10.

PROBLEMAS DE ALIMENTACIN EN LA INFANCIA INTRODUCCIN La forma concreta en que se van realizando los cambios de la alimentacin infantil (mediatizados por la cultura), Suele ser regulada por el pediatra y Adaptada a cada nio en funcin de su estado general de salud. La adquisicin de los hbitos alimenticios se va produciendo poco a poco, Siendo frecuente que se produzcan problemas, generalmente leves, Pero que pueden llegar a ser graves si no se atienden adecuadamente.

Los problemas relativos a la cantidad de comida ingerida (obesidad, anorexia y bulimia), Generalmente suponen graves alteraciones, Pudiendo poner en peligro la vida del nio o adolescente. EVOLUCIN DE LOS PATRONES DE ALIMENTACIN Las necesidades nutricionales del nio van variando con la edad, Por lo que la alimentacin debe irse modificando paulatinamente, De modo que se vayan cubriendo esas necesidades de cada momento evolutivo. Debe pasarse, progresivamente, desde la exclusiva lactancia, hasta una alimentacin variada, saludable y adecuada, De protenas, grasas, hidratos de carbono y vitaminas. La evolucin de los patrones de alimentacin se inicia entre el 5 y 8 mes, Cuando se van introduciendo alimentos con sabores y texturas diferentes.

Este proceso de aprendizaje se extiende hasta los 12 aos aproximadamente, En que el nio adquiere los hbitos que le permiten una alimentacin variada y equilibrada, siendo un logro intermedio relevante, que normalmente se produce durante el 2 y 3er ao, Cuando el nio llega a comer los mismos alimentos que los adultos. Normalmente se pasa de la leche a la papilla, de ah a los purs, y Luego a masticar trozos pequeos blandos, hasta llegar a lo normal. La conducta del nio en relacin a la alimentacin va cambiando tambin de forma progresiva; Pasiva en los primeros meses (acepta o rechaza lo que le dan), y, Progresivamente pasa a participar de forma activa (1 ao, suele pedir y comer de forma autnoma algunos alimentos). La autonoma suelen conseguirla a los 3 aos. Los rechazos y preferencias por algunos alimentos, texturas o formas de preparacin Se manifiestan desde muy pronto. Los rechazos iniciales no suelen ser muy consistentes, Siendo lo habitual que tras varios intentos, acabe por acostumbrarse a las modificaciones. A partir de los 2 aos, Empieza a manifestar de forma reiterada los rechazos y preferencias, Que evolucionan con el paso de los aos, superndose, en buena medida, entre los 7 y 12 aos.

Entre los 2 y 7 aos se producen los problemas de rechazo de alimentos. Muchas de las preferencias y rechazos dependen de otras variables como: El estado de salud del nio Las pautas de alimentacin propias de su familia La cultura en que se desarrollen

Los rechazos del nio por algunos alimentos: (a) pueden manifestarse incluso en el primer ao de vida; (b) suelen ser muy consistentes; (o) empiezan a manifestarse de forma reiterada a partir de los 7 aos. 10 Los rechazos y preferencias del nio por algunos alimentos : (a) no suelen manifestarse en el primer ao de vida; (b) suelen superarse a partir de los 5-6 aos; (c) empiezan a manifestarse de forma reiterada a partir de los 2 aos. 10

CARACTERSTICAS DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIN EN LA INFANCIA Los problemas del comportamiento alimentario menores, Son ms o menos cotidianos que, habitualmente, no llegan a cronificarse, Ni presentar complicaciones que pongan en peligro la vida del nio. Sin embargo, por su ocurrencia diaria, Pueden representar un problema para el equilibrio familiar y la adaptacin escolar, Por lo que requieren intervencin psicolgica. En algunos casos, puede dar lugar a prdidas o aumento de peso, Por lo que deben ser tratados conjuntamente entre el pediatra y el psiclogo. Segn el DSM-IV-TR,
TRASTORNO DE LA INGESTIN ALIMENTARIA EN LA INFANCIA O LA NIEZ:

Alteracin de la alimentacin, Manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, Con incapacidad significativa para aumentar de peso, Durante al menos un mes. No se debe a una enfermedad gastrointestinal, ni otra enfermedad mdica asociada. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, O no disponibilidad de alimentos.

Prevalencia en rechazo de alimentos o lentitud: 25% de la poblacin (cerca del 33% en nios con problemas de desarrollo). Prevalencia en problemas con ganancia de peso 3-4% ( 26-90%, en nios con discapacidad fsica y 23-43% con retraso mental:).

Descartados los problemas mdicos, Pueden explicarse segn los principios del aprendizaje: Instaurados por condicionamiento (clsico, operante o vicario). Mantenidos por contingencias de reforzamiento.

La prevalencia del trastorno de ingestin alimentaria en la infancia o niez es: (a) superior al 25%; (b) pequea en nios sin otro tipo de problemas (3-4%); (c) menor del 25% en nios con retraso mental.

NEGACIN Y RECHAZO DE ALIMENTOS

Las preferencias y rechazos suelen evolucionar con los aos. El problema se presenta cuando, Teniendo edad para comer todo tipo de alimentos, se niegan a hacerlo por varias circunstancias: No le gusta el alimento o forma de preparacin No quiere comer en determinados sitios (comedor del colegio) No come si no es con la tele o mientras juega, etc.

Cuando el rechazo se limita a un alimento, puede sustituirse por otro, Pero si es a un gran nmero de alimentos puede afectar a su dieta. Muchos rechazos selectivos son aprendidos por modelado. Tambin pueden deberse a experiencias negativas (p. ej., clavarse una espina) vividas en primera persona o de forma vicaria (por odas). Uno de los rechazos ms frecuentes es el de los alimentos slidos, Que aparece ante los primeros intentos de pasar del pur a masticar. Frecuentes en nios de bajo peso (en los lmites de la normalidad), y escaso apetito, A los que no les importa pasar sin comer. Es fruto de las costumbres de la madre de triturarle todo para que coma ms y ms rpido; provocando un comportamiento difcil de erradicar. Se instaura y mantiene por reforzamiento: Cuando el nio se niega a comer, la madre se lo tritura, As el nio lo acepta y la madre ve que come ms y ms rpido, por tanto, Se produce un reforzamiento negativo para ambos que asegura su mantenimiento. Tras un periodo de enfermedad Es normal que el nio muestre un periodo ms o menos largo de disminucin de apetito. Si se le obliga a comer es probable que aprenda que comer es una actividad desagradable y, Posteriormente, tendr reacciones de evitacin de la comida. 4

Cuando el nio slo come si juega, ve la tele, etc Estamos ante un aprendizaje operante: La conducta de comer queda reforzada por la atencin que recibe de la madre, o Por la diversin que es el juego o la televisin.

TIEMPO QUE SE TARDA EN COMER

Puede depender de diversas variables: Hambre que tenga Lo apetitosa que sea la comida Cantidad y tipo de comida Edad del nio Habilidad para manejar los cubiertos

No hay un periodo establecido, Pero se calcula alrededor de 30-40 mins, para una comida con dos platos. Es necesario valorar si el tiempo que el nio tarda en comer Es realmente un problema en s mismo, o para los padres Porque dispongan de poco tiempo o acostumbren a comer deprisa. Lo normal es que el nio coma lento porque: No le guste el alimento Le resulte difcil de tragar y se le hace una bola (obligarle a tragar puede ocasionar vmitos) Lo normal es sacarle el alimento de la boca y tirarlo para evitar que vomite, Y as la conducta queda reforzada negativamente. A veces es slo una forma de reclamar la atencin de los padres, Que suele mantenerse por reforzamiento positivo, Al conseguir que la madre acabe dndole la comida. Lo cual pone fin al problema de forma inmediata, Quedando reforzado de forma negativa, y contribuyendo a su perpetuacin, Ya que el nio no aprende a manejar los cubiertos y por tanto, No aprende a comer solo y a un ritmo adecuado.
Cuando se comprueba que la lentitud al comer de un menor es una forma de reclamar la atencin y que la madre acaba dando la comida al nio: (a) el comportamiento del nio queda reforzado positivamente; (b) el comportamiento de la madre queda reforzado negativamente; (c) las dos respuestas anteriores son verdaderas. 10 En el caso de un nio que come muy lentamente y su madre, para finalizar el problema, acaba por darle la comida, el comportamiento de la madre: (a) queda reforzado positivamente; (b) queda reforzado negativamente; (c) se extingue. 10

Cuando slo come rpido si ve la tele o juega (reforzamiento positivo), Los padres mantienen la distraccin para que coma (reforzamiento negativo).

Que el nio coma demasiado deprisa no suele preocupar a los padres de la misma manera, Sin embargo, puede producir problemas gstricos a largo plazo o vmitos. Normalmente esta conducta se debe a que: El nio lo ve a su alrededor Le resulta aburrido comer y le quita tiempo de jugar

VMITOS

Relativamente frecuentes en la infancia, normalmente sealan alguna enfermedad, Por lo que suele alarmar a los padres, o Cuando el nio come demasiado deprisa o se le hace una bola que le obligan a tragar: En la mayora de los casos, el vmito pone fin a la situacin, Al alarmar a los padres y dejan de intentar que coma. El nio, detecta este carcter alarmante del vmito y, Por el refuerzo que consigue, aprende a mantenerlo. Los vmitos pueden aparecer como rechazo a otras situaciones, Que no tienen que ver con la comida, como evitar ir al colegio.

EVALUACIN Lo habitual, antes de ir al psiclogo, es que hayan ido al pediatra y Se haya descartado cualquier alteracin orgnica. Si no ha sido as, lo primero es recomendar una exploracin mdica. Cuando los problemas afecten al peso, La intervencin psicolgica debe hacerse siempre en coordinacin con el pediatra. Las dos estrategias bsicas para conocer los datos para la evaluacin conductual son: La entrevista Observacin sistemtica

1. ENTREVISTA

Principal estrategia para la recogida de datos, normalmente con los padres. Se recogen los siguientes aspectos relevantes para la evaluacin del problema: Caractersticas del problema tal como lo describen los padres Es necesario que especifiquen los parmetros relevantes: Tipo de alimento, tiempo que tarda, Historia y evolucin del problema: desde cundo, cmo, Pauta actual de alimentacin del nio: alimentos que come, forma de preparacin, Comportamiento del nio mientras come y autonoma para comer: Si juega, si usa los cubiertos, Costumbres familiares relacionadas con la comida: Horarios, normas de comportamiento, si comen juntos. Datos del desarrollo alimentario del nio. Datos de su desarrollo general. Preocupaciones y/o alteraciones emocionales que puedan afectar a la alimentacin: Si en casa, el colegio o con los amigos, puede estar preocupado por algo. Comportamiento y actitud de los padres ante el problema: Qu hacen ante el problema. Qu es para ellos un comportamiento normal de comida. Expectativas y motivacin para el tratamiento psicolgico.
En los problemas de alimentacin en la infancia la principal estrategia para la recogida inicial de datos es: (a) la observacin y registro por parte de los padres; (b) la entrevista; (c) la historia mdica.

2. OBSERVACIN Y REGISTRO

Para completar y contrastar los datos de la entrevista, se realiza la observacin sistemtica. Observacin y registro que los padres hacen de El comportamiento alimentario Las conductas del nio relacionadas con l.

Suele elaborarse de manera individualizada, aunque para la mayora de los casos se emplea:
EL DIARIO DE ALIMENTACIN,

Donde durante un periodo establecido (primaras semanas), Los padres anotan de forma sistemtica Todos los alimentos que el nio ingiere a lo largo de cada da, En cada una de las comidas e, incluso, si come entre horas. A este registro, se le aade la parte individualizada. Es conveniente que los padres acuerden con el terapeuta Los criterios adecuados para hacer las anotaciones, Sobre todo la forma que se resean las cantidades de alimento. P. ej., para los lquidos por vasos, para lo slido por gramos, Para los yogures y frutas por unidades, Para delimitar las variables que se supone puedan estar funcionalmente relacionadas: Es conveniente disear un
REGISTRO ADAPTADO A LAS PECULIARIDADES DEL CASO,

Que se aade al registro general, en el que queden reflejados: Los antecedentes, es decir, la situacin en que sucede el problema. La descripcin concreta del problema, lo que hace el nio. Las consecuencias, comportamiento del nio y personas que conviven con l, Ante la ocurrencia del problema. Para que los padres hagan un registro correcto, es conveniente que se les entrene.

TRATAMIENTO Suele basarse en PROCEDIMIENTOS CONDUCTUALES, Aplicados de forma aislada, o en combinacin con otras estrategias de tratamiento, Son considerados empricamente validados.
TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON PROBLEMAS SEVEROS DE ALIMENTACIN.
TCNICAS DE control de contingencias

Las ms utilizadas, puesto que el mantenimiento de estos problemas Suele deberse a contingencias de reforzamiento. Reforzamiento Extincin Moldeamiento Coste de respuesta Principio de Premack

TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON problemas leves de alimentacin,

Suele basarse nicamente en PROCEDIMIENTOS CONDUCTUALES, Aplicados por los padres (previamente entrenados) y en su propia casa, Ya que normalmente afectan a menores de 7 aos y ocurren en el hogar, varias veces al da.
La intervencin en los problemas de alimentacin en la infancia suele: (a) basarse en gran medida en procedimientos conductuales; (b) realizarse en la propia casa del nio; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas.

Suele ser necesario que los padres adquieran una nueva conceptualizacin, No culpabilizadora pero responsable, del problema de su hijo, Algo adquirido que puede ser modificable. Trasmitirles conocimientos bsicos sobre alimentacin y nutricin, Hacerles partcipes de los objetivos de la intervencin y Entrenarlos en el manejo de las estrategias que deben aplicar, Como principales agentes de cambio de la conducta problema. Intervenir en las CREENCIAS ERRNEAS DE LOS PADRES Sobre la alimentacin del nio (cantidad, tipo, variedad de alimentos,) y Grado de autonoma que debe tener para su edad.
La intervencin en los problemas de alimentacin en la infancia: (a) se basa en gran medida en tcnicas de control de contingencias; (b) requiere en muchos casos tratar las creencias errneas de los padres sobre el grado de autonoma que, para su edad, debe tener el nio; (c) las dos

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respuestas anteriores son correctas.

NEGACIN Y RECHAZO DE ALIMENTOS Debe conseguirse que, paulatinamente, El nio acepte los alimentos o formas de preparacin que hasta ahora ha rechazado. Tras un estudio detallado de las pautas de alimentacin del nio (situaciones, ganancias secundarias,), se disea un:
PROGRAMA DE REFORZAMIENTO DIFERENCIAL:

Los padres aprenden a Reforzar las aproximaciones graduales a la conducta deseada y Extincin (retirada de la atencin) de la conducta de rechazo.

Tras cada pequea aproximacin, Se premia al nio con Algn refuerzo social (elogios), Otro refuerzo de su agrado pactado anteriormente.

RECHAZO PRODUCIDO POR EL SABOR DE LOS ALIMENTOS.

1. MEZCLAR EL ALIMENTO RECHAZADO CON UNO DE SU AGRADO PARA ENMASCARAR EL SABOR,

Como instrumento transitorio para introducir el rechazado. Se va incrementando de forma gradual el sabor rechazado. 2. UTILIZACIN DEL PRINCIPIO DE PREMACK, Hacer contingente la ingesta de una porcin del alimento favorito, Con otra de la comida rechazada. Se va incrementando progresivamente la porcin de la comida rechazada. Los padres recibirn instrucciones detalladas y preferiblemente por escrito, Adaptadas al problema de su hijo.

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En la intervencin en los problemas de negacin y rechazo de alimentos: (a) no suele ser necesario valorar las pautas de alimentacin del nio; (b) hay que valorar si el comportamiento est mantenido por ganancias secundarias; (c) no debe darse ningn alimento que enmascare el sabor del alimento que el nio rechaza. Para abordar los problemas de rechazo de alimentos se dan a los padres instrucciones como: (a) combinar el alimento rechazado con otros que enmascaren su sabor; (b) dar al nio su alimento favorito justo antes del que rechaza; (c) cualquier negativa a comer debe acompaarse de un castigo. Para abordar los problemas de rechazo de alimentos se dan a los padres instrucciones como: (a) no combinar el alimento rechazado con otros que enmascaren su sabor; (b) dar al nio su alimento favorito slo si previamente ha ingerido el que rechaza; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas. Un ejemplo de utilizacin del principio de Premack en la intervencin en los problemas de rechazo de alimentos es: (a) dar al nio el alimento que rechaza nada ms ingerir su alimento favorito; (b) mezclar el alimento que rechaza con un alimento del agrado del nio; (c) darle su alimento favorito slo si previamente ha ingerido el que rechaza. En el tratamiento de los problemas de rechazo de alimentos cuando se da a un nio su alimento favorito si, y slo si, previamente ha ingerido el alimento que rechaza se est utilizando: (a) un procedimiento de condicionamiento clsico; (b) exposicin con prevencin de respuesta ; (c) el principio de Premack.

RECHAZO A COMER ALIMENTOS SLIDOS. Procedimiento similar al anterior, pero adaptado a este problema. Es conveniente recordar a los padres que empiecen Con la comida del da a la que puedan dedicar ms tiempo, y Que refuercen, efusivamente y de forma contingente, Cualquier intento del nio por comer alimento slido. Es adecuado el refuerzo verbal qu mayor eres, comes como los mayores, Tambin, de forma inmediata, un refuerzo material. Ante cualquier negativa a comer (verbal o gestual), retirar la atencin. 12

Y pasado un tiempo prudencial se le retira la comida y No se le vuelve a ofrecer hasta la comida siguiente (tampoco se le deja picar entre horas). NEGATIVA A COMER SOLO. Valorar si tiene las habilidades necesarias para comer solo, Para saber si su negativa es por llamada de atencin o Dificultad por el inadecuado aprendizaje de los hbitos de autonoma. Si es por la falta de aprendizaje, Se entrena a los padres para que instauren la cadena de conductas que supone comer solo, Reforzando adecuadamente cada paso de la cadena.

Para instaurar en el nio la conducta de comer solo se debe instruir a los padres para que: (a) comiencen por ayudar al nio a coger la cuchara y llevrsela a la boca; (b) regaen al nio si se niega a coger el cubierto; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son correctas. 10 Para instaurar en el nio la conducta de comer solo se debe instruir a los padres para que: (a) inicialmente no ayuden al nio a coger el cubierto y llevrsele a la boca; (b) regaen al nio si se niega a coger el cubierto; (c) refuercen cualquier intento que haga el nio de coger el cubierto y llevrsele a la boca. Para instaurar en el nio la conducta de comer solo se debe instruir a los padres para que: (a) refuercen cualquier intento que haga el nio de coger la cuchara y llevrsela a la boca; (b) castiguen al nio cada vez que se niega a coger el cubierto; (c) una vez que ha aprendido un paso refuercen ese paso y todos los anteriores. Para instaurar en el nio la conducta de comer solo se debe instruir a los padres para que: (a) refuercen cualquier intento que haga el nio de coger la cuchara y llevrsela a la boca; (b) castiguen al nio cada vez que se niega a coger el cubierto; (c) una vez que ha aprendido un paso refuercen ese paso y todos los anteriores.

Si no se estimula al nio para que poco a poco vaya manejando los cubiertos, Aunque al principio lo haga torpemente y se manche, Es difcil que adquiera y consolide el hbito. 13

NEGATIVA POR SU SUPUESTA INTERRUPCIN DE ACTIVIDADES APETECIBLES. Si la madre le da de comer para que siga realizando sus actividades, Se refuerza de forma negativa (supresin de la situacin desagradable), Y positiva (seguir realizando la actividad agradable). La intervencin debe reorganizar la contingencia comida-juego, Utilizando la actividad reforzante como premio, Slo cuando el nio haya comido una determinada cantidad de comida. Conviene comenzar con la merienda, que es fcil de reorganizar (tras la merienda, puede jugar). Cualquier negativa, debe ser acompaada de retirada de atencin. Extendindose a otras comidas ms conflictivas. E incrementando (con cierta flexibilidad) paulatinamente El tiempo de demora entre la finalizacin de la comida y el acceso a la actividad ldica, Para ir acomodndose a las distintas situaciones de la vida real. TIEMPO QUE TARDA EN COMER Es necesario valorar si se trata de un problema real, o Contrasta con las costumbres familiares o el poco tiempo de los padres para la comida. En este caso, se reorganizarn dichas costumbres, De modo que el nio pueda disponer de un tiempo adecuado para sus comidas. Si el nio tarda realmente en comer, Debe comprobarse la ocurrencia de actividades distractoras (jugar, ver la tele,). Que en principio servan a los padres como entretenimiento para darle de comer, Pero que pasan a ser distractores que suponen un problema. La intervencin no se centra inicialmente en disminuir el tiempo dedicado a la comida, Sino en eliminar estas actividades que entretienen al nio mientras come.
En los casos en que el nio tarda mucho tiempo en comer se debe instruir a los padres para que: (a) durante la comida slo permitan al nio realizar actividades como lavarse las manos o ir al WC; (b) den al nio pequeas cantidades de alimento entre comidas; (c) eliminen las actividades distractoras durante la comida. INSTRUCCIONES PARA REDUCIR LA DURACIN DE LAS COMIDAS, GAVINO 1995

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En los casos en que el nio tarda mucho tiempo en comer se debe instruir a los padres para que siten un reloj con alarma delante del nio y si cuando suena: (a) no ha terminado se le deja ms tiempo pero no se le da el reforzador; (b) se lo ha comido todo se le premia con un reforzador ; (c) no ha terminado se retira el plato y se le regaa.

Cuando el tiempo que tarda en comer es debido a la dificultad de masticar o tragar la comida, Se debe instruir a los padres para que ellos (o el propio nio segn la edad), Fraccionen el alimento en porciones muy pequeas, Asegurndose que slo se introduce en la boca una porcin cada vez. Debe reforzarse al nio cada vez que consiga tragar, Aunque al principio es conveniente reforzarle slo por el intento. Se debe empezar por alimentos que le gusten y, de forma progresiva, Ir aadiendo alimentos que cueste ms masticar. Cuando comen muy deprisa porque la comida resulta una actividad aburrida, Pactar un tiempo mnimo (progresivamente cada vez ms amplio) para comer. Si llega al final del tiempo, se le premia dejndole acceder a su actividad favorita, Sino, debe quedarse en la mesa hasta que el tiempo se termine. Es recomendable que los miembros de la familia sirvan de modelo, Que coman despacio y no se levanten de la mesa hasta cumplir la hora pactada.

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VMITOS Lo habitual es que los padres primero hayan acudido al pediatra y, Descartado cualquier problema orgnico, se dirijan al psiclogo. Lo frecuente es una relacin funcional con situaciones de rechazo, Vinculadas o no a la comida, Mantenidas por las ganancias secundarias (atencin, evitacin de obligaciones). Suele requerir reorganizacin de las contingencias de reforzamiento.
POSIBILIDAD, POCO FRECUENTE, DE QUE EL VMITO SE HAYA INDEPENDIZADO

De la conducta que originalmente lo provocaba, producindose de forma automtica. Las consecuencias del vmito ya no son reforzantes, son neutras y desagradables, Por lo que no requiere reorganizacin de las contingencias de reforzamiento, Sino ensear al nio a detectar cualquier seal o indicio Que anuncie la aparicin del vmito automtico y Eliminar dicha seal mediante una accin contraria.
VMITOS RELACIONADOS CON ALGN PROBLEMA DE ALIMENTACIN (ASCO, BOLA)

Solucionado el problema de alimentacin, los vmitos desaparecen. Indagar las ganancias secundarias como consecuencia del vmito (atencin de los padres, darle algo que le gusta) Y eliminar la contingencia entre el vmito y la ganancia secundaria.
Cuando los vmitos estn funcionalmente relacionados con algn problema de alimentacin , como rechazo de algn alimento o sabor, la intervencin debe orientarse inicialmente a: (a) los vmitos; (b) solucionar el problema de rechazo; (c) mantener las contingencias de reforzamiento.

VMITO POR RECHAZO A UNA SITUACIN AJENA A LA COMIDA (EVITAR IR A LA ESCUELA):

La intervencin se orienta hacia dos vas: Indagar los motivos por los que la escuela es desagradable y tratarlos adecuadamente. Abordar la conducta de evitacin de la escuela, Haciendo que el nio acuda al colegio a pesar de haber vomitado, Para eliminar la contingencia vmito-evitacin.
Cuando los vmitos se producen como rechazo de una situacin ajena a la comida , normalmente el colegio, la intervencin debe orientarse a: (a) indagar los motivos por los que la escuela es desagradable y tratarlos adecuadamente; (b) hacer que el nio no deje de ir al colegio aunque haya vomitado; (c) las dos respuestas anteriores son correctas.

Cuando el vmito se mantiene por sus consecuencias, Tanto si estn relacionadas con problemas de alimentacin 16

Como si se deben al rechazo de una situacin diferente de la comida, Es conveniente explicar a los padres que la situacin se mantiene por aprendizaje, Que se mantiene de forma automtica, por sus consecuencias reforzantes. Pero que esto no quiere decir que el nio manipule de forma intencionada la situacin. Para evitar una culpabilizacin innecesaria, e incluso contraproducente,

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APLICACIONES PRCTICAS Mario de 7 aos, problemas leves de comportamiento alimentario. Mantenidos por el comportamiento de los familiares. PRESENTACIN DEL CASO Desde que dej de tomar el bibern presenta problemas con la comida: Come poca cantidad y si no le ayuda la madre tarda mucho; En ocasiones le sienta mal y vomita. Le han llevado al pediatra pero est bien, incluido el peso. En la escuela no tiene problemas y come en casa con sus padres. EVALUACIN Mediante 2 entrevistas,
PRIMERA ENTREVISTA.

Con los padres que aportan la mayora de los datos, Se les instruye para que la madre (que se encarga de la comida), Cumplimente durante la semana el diario de alimentacin.
SEGUNDA ENTREVISTA.

Con la madre y el nio. Se observa la interaccin entre ambos. Conlleva varias etapas: Los dos juntos

Mario es lento en general y su madre muy activa, incluso remata las frases de Mario. Slo con Mario:

Se le pregunta sobre sus preferencias y rechazos y se indagan los posibles reforzadores Que pudieran incluirse en un programa de control de contingencias: ver la tele, ir al cine. El nivel de comprensin verbal y produccin verbal son elevados , aunque se nota su lentitud. Slo con la madre:

Entrega los diarios de comida de la semana anterior, se le refuerza y pide que siga hacindolo. Su mayor preocupacin son los vmitos, encima de embucharle la comida, Luego vomita y se tiene que ir al colegio con mal cuerpo, Por lo que a veces le deja en casa con ella. Los dos juntos de nuevo

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RESUMEN DE LOS DATOS MS RELEVANTES DE LA EVALUACIN:

Segn los registros, aunque no se come todo, come una buena proporcin. La cantidad consumida parece ser suficiente segn el pediatra. Por tanto, se le est dando ms comida de la necesaria. Come todo tipo de alimentos salvo legumbres y carne que no le gustan y come menos. Tarda demasiado en hacer todas las comidas. Se le juntan casi la merienda y la cena. Come sentado en la mesa con sus padres salvo en la merienda que lo hace jugando. Come solo salvo al medio da cuando no tiene tiempo y se la da su madre. En los ltimos 14 das vomit 2 veces tras embucharle lentejas. Tras vomitar, no ha ido al colegio.

TRATAMIENTO Se comienza por modificar muchos aspectos del comportamiento de los padres, Sobre todo de la madre. En la primera entrevista de tratamiento, se le ofrece una explicacin tranquilizadora Sobre la naturaleza aprendida y modificable de los problemas del nio.
En la intervencin sobre los problemas de alimentacin de un nio de 7 aos : (a) slo debe incluirse a los padres; (b) suele ser necesario modificar el comportamiento de los padres; (c) el nio debe estar presente en todas las sesiones. 10 La intervencin en los problemas de alimentacin de un nio de 7 aos: (a) no requiere la colaboracin del pediatra ya que el nio es mayor; (b) suele requerir la modificacin del

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comportamiento de los padres; (c) requiere la presencia del nio en todas las sesiones. 10
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN

Modificar la sobreestimulacin de la madre de las necesidades de alimentacin de su hijo. Disminuir el tiempo que tarda en comer: Limitando progresivamente el tiempo de cada comida. Suprimiendo las actividades distractoras durante la comida. Utilizando las actividades distractoras como reforzadoras.

Comer sin ayuda de la madre en todas las comidas. Entrenarle para que no se le haga bola la carne. Eliminar las consecuencias reforzantes de la conducta de vmito.

SECUENCIA DEL TRATAMIENTO

6 sesiones en 8 semanas: 4 primeras semanalmente Las 2 restantes quincenales

A los 3 meses entrevista de seguimiento. El peso de la intervencin recay en la madre, encargada de los aspectos de la comida.
La intervencin teraputica en problemas de alimentacin en nios muy pequeos: (a) suele descansar nicamente en los padres; (b) debe realizarse siempre en la consulta; (c) el nio debe estar presente en todas las sesiones.

1ER OBJETIVO.

Modificacin de la sobreestimulacin de las necesidades de alimentacin por parte de la madre. Crea que si le daba menos, comera menos porque siempre se dejaba algo. Se contrastaron las creencias distorsionadas de la madre con los datos reales (el peso correcto, lo observado en el registro). Para ello, se le pidi hacer una prueba a la semana siguiente dndole menos cantidad. Pasada esta semana, el nio coma todo. Se reforz a la madre.
2 OBJETIVO.

Disminucin del tiempo de cada comida. Se empez por la merienda, para que no se juntara con la cena. Se tena que hacer en la cocina, sin juegos ni tele, si se pasaba el tiempo, no haba juegos. Se fue haciendo una reduccin gradual del tiempo y una vez conseguida, Se pas a la cena, el desayuno y la comida. Se utiliz refuerzo verbal, y economa de fichas donde las firmas de la madre eran puntos. 20

En la comida del medio da fue necesario un reajuste de estrategias de intervencin, Pues era donde ms cantidad se serva y la que menos le gustaba.

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Para que comiese legumbres se us, Una cucharada de legumbres a cambio una de algo que le gustara. Para la carne, se pidi empezar con trocitos pequeos de pollo. En todo momento hay que reforzarle al conseguirlo. Ms la economa de fichas con sus premios. Con todo esto se entenda que los vmitos disminuiran, pero por si se daban, Se pidi a la madre que aunque el nio vomitara, fuera al colegio. RESULTADOS Y CONSIDERACIONES FINALES Al final de las 8 semanas, casi todo arreglado. Al seguimiento de los 3 meses, buenos informes de la madre. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO El entrenamiento a padres ha demostrado ser una forma efectiva y eficiente Para solucionar el rechazo de alimentos en nios pequeos o dificultades moderadas de aprendizaje. Las intervenciones conductuales Se han demostrado efectivas para las problemticas de la ingestin alimentaria en la infancia, y Son el componente esencial su tratamiento. Un aspecto a investigar, Es la adecuada delimitacin conceptual de lo que constituye un problema de ingesta, Lo que requerira un estudio de cules son los parmetros de la ingesta normal, En cada grupo de edad.

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