Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENGAJUAN CUTI

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Posisi/ Jabatan Divisi

: : : :

Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun, .., . dan .. selama.(.) hari kerja, tehitung mulai tanggal.sampai dengan Selama menjalankan cuti, alamat adalah di ..

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertibangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cuti Tahunan Cuti Besar Cuti Sakit Cuti Bersalin Cuti karena Alasan penting Keterangan lain-lain : : : : : :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI