ESPAI RESERVAT PEL SEGELL DEL REGISTRE

Sol.licitud de la prestaci econmica per infant a crrec i de la prestaci econmica per part, adopci, tutela o acolliment mltiple per a lany 2009 (ambdues de carcter universal) Dades didentificaci de la primera persona sol.licitant
Nmero de la targeta sanitria (1) Nom Data de Naixement Primer cognom Sexe Home Dona Estat civil Tipus didentificaci NIF NIE Segon cognom Nmero del document

casat/da separat/da

solter/a divorciat/da

vidu/vdua parella de fet

separaci de fet

Dades didentificaci de la segona persona sol.licitant

Nmero de la targeta sanitria (1) Nom Data de Naixement Primer cognom Sexe Home Dona Estat civil Tipus didentificaci NIF NIE Segon cognom Nmero del document

casat/da separat/da

solter/a divorciat/da

vidu/vdua parella de fet

separaci de fet

Adrea
Tipus de via (plaa, carrer, etc.) Nmero Codi Postal Telfon fix Bloc Poblaci Telfon mbil* Adrea electrnica* Nom de la via Escala Pis Porta

(*) si feu constar aquestes dades facilitareu la comunicaci amb la Secretaria de Poltiques Familiars i Drets de Ciutadania

Dades bancries duna de les persones sollicitants. Cal emplenar totes les dades
Nmero de Llibreta o compte corrent
Banc Oficina DC Nmero

Banc o caixa destalvis NIF persona titular Nom i Cognoms del titular

Agncia

(1) Codi que comena per quatre lletres seguides de deu dgits numrics

espai reservat per letiqueta

IM 20413 CVer 001.09

Secretaria de Poltiques Familiars i Drets de Ciutadania

1/4 B283 E552

09110

09110

Generalitat de Catalunya Departament dAcci Social i Ciutadania

Dades dels infants (beneficiaris)

Indiqueu, en aquesta casella, el nombre total de fills que dnen dret a la prestaci:
Fill/a 1
Nom Sexe Primer cognom Data de Naixement Segon cognom Nmero de Targeta Identif. Sanitria (TIS) (1)

(per exemple: 1,2...)

Home

Dona
Data Sent./resol.dacoll.preadoptiu (3) Data de resol.dacoll.simple en F.A (4) Data de resol.dacoll.simple en F.E (5) Data sent/resol/de la tutela. (6)

Data sentncia dadopci (2)

Fill/a 2

Nom Sexe

Primer cognom Data de Naixement

Segon cognom Nmero de Targeta Identif. Sanitria (TIS) (1)

Home

Dona
Data Sent./resol.dacoll.preadoptiu (3) Data de resol.dacoll.simple en F.A (4) Data de resol.dacoll.simple en F.E (5) Data sent/resol/de la tutela. (6)

Data sentncia dadopci (2)

Fill/a 3

Nom Sexe

Primer cognom Data de Naixement

Segon cognom Nmero de Targeta Identif. Sanitria (TIS) (1)

Home

Dona
Data Sent./resol.dacoll.preadoptiu (3) Data de resol.dacoll.simple en F.A (4) Data de resol.dacoll.simple en F.E (5) Data sent/resol/de la tutela. (6)

Data sentncia dadopci (2)

Fill/a 4

Nom Sexe

Primer cognom Data de Naixement

Segon cognom Nmero de Targeta Identif. Sanitria (TIS) (1)

Home

Dona
Data Sent./resol.dacoll.preadoptiu (3) Data de resol.dacoll.simple en F.A (4) Data de resol.dacoll.simple en F.E (5) Data sent/resol/de la tutela (6)

Data sentncia dadopci (2)

Dades dels altres fills/es que formen part de la unitat familiar

Fill/a 1
Nom Sexe Primer cognom Data de Naixement Segon cognom Nmero de Targeta Identif. Sanitria (TIS) (1)

Home Fill/a 2

Dona

Nom Sexe

Primer cognom Data de Naixement

Segon cognom Nmero de Targeta Identif. Sanitria (TIS) (1)

Home Fill/a 3

Dona

Nom Sexe

Primer cognom Data de Naixement

Segon cognom Nmero de Targeta Identif. Sanitria (TIS) (1)

Home Fill/a 4

Dona

Nom Sexe

Primer cognom Data de Naixement

Segon cognom Nmero de Targeta Identif. Sanitria (TIS) (1)

Home

Dona

(1) Codi que comena per quatre lletres seguides de deu dgits numrics (2) Data de sentncia dadopci (3) Data de sentncia o resoluci dacolliment preadoptiu (o permanent fora de Catalunya)

(4) Data de resoluci dacolliment simple en famlia aliena (5) Data de resoluci dacolliment simple en famlia extensa (6) Data de la sentncia o resoluci de la tutela

IM 20413 CVer 001.09

Secretaria de Poltiques Familiars i Drets de Ciutadania

2/4 B283 E552

09121

09121

DECLARO:
1. 2. Que sn certes totes les dades consignades en aquesta sollicitud. Que estic obligat/ada a comunicar a la Secretaria de Poltiques Familiars i Drets de Ciutadania qualsevol variaci que pogus produr-se dara en endavant i a facilitar tota la informaci que em sigui requerida, dacord amb la normativa vigent. Que estic informat/ada del contingut de lapartat de comunicaci que consta en aquesta sollicitud.
Data

3.

Poblaci

Signatura de la/les persona/es sollicitant/s

Signatura de la primera persona sol.licitant

Signatura de la segona persona sol.licitant

DOCUMENTACI QUE CAL APORTAR Documentaci general

Original i fotocpia o fotocpia compulsada del NIF o NIE de la/les persona/es sollicitants. Original i fotocpia o fotocpia compulsada del/s llibre/s de famlia complet/s. Certificat de convivncia actualitzat (en cas duna sola persona amb condici de resident).

Documentaci especfica
En cas dadopci, tutela o acolliment: Original i fotocpia o fotocpia compulsada de la sentncia o acta notarial o resoluci judicial corresponent. En cas de separaci, divorci o nullitat matrimonial: Original i fotocpia o fotocpia compulsada de la resoluci judicial que acrediti la guarda i custdia dels infants (sentncia i/o conveni regulador) Per acreditar situaci de monoparentalitat: En cas duna nica mare o pare: Original i fotocpia o fotocpia compulsada del llibre de famlia amb un titular exclusivament. En cas de separaci o divorci: Original i fotocpia o fotocpia compulsada de la demanda per impagament daliments o certificat dadvocat per impagament. En cas de defunci: Certificat de defunci. En cas de pres del pare o mare: Certificat dempresonament. En cas de mare o pare que pateix violncia per laltre persona convivent : Original i/o fotocpia o fotocpia compulsada de la denncia per maltractaments. Altres situacions: Caldr aportar altres possibles documents que les acreditin.

Comunicaci del Departament a les persones sollicitants

1. Totes les dades recollides a partir de la present sollicitud queden subjectes a la Llei Orgnica 15/1999 de 13 de desembre de protecci de dades de carcter personal i al Reial Decret 1720/2007, de 21 de desembre pel qual saprova el Reglament que desenvolupa la llei esmentada. En aplicaci de larticle 5.2 de la Llei 15/1999 i en aplicaci dels articles 12.2 i 14.2 del Reglament, el Departament dAcci Social i Ciutadania informa del segent: - Les dades de carcter personal que shan de facilitar per a lobtenci de lobjecte daquesta sollicitud sinclouen en el fitxer de la Secretaria de Poltiques Familiars i Drets de Ciutadania La finalitat de la recollida de les dades s la gesti daquesta sollicitud i la destinatria de la informaci s la Secretaria de Poltiques Familiars i Drets de ciutadania. - Existeix la possibilitat dexercir els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici de les dades que se subministren, adjuntant fotocpia del DNI i adreant-se per escrit a la persona titular de la Secretaria de Poltiques Familiars 2. 3. 4. El termini mxim de resoluci del procediment s de 4 mesos a comptar des de lendem de la data de presentaci de la sollicitud i el sentit del silenci administratiu es desestimatori. Aquestes prestacions econmiques se sotmetran al rgim fiscal vigent en el moment del seu atorgament. La Secretaria de Poltiques Familiars i Drets de Ciutadania informar les famlies de les activitats que dugui a terme en el seu mbit de competncia.

IM 20413 CVer 001.09

Secretaria de Poltiques Familiars i Drets de Ciutadania

3/4 B283 E552

09132

09132

Quina famlia pot demanar la prestaci econmica de caracter universal per infant a crrec per a lany 2009: Les famlies residents a Catalunya que acreditin tenir al seu crrec infants menors de 3 anys, nascuts, adoptats, tutelats o acollits entre l1 de febrer de 2006 i el 31 de desembre de 2009 (ambdues dates incloses) o menors de 6 anys si sn famlies nombroses o famlies monoparentals amb infants nascuts, adoptats, tutelats o acollits entre l1 de febrer de 2003 i el 31 de desembre de 2009 (ambdues dates incloses). Quina famlia tamb sacollir a la prestaci econmica de carcter universal per part, adopci o acolliment mltiple a lany 2009:

Les famlies en les quals shagi produt un part, una adopci, una tutela o un acolliment mltiple durant lany 2009.
Informaci general: Tenen la mateixa consideraci que els pares/les mares, la persona o les persones que tinguin al seu crrec els infants, sempre que aquests convisquin amb ells i en depenguin econmicament.

Sentn per famlia nombrosa aquella que disposi del Ttol de Famlia Nombrosa atorgat pel Departament dAcci Social i Ciutadania, o b lhagi sollicitat. Sentn per famlia monoparental la formada per pare/mare sol/a amb infants, sempre que aquests convisquin amb aquell o aquella i en depenguin econmicament de forma exclusiva. Termini de presentaci de sollicituds: Sinicia lendem de la data de publicaci de lordre en el DOGC i finalitza el 30 de desembre de 2009. Excepcionalment, per a famlies amb infants nascuts, adoptats, tutelats o acollits durant el darrer trimestre de 2009, el termini de presentaci de sollicituds finalitzar el 31 de mar de 2010. On presentar la sollicitud: Aquesta sol.licitud i els documents que cal adjuntar shan de presentar a les dependncies del Departament dAcci Social i Ciutadania, a les oficines dAcci Ciutadana i altres que consten a la web del Departament dAcci Social i Ciutadania o a la web de la Generalitat de Catalunya, o a qualsevol de les dependncies que estableix la Llei 30/ 1992, de 26 de novembre, de rgim jurdic de les administracions pbliques i del procediment administratiu com. Sollicitud a travs de lAdministraci Oberta de Catalunya (AOC): Tamb es podr sollicitar la prestaci utilitzant els canals previstos a lAdministraci Oberta de Catalunya: - Per Internet a ladrea: http//www.gencat.cat - Per telfon al nmero 012 les 24 hores. El cost de la trucada s 0,33 per a lestabliment i de 0,087 per minut, amb tarifaci per segons, IVA incls.

Per a qualsevol informaci

Oficines dAcci Ciutadana Telfon dinformaci: 900 300 500 http//www.gencat.cat/dasc correu electrnic: secretariafamilies.benestar@gencat.cat

Establiment: 0,33 . Cost/min: 0,087 Tarifaci per segons. IVA INCLS

Secretaria de Poltiques Familiars i Drets de Ciutadania

IM 20413 CVer 001.09 4/4 B283 E552

09143

09143

Informaci dutilitat per emplenar limprs de sollicitud