Anda di halaman 1dari 4

Nama

: :

Jenis kelamin No MR :

Tanggal masuk

1. Umur : a. < 10 tahun b. 11-20 tahun c. 21-30 tahun d. 31-40 tahun e. 41-50 tahun f. > 50 tahun 2. Pendidikan terakhir : a. Tidak bersekolah b. Tamat SD c. Tamat SMP d. Tamat SMA e. Tamat S1 f. Tamat S2 3. Pekerjaan : a. Pelajar/mahasiswa b. Ibu rumah tangga c. PNS/ABRI/pensiunan d. Pegawai swasta e. Wiraswasta f. Lainnya g. Tidak bekerja 4. Status dalam keluarga :

a. Tulang punggung keluarga b. Bukan tulang punggung keluarga, tapi berpenghasilan sendiri c. Tanggungan kepala keluarga 5. Status dalam kecelakaan a. Yang membawa kendaraan b. Penumpang c. Pejalan kaki 6. Kendaraan yang terlibat dalam kecelakaan : a. Sepeda motor sepeda motor b. Sepeda motor mobil c. Sepeda motor-pejalan kaki/sepeda d. Mobil-mobil e. Mobil pejalan kaki/sepeda f. Kecelakaan tunggal g. Kendaraan lainnya 7. Waktu kecelakaan terjadi: a. Pagi hari b. Siang hari c. Malam hari 8. Karakteristik cedera fisik : a. Luka ringan b. Luka sedang c. Luka berat d. Meninggal dunia 9. Lama hari rawatan : a. Rawat jalan b. 1-3 hari c. 3-7 hari

d. 7-15 hari e. 15-30 hari f. >30 hari 10. Sumber biaya : a. Sendiri b. Askes c. Jamkesmas/jamkesda d. Asuransi 11. Berapa banyak biaya yang dikeluarkan a. < Rp 500.000 b. Rp 500.000 1.000.000 c. Rp 1.000.000 3.000.000 d. Rp 3.000.000 5.000.000 e. Rp 5.000.000 10.000.000 f. Rp > 10.000.000 12. Jika anda bekerja, berapa lama anda tidak masuk tempat kerja : a. 0 hari b. 1-3 hari c. 3-5 hari d. 5-10 hari e. > 10 hari 13. Berapa biaya yang dikeluarkan keluarga saat menemani anda di RS : a. < Rp 500.000 b. Rp 500.000 1.000.000 c. Rp 1.000.000 3.000.000 d. Rp 3.000.000 5.000.000 e. > Rp 5.000.000 14. Jika anggota keluarga yang menemani anda juga bekerja, berapa lama dia tidak masuk kerja :

a. 0 hari b. 1-3 hari c. 3-5 hari d. 5-10 hari e. > 10 hari 15. Biaya untuk memperbaiki kendaraan : a. < Rp 500.000 b. Rp 500.000 1.000.000 c. Rp 1.000.000 3.000.000 d. Rp 3.000.000 5.000.000 e. Rp 5.000.000 10.000.000 f. Rp > 10.000.000 16. Biaya untuk perawatan korban : a. < Rp 500.000 b. Rp 500.000 1.000.000 c. Rp 1.000.000 3.000.000 d. Rp 3.000.000 5.000.000 e. Rp 5.000.000 10.000.000 f. Rp > 10.000.000