PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 SRAGEN

Alamat:Jl. Perintis Kemerdakaan No. 16 Telp. (0271) 648939 Sragen Website : http://www.sman1sragen.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU PROGRAM RSBI DAN AKSELERASI SMA N 1 SRAGEN TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Kode Pendaftaran : MJGJL Pilihan Program : B (RSBI) A. DATA PRIBADI CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin 3. Tempat / Tgl.Lahir 3. Alamat 4. Agama 5. Asal Sekolah : Dian Kurnia Pratiwi : Perempuan : Sragen, 20 September 1996 : Jl.jalak 06 banjar asri Sragen : Islam : SMP N 3 SRAGEN

B. DATA ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK 1. Nama 2. Pekerjaan 3. Alamat Rumah 4. No. Telp/HP : Eddy Sulistyo : pensiun : Jl.jalak 06 banjar asri,Sragen : 08122606195

C. DATA NILAI RAPOR SMP/MTs Semester 1 s.d 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) Ilmu Pengetahuan Alam (IPS) Seni Budaya Pend. Jasmani, Olahraga & Kesehatan Pilihan *) Muatan Lokal **) Rata-rata Rata-rata Komulatif Kelas VII Smt. 1 Smt. 2 70 75 79 77 72 71 80 80 78 78 67 73 71 69 68 85 80 80 71.00 72.00 67.25 72.75 73.02 75.7 Kelas VIII Smt. 3 Smt. 4 75 78 80 80 69 78 78 78 75 77 75 80 72 75 90 92 82 81 75.00 80.00 73.75 77.50 76.8 79.68 7.7 Kelas IX Smt. 5 85 88 75 78 83 85 73 75 82 74.00 79.00 79.73

Mengetahui Orang Tua/Wali

Sragen, 01 Mei 2012 Calon Peserta Didik Baru

___________________________ Eddy Sulistyo

___________________________ Dian Kurnia Pratiwi

Keterangan: *) & **) Bila mapel pada Pilihan atau Muatan Lokal lebih dari 1 mapel maka nilainya dirata-rata

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS PENDIDIKAN SMA NEGERI 1 SRAGEN

Alamat:Jl. Perintis Kemerdakaan No. 16 Telp. (0271) 648939 Sragen Website : http://www.sman1sragen.sch.id

KARTU PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU KELAS X TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Kode Pendaftaran : MJGJL Nama Lengkap Asal Sekolah Nama Orang Tua Alamat Rumah : Dian Kurnia Pratiwi : SMP N 3 SRAGEN : Eddy Sulistyo : Jl.jalak 06 banjar asri Sragen
Sragen, Mei 2012
Foto Calon ( 3x4 ) Berwarna

Petugas Pendaftar

___________________ NIP.
Keterangan : 1. Simpan baik-baik kartu pendaftaran ini, sebagai bukti untuk pengambilan Tanda Peserta Seleksi/Tes 2. Kartu Pendaftaran ini juga dipakai untuk mengambil dokumen calon peserta didik seperti fotocopy rapor, Ijazah, atau Piagam apabila calon ingin mencabut/mengundurkan diri sebelum pengumuman atau dinyatakan tidak diterima setelah pengumuman penerimaan peserta didik baru tahun 2012/2013

REGISTRASI / VARIFIKASI DATA : Calon perserta didik yang telah mendaftar secara on-line dan telah membayar biaya seleksi sebesar Rp. 150.000,- ke Bank BRI nomor Rekening 6891-01-011678-53-0 atas nama SMA N 1 Sragen, WAJIB melakukan Registrasi/ Verifikasi Data, dengan ketentuan sebagai Berikut : A. Waktu Registrasi : Tanggal 5, 7 dan 8 Mei 2012, pukul 08.00 s.d 13.00 B. Calon peserta didik datang sendiri ke SMA N 1 Sragen, dengan membawa/mengumpulkan : 1. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar (1 lbr ditempel pada Formulir, 1 lbr ditempel pada Kartu Pendaftaran, dan 1 lbr untuk panitia) 2. Printout Formulir & Kartu Pendaftaran yang telah ditempel Foto dan ditandatangani calon dan orang tua calon 3. Bukti pembayaran biaya seleksi dari Bank BRI 4. Foto kopi Rapor SMP/MTs pada kelas VII s.d IX (semester 1 s.d 5) yang telah dilegalisir Kepala Sekolah, dengan Nilai Rata-rata Komulatif (RK) minimal 7,50 untuk program RSBI dan minimal 8,00 untuk program Akselerasi 5. Piagam/Sertifikat prestasi bidang akademis (bila memiliki) bagi pendaftar Program RSBI (Untuk Program Akselerasi Piagam/Sertifikat tidak diperhitungkan) Dokumen tersebut di atas nomor 1 s.d 5 dimasukkan kedalam StopMap warna Kuning untuk pilihan program A atau AB dan berwarna Hijau untuk pilihan program B. Calon Peserta yang memenuhi persyaratan administrasi seperti tersebut no. 1 s.d 5 akan secara resmi tercatat sebagai calon pendaftar dan mendapatkan Kartu pendaftaran yang telah ditandatangani panitia dan dibubuhi Stempel SMA N 1 Sragen. Calon peserta yang tidak melakukan Registrasi pada jadwal yang telah ditentukan atau tidak memenuhi persyaratan, maka calon ybs dinyatakan gugur sebagai pendaftar/peserta seleksi, dan kepadanya tidak memperoleh Kartu Seleksi serta biaya seleksi yang telah dibayarkan tidak dapat diminta kembali.