Cairan, Elektrolit dan Keseimbangan Asam-Basa

Realita yang ada menunjukan bahwa sistem enzim dan proses metabolisme bertanggung jawab dalam memelihara fungsi sel yang bergantung pada lingkungan dengan elektrolit yang stabil dan konsentrasi ion hidrogen sesuai dengan yang dikemukakan oleh Claude Bernard, lebih dari 100 tahun yang lalu, untuk menggambarkan 'milieu interior'. Mekanisme homeostatik yang kompleks telah berevolusi untuk mempertahankan keberadaan dari lingkungan internal dan dengan demikian mencegah terjadinya disfungsi seluler. Definisi Osmosis mengacu pada pergerakan molekul pelarut melintasi membran ke sebuah daerah di mana terdapat konsentrasi yang lebih tinggi zat terlarut. Gerakan ini dapat dicegah dengan menerapkan tekanan ke cairan yang lebih terkonsentrasi dengan tekanan osmotik yang lebih efektif. Ini adalah properti koligatif; besarnya tekanan osmotik yang efektif yang diberikan terhadap cairan lebih bergantung pada jumlah daripada jenis dari partikel tersebut. Jumlah osmotik partikel aktif yang terdapat dalam larutan dinyatakan dalam osmoles. Satu osmole suatu zat adalah sama dengan berat molekul dalam gram, (1 mol) dibagi dengan jumlah partikel yang bebas bergerak yang membebaskan setiap molekul dalam larutan. Dengan demikian, 180 g glukosa dalam 1 L air merupakan larutan dengan konsentrasi molar dari 1 mol / L dan osmolaritas dari 1 osmol / L. Natrium klorida mengionisasi dalam larutan dan ion masing-masing mewakili sebuah partikel osmotik aktif. Dengan asumsi disosiasi lengkap ke Ne dan Cl-, 58,5 g NaCl dilarutkan dalam 1 L air memiliki konsentrasi molar trasi sipil dari 1 mol / L dan osmolaritas 2 osmol / L. Dalam cairan tubuh, konsentrasi zat terlarut jauh lebih rendah (mmol / L) dan disosiasi tidak lengkap. Akibatnya, larutan NaCl yang mengandung 1 mmol / L memberikan kontribusi sedikit kurang dari 2 mosmol / L. Osmolalitas merujuk pada jumlah osmoles per unit berat total pelarut dan, tidak seperti osmolaritas, tidak terpengaruh oleh volume zat terlarut berbagai solusi. Kebingungan mengenai penggunaan tampaknya saling dipertukarkan dari osmolaritas istilah (diukur dalam osmol / L) dan osmolalitas (diukur dalam osmol / Kg) disebabkan oleh kesetaraan numerik mereka dalam cairan tubuh; plasma osmolaritv adalah 280-310 mosmol / L dan osmolalitas plasma adalah 280 -310 mosmol / Kg. Ini kesetaraan dijelaskan oleh volume zat terlarut hampir diabaikan terkandung dalam

cairan biologis dan fakta bahwa sebagian osmot turun tajam partikel aktif dilarutkan dalam air, yang memiliki kerapatan 1 (yaitu osmol / L = osmol / Kg). Karena jumlah osmoles dalam plasma adalah dengan pengukuran besarnya depresi titik beku, istilah yang lebih akurat dalam praktek klinis adalah osmolalitas. Kation (terutama Na +) dan anion (CI-dan HCO3-) adalah partikel osmotik aktif utama dalam plasma. Glukosa dan urea memberikan kontribusi yang lebih kecil. Plasma osmolalitas dapat diestimasi dari formula: Osmolalitas adalah istilah kimia dan mungkin bingung dengan tonisitas, istilah fisiologis. Istilah ini digunakan untuk menjelaskan tekanan osmotik efektif solusi relatif terhadap plasma. Perbedaan penting antara osmolalitas dan tonisitas adalah bahwa semua zat terlarut con penghargaan untuk osmolalitas, tetapi hanya zat terlarut yang tidak melewati membran sel berkontribusi terhadap tonisitas. Dengan demikian, tonisitas mengungkapkan aktivitas osmolal zat terlarut terbatas pada kompartemen ekstraseluler, yaitu mereka yang mengerahkan kekuatan osmotik yang mempengaruhi distribusi air antara cairan intraseluler (ICF) dan cairan ekstraseluler (ECF). Seperti urea berdifusi bebas melintasi sel mem brane, itu tidak mengubah distribusi air antara kedua kompartemen cairan tubuh dan tidak memberikan kontribusi tonisitas. Zat terlarut lainnya yang berkontribusi terhadap osmolalitas plasma tetapi tidak tonisitas termasuk etanol dan metanol, yang keduanya mendistribusikan cepat ke seluruh air tubuh total. Sebaliknya, manitol dan sorbitol dibatasi untuk ECF dan memberikan kontribusi baik osmolalitas dan tonisitas. Para tonisitas plasma dapat diestimasi dari formula: Kompartemen Distribusi Air Total Body Volume air tubuh total (TBW) mungkin penguku ured menggunakan teknik pengenceran radioaktif yang melibatkan baik deuterium atau tritium, yang keduanya melintasi semua membran secara bebas dan menyeimbangkan cepat dengan atom hidrogen dalam air tubuh. Pengukuran tersebut menunjukkan bahwa sekitar 6%, massa tubuh tanpa lemak (LBM) adalah air pada orang dewasa 70 kg rata-rata lakilaki. Sebagai lemak mengandung sedikit air, perempuan memiliki kurang proporsional TBW (55%) relatif terhadap LBM. TBW menurun sesuai dengan usia, menurun menjadi 45-50%, di kemudian hari. Distribusi TBW antara kompartemen tubuh utama diilustrasikan pada Gambar 21.1. Sepertiga dari TBW terkandung dalam volume cairan ekstraseluler (ECFV) dan orang baru pertiga dalam cairan intraseluler vol ume (ICFV). Para ECFV dibagi lebih lanjut ke kompartemen interstisial dan intravaskuler. Dalam tion tamba untuk

volume absolut dari setiap kompartemen, Gambar 21.1 menunjukkan ukuran relatif masing-masing kompartemen ment dibandingkan dengan berat badan. Komposisi zat terlarut Compatments Cairan Tubuh Cairan Ekstraseluler Endotelium kapiler berperilaku sebagai membran bebas permeabel terhadap air, kation, anion dan zat terlarut banyak seperti glukosa dan urea (tapi bukan protein). Akibatnya, komposisi zat terlarut dari cairan interstitial dan plasma serupa. Setiap mengandung natrium sebagai kation princi sobat dan klorida sebagai anion utama. Protein berperilaku sebagai anion non-diffusible dan hadir dalam konsentrasi yang lebih tinggi dalam plasma. Konsentrasi Cl-sedikit lebih tinggi dalam cairan interstisial untuk Cairan menjaga netralitas listrik (Dorman ekuilibrium). intraseluler

Ini berbeda dari ECF dalam bahwa kation utama adalah kalium dan anion utama adalah fosfat. Selain itu, ada kandungan protein tinggi. Berbeda dengan endotelium kapiler, membran sel adalah perme dapat selektif untuk ion yang berbeda dan secara bebas permeabel terhadap air. Dengan demikian, pemerataan kekuatan osmotik terjadi con menerus dan dicapai oleh gerakan air melintasi membran sel. Para osmolalities ICF ECF dan pada kesetimbangan harus sama. Air bergerak cepat antara ICF dan ECF untuk menghilangkan gradien osmolal induksi. Prinsip ini adalah dasar di bawah Air berdiri cairan elektrolit dan fisiologi. Homeostasis

Normal sehari-hari fluktuasi TBW kecil (<0,2%) karena masukan keseimbangan betweeni halus, con dikendalikan oleh mekanisme haus, dan saya output, dikontrol terutama oleh ginjal-ADH (hormon antidiuretik) sistem. Sumber utama air adalah pertanda cairan tertelan, air hadir dalam makanan padat dan atcr diproduksi sebagai produk akhir metabolisme. Cairan infus adalah sumber umum lainnya pada pasien rumah sakit. Outlet aktual dan potensial untuk air diklasifikasikan com-entionally sebagai kerugian yang masuk akal dan pingsan. Insensible losses berasal dari kulit dan paru-paru; kerugian yang masuk akal terjadi terutama dari ginjal dan saluran pencernaan. Gambar 21.3 menggambarkan neraca air harian ina 70 kg pada orang dewasa yang input dan output seimbang. Perlu dicatat bahwa sumber dari busur potensi kerugian tidak jelas dalam diagram ini. Sebagai contoh, lebih dari 5 liter cairan setiap hari disekresikan ke dalam usus dalam bentuk air liur, cairan empedu, lambung dan entericus succus, namun hanya 100 ml cairan hadir dalam tinja. Hal ini

menggambarkan potensi yang ada untuk nifikan kehilangan sig cairan di hadapan penyakit. Praktis Cairan Saldo Perhitungan resep harian cairan adalah latihan aritmatika untuk menyeimbangkan input dan output air dan elektrolit. Tabel 21.1 menunjukkan isi elektrolit lima solusi intravena digunakan umumnya di Inggris. Solusi ini cukup untuk sebagian besar situasi clini kal. Dua generalisasi jelas tetapi penting dapat diajukan mengenai solusi Aturan untuk infus intravena. 1

Semua Na + infus tetap dalam ECF; Na + tidak dapat mendapatkan akses ke ICF karena pompa natrium. Jadi, jika garam 0,9% diinfuskan, semua Na + tetap dalam ECF tersebut. Karena ini adalah larutan isotonik, tidak ada perubahan dalam ECF osmolalitv dan karena itu tidak ada pertukaran air terjadi di membran sel. Jadi, garam 0,9% memperluas ECFV saja. Namun, jika garam 0,45% diberikan, ECF osmolalitv berkurang, ini menyebabkan pergeseran air dari ECF ke ICF. Jika garam 1,8% diberikan, semua 'Na tetap dalam ECF, meningkatnya osmolalitv dan bergerak air dari ICF Aturan ke ECF untuk mempertahankan kesetaraan osmotik. 2

Air tanpa sodium memperluas TBW itu. Setelah infus larutan glukosa 5%, glukosa memasuki sel dan dimetabolisme. Air infus masuk baik dan ICF ECF sebanding dengan volume awal mereka. Tabel 21.2 menggambarkan hasil infus 1 L NaCl 0,9%, garam 0,45% atau glukosa 5% pada orang dewasa kg 70. Penilaian kebutuhan cairan sehari-hari mungkindialokasikan berguna menjadi tiga proses: kebutuhan pemeliharaan normal, kerugian abnormal akibat kerutan patologi yang mendasari, dan koreksi yang sudah ada sebelumnya Kebutuhan normal defisit. Pemeliharaan

Air. Terlepas dari kerugian penyakit proses, air dan elektrolit terjadi dalam urin dan sebagai kerugian menguapkan dari kulit dan paru. Hal ini terbukti dari Gambar 21.3 bahwa 70 normothermic kg pasien dengan tingkat metabolisme yang normal mungkin kehilangan 2500 ml. air per hari. Memungkinkan untuk kenaikan sebesar 400 mL air dari METABO lism, ini pasien hipotetis memerlukan sekitar 2000 ml / hari air. Sebagai aturan praktis, volume 30-35 ml / kg / hari air adalah perkiraan berguna untuk kebutuhan perawatan harian. Natrium. Persyaratan normal adalah 1 mmol / kg / hari

(50-80 mmol / hari) untuk orang dewasa. Kalium. Persyaratan normal adalah 1 mmol / kg / hari (50-80 mmol / hari) untuk orang dewasa. Dengan demikian, pasien memerlukan 70 kg penyediaan harian 2000-2500 ml air dan sekitar 70 mmol setiap Na + dan K +. Hal ini dapat diberikan sebagai salah satu dari berikut: cairan. Abnormal Kerugian Ini adalah umum pada pasien bedah. Mereka me mungkin masuk akal atau pingsan dan baik terbuka atau terselubung. Kerugian usus depan yang umum, misalnya hisap ic nasogastr ', diare dan muntah atau sekuestrasi cairan dalam lumen usus (obstruksi usus misalnya). Meskipun komposisi sekresi pencernaan adalah variabel, penggantian harus dengan salin 0,9% dengan 13-26 inniol L-1 kalium sebagai KCI. Jika kerugian cukup besar (> 1000 ml-hari '), sampel dari appro cairan yang sepatutnya harus dikirim untuk analisis biokimia sehingga penggantian elektrolit dapat dirasionalisasi. Insensible losses meningkat dari kulit dan paru-paru terjadi dengan adanya demam atau hiperventilasi. Hilangnya pingsan biasa 'h-' 0,5 ml kg meningkat sebesar 12% untuk setiap derajat Celcius kenaikan suhu tubuh. Penyerapan cairan pada tempat trauma operasi adalah bentuk kehilangan cairan yang biasa terjadi pada pasien bedah. Plasma-seperti cairan diasingkan di setiap area cedera jaringan; volumenya sebanding dengan tingkat trauma. Cairan ini sering disebut sebagai kerugian 'ketiga ruang' karena tidak lagi mengambil bagian dalam meta biasa proses bolic. Namun, tidak terkandung dalam kompartemen anatomis terpisah, melainkan merupakan perluasan ECFV. Ketiga-ruang kerugian tidak diukur dengan mudah. Ada Cairan diasingkan diserap setelah 48-72 jam. Defisit 2000 2500 ml glukosa ml% 5% glukosa + 4% 500 / ml saline saline 0,9% 0,18

- Kalium ditambah sebagai KCI, 1 gram (13 mmol) ditambahkan ke setiap 500 ml

Ini terjadi sebelum operasi dan timbul terutama dari usus. Kesulitan dalam memperbaiki defisit ini berkaitan dengan ketidakmampuan untuk mengukur besarnya mereka secara akurat. Cairan dan elektrolit defisit terjadi secara langsung dari ECF tersebut. Jika cairan yang hilang adalah isotonik, hanya ECFV berkurang, namun jika air saja atau cairan hipotonik hilang, redistribusi TMV tersisa terjadi dari ICF ke ECF untuk menyamakan kekuatan osmotik. Dehidrasi dengan hilangnya garam terlampir

adalah Penilaian

com

mon

gangguan

pada

pasien

bedah

akut. dehidrasi

Ini adalah penilaian klinis berdasarkan berikut. Sejarah. Berapa lama pasien mengalami kehilangan abnormal cairan? Berapa banyak telah terjadi, misalnya frekuensi muntah? Pemeriksaan. Fitur khusus adalah kehausan, kekeringan selaput lendir, kehilangan turgor kulit, hipotensi ortostatik atau takikardi, penurunan tekanan vena jugularis (JVP) atau tekanan vena sentral (CVP) dan penurunan output urin. Dengan keberadaan fungsi ginjal normal, dehidrasi biasanya dikaitkan dengan output urin kurang dari 0,5 ml kg-1h-1. Para memutuskan dasarkan dehidrasi dapat digambarkan secara klinis sebagai ringan, sedang atau berat dan kategori masingmasing terkait dengan hilangnya air followina relatif terhadap berat badan: - Ringan: kehilangan berat badan 4% (sekitar 3 L pada pasien kg 70), turgor kulit berkurang, hipotensi mendalam Laboratorium mata ortostatik dan cekung, dan fungsi selaput takikardia lendir selain di kering atas - Sedang: kehilangan berat badan 5-8% (sekitar 4-6 L pada pasien kg 70), oliguria, - Berat: kehilangan berat badan 8-10% (sekitar 7 L pada pasien kg 70), oliguria kardiovaskular dikompromikan. penilaian

Tingkat haemoconcentration dan peningkatan konsentrasi albumin dapat membantu dengan tidak adanya hypoproteinaemia anaemiaand. Konsentrasi urea darah meningkat dan osmolalitas urin (> 650 mosmol kg-1) mengkonfirmasi diagnosis klinis. Perioperatif Fluid Theraphy Selain kebutuhan pemeliharaan normal air dan elektrolit, pasien mungkin memerlukan cairan dalam periode perioperatif untuk mengembalikan TBW setelah periode puasa dan untuk mengganti kerugian darah kecil, kehilangan ECF ke dalam 'ruang ketiga' dan kerugian air dari kulit , usus dan paru. Darah kerugian yang melebihi 15% dari volume darah sakit dewasa biasanya diganti dengan infus darah yang disimpan. Kerugian darah yang lebih kecil dapat diganti dengan larutan elektrolit Crys talloid seperti laktat senyawa natrium, namun karena solusi ini distrib usikan seluruh ECF, volume darah dipertahankan hanya jika setidaknya tiga kali volume kehilangan darah diinfuskan. Atau, solusi koloid (manusia Albu min solusi atau pengganti sintetis) dapat dimasukkan dalam volume yang sama dengan yang estimasi kerugian. Ketiga-ruang kerugian biasanya diganti sebagai com pon natrium laktat. Dalam

operasi perut (c.gl kolesistektomi), volume 5 ml kg-1 11 selama operasi, di samping pemeliharaan normal membutuhkan KASIH (sekitar 1,5 mL kg-1 h-1) dan penggantian kehilangan darah, biasanya cukup. Volume yang lebih besar mungkin diperlukan dalam prosedur utama lagi, tetapi harus dipandu dengan pengukuran CVP. Pada periode pasca operasi, cairan pemeliharaan normal harus diberikan (lihat di atas). Cairan tambahan (diberikan sebagai saline 0,9% atau natrium senyawa lac Tate) mungkin diperlukan dalam situasi berikut jika darah atau serum yang hilang dari saluran air (koloid solusi harus digunakan jika kerugian melebihi 500 mL) jika kerugian terus pencernaan, misalnya dari tabung nasogastrik atau fistula setelah operasi besar (gastrektomi Total misalnya, perbaikan aneurisma aorta), ketika air tambahan hipotermia dan elektrolit mungkin selama diperlukan selama 24-48 jam sampai . replacecontinuing ketiga ruang kerugian selama rewarming jika pasien telah menjadi operasi Biasanya, kalium tidak diberikan dalam 24 jam pertama setelah operasi sebagai rilis endogen kalium dari trauma jaringan dan waran katabolisme tion pembatasan. Pasien pasca operasi berbeda dengan 'atau mal' pasien bahwa reaksi stres memodifikasi mekanisme homeostatik; stres akibat pelepasan ADH, aldosteron dan kortisol penyebab retensi Na dan air dan meningkatkan ekskresi ginjal kalium. Namun, pembatasan cairan dan natrium di pos periode operasi adalah tidak tepat karena kerugian yang meningkat oleh penguapan dan ke dalam 'ruang ketiga'. Ini sindrom sekresi ADH tidak tepat dapat bertahan selama beberapa hari pada pasien usia lanjut, yang beresiko hiponatremia simtomatik jika diberikan cairan hipotonik pada periode pasca operasi. Lansia, ortopedi pasien yang memakai jangka panjang thiazide diuret-ics sangat beresiko jika diberikan postoper glukosa 5% atively. Pasien tersebut dapat mengembangkan keracunan air dan kerusakan braia permanen sebagai akibat dari pengurangan relatif sederhana dalam konsentrasi natrium serum. Setelah operasi besar, penilaian cairan dan elec trolyte persyaratan dicapai terbaik dengan pengukuran Tentu CVP dan konsentrasi elektrolit serum. Cairan dan elektrolit persyaratan pada bayi dan anak kecil berbeda dengan pada orang dewasa (lihat Ch. 36). Pasien gagal ginjal membutuhkan penggantian cairan ment untuk kerugian yang abnormal, meskipun total volume cairan infus harus berbaring dikurangi menjadi gelar Natrium mencegah ditambang dan oleh output urin. Kalium

Natrium

Saldo

Konsumsi harian jumlah, untuk 50-300 mmol. Kerugian dalam keringat dan kotoran yang minimal (sekitar 10 tambang) hari-1) dan ginjal membuat penyesuaian akhir. Ekskresi natrium urin mungkin sesedikit 2 mmol hari-1 dur di,, pembatasan garam atau dapat melebihi 700 mmol hari-1 setelah loading garam. Keseimbangan natrium berkaitan Gangguan erat Sodium dengan / ECFV Air dan Saldo: neraca air. hipernatremia

Hipernatremia didefinisikan sebagai konsentrasi natrium plasma trasi sipil dari lebih dari 150 mmol / L dan mungkin akibat dari kehilangan air murni, kehilangan cairan hipotonik atau keuntungan garam. Dalam dua kondisi pertama, ECFV berkurang, sedangkan keuntungan garam dikaitkan dengan ECFV diperluas Untuk alasan ini, penilaian klinis status volaemic penting dalam diagnosis dan pengelolaan negara hypernatraemic. The con-anon penyebab hvpernatraemja adalah jumlah marized pada Tabel 21.3. Kelainan umum untuk semua negara hypernatraemic adalah dehidrasi intraseluler sec ondary untuk hyperosmolality ECF. Kehilangan air Primer mengakibatkan hipernatremia mungkin terjadi selama pro hiperventilasi demam dirindukan, atau olahraga berat di tempat yang panas, iklim kering. Namun,. penyebab yang lebih umum adalah kehilangan air ginjal yang terjadi ketika ada cacat baik dalam produksi atau pelepasan ADH (dia kranial betes insipidus) atau kelainan dalam menanggapi ADH (diabetes insipidus nefrogenik). Pemberian diuretik osmotik hasil sementara di hyperosmolality plasma. Sebuah diuresis osmotik dapat terjadi juga di hiperglikemia. Selama diuresis osmotik, zat terlarut menyebabkan diuresis (misalnya glukosa, manitol) merupakan fraksi yang signifikan dari zat terlarut urine, dan kandungan natrium urin menjadi relatif hipotonik terhadap natrium plasma. Dengan demikian, diuretik osmotik menyebabkan kerugian urin hipotonik yang dapat mengakibatkan dehidrasi hypernatraemic. Dehidrasi hipertonik dapat terjadi juga dalam praktek pediatrik. Diare, muntah dan anoreksia menyebabkan hilangnya air lebih dari zat terlarut (rugi hipotonik). Demam secara bersamaan, hiperventilasi dan penggunaan tinggi zat terlarut dapat menggabungkan feed untuk membesar-besarkan masalah. ECFV adalah utamadipelihara oleh pergerakan air dari ICF ke ECF untuk sama osmolalitas ize, dan bukti klinis dehidrasi mungkin tidak nyata sampai 10-15% dari berat badan telah hilang. Rehidrasi harus dilakukan secara bertahap untuk pra melampiaskan perkembangan edema serebral.

Pengukuran osmolalities urin dan plasma dan penilaian bantuan urin output dalam diagnosis hypernatraemic, volume-habis negara. Jika output urin rendah dan osmolalitas urin melebihi 800 kg-1 mosmol, maka kedua sekresi ADH dan respon ginjal untuk ADH yang hadir. Penyebab yang paling mungkin adalah kehilangan air extrarenal (misalnya diare, muntah atau penguapan) atau asupan cukup. Urin output tinggi dan osmolalitas urin yang tinggi menyarankan diuresis osmotik. Jika osmolalitas urin kurang dari osmolalitas plasma, mengurangi sekresi ADH atau gangguan dari respon ginjal untuk ADH harus dicurigai, dalam kedua kasus, output urin tinggi.