Anda di halaman 1dari 40

SKENARIO 3 kelompok tutorial 8

PENJUAL NASI BUNGKUSKU Bi ipah sudah lama tinggal di kampung Sumber Sari, sehari-hari dia bekerja sebagai penjual nasi keliling. Dia sangat akrab dengan mahasiswi mahasiswi kedokteran yang tinggal diseputaran kampus. Tiap pagi dia selalu menjajakan nasi bungkus ke tempat kost mereka. Sudah tiga hari ini Bi Ipah sudah lama tidak terlihat. Tanpa pikir panjang Tika dan Tia yang merupakan pelanggan setia Bi Ipah mendatangi rumah kontrakan Bi Ipah, betapa kagetnya mereka setelah mendapai Bi Ipah tergolek lemah di kursi ruang tamu. Tika dan Tia yang baru semester 4 tanpa ragu melakukan anamnesis dan pemeriksaan vital sign Bi Ipah. Menurut penuturan anaknya, Bi Ipah sudah sakit sejak 5 hari yang lalu. Mula-mula batuk dan diikuti sesak napas yang makin hari sesaknya makin parah. Sejak 3 hari yang lalu badan panas dan nafsu makan menurun. Tika dan Tia mencoba melakukan pemeriksaan fisik, mreka menemukan retraksi pada intercosta dan frekuensi pernapasan 32x/menit. Sempat terjadi perdebatan kecil antara keduannya manakala mereka melakukan auskultasi dan perkusi karena mereka tidak bisa membedakan suara nafas versikuler dan bronkoversikuler. Tika dan Tia kemudian membawa bi Ipah ke puskesmas, dan diskusi suara napas itupun masih berlanjut disepanjang perjalanan

KEY WORD
Perempuan Sakit 5 hari yg lalu : batuk dan sesak Badan panas dan nafsu makan menurun sejak 3 hri yg lalu Retraksi intercosta Frekuensi pernapasan 32 x /menit

Klarifikasi istilah
Vesikuler : suara napas yg sifatnya lemah frekuensi rendah dan terdengar terutama saat inspirasi dan akan hilang beberapa saat pada saat ekspirasi ( buku respirasi ) inspirasi lebih panjang dari pada ekspirasi didaerah perifer (pengantar skill) Retraksi : dinding dada menarik kebelakang / keadaan tertarik kebelakang . penarikan dinding dada bagian bawah kedalam saat bernapas bersama dg peningkatan frekuensi napas. gerakan dri otot dan tulang rusuk sengai akibat dari tekanan rendah di rongga dada.

Bronkovesikuler : ekspirasi sama panjang dengan inspirasi, berada di distal bronkus besar ( pengantar buku skill ) suara yang dihasilkan saat udara melewati bronki kecil dan bronkial dan lebih kasar dari vesikuler, terdengar jelas pada bagian anterion dan posterior ( blog ) suara napas bronkial yang terdengar berbaur dg suara vesikuler frekuensi rendah terdengar di lapangan dada bagian atas (buku respirologi )

Rumusan masalah
1. Apa yg menyebabkan batuk dan sesak napas pada pasien ? 2. Apa DD dari skenerio beserta alasan ? 3. Apa yg menyebabkan terjadinya retraksi intercostal ? 4. Mengapa sesak napas pasien bersifat progresif? 5. Bagaimana cara mendiagnosa pada skenario? 6. Mengapa pasien mengalami penurunan nafsu makan? 7. Apakah ada hubungan antara pekerjaan dengan syimptom pada penderita? 8. Mengapa panas badan mengikuti batuk dan sesaknya? 9. Pemeriksaan fisik apa yg seharusnya dilakukan Tia dan Tika kepada penderita?

1. Batuk infeksi virus dan non-infeksi, sehingga menyebabkan penumpukan sekret, dan tubuh mengkompensasi dg batuk, adanya suatu benda asing / alergen 2. Pneumoni, bronkitis akut, bronkopneumoni, pneumothorak 3. Sesak krna danya inflamasi, edema mukus, mukous kontraksi 4. DD : pneumonia ada demam, sesak , bersifat akut fibrosis infeksi di parenkim paru , sesak pneumotoraks spontan terjadi secara spontan sekunder ada penyakit sebelumnya bronkopneumoni demam, sesak, batuk bronkitis akut batuk, demam, sesak 5. Sesak bersifat progresif : kembali ke patofisiologi

6. Cara mendiagnosis : - anamnesis demam, lama sakit, batuk dan sesak progresif, riwayat sakit, dll - pemeriksaan fisik inspeksi ( retraksi intercosta ), palpasi, perkusi, auskultasi ( blum jlas ada vesikuler/bronkovesikuler ) -pemeriksaan penunjang leukosit , trombosit, laju endap darah, hapusan darah ( untuk hitung jenis akut / kronik ), CRP, AGD, radiologi (foto toraks PA ).

7. Penurunan nafsu makan krna pasien sudah sangat sesak shingga tidak nafsu makan, pasien demam tinggi sehingga mulut terasa pahit. 8. Hubungan pekerjaan dg symptom pasien belum tentu pekerjaan pasien ada hubungannya dg symptom ygv dialami pasien 9. Mengapa sesak diikuti batuk Krna infeksi bakteri dan infeksi systemik .

LO
MMM definisi, etiologi, epidemiologi, manklin, patofisiologi, pemeriksaan penunjang, DD, terapi, komplikasi, prognosis dari : - Pneumonia - bronkitis akut - pneumotoraks

Perempuan Alloanamnesis

Sakit 5 hari yang lalu

Batuk disertai sesak yg progresif


3 hari yang lalu demam dan anorexia Retaksi intercostal Inspeksi

Pmx fisik
Palpasi

Bentuk thorak, pergerakan dada simetris/tidak (planning Fremitus, expansi dinding dada, krepitasi kutis, trakea tertarik/ tidak, ICS kanan kiri PLANNIG Redup, sonor, hipersonor dan timpani PLANNING Suara napas bronkoversikuler, versikuler Suara tambahan wheezing, ronki PLANNING,

Perkusi Auskulrtasi

Vital sign
Pmx penunjang

Tensi, nadi (planning), RR 32x/menit

Pmx darah lengkap (WBC, RBC, LED, trombosit, gas darah), foto thorak PA,

Diagnosis BAnding

Pneumonia, pneumothorax, bronkitis akut, bronkopnemoni

PEMBAHASAN

Mekanisme batuk

Menurut Lamanya Batuk:


Batuk akut (<3 minggu) paling sering karena infeksi saluran napas atas (khususnya common cold, sinusitis bakterial akut, dan pertusis), tetapi kelainan yang lebih serius seperti pneumonia, emboli paru, dan congestive heart failure, juga dapat terjadi. Batuk kronik (>3 minggu) pada perokok meningkatkan kemungkinana PPOK atau kanker bronkogenik. Pada bukan perokok dengan foto toraks normal dan tidak menggunakan ACE inhibitor, penyebab batuk paling sering adalah postnasal drip, asma, dan GER.

Benda asing Kimia korosif -alveoli -bronkiolus terminal iritan -bronkus -trakea -faring -laring aferen n.vagusmedulainspirasi kuatepiglotis pita suara menutupotot2 ekspirasi abdomen kontraksi Dorong diafragma Tek. Dlm paru2 >>100nnhg Tiba2 pita suara terbuka epiglotis

Bawa benda keluar

Udara bertekanan tinggi meledak keluar

Mekanisme DYSPNEU

Adalah suatu keadaan akibat kuranglancarnya pemasukan udara(inspirasi) maupun pengeluaran udara (ekspirasi), yang disababkan adanya penyempitan/ penyumbatan pada bronkiolus/bronkus/trakea/laring. Sensasi bernapas yang tidak nyaman, berbeda kualitasnya karena berbeda intensitasnya.

Sebagai gejala : Napas pendek Sukar/tidak bisa bernapas Napas berat Napas terasa terhalang Terasa tercekik

Sebagai tanda : Penderita tampak sesak Penderita tampak kesulitan dalam bernapas Penderita tampak bernapas terengahengah

ETIOLOGI DYSPNEU
Aktifitas mekanik reseptor-reseptor pada otototot pernapasan, paru dan dinding toraks. Kemoreseptor untuk tegangan CO2 (PCO2 dan O2 ) kerja pernapasan rasa sesak napas Ketidakseimbangan antara kerja pernapasan dg kapasitas ventilasi

MEKANISME DYSPENU
Rasio beban dan kapasitas maksimum pada otot-otot pernapasan kerja otot2 inspirasi > kapasitas berkurang ( kelemahan otot, lelah, volume paru ) Kemoreseptor : impuls ( central / perifer ) hyperventilasi dyspneu

PNEUMOTHORAKS
Definisi Epidemiologi
Etiologi
rongga pleura yang terisi udara.
Lebih sering dewasa, berumur 40 tahun Laki-laki > wanita

1. PNEUMOTORAKS SPONTAN
tanpa riwayat penyakit paru sebelumnya:
- individu sehat - dewasa muda - hubungan dengan aktivitas berat (-) - terjadi sewaktu istirahat

a. PNT spontan primer (PSP):

b. PNT spontan sekunder (PSS): Terjadi karena penyakit paru (TBC, PPOK, asma
bronkhiale, pneumonia, tumor paru).

2. PNEUMOTORAKS TRAUMATIK
Berdasarkan cara terjadinya dibedakan 2 jenis: a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik

Klasifikasi

BERDASARKAN TERJADINYA PNT Artifisial : disebabkan tindakan tertentu atau di sengaja untuk tujuan tertentu PNT Traumatik : disebabkan oleh jejas yang mengenai dada. Bisa terjadi waktu perang dan kecelakaan (trauma tumpul) PNT spontan : terjadi secara spontan tanpa didahului oleh kecelakaan atau trauma, sering didasari penyakit dasar berupa : - TB Paru yg prosesnya sudah lama - Bronkitis kronik - Emfisema - Asma Bronkiale kronis - Ca Paru BERDASARKAN LOKALISASINYA PNT Parietalis, PNT Medialis, PNT Basalis BERDASARKAN DERAJAT KOLAPS PNT Totalis, PNT Parsialis BERDASARKAN JENIS FISTEL PNT Terbuka PNT Tertutup PNT Ventil

Manifestasi Pada Pneumotoraks Spontan, gejala yang khas : - sesak napas sering mendadak dan makin lama makin berat klinis

- bernapas terasa berat - nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, resa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. - batuk Pneumotoraks tipe traumatik, iatrogenik atau artifisial dapat ditanyakan setelah terjadi peristiwa tersebut.

patofisiologi Di bawah setelah bagan ini

Diag Anamnesis gejala klinisnya. Umumnya tidak khas nosis Pemeriksaan fisik
Inspeksi :
- dapat terjadi pencembungan pada sisi yg sakit (asimetris) - pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal - trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat

Palpasi :
- pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar - iktus jantung ke sisi toraks yang sehat - fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit

Perkusi :
- suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar - batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggi.

Auskultasi :
- pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang - suara napas terdengar amforik bila ada fistel bronkopleura yang cukup besar pada pneumotoraks terbuka. - suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif

Pemeriksaan Penunjang
FOTO TORAKS
- bagian Pneumotoraks : akan tampak hitam (rongga interpleura terisi udara dengan gambaran lusen tanpa garis bronkhovaskuler), rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. - paru kolaps : seperti massa yg berada di daerah hilus

ANALISIS GAS DARAH hipoksemia


Gagal napas berat jika PO2 < 50 mmHg dan PCO2 > 50 mmHg + syok

EKG perubahan aksis QRS & gelombang T prekordial ( pneumothoraks primer


paru kiri)

Penatalak PNT spontan primer Aspirasi sanaan


Thoracoscopy mengikat bleb dan abrasi pleura Thoracotomy PNT sekunder Tube Thoracostomy Thoracoscopy atau thoracotomy untuk mengikat bleb & abrasi pleura Pleurodesisinjeksi intrapleural (doxycycline)

PNT traumatic Tube thoracostomy Hemopneumothorax satu chest tube ditempatkan di superior hemothoraks & chest tube lainnya di inferior Berikan oksigen PNT tension Thoracostomy

Komplikasi

PNT tension (3 5%) Gagal respiratori akut (gagal napas) Pio-pneumotoraks Hidro-pneumotoraks Henti jantung paru & kematian (jarang) Pneumomediastinum + emfisema kutan PNT bilateral simultan (2%) PNT kronik (> 3 bulan) 5% Syok kardiogenik Baik dengan terapi yang adekuat

Prognosis

Pneumothorax Spontan Primer (PSP)


Infeksi/ non-infeksi

Penumpukan mukus pada bronkioli


Obstruksi check valve

Distensi alveoli bagian distal


Alveoli pecah Terbentuk bleb/ bulla Terhubung dengan cavum pleura Pneumothorax

Pneumothorax terbuka
Luka tembus dada Cavum pleura terhubung dengan udara luar

Inspirasi: udara masuk ke cavum pleura

Paru kolaps

Ekspirasi: mediastinum terdorong ke arah dinding yg luka

Tension Pneumotoraks
Fenomena ventil (One Way Valve) Inspirasi: udara msk rongga pleura Ekspirasi: udara tdk dpt keluar Tekanan Intra pleural Mediastinum terdorong ke sisi kontralateral Pernapasan terhambat

Paru kolaps

Venous Return & pengisian ventrikel kanan

Curah jantung

I. PENDAHULUAN

definisi P N E U M O N I A S P I R A S I -Pneumoni yang terjadi akibat usia tua maupun alkoholik

epidemiologi -Penyebab kematian dan kecacatan yang tinggi di seluruh dunia (80%). - Pneumoni aspirasi pada komunitas 1200 per 100.000 penduduk pertahun

etiologi kuman anaerob obligat (4146%),peptococc us ,klebsiella pneumoniae, stafilococcus, Fusobacterium nucleatum, Bacteriodes melaninogenicu s,Peptostreptoc occus

patofisiologi Aspirasi (mis bahan toksik, gannguan kesadaran) pneumonitis

diagnosis
Anamnesis : -mendadak batuk dan sesak napas sesudah makan dan minum -demam menggigil,nyeri pleuritik Pemx fisik : I : retraksi kedalam otot interkostal P :fremitus meningkat P: paru yg pekak A: ronki nyaring, suara pernapasan bronkial Pemeriksaan penunjang -pewarnaan gram (neutrofil >>>) -leukositosis & LED>>> - Foto thorax: infiltrat pd segmen paru unilateral

TERAPI

KOMPLIKASI

PROGNOSIS

Pneumonia aspirasi (PA) biasanya diberikan penisilin 5-10 juta U/hr, atau klindamisin 600 mg iv/8 jam, bila tidak mempan atau alergi terhadap penisilin.

Gagal nafas akut dengan atau tanpa disertai reaksi saluran nafas, empiema, abses paru dan superinfeksi paru

Angka mortalitas pneumonitis yang tidak disertai komplikasi sebesar 5%

PNEUMONIA ~ Gangguan Sistem Imun

etio
Humoral infeksi bakteri

diagnosis
Faktor predisposisi Status epidemiologi Tingkat awitan Progresivitas penyakit

Gambaran klinis
pajanan akut mungkin oleh karena bakteri/aspergilu s Subakut yaitu dalam beberapa hari oleh P.carinii/nokardia Dalam beberap minggu mungkin oleh mikobakteria/ja mur.

Gambaran konsolidasi
pada foto toraks mungkin minimal atau tidak ada pada infeksi bakteri dengan granulositopenia berat,

Pem.invasif
diperlukan apabila diagnosis sulit untuk ditegakkan

Selullar virus, jamur, protozoa

KLASIFIKASI

ETIOLOGI

PENYEBARAN

EFEK

1.Infeksi Sitomegalovirus (CMV)

kongenital (melalui plasenta) proses persalinan (CMV perinatal), hubungan kelamin, sekresi pernapasan, jalur fecal-oral atau iatogrenik (tranplantasi organ atau transfusi darah)

pda anak (CMV kongenital ) terjadi hambatan pertumbuhan intrauterus, sakit berat, hepatosplenomegali, mikrosefalus dan gangguan saraf (retardasi mental)

orang dewasa infeksi CMV rentan terhadap tiga kelompok pasien yaitu penerima transplantasi organ, penerima tranplantasi sumsum tulang alogeneik dan penderita AIDS (CMV berperan sebagai patogen oportunistik).

Pada infeksi perinatal dapat berakibat pneumonitis interstisium, gangguan tumbuh kembang, dan hepatitis.

Infeksi CMV diseminata pneumonitis (dapat berkembang menjadi sindrom gawat napas) , kolitis dan retinitis. Pada infeksi paru terbentuk infiltrat mononukleus di interstisium dengan fokus nekrosis disertai sel besar khas berisi badan inklusi

KLASIFIKASI 2. Pneumonia pneumocystis

ETIOLOGI Pneumocystis carinii, merupakan protozoa (fungus?) yang mengenai hampir semua orang namun bersifat laten tidak membahayakan, kecuali jika ada gangguan fungsi imun (penderita AIDS, imunosupresi dan bayi dengan malnutrisi berat )

EFEK Secara mikroskopis menyebabkan eksudat intraalveolus, penebalan septum akibat edema dan infiltrat mononukleus.

MANKLIN Penderita mengalami demam, batuk kering dan dispnea.

KLASIFIKASI 3. Pneumonia pada infeksi HIV

ETIOLOGI S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae dan batang Gram-negatif

MANKLIN Adanya batuk disertai sputum, Dapat ditemukan nyeri dada, hemoptisis, penurunan toleransi aktivitas dan nyeri abdomen. Gejala-gejala nonspesifik : demam, malaise, sakit kepala, myalgia, mual, muntah dan diare.

PEM. FISIK dapat ditemukan hipertermia, takipnea, penggunaan otot-otot pernapasan tambahan, takikardi, sianosis sentral, perubahan status mental, suara napas tambahan (rhales/crackles, ronchi, wheezing), penurunan intensitas suara napas, perkusi yang redup, deviasi trakea dan limfadenopati.

PEM. PENUNJANG pemeriksaan sputum dapat memberi petunjuk tentang bakteri penginfeksi, misalnya sputum berwarna coklat seperti karat disebabkan oleh infeksi S.pneumonia atau sputum yang berbau tajam disebabkan oleh infeksi bakteri anaerobik.