KSSR

LAMPIRAN A KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN OKTOBER 2012

MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] Jawatan : WAN ROHAYU BINTI WAN SEMANIS @ WAN ISMAIL : : 770708-11-5286 DG 41

: GURU PENOLONG

Gaji Pendapatan (RM) Elaun-Elaun Jumlah Jenis /Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan Alamat Pejabat

: : : : : : :

RM 2958.98 RM 800.00 RM 3758.98 PERODUA MYVI TAT 3156 1300 CC A

SK PUSAT BUKIT BESAR, 21100 KUALA TERENGGANU

Alamat Rumah

D557 KG PALOH SG KIAT, 20050 KUALA TERENGGANU TERENGGANU

No. a/c Bank Nama Bank Alamat e-mel (Pej @ Persendirian) No. Tel (Pej) No. Faks No. H/phone

13017020420178 BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD myvi3156@gmail.com

09-6221127 0139842246 -2-

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Tarikh 13.10.2012 Bertolak 07.30 pg Sampai 07.45 pg Tujuan/Tempat Bertolak dari tempat kediaman, Kg. Paloh Sg Kiat, Kuala Terengganu ke SK Sultan Sulaiman 1 kerana menghadiri:Kursus Kurikulum Standard Sekolah Rendah (KSSR) dan Pentaksiran Berasaskan Sekolah (PBS) Mata Pelajaran Pendidikan Islam dan Bahasa Arab Tahun 3 2012 Ruj.Tuan: P.T.08013-Jld.4/3(63) Tarikh : 26 Ogos 2012 Bertolak pulang dari SK Sultan Sulaiman 1 ke tempat kediaman. Bertolak dari tempat kediaman, Kg. Paloh Sg Kiat, Kuala Terengganu ke tempat kursus di SK Sultan Sulaiman 1. Bertolak pulang dari SK Sultan Sulaiman 1 ke tempat kediaman. Bertolak dari tempat kediaman, Kg. Paloh Sg Kiat, Kuala Terengganu ke tempat kursus di SK Sultan Sulaiman 1. Bertolak pulang dari SK Sultan Sulaiman 1 ke tempat kediaman. Bertolak dari tempat kediaman, Kg. Paloh Sg Kiat, Kuala Terengganu ke tempat kursus di SK Sultan Sulaiman 1. Bertolak pulang dari SK Sultan Sulaiman 1 ke tempat kediaman.

JARAK (KM) / TEKSI

RM10.00

04.30 ptg 14.10.2012 07.30 pg

04.45 ptg 07.45 pg

RM10.00 RM10.00

04.30 ptg

04.45 ptg

RM10.00

15.10.2012

07.30 pg

07.45 pg

RM10.00

04.30 ptg

04.45 ptg

RM10.00

16.10.2012

07.30 pg

07.45 pg

RM10.00

04.30 ptg

04.45 ptg

RM10.00

RM80.00

LAMPIRAN A

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km pertama 501 km hingga 1000 km 1001 km hingga 1700 km km x km x km x sen/km: sen/km: sen/km: RM RM RM

Jumlah RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN Teksi [ Tanpa Resit Bas [Resit: Kereta Api [Resit: Feri [ Resit disertakan 080959 Lain-Lain Teksi Tanpa Resit Jumlah ] ] ] ] ] * RM 80.00 RM RM RM RM * RM80.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN 0 - Hari x Elaun Makan Malam sebanyak = RM 0 - Hari x Elaun Harian sebanyak = RM Jumlah X X hari = RM0.00 hari = RM0.00 RM0.00

-4-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

LAMPIRAN A

X BSH sebanyak RM 0.00/ hari [Resit disertakan No. ] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: . X Elaun Lojing sebanyak RM /hari

RM0.00 RM RM Jumlah RM0.00

TUNTUTAN PELBAGAI Tambang Gantian K/Terbang Tol: Resit tidak disertakan Touch & Go ) Tempat Letak Kereta [Resit Dobi [Resit No. Pos [Resit Telefon [Resit ) Jumlah: Jumlah Tuntutan: PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM dilakukan dan dibayar oleh saya; sebenarnya telah ] ] ] ] ] RM0.00 RM RM RM RM RM RM0.00 RM80.00

- 5 -

(d) Panggilan telefon sebanyak RM0.00 dibuat atas urusan-urusan rasmi; dan (e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

LAMPIRAN A

Tarikh:

............................................ (Wan Rohayu bt Wan Semanis)

PENGAKUAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh:

(Tandatangan) (Nama)

(Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal Pendahuluan Diri diberi (Jika ada) Tolak: tuntutan sekarang Baki dibayar balik Catatan: (*) (**) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. potong mana yang tidak berkenaan. RM RM RM