Anda di halaman 1dari 15

ASESSMEN GERIATRI SEORANG IBU DENGAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat

Disusun oleh :

Fenny Wulandari

(030.03.086)

PRAKTEK KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2012

ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien Nama Umur Alamat Riwayat Pekerjaan : Ny. Maanih : 67 tahun : RT 011/04, Jl Mangga, Gandaria Selatan : Ibu Rumah Tangga Gender : W

Nama Orang terdekat : Sumiyati (Anak) Jumlah Anak : Tiga (6) orang Pria Wanita Jumlah Cucu Jumlah Cicit : Dua (2) orang : Satu (4) orang

: Tiga (20) orang : 4 : Jaminan : SKTM

Pembiayaan kesehatan Sebutkan jenisnya

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik Dilakukan anamnesa tanggal 2 Oktober 2012 A. Riwayat Medis : 1. Keluhan utama: Pusing sejak 3 hari yang lalu Riwayat Penyakit sekarang: Pasien mengeluh pusing sejak 3 hari yang lalu. Pasien merasakan pusing hilang timbul. Pusing tidak disertai mual, muntah dan pandangan kabur, rasa berputar dan kehilangan keseimbangan. Sebelum berobat ke Puskesmas pasien tidak meminum

obat warung. Pasien mengaku punya penyakit darah tinggi sejak 8 tahun yang lalu namun sudah hampir satu bulan terakhir ini tidak kontrol ke puskesmas karena pasien merasa keluhan yang dirasakanya sudah menghilang. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga obatnya pun tidak diminum secara teratur. Pasien menyangkal adanya gejala nafsu makan bertambah, cepat merasa haus dan sering kencing pada malam hari. Pasien mengaku punya kebiasaan makan yg tidak teratur, gemar mengkonsumsi makanan yg asin, bersantan dan pedas, serta mengkonsumsi kopi dua gelas perharinya. Pasien sudah berhenti merokok sejak 5 tahun yang

lalu.kesehariannya pasien jarang sekali melakukan olahraga. 2. Riwayat pembedahan


Tanggal / tahun 1971 Jenis Operasi Operasi pengangkatan kista rahim (RS Fatmawati)

3. Riwayat opname Rumah Sakit 4. Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Dokter Puskesmas Pemeriksaan gigi / gigi palsu:
X S SS S S S S SSSSSSSX

876 54 321 8 7 6 54321 S S S S S S SS Lain-lain : -

12345678 12345678 SSSSSSSS

X : Tidak ada gigi C : Caries S : Gigi Sehat

5. Riwayat allergi : 6. Kebiasaan merokok

Apakah anda merokok ? Tidak Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Iya Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya ? Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari ? Apakah anda berminat untuk berhenti merokok ? Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total ? Minum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak Olah raga Apakah anda melakukan olah raga ? Tidak Minum kopi ? iya Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? 5 gelas

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini


Dengan resep dokter Captopril HCT 1 x 12.5 mg 1 x 12,5 mg Dosis dan pemakaian

8. Penapisan depresi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ? Setiap waktu a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ? c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa Sering Kadang Jarang sekali kadang sekali Tidak pernah

tenang dan damai ? d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ? g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ? h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ? j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ? 9. Status Fungsional a. ADL dasar dan Instrumental Bisa sendiri sepenuhnya Mandi Ambulansi Transfer Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Ber telpon

Perlu bantuan Tergantung seseorang orang lain sepenuhnya

b.Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini? >3 bulan < 3 bulan tak terbatasi Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan) Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) Naik bukit / naik tangga Membungkuk, berlutut, sujud Berjalan kl.100 meter Makan, mandi, berpakaian ke WC B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Tekanan darah Nadi / menit Laju respirasi / menit Baring 160/90 75 17 2 bulan yl 61 155 25,41 Duduk 170/90 80 20 1 bulan yl 61 155 25,41 Berdiri Saat ini 61 155 25,41

Berat badan Tinggi badan BMI

2.

Keadaan Kulit Bercak kemerahan Lesi kulit lain Dekubitus Pendengaran Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen impaksi

: biasa : tidak ada : tidak ada : tidak ada

3.

Ya

Tidak

4.

Penglihatan Ya Dapat membaca huruf surat kabar Tanpa kaca mata Dengan kaca mata Tidak

Terdapat katarak/tidak Kanan Kiri

Dapatan funduskopi: Kanan Kiri 5. Mulut

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

TIDAK DILAKUKAN

Buruk Higiene mulut Ada Gigi palsu Terpasang Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) -

Baik Tidak

6. Leher Derajat gerak Kel. Tiroid Normal Abnormal (jelaskan)

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada Massa lain : Tidak ada Kelenjar limfe : Tidak membesar

7. Dada Dada tampak simetris kanan dan kiri ,tidak ada masa yang membesar, tidak ada deformitas. tidak teraba massa 8. Paru-paru Perkusi Auskultasi: suara dasar suara tambahan Suara nafas vesikuler + Wishing(-)/ronkhi (-) Suara nafas vesikuler + Whising(-)/ronkhi(-) Kiri Sonor Kanan Sonor

9.Kardiovaskuler a. Jantung - Irama - Bising - Gallop Lain-lain (jelaskan) b. Bising - Karotis : Kiri Kanan - Femoralis: kiri Kanan c. Denyut nadi perifer - A. dorsalis pedis Kiri Kanan - A. tibialis posterior Kiri Kanan Tak ada d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral

Regular Ya Ada

Ireguler Tidak Tidak Tidak

Ada

Ada +1 +2

Tidak

+3

+4

10. Abdomen Hati Massa abdomen lain Bising/bruit Nyeri tekan Cairan asites Limpa 11. Rektum/anus

: tidak teraba membesar. : tidak ada. : tidak ada. : tidak ada. : tidak ada. : tidak membesar.

Ada Tonus sphincter ani Pembesaran prostat Jelaskan kalau ada Massa di rectum Impaksi fekal 12. Genital / pelvis a. Wanita : Normal

Tidak

TIDAK DIPERIKSA

Ya Tidak Atrofi vaginal Massa Vaginitis atroficans TIDAK DIPERIKSA Nyeri tekan Prolaps pelvis Lain-lain : Tes pap, dikerjakan / tidak dikerjakan Hasil________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

13. Muskuloskeletal
Tak ada Tl. Blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Deformitas Gerak terbts Nyeri Benjolan / peradangan

Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan (-)

14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis : Baik Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) Terganggu

Kusener pendek / portable ttg Status Mental : Tanggal berapakah hari ini ? Hari apakah hari ini ? Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ? Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Siapa nama gubernur sekarang ? Nama gubernur sebelum ini ? Nama ibumu sebelum menikah ? 20 dikurang 3 dan seterusnya Jumlah kesalahan 0-2 kesalahan : baik 3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan 5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang 7-10 kesalahan : gangguan intelek berat (Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan) b. Perasaan hati / afeksi Baik Betul Tidak Punya Nomor Telepon Salah

c. Umum Syarat otak Motorik : - kekuatan - tonus Sensorik : - tajam - raba - getaran Refleks Sereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - Romberg Gerak langkah Penjelasan tentang dapatan abnormal a. Tanda-tanda lain Ya Tremor saat istirahat Regiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis Penjelasan atas dapatan di atas Tidak Bila Ya, jelaskan Normal Abnormal (jelaskan)

C. DATA LABORATORIK Tanggal Jenis Tes D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : (ekg, sinar tembus, usg, dll)

Hasil -

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN Tanggal Problem/diagnostic Rencana 2-OktoberHipertensi Kronis - Menjelaskan tentang penyakit dan penanganan 2012 - Terapi sesuai diagnosis dan keteraturan minum obat - Edukasi terhadap pola makan dan olahraga F. LAPORAN LANJUTAN Seorang lansia wanita berusia 67 tahun, dengan keluhan pusing kepala sejak tiga hari yang lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul. Pusing kepala timbul terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak 8 tahun yang lalu namun sudah hampir 4 minggu terakhir ini tidak meminum obat. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu sehingga obat tidak diminum secara teratur. 2 Oktober 2012 kunjungan pertama melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penjelasan tentang penyakit pasien, keteraturan minum obat dan pola makan di rumah pasien, pemberian terapi dan melihat keadaan rumah pasien. 8 Oktober 2012 kunjungan kedua melakukan follow up tekanan darah memberikan nasehat tentang keteraturan minum obat dan pola makan. 16 Oktober 2012 kunjungan ketiga melakukan follow up tekanan darah dan memberikan nasehat tentang minum obat, pola makan dan olah raga 23 Oktober 2012 kungjungan kelima melakukan follow up tekanan darah dan nasehat tentang PHBS

Subjek lansia, (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu : wanita 67 tahun. Pasien memiliki berat badan yang lebih, pasien jarang berolahraga, serta ada riwayat hipertensi sejak 8 tahun yang lalu. Pada Pemeriksaan Fisik (summary) Tanda-Tanda Vital: - Tekanan Darah saat duduk : 170/90 mmHg - BB dan TB : 61 kg dan 155 cm, dengan BMI 25.41 kg/m2. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Pada asesmen geriatric (Summary) Pada pasien ini, tidak ada tanda-tanda depresi pada penapisan depresi. Pada status fungsional, ADL pasien baik. Status mental dan perasaan hati pasien baik. Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu Tanggal 2 2012 Oktober Masalah Hipertensi Kegiatan 1. Pemeriksaaan fisik 2. Edukasi tentang penyakit hipertensi, komplikasi dan keteraturan minum obat
3. Edukasi mengenai pola makan (menurut DASH-

Tempat Kediaman pasien

Dietary

Approaches to Stop Hypertension).

Dengan menu : Menu 2000 kalori/hari (Rencana Diet DASH) Jenis makanan Beras Buah Sayuran Susu dan produk susu rendah lemak Daging, unggas, dan ikan Kacang-kacangan, biji-bijian Porsi 7-8 4-5 4-5 2-3 2 /< 4-5/mgg

Lemak dan gula

terbatas

20 Juli 2012

Hipertensi

1. Follow up tekanan darah Tekanan Darah saat duduk : 150/90 mmHg BB dan TB : 61 kg dan 155 cm, dengan BMI 25.41 kg/m2. 2. Follow up apakah pasien melakukan saran-saran yang telah di anjurkan pada pertemuan sebelumnya yaitu mengenai pola makan dan keteraturan minum obat

Kediaman pasien

16 Oktober 2012

Hipertensi

1. Follow up tekanan darah Tekanan Darah saat duduk : 140/90 mmHg BB dan TB : 61 kg dan 155 cm, dengan BMI 25.41 kg/m2. 2. Follow up apakah pasien melakukan saran-saran yang telah di anjurkan pada pertemuan sebelumnya yaitu mengenai pola makan dan keteraturan minum obat

Kediaman pasien

3. Edukasi pentingnya olahraga (senam lansia)

23 oktober 2012

Hipertensi

1. Follow up tekanan darah Tekanan Darah saat duduk : 140/90 mmHg BB dan TB : 61 kg dan 155 cm, dengan BMI 25.41 kg/m2. 2. Follow up apakah pasien melakukan saran-saran yang telah di anjurkan pada pertemuan sebelumnya yaitu mengenai pola makan, keteraturan minum obat, olahraga.

Kediaman pasien

LAMPIRAN