: : : :
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun, .., . dan .. selama.(.) hari kerja, tehitung mulai tanggal.sampai dengan Selama menjalankan cuti, alamat adalah di ..
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertibangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cuti Tahunan Cuti Besar Cuti Sakit Cuti Bersalin Cuti karena Alasan penting Keterangan lain-lain : : : : : :