SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama : I Kadek Adi Dwiadnyana NIS : 10730 Kelas

: XII IPA 4 Sekolah : SMA Negeri 1 Tabanan Alamat Sekolah : Jalan Gunung Agung No. 122 Tabanan Alamat Rumah : Br. Dinas Asah Tegeh, Desa Karyasari, Kecamatan Pupuan, Kabupaten Tabanan menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya benar-benar berminat sebagai mahasiswa Undiksha dan data yang saya sampaikan sehubungan dengan keikutsertaan saya mengikuti seleksi PMJK Universitas Pendidikan Ganesha adalah benar adanya. Saya bersedia dituntut atau menerima sanksi dari Universitas Pendidikan Ganesha apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data saya tidak benar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan Siswa,

I Kadek Adi Dwiadnyana

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : I Wayan Suatnya Alamat : Br. Dinas Asah Tegeh, Desa Karyasari, Kecamatan Pupuan, Kabupaten Tabanan Dengan ini menyatakan bahwa anak saya : Nama : I Kadek Adi Dwiadnyana NIS : 10730 Kelas : XII IPA 4 Sekolah : SMA Negeri 1 Tabanan Alamat Sekolah : Jalan Gunung Agung No. 122 Tabanan Alamat Rumah : Br. Dinas Asah Tegeh, Desa Karyasari, Kecamatan Pupuan, Kabupaten Tabanan Memang berminat menjadi mahasiswa Universitas Pendidikan Ganesha dan data-data yang disampaikan benar adanya. Apabila nanti terbukti data yang disampaikan tidak benar, kami siap dengan sanksi yang diberikan Undiksha kepada anak saya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan Orang tua siswa,

I Wayan Suatnya