progestinoral contraceptives. Contraception 2004;70:3-10. 14. ACOG practice bulletin. No. 73: use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstet Gynecol 2006;107:1453-72. 15. Jick SS, Kaye JA, Russman S, Jick H. Risk of nonfatal venous thromboemboiism with oral contraceptives containing norgestimate or desogestrel compared with oral contraceptives containing levonorgestrel. Contraception 2006;73:566-70. 16. Petitti DB. Combination estrogenprogestin oral contraceptives. N Engl J Med 2003;349:1443-50. [Erratum, N Engl J Med 2004;350:92. 17. Medical eligibility criteria for contra ceptive use. 3rd ed. Geneva: World Health Organization, 2004. 18. Sidney S, Siscovick DS, Petitti DB, et al. Myocardial infarction and use of lowdose oral contraceptives: a pooled analysis of 2 US studies. Circulation 1998;98:1058-63. 19. Schwartz SM, Petitti DB, Siscovick DS, et al. Stroke and use of low-dose oral contraceptives in young women: a pooled analysis of two US studies. Stroke 1998;29: 2277-84. 20. Margolis KL, Adami H-O, Luo J, Ye W, Weiderpass E. A prospective study of oral contraceptive use and risk of myocardial infarction among Swedish svomen. Fertil Steril 2007;88:310-6. 21. MacCIellan LR, Giles W, Cole J, et al. Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: the stroke preven tion in young women study. Stroke 2007; 38:2438-45. 22. Hannaford PC, Selvaraj S, Elliott AM, Angus V, Iversen L, Lee AJ. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner's oral contraception study. BMJ 2007;335:651.

18

23. Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2002; 346:2025-32. 24. Gill JK, Press MF, Patel AV, Bernstein L. Oral contraceptive use and risk of breast carcinoma in situ (United States). Cancer Causes Control 2006;17:1155-62. 25. Strom BL, Berlin JA, Weber AL, et al. Absence of an effect of injectable and implantable progestin-oniy contraceptives on subsequent risk of breast cancer. Contra ception 2004;69:353-60. 26. Wingo PA, Austin A, Marchbanks PA, et al. Oral contraceptives and the risk of death from breast cancer. Obstet Gynecol 2007;110:793-800. 27. Silvera SA, Miller AB, Rohan TE. Oral contraceptive use and risk of breast cancer among women with a family history of breast cancer: a prospective cohort study. Cancer Causes Control 2005;16:1059-63. 28. Narod SA, DubeMP, KlijnJ, etal. Oral contraceptives and the risk of breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carri ers. J Natl Cancer Inst 2002;94:1773-9. 29. Haile RW, Thomas DC, McGuire V, et al. SRCA1 and BRCA2 mutation carriers, oral contraceptive use, and breast cancer before age 50. Cancer Epidemiol Biomark-ers Prev 2006;15:1863-70. 30. Keshavarz H, Hillis SD, Burney AK, Marchbanks PA. Hysterectomy surveil lance United States, 1994-1999. MMWR Surveill Summ 2002;51(SS-5):l-8. 31. Davis A, Godwin A, Lippman J, Olson W, Kafrissen M. Triphasic norgestimate-ethinyl estradiol for treating dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol 2000;96:913-20. 32. Kaunitz AM. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives. Rev Endocr Metab Disord 2002;3:277-83. 33. Hurskainen R, TeperiJ, Rissanen P, et al. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. JAMA 2004;291:1456-63.

19

34. Kaunitz AM. Progestin-releasing intrauterine systems and leiomyoma. Contraception 2007;75:Supp!:S130-S133. 35. Bragheto AM, Caserta N, Bahamondes L, Petta CA. Effectiveness of the levonor gestrel-releasing intrauterine system in Contraception 2007;76:195-9. 36. Casper RF, Dodin S, Reid RL. The effect of 20 fug ethinyl estradiol/1 mg nor-ethindrone acetate (Minestrin), a low-dose oral contraceptive, on vaginal bleeding patterns, hot flashes, and quality of life in symptomatic perimenopausal women. Menopause 1997;4:139-47. 37. Shargil AA. Hormone replacement therapy in perimenopausal women with a triphasic contraceptive compound: a three-year prospective study. Int J Fertil 1985;30:15, 18-28. 38. Hampton NRE, Rees MCP, Lowe DG, Rauramo I, I}arlow D, Guillebaud J. Levo-norgestrel intrauterine system (LNG-IUS) with conjugated equine estrogen: a success ful regimen for HRT in perimenopausal women. Hum Reprod 2005;20:2653-60. 39. North American Menopause Society. Treatment of menopause-associated vasomotor symptoms: position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2004;ll:ll-33. 40. Gambacciani M, Cappagli B, Lazzarini V, Ciaponi M, Fruzzetti F, Genazzani AR. Longitudinal evaluation of perimeno pausal bone loss: effects of different low dose oral contraceptive preparations on bone mineral density. Maturitas 2006;54:176-80. 41. Michaelsson K, Baron JA. Farahmand BY, Persson I, Ljunghall S. Oralcontraceptive use and risk of hip fracture: a case control study. Lancet 1999;353:1481-4. 42. Barad D, Kooperberg C, Wactawski-Wende J, Liu J, Hendrix SL, Watts NB. Prior oral contraception and postmeno-pausal fracture: a Women's Health Initia tive observational cohort study. Fertil Steril 2005;84:374-83. 43. Rosenberg L, Zhang Y, Constant D, et al. Bone status after cessation of use of injectable progestin contraceptives. Contraception 2007;76:425-31. the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging.

20

44. Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: collabora tive reanalysis of data from 45 epidemio-logical studies including 23,257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet 2008;371:303-14. 45. Narod SA, Risch H, Moslehi R, Dorum A, Neuhausen S, Olsson H. Oral contra ceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. N Engl J Med 1998;339:424-8. 46. Whittemore AS, Balise RR, Pharoah PD, et al. Oral contraceptive use and ovar ian cancer risk among carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. Br J Cancer 2004; 91:1911-5. 47. Schlesselman JJ. Risk of endometrial cancer in relation to use of combined oral contraceptives: a practitioner's guide to meta-analysis. Hum Reprod 1997;12:1851-63. 48. Depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) and risk of endometrial cancer: the WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Int J Cancer 1991;49:186-90. 49. Fernandez E, La Vecchia C, Balducci A, Chatenoud L, Franceschi S, Negri E. Oral contraceptives and colorectal cancer risk: a meta-analysis. Br J Cancer 2001;84:722-7. 50. Mosher WD, Martinez GM, Chandra A, Abrna JC, Willson SJ. Use of contraception and use of family planning services in the United States: 19822002. Advance data from vita! and health statistics. No. 350. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, December 10, 2004. 51. Abma JC, Chandra A, Mosher WD, Peterson LS, Piccinino LJ. Fertility, family planning, and women's health: new data from the 1995 National Survey of Family Growth. Vital and health statistics. Series 23. No. 19. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, May 1997:1-114. (DHHS publication no. (PHS) 97-1995.) 52. van den Heuvel MW, van Bragt AJ, Alnabawy AK, Kaptein MC. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception 2005;72:168-74.

21

53. Jick S, Kaye JA, Li L, Jick H. Further results on the risk of nonfatal venous thromboembolism in users of the contra ceptive transdermal patch compared to users of oral contraceptives containing norgestimateand 35 microg ofethinyl estradiol. Contraception 2007;76:4-7. 54. Creinin MD. Laboratory criteria for menopause in women using oral contra ceptives. Fertil Steril 1996;66:101-4.

22