ESTADO DE MATO GROSSO SECRETARIA DE ESTADO DE JUSTIA E SEGURANA PBLICA CORPO DE BOMBEIROS MILITAR

REQUERIMENTO
Venho requerer a prestao dos servios desse rgo conforme especificado, a fim de atender as medidas de segurana contra incndio e pnico previstas na legislao em vigor. 1. IDENTIFICAO DO SERVIO SOLICITADO (Marcar somente uma opo abaixo por requerimento) 1.1ANLISE 1.2 VISTORIA TCNICA Anlise de Processo de Segurana Contra Incndio e Pnico Primeira Vistoria/ Habite-se X Reanlise de Processo de Segurana Contra Incndio e Pnico Renovao de Alvar (APCIP) Consulta Prvia (Projeto de Arquitetura) Show/Evento pblico estimado Alterao de dados Avaliar situao de risco Projeto para evento de reunio de pblico Denncia Parecer Tcnico (solicitao abertura de comisso) 2 Via de documento Cautela de Projeto Parecer Tcnico (solicitao abertura de comisso) 2 via de documentos Outros (especificar) Outros (especificar) 1.3 FORMAO DE BRIGADA 1.4 CADASTRO E CREDENCIAMENTO Curso de Formao de Brigada de Incndio Cadastramento de Pessoa Jurdica (empresas) Curso de Treinamento Cadastramento de Pessoa Fsica (responsvel tcnico) Reciclagem Renovao de Cadastramento de Pessoa Jurdica Renovao de Cadastramento de Pessoa Fsica 2. IDENTIFICAO DA EDIFICAO, INSTALAO OU LOCAL DE RISCO. Razo Social / Estabelecimento / Evento: HENRIQUE DESTEFANI & CIA LTDA Nome Fantasia: CLINICA SO CAMILO CNPJ/CPF: 02.324.843/0001-79 Ocupao: SERVIO DE SADE Diviso: H-6 Risco: BAIXO Populao: 277 Endereo: AVENIDA DOS TARUMS, 916 Telefone: 66 3531-1810 Bairro: RESIDENCIAL SUL Cidade: SUL CEP: 78.550-000 Ponto de Referncia Proprietrio / Responsvel pelo uso: HENRIQUE DESTEFANI & CIA LTDA Telefone: 66 3531-1810 Responsvel Tcnico elaborao Processo: Jlio Pansera Junior Carteira Profissional: CREA RN 2604273357 N de Credenciamento no CBMMT: 106-08 N do Processo aprovado: N do Alvar de Preveno Contra Incndio e Pnico anterior: rea construda (m2): 1.932,85 Altura (m): 6,0 N. de Pavimentos: 2 3. IDENTIFICAO DO (A) REQUERENTE Requerente: JLIO PANSERA JUNIOR Telefone: 66 3532-0482 Endereo: RUA DAS AVENCAS, 2662 CNPJ/CPF: 015.229.458-90 Bairro: JARDIM DAS PALMEIRAS Cidade: SINOP CEP: 78.550-000 Identidade: 7.492.585 rgo Emissor: SSP/SP E-mail: jpansera@yahoo.com.br 4. NOTIFICAO PRVIA Fica o requerente previamente notificado de que: 4.1. O Alvar de Preveno Contra Incndio e Pnico (APCIP) do Corpo de Bombeiros Militar ser expedido pelos rgos de Servios Tcnicos da Corporao, desde que as edificaes, instalaes e locais de risco vistoriadas estejam com suas medidas de segurana contra incndio e pnico projetadas e instaladas de acordo com respectivo processo aprovado, ou ainda, desde que sanadas as observaes apontadas em vistoria tcnica. 4.2 Os Processos de Segurana Contra Incndio e Pnico, os relatrios de no conformidades, os Alvars de Preveno Contra Incndio e Pnico, os relatrios de vistorias, as consultas prvias, os pareceres tcnicos, as informaes tcnicas e outros documentos, quando no retirados no prazo de 90 (noventa) dias aps o trmino do tempo estipulado pelo Corpo de Bombeiros Militar para tramitao destes documentos, sero incinerados. Para fins de contagem de prazo ser considerada a data do protocolo do requerimento nos rgos de Servios Tcnicos da Corporao. 4.3.As edificaes, instalaes e locais de riscos somente podero ser habitadas ou entrarem em funcionamento mediante a liberao do Alvar de Preveno Contra Incndio e Pnico do Corpo de Bombeiros Militar. 4.4. Ficam cientificadas, as pessoas fsicas e jurdicas, tais como o proprietrio, responsvel pelo uso, sndico, locatrio, comodatrio, arrendatrio e responsveis tcnicos que respondero, civil e criminalmente, pelos danos/sinistros decorrentes da infrao das medidas de segurana contra incndio e pnico previstas na legislao em vigor. Nestes Termos. Pede Deferimento. Local: ____________________________________________ Assinatura do Requerente: Mensagem: Protocolo n: Data de Entrada: / / UBM: Horrio: Data: ____________ /____________ /___________

Carimbo e Assinatura do Atendente: