Hutanu Gabriela, seria A, grupa 11

Pacientul A.D., in varsta de 56 de ani, sex masculin, din mediul rural se interneaza pentru: - icter sclero-tegumentar - grea, vrsturi - numeroase scaune semiconsistente - astenie - oligurie.

APP: psoriazis de la 7 ani

Conditii de viata si munca: paznic, fumator (12 P.A.), consumator cronic de etanol

Tegumente si mucoase: icter intens sclerotegumentar, edeme moi pufoase la nivel gambier bilateral, leziuni psoriazice generalizate. Aparat digestiv: abdomen mrit de volum pe seama lichidului de ascit, sensibil la palparea superficial n hipocondrul i flancul drept; tranzit intestinal accelerat. Ficat la 2 cm sub rebordul costal; splina nu a putut fi evaluat clinic datorit lichidului de ascit. Aparat urogenital: oligurie, urini intens hipercrome. Sistem nervos: somnolent, flapping tremor.

Sange: Uree = 99mg%, Creatinin = 5, 10mg%, RA = 30 mmol/l Cl = 89mmol/l, Na =136mmol/, K =3,95mmol/l, proteine totale=65g/l TGO = 103 UI/l, TGP = 40 UI/l Colesterol=82 mg %, Acid uric=14,65 mg%, amilaza seric = 42U/l, BD = 11, 94mg%, BT = 14, 21mg%, FA=205U/l VSH = 84 mm/h, GA= 20590/mm3, cu predominena neutrofilelor: 83,6 %, CRP = 18 mg% Trombocite = 181000/mmc, IP = 49 %, INR = 1, 78. Electroforeza proteinelor serice: Albumin = 26,8 g/l, Beta2globuline = 12g/l

Urina: Sumar de urin + sediment urinar: Albumin=+, Glucoz=negativ, Nitriti=negativ, Eritrocite=++

Leucocite=++,

Sediment: hematii = 2, leucocite = 8, celule epiteliale scuamoase = 5, cristale de leucin = frecvente, cristale de cistin = rare, flor microbian = moderat.

retenie azotat: (uree = 99 mg %, creatinin = 5,10mg %), alcaloz metabolic (RA = 30), sindrom colestatic (BD = 11, 94mg%, BT = 14, 21mg%, FA=205U/l), sindrom de hepatocitoliz (TGO = 103 UI/l, TGP = 40 UI/l), sindrom inflamator (GA= 20590/mm3, cu predominena neutrofilelor: 83,6 %, CRP = 18 mg%).

Radiografie toracic: diafragme ascensionate, cord orizontalizat, arc inferior stng uor alungit, hiluri arborizate.

Ecografie abdominal: lichid de ascit prezent, n cantitate mare; ficat cu hiperreflectivitate difuz, omogen. Splin n limite normale. Intens aerocolie pe colonul transvers.

Endoscopie digestiv superioar: varice esofagiene grad IV, hernie hiatal, varice fornice, cteva ulcere cu baza curat, albicioas la nivelul corpului i fornixului gastric, cu aspect de ulcere determinate de substane corozive, acid. Lichid de ascit: Aspect macroscopic-icteric, limpede. Elemente celulare (GA + histiomonocite+cel mezoteliale)= 560/mm3.

- Sindrom hepato-renal. - Ciroz hepatic toxic decompensat vascular i parenchimatos. - Varice esofagiene grad IV. - Encefalopatie hepato-portal. - Hernie hiatal. - Psoriazis. - Obs. Peritonit bacterian spontan

Insuficienta renala acuta, functionala, aparuta la un pacient cu afectare hepatica avansata (ex. ciroza, hepatita alcoolica severa) Mecanism: Dezechilibru intre substantele vasodilatatore de la nivel renal (sinteza scazuta) si cele vasoconstrictoare din circulatia sistemica (sinteza crescuta) => HIPOPERFUZIE RENALA.

Pacientii cirotici dezvolta SHR la 1 an in proportie de 18% si 39% la 5 ani. Mortalitate in absenta tratamentul este de 90%, datorita insuficientei renale sau insuficientei hepatice severe (sepsis, coagulopatii)

Medicamentos TIPS (Sunt transjugular portosistemic intrahepatic) Transplant Hepatic Hemodializa

Terapie combinata cu: Octreotid (analog de somatostatina inhibitor al vasodilatatiei) si Midodrin (agonist adrenergic alfa1 selectiv efect vasoconstrictor). Analogi ai vasopresinei (reduc vasodilatatia splahnica, cu cresterea ratei de filtrare glomerulara): Ornipresin, Terlipresin

Utilizat in tratamentul ascitei refractare, cu efect pozitiv pe sdr. retentie azotata si cl. creatinina.

Metoda cea mai eficienta in tratamentul SHR. Functia renala nu se recupereaza complet, supravietuirea grefei este scazuta la pacientii cu SHR fata de cei fara SHR (51% fata de 61% la 5 ani).

Utila in combaterea uremiei la pacientul cu SHR. HD clasica se efectueaza cu dificultate datorita TA scazute. Sunt preferabile hemofiltrarea continua arterio-venoasa sau veno-venoasa. (modificari hemodinamice minime, posibiliatea nutritiei parenterale, scaderea tensiunii intracraniene)