Anda di halaman 1dari 34

BAB I PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG Bronkhiolitis adalah infeksi saluran respiratorik bawah yang disebabkan virus, yang biasanya lebih berat pada bayi muda, terjadi epidemic seyiap tahun dan ditandai dengan obstruksi pernapasan dan wheezing. Penyebab paling sering adalah Respiratory syncytial virus. Infeksi bakteri sekunder bisa terjadi dan terjadi pada keadaan tertentu. Penatalaksanaan bronkhiolitis, yang disertai dengan napas cepat atau tanda lain distres pernapasan, sama dengan pneumonia. Episode wheezing bisa terjadi beberapa bulan setelah serangan bronkhiolitis, namun akhirnya akan berhenti.(1) Virus sinsitial respiratori (VSR) merupakan penyebab utama bronkhiolitis dan pneumonia pada bayi sebelum umur 1 tahun. Virus ini merupakan pathogen saluran pernapasan masa anak awal yang paling penting. Adenovirus menyebabkan 58% penyakit pernapasan akut pada bayi, ditambah susunan yang lebar sindrom lain termasuk demam faringokonjungtiva, sistitis konjungtivitis diare folikularis, akut, keratoma dan

konjungtivitis

epidemika,

hemoragik,

intususepsi

ensefalomielitis. Hanya sepertiga dari 37 serotip plus yang telah dihubungkan dengan penyakit. Walaupun kematian jarang, mereka di hubungkan dengan infeksi oleh serotip tertentu ( terutama tipe 7 ) dan dengan infeksi pada hospes terganggu imun berat.(2) Penyakit ini biasa terjadi selama musim gugur dan musim dingin dan paling sering terjadi pada bayi usia 3 6 bulan. Meskipun kondisi ini dimulai dengan gejala yang mirip dengan flu biasa, kemudian berkembang menjadi mengi dan batuk. Gejala bronkhiolitis biasanya berlangsung sekitar seminggu dan kemudian pergi, kadang

kadang, bronkhiolitis dapat menjadi parah dan memerlukan rawat inap dalam kasus anak dengan masalah kesehatan yang mendasarinya.(3) Bronkiolitis adalah peradangan pada bronkiolus, yaitu cabang saluran napas yang paling kecil dan paling ujung, yang bersambungan dengan alveolus (jaringan paru). "Biasanya, bronkiolitis didahului infeksi saluran napas atas akut, misal, batuk pilek biasa. Proses perjalanan dari batuk pilek biasa hingga menjadi bronkiolitis memakan waktu antara 3-10 hari," papar dr. Darmawan B.S. Sp.A, dari Sub-Bagian Pulmonologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSUPN CM, Jakarta.(4)

1.2. RUMUSAN MASALAH Referat ini membahas tentang definisi, etiologi, epidemiologi, pathogenesis, diagnosis, manifestasi klinis dan penatalaksanaan penyakit BRONKHIOLITIS pada anak.

1.3. TUJUAN PENULISAN a.Memahami tentang definisi, etiologi, epidemiologi, pathogenesis,

diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis penyakit BRONKHIOLITIS b. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran c. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati di RSUD Embung Fatimah.

1.4. METODE PENULISAN Referat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan mengacu kepada beberapa literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI Bronkiolitis adalah penyakit infeksi saluran pernapasan bagian bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. Umumnya,disebabkan oleh virus. Secara klinis ditandai dengan episode pertama wheezing pada bayi yang didahului dengan gejala infeksi saluran napas akut. Bronkhiolitis adalah infeksi saluran respiratorik bawah yang disebabkan virus, yang biasanya lebih berat pada bayi muda, terjadi epidemic setiap tahun dan ditandai dengan obstruksi pernapasan dan wheezing. Penyebab paling sering adalah Respiratory syncytial virus. Infeksi bakteri sekunder bisa terjadi dan terjadi pada keadaan tertentu. Penatalaksanaan bronkhiolitis, yang disertai dengan napas cepat atau tanda lain distres pernapasan, sama dengan pneumonia. Episode wheezing bisa terjadi beberapa bulan setelah serangan bronkhiolitis, namun akhirnya akan berhenti.(1) 2.2. EPIDEMIOLOGI Bronkiolitis terutama menyerang anak-anak berusia di bawah dua tahun dengan insidensi tertinggi pada usia enam bulan. Bronkiolitis akut yang terjadi di bawah umur satu tahun kurang lebih 12% dari seluruh kasus, sedangkan pada tahun kedua, frekuensi insidensinya lebih jarang lagi, yaitu sekitar setengah dari frekuensi tahun pertama (sekitar enam persen).(4) Kejadian wabah tahunan dan insidensi infeksi yang tinggi selama umur bulan bulan pertama adalah unik pada virus manusia. VSR tersebar ke seluruh dunia dan tampak dalam epidemic tahunan. Pada iklim sedang epidemic ini terjadi setiap musim dingin dan berakhir 4 5 bulan. Selama sisa tahunnya infeksi adalah sporadic dan tidak lazim. Epidemic biasanya berpuncak pada Januari, Februaru dan Maret, tetapi puncak puncak yang dikenali seawall bulan Desember dan seakhir Juni. Pada waktu waktu ini pemasukan ke rumah sakit untuk bayi bronkhiolitis dan

pneumonia sebelum umur 1 tahun bertambah dan menurunkan proporsi jumlah infeksi VSR di komunitas. Di daerah tropis, pola epidemic kurang jelas(2) Antibody yang dipindahkan melalui plasenta mungkin mempunyai beberapa pengaruh protektif, terutama bila ada pada kadar yang tinggi. Keadaan ini dapat merupakan fakta bahwa infeksi yang berat tidak biasa pada usia 4 6 minggu pertama. Meskipun demikian, antibody serum tidak secara penuh protektif, dan umur kapan bayi mengalami infeksi tergantung juga pada kesempatan untuk pemajanan. Diperkirakan bahwa pada kelompok perkotaan sekitar setengah dari bayi yang rentan mengalami infeksi primer pada setiap epidemi . dengan demikian, infeksi hamper universal pada tiap ulang tahun kedua. Reinfeksi terjadi pada frekuensi 10 20% per epidemic seluruh masa anak; frekuensinya rendah pada orang dewasa. Pada keadaan pemajanan tinggi seperti pusat perawatan harian, angka serangan lebih tinggi; hamper 100% untuk infeksi pertama dan 60 80% untuk infeksi kedua dan selanjutnya.(2) Perkiraan keparahan infeksi primer telah muncul dari penelitian wabah diruang perawatan dan asrama. Pada keadaan keadaan seperti ini infeksi yang terjadi tidak bergejala jarang. Kebanyakan bayi mengalami koryza dan faringitis, biasanya dengan demam dan kadang kadang dengan otitis. Pada 10 40% penderita saluran pernapasan bawah terlibat pada berbagai tingkat. Bronchitis,

bronkopneumonia, bronkhiolitis semua terjadi. Perhitungan didasarkan pada pemasukan ke rumah sakit di Amerika Serikat dan Britana menghasilkan ratio 1 3 bayi rawat inap dirumah sakit dengan bronkhiolitis dan pneumonia untuk setiap 100 infeksi primer dengan virus.(2) Reinfeksi dapat terjadi seawall beberapa minggu sesudah penyembuhan tetapi biasanya terjadi selama wabah tahunan berikutnya. Keparahan penyakit selama reinfeksi mungkin sebesar yang dipengaruhi oleh umur sebagaimana oleh pengalaman sebelumnya dengan virus ini; anak yang lebih tua biasanya kurang berat.

Meskipun demikian, beberapa keadaan bronkhiolitis VSR berat yang terjadi dua kali berturut turut telah dicatat.(2) Bronkhiolitis adalah diagnosis klinis yang paling sering pada bayi yang dirawat inap dengan infeksi VSR, walaupun sindrom sering tidak dapat dibedakan dari pneumonia VSR pada bayi dan sebenarnya keduanya sering ada bersama. Semua penyakit VSR saluran pernafasan bawah ( tidak termasuk croup ) mempunya insideni tertinggi pada umur bulan ke 2 ke 7 dan sesudahnya frekuensinya menurun. Sindrom bronkhiolitis menjadi tidak lazim sesudah hari ulang tahun pertama; mengi infektif akut yang menyerang sesudah umur tersebut sering disebut mengi bronkhioloitis, bronchitis asmatoid atau serangan asma saja. Pneumonia virus merupakan masalah yang terus menerus selama masa anak, walaupun VSR menjadi kurang lazim sebagai agen etiologi sesudah umur 1 tahun pertama. VSR menyebabkan 45 75% kasus bronkhiolitis, 15 25% pneumonia masa anak, dan 6 8% kasus croup.(2) Bronkhiolitis dan pneumonia akibat VSR adalah lebih sering pada anak laki laki daripada anak perempuan dengan ratio sekitar 1,5 : 1. Factor ras membuat sedikit perbedaan. Namun, penyakit saluran pernafasan bawah, terjadi lebih sering dan lebih awal pada kehidupan dikelompok sosioekonomi rendah dan keadaan tempat tinggal yang penuh sesak.(2) Masa inkubasi sampai gejala gejala pertama adalah 4 hari. Virus dieksresi selama masa yang bervariasi, mungkin tergantung mungkin tergantung pada keparahan penyakit dan status imunologis. Kebanyakan bayi dengan penyakit saluran pernafasan bawah, melepaskan virus selama 5 12 hari sesudah masuk rumah sakit. Ekskresi selama 3 minggu dan lebih lama telah tercatat. Penyebaran infeksi terjadi bila droplet terinfeksi besar, melalui udara atau dibawa tangan, yang dimasukkan ke dalam hidung atau konjungtiva subjek yang rentan. RSV dikenalkan kedalam banyak keluarga oleh anak usia sekolah yang mengalami reinfeksi. Khas, dalam jangka beberapa hari saudara saudara yang lebih tua dan satu atau kedua orang tua

menderita cold, tetapi bayi menjadi sakit yang lebih berat dengan demam, otitis, atau penyakit saluran pernafasan bawah.(2) Infeksi silang rumah sakit selama epidemic VSR pentin. Virus biasanya menyebar dari anak ke anak melalui tangan pemberi perawatan. Orang dewasa yang terinfeksi bergejala telah dilibatkan pada penyebaran infeksi.(2) Sedangkan infeksi adenovirus tersebar diseluruh dunia. Infeksi ini terjadi sepanjang tahun tetapi paling lazim pada musim semi atau musin panas awal dan juga pada pertengahan musim dingin di daerah beriklim sedang. Tipe tipe tertentu cenderung terjadi dalam epidemic, terutama tipe 4 dan 7 pada epidemic penyakit demam pernafasan tipe 3, 7, 21 dan pneumonia berat. (5) Bronkiolitis merupakan infeksi saluran napas tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2-24 bulan, puncaknya pada 2-8 bulan. 95% kasus terjadi pada anak di bawah 2 tahun dan 75% diantaranya terjadi pada anak berusia di bawah 1 tahun. Orenstein menyatakan bahwa bronkiolitis paling sering terjadi pada bayi laki-laki berusia 3-6 bulan yang tidak mendapat ASI, dan hidup di lingkungan padat penduduk. Louden menyatakan, bahwa bronkiolitis terjadi 1,25 kali lebih banyak pada anak laki-laki daripada pada anak perempuan. Dominasi pada anak laki-laki yang dirawat juga disebutkan oleh Shay, yaitu 1,6 kali lebih banyak daripada anak perempuan. Sedangkan Fjaerli menyebutkan 63% kasus bronkiolitis adalah lakilaki.(6) Sebanyak 11,4% anak berusia di bawah 1 tahun dan 6% anak berusia 1-2 tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di RS dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya. Bronkiolitis merupakan 17% dari semua kasus perawatan di RS pada bayi. Frekuensi bronkiolitis di Negara-negara berkembang hampir sama dengan di AS. Insidan terbanyak pada Negara tropis yaitu pada musim hujan.(6)

Rerata insidens perawatan sethun pada anak berusia di bawah 1 tahun adalah 21,7 per 1000 dan semakin menurun seiring pertambahan usia. Median lama perawatan adalah 2-4 hari, kecuali pada bayi premature dan kelainan bawaan seperti penyakit jantung bawaan. Bradley menyebutkan bahwa penyakit akan lebih berat pada bayi muda, hal itu ditunjukkan dengan lebih rendahya saturasi O2. Beberapa predictor lain untuk beratnya bronkiolitis atau yang akan menimbulkan komplikasi yaitu bayi dengan masa gestasi<34 minggu, usia<3 bulan, sianosis, saturasi O2<90%, laju respiratori>70 x/menit, adanya ronki dan riwayat dysplasia bronkopulmoner.(7) Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi di Negara-negara berkembang daripada di Negara maju. Hal ini mungkin disebabkan oleh rendahnya status gizi dan ekonomi serta kepadatan penduduk. Angka mortalitas di Negara berkembang pada anak-anak adalah 1-3%.(7) 2.3. ETIOLOGI Bronkiolitis akut menimbulkan angka morbiditas terbanyak dari semua infeksi saluran napas bawah pada anak-anak. Etiologi yang paling sering adalah Respiratory syncytial virus (RSV), berkisar antara 45--55% dari total kasus yang ada. Sedangkan virus-virus lainnya, seperti Parainfluenza virus, Rhinovirus, Adenovirus dan Enterovirus sekitar 20%. Bronkiolitis juga dapat disebabkan oleh Eaton agent (Mycoplasma pneumoniae) dan bakteri, walau frekuensinya relative sedikit yang sampai menyebabkan bronkiolitis pada bayi. Sekitar 70% kasus kejadian bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat sehingga harus dirawat di rumah sakit, sedangkan sisanya biasanya dapat dirawat di poliklinik.(2) Sebagian besar infeksi saluran napas transmisinya melalui droplet infeksi. Infeksi primer oleh RSV biasanya tidak menimbulkan gejala klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak-anak di tahun-tahun pertama kehidupan yang bermanifestasi berat.(2)

RSV lebih virulen daripada virus lain dan imunitas yang dibentuk oleh tubuh tidak dapat bertahan lama. Infeksi ini pada orang dewasa tidak menimbulkan gejala klinis. Hal ini mungkin dikarenakan toleransi yang lebih tinggi.(8) RSV adalah golongan paramiksovirus dengan envelope lipid serupa dengan virus parainfluenza, tetapi RSV hanya mempunyai satu antigen permukaan berupa glikoprotein dan nukleokapsid RNA heliks linear. Tidak adanya genom yang bersegmen dan hanya mempunyai satu antigen envelope menandakan bahwa komposisi antigen RSV relatif stabil dari tahun ke tahun.(8) Infeksi virus sering berulang terutama pada bayi. Hal ini disebabkan oleh: 9) 1. Kegagalan sistem imun host untuk mengenal epitope protektif dari virus. 2. Kerusakan sistem memori respons imun untuk memproduksi interleukin I inhibitor dengan akibat tidak bekerjanya sistem APC (antigen presenting cell). 3. Penekanan pada sistem respons imun sekunder oleh infeksi virus dan kemampuan virus dalam menyebabkan infeksi, baik pada makrofag maupun limfosit. Akibatnya, terjadi gangguan fungsi seperti kegagalan produksi interferon, interleukin I inhibitor, hambatan terhadap antiobodi neutralizing dan kegagalan interaksi dari sel ke sel. Bronkiolitis yang disebabkan oleh virus jarang terjadi pada masa neonatus. Hal ini karena neutralizing antibody ibu masih tinggi pada 4 - 6 minggu kehidupan, yang akan menurun pada bulan-bulan berikutnya. Antibodi tersebut mempunyai daya proteksi terhadap infeksi saluran napas bawah, terutama terhadap virus. Penyebabnya adalah RSV (respiratory syncytial virus). Virus lainnya yang menyebabkan bronkiolitis adalah parainfluenza, influenza dan adenovirus. Virus ditularkan melalui percikan ludah. Meskipun pada orang dewasa RSV hanya menyebabkan gejala yang ringan, tetapi pada bayi bisa menyebabkan penyakit yang berat.

Faktor resiko terjadinya bronkiolitis: 1. Usia kurang dari 6 bulan. 2. Tidak pernah mendapatkan ASI. 3. Prematur. 4. Menghirup asap rokok. 2.4. PATOFISIOLOGI Invasi virus pada percabangan bronkus kecil menyebabkan edem, akumulasi mukus dan debris seluler (eksudat) hingga terjadi obstruksi saluran napas kecil (bronkiolitis). Karena perbandingan nilai resistensi aliran udara saluran napas berbanding terbalik dengan radius pangkat empat dari saluran nafas, maka sedikit penebalan dinding bronkus sudah memberikan akibat cukup besar terhadap aliran udara pada saluran nafas, terutama pada saluran nafas bawah.(8,10) Resistensi aliran udara pada saluran napas kecil sama-sama meningkat baik pada fase inspirasi maupun ekpirasi. Tetapi, oleh karena radius pada saluran napas lebih kecil selama fase ekpirasi bial dibandingkan dengan fase inspirasi, maka terdapat suatu mekanisme klep, dimana udara yang ada akan terperangkap (air trapping). Keadaan ini pada akhirnya dapat menimbulkan hiperinflasi dari rongga dada.(8,10) Obstruksi pada saluran bronkiolus dapat terjadi secara parsial maupun total. Apabila obstruksi hanya sebagian, maka dapat timbul emfisema. Atelektasis dapat terjadi bila terjadi obtruksi total dan dari udara yang diserap sebelumnya. Proses patologik ini akan menimbulkan gangguan pada proses pertukaran udara di paru, ventilasi berkurang, dan hipoksemia. Pada umumnya, hiperkapnia tidak terjadi kecuali pada keadaan yang sangat berat.(10) Pada dinding bronkus terdapat infiltrat-infiltrat sel radang. Selain itu, terdapat peradangan pada daerah peribronkial dan di jaringan interstitiel.(10,11)

Berbeda dengan bayi, anak besar dan orang dewasa dapat mentoleransi edem saluran napas dengan lebih baik. Oleh karena itu, angka morbiditas untuk terjadinya bronkiolitis pada anak besar dan orang dewasa jarang terjadi.(10) RSV adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-350nm), termasuk paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein permukaan yang merupakan bagian penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein G (attachment protein )yang mengikat sel dan protein F (fusion protein) yang menghubungkan partikel virus dengan sel target dan sel tetangganya. Kedua protein ini merangsang antibodi neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua macam strain antigen RSV yaitu A dan B. RSV strain A menyebabkan gejala yang pernapasan yang lebih berat dan menimbulkan sekuele. Masa inkubasi RSV 2 - 5 hari. Virus bereplikasi di dalam nasofaring kemudian menyebar dari saluran nafas atas ke saluran nafas bawah melalui penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi nasofaring. RSV mempengaruhi sistem saluran napas melalui kolonisasi dan replikasi virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran patologi awal berupa nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel saluran napas menyebabkan terjadi edema submukosa dan pelepasan debris dan fibrin kedalam lumen bronkiolus.(11) Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu gerakan mukosilier, mukus tertimbun di dalam bronkiolus . Kerusakan sel epitel saluran napas juga mengakibatkan saraf aferen lebih terpapar terhadap alergen/iritan, sehingga dilepaskan beberapa neuropeptida (neurokinin, substance P) yang menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas. Pada akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga meningkatkan ekpresi Intercellular Adhesion Molecule-1(ICAM-1) dan produksi sitokin yang akan menarik eosinofil dan sel-sel inflamasi. Jadi, bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari proses inflamasi, edema saluran nafas, akumulasi selsel debris dan mukus serta spasme otot polos saluran napas.Adapun respon paru ialah dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance,

meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta meningkatkan shunt. Semua faktor-faktor tersebut menyebabkan peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk, wheezing, obstruksi saluran napas, hiperaerasi, atelektasis, hipoksia, hiperkapnea,

10

asidosis metabolik sampai gagal napas. Karena resistensi aliran udara saluran nafas berbanding terbalik dengan diameter saluran napas pangkat 4, maka penebalan dinding bronkiolus sedikit saja sudah memberikan akibat cukup besar pada aliran udara. Apalagi diameter saluran napas bayi dan anak kecil lebih sempit. Resistensi aliran udara saluran nafas meningkat pada fase inspirasi maupun pada fase ekspirasi.(11) Selama fase ekspirasi terdapat mekanisme klep hingga udara akan terperangkap dan menimbulkan overinflasi dada. Volume dada pada akhir ekspirasi meningkat hampir 2 kali di atas normal. Atelektasis dapat terjadi bila obstruksi total.Anak besar dan orang dewasa jarang mengalami bronkiolitis bila terserang infeksi virus. Perbedaan anatomi antara paru-paru bayi muda dan anak yang lebih besar mungkin merupakan kontribusi terhadap hal ini. Respon proteksi imunologi terhadap RSV bersifat transien dan tidak lengkap. Infeksi yang berulang pada saluran napas bawah akan meningkatkan resistensi terhadap penyakit. Akibat infeksi yang berulang-ulang, terjadi cumulatif immunity sehingga pada anak yang lebih besar dan orang dewasa cenderung lebih tahan terhadap infeksi bronkiolitis dan pneumonia karena RSV.(8,11) Penyembuhan bronkiolitis akut diawali dengan regenerasi epitel bronkus dalam 3-4 hari, sedangkan regenerasi dari silia berlangsung lebih lama dapat sampai 15 hari . Ada 2 macam fenomena yang mendasari hubungan antara infeksi virus saluran napas dan asma: (1) Infeksi akut virus saluran napas pada bayi atau anak keci seringkali disertai wheezing. (2) Penderita wheezing berulang yang disertai dengan penurunan tes faal paru, ternyata seringkali mengalami infeksi virus saluran napas pada saat bayi/usia muda. Infeksi RSV dapat menstimulasi respon imun humoral dan selular. Respon antibodi sistemik terjadi bersamaan dengan respon imun lokal. Bayi usia muda mempunyai respon imun yang lebih buruk.(12) Glezen dkk (dikutip dari Bar-on, 1996) mendapatkan bahwa terjadi hubungan terbalik antara titer antibodi neutralizing dengan resiko reinfeksi. Tujuh puluh sampai delapan puluh persen anak dengan infeksi RSV memproduksi IgE dalam 6 hari perjalanan penyakit dan dapat bertahan sampai 34 hari. IgE-RSV

11

ditemukan dalam sekret nasofaring 45% anak yang terinfeksi RSV dengan mengi, tapi tidak pada anak tanpa mengi. Bronkiolitis yang disebabkan RSV pada usia dini akan berkembang menjadi asma bila ditemukan IgE spesifik RSV.

Infeksi RSV

Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>)

Nekrosis sel bersilia bronkioli

Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag

Edema mukosa

kongesti

debris & mukus

Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian)

Respon paru 2.5. PATOLOGI DAN PATOGENESIS Bronkhiolitis ditandai oleh nekrosis epitel bronkhiolus akibat virus, hipersekresi mucus, dan infiltrasi sel bulat serta edema submukosa yang mengelilingi. Perubahan ini mengakibatkan pembentukan sumbatan mucus yang menyumbat bronkhiolus dengan akibat hiperinflasi atau kolaps jaringan distal. Pada pneumonia interstitial, infiltrasi lebih menyeluruh dan nekrosis epitel dapat meluas pada

12

bronchus maupun alveolus. Bayi terutama cocok untuk mengalami obstruksi karena ukuran bronkhiolus normal kecil.(2) Beberapa faksta member kesan cedera imunologis sebagai factor pada pathogenesis bronkhiolitis yang disebabkan oleh VSR: (1) bayi yang sekarat karena bronchitis telah menunjukan immunoglobulin maupun virus dalam jaringan bronkhiolus yang terjejas; (2) anak yang mendapat vaksin VSR yang diberikan secara parenteral sangat antigenic, inaktif, pada pemajanan berikutnya pada VSR jenis liar, menderita bronkhiolitis yang lebih berat dan lebih sering dari pada control seumurnya; (3) bronkhiolitis yang bergabung kedalam asma padaa bayi yang lebih tua dan VSR sering kali merupakan serangan asma akut yang dikenali pada anak usia 1 5 tahun; dan (4) antibody immunoglobulin E (IgE) yang mengarah langsung VSR telah ditemukan pada sekresi konvalesen bayi dengan bronkhiolitis.(2) Disamping pengaruh destruktif virus dan respon hospes yang myertai, belum jelas peran apa yang dimainkan oleh bakteri yang menumpangi. Pada kebanyakan bayu dengan bronkhiolitis, dengan atau tanpa pneumonia intertisial, pengalaman klinis member kesan bahwa bakteri memainkan peran yang tidak berarti.(2) 2.6. MANIFESTASI KLINIS Mula-mula terjadinya bronkiolitis akut didahului dengan infeksi saluran napas bagian atas yang relatif ringan. Infeksi saluran nafas ini dapat berupa batukbatuk paroksismal, pilek encer, bersin-bersin dan bisa disertai demam subfebril atau tanpa demam. Kadang-kadang, pada bayi yang tidak mempunyai riwayat ataupun demam sama sekali, dapat terjadi suatu keadaan hipotermi. Gejala-gejala ini biasanya berlangsung beberapa hari.(1) Kemudian timbul distres pernafasan yang ditandai dengan keadaan dimana anak-anak menunjukkan gejala, seperti sesak nafas yang sifatnya progresif, pernafasan cuping hidung yang disertai dengan retraksi interkostal dan suprasternal. Pada keadaan yang berat dapat terdengar suara mengi. Keadaan ini dikompensasi

13

dengan pernafasan Kussmauls (pernafasan cepat dan dalam). Pada akhirnya, anakanak menjadi gelisah, iritabel dan tampak sianosis.(1) Selain itu, gejala lainnya dapat berupa kesulitan minum terutama pada bayi. Hal ini disebabkan karena frekuensi napas yang cepat sehingga menghalangi terjadinya proses menelan dan menghisap. Pada kasus yang ringan, gejala-gejala tersebut menghilang dalam kurun waktu satu sampai tiga hari hari. Sementara, pada kasus yang berat, gejalanya dapat tetap ada sampai beberapa hari dan perjalanan penyakitnya berlangsung cepat. Pada pemeriksaan fisik, dapat dilihat adanya distres pernapasan (keadaan dimana frekuensi napas sekitar 60 x/menit, dengan pernapasan cuping hidung, penggunaan otot pernapasan tambahan, retraksi dan juga sianosis). Namun, pada bronkiolitis akut retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Hepar dan limpa dapat teraba karena terdorong oleh diafragma akibat hiperinflasi paru-paru. Kadang terdengar ronki basah byaring halus pada akhir fase inspirasi atau pada permulaaan fase ekpirasi. Fase ekpirasinya memanjang dan mengi pada keadaan tertentu dapat terdengar dengan jelas. Pada keadaan yang amat beratm suara pernafasan dapat tidak terdengar. Hal ini dapat dikarenakan obstruksi yang terjadi sifatnya hampir menyeluruh.(2) Tanda tanda infeksi bayi dengan VSR adalah rhinorrea dan faringitis. Batuk mungkin muncul secara serentak tetapi lebih sering tampak sesudah interval 1 3 hari, pada saat mana dapat juga ada bersin dan demam ringan. Segera setelah batuk muncul, pada anak mulai terdengar mengi. Jika penyakit ini ringan, gejala gejala mungkin tidak memburuk setelah stadium ini. Auskultasi sering menunjukan rhonki difus, rhonki basah halus dan mengi. Rhinorrea biasanya menetap selama sakit, dengan demam intermitten. Roentgenogram dada pada stadium sering normal.(2) Jika penyakit memburuk, batuk dan mengi bertambah, dan terjadi haus udara serta bukti adanya hiperekspansi dada dan retraksi intercostal serta subkostal.

14

Frekuensi pernapasan bertambah, dan terjadi sianosis. Tanda tanda sakit berat yang mengancam jiwa adalah sianosis sentral, takipneu lebih dari 70/menit, lesu dan serangan apneu. Pada stadium ini dada mungkin sangat hiperekspansif dan pada auskultasi nyaris tenang karena pertukaran udara yang buruk.(2) Roentgenogram pada dada bayi yang dirawat inap dengan bronkhiolitis VSR adalah normal pada 10% kasus; udara terperangkap dan hiperekspansi dada terjadi pada sekitar 50%. Penebalan peribronkial atau pneumonia intersisial ditemukan pada 50 80&. Konsolidasi segmental terjadi pada 10 -25%. Efusi pleura jarang, jika pernah ditemukan.(2) Pada beberapa bayi perjalanan penyakit mungkin lebih menyerupai perjalanan penyakit pneumonia. Pada keadaan ini, rhinorrea prodormal dan batuk disertai oleh dispneu, nafsu makan memburuk dan lesu, dengan mengi minimum dan hiperekspansi. Walaupun diagnosis klinis adalah pneumonia, mengi sering muncul serta intermitten dan roentgenogram dada dapat menampakkan udara terperangkap.(2) Demam merupakan tanda tidak tetap pada infeksi VSR. Ruam dan konjungtivitis masing masing terjadi pada beberapa kaasus. Pada bayi muda, terutama mereka yang dilahirkan secara premature, pernafasan periodik dan serangan apneu merupakan tanda yang sering menyusahkan, bahkan pada bronkhiolitis yang secara relatif ringan sekalipun. Adalah mungkin sebagian kecil kematian bayi mendadak yang disebabkan oleh VSR.(2) Infeksi VSR pada hospes yang sangat terganggu imun dapat berat pada setiap umur. Motalitasnya yang terkait dengan ifeksi VSR pada beberapa minggu pertama transplantasi sumsum tulang atau organ padat dapat setinggi 50%.(2) Uji laboraturium rutin memberi sedikit informasi yang membantu pada kebanyakan kasus bronkhiolitis atau pneumonia yang disebabkan oleh VSR. Angka sel darah putih normal atau naik, dan hitung jenis mungkin normal atau bergeser ke kanan atau ke kiri. Biakan bakteri biasanya tumbuh flora normal. Hipoksemia sering

15

ada dan cenderung untuk lebih mencolok dari pada yang diperkirakan atas dasar tanda tanda klinis. Bila berat, hipoksemi ini sering disertai dengan hiperkapnea dan asidosis.(2)

2.7. DIAGNOSIS Diagnosis bronkhiolitis antara lain :(1) - wheezing, yang tidak membaik dengan tiga dosis bronkodilator kerja cepat - ekspirasi memanjang/expiratory effort - hiperinflasi dinding dada, dengan hipersonor pada perkusi - tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam - crackles atau ronkhi pada auskultasi dada - sulit makan menyusu atau minum Bronkhiolitis adalah diagnosis klinis. Keterlibatan VSR pada setiap penyakit anak tertentu dapat dicurigai pada berbagai tingkat kepastian dari musim tahunan dan adanya wabah khas dalam musim tersebut. Tanda lain yang mungkin membantu adalah usia anak (selain dari VSR, satu satu virus yang sering menyerang bayi selama umur beberapa bulan pertamaadalah virus parainfluenza tipe 3) dan epiudemioliogi keluarga( cold pada anak anak dan orang tua ).(2) Arti terbesar dilemma diagnostic adalah masalah kemungkinan keterlibatan bakteri atau klamidya. Bila bronkhiolitis ringan atau bila infiltrate tidak ada pada roentgenogram, ada sedikit kemungkinan komponen bakteri. Pada bayi usia 1-4 bulan, pneumonitis intersisialis dapat disebabkan oleh bakteri Chlamydia

Trachomatis. Pada keadaan ini mungkin riwayat konjungtivitis dan penyakit

16

cenderung mulai ssubakut. Batuk sering ada; mengi tidak ada. Mungkin juga ada eosinofillia, demam biasanya tidak ada.(2) Konsolidasi atau tanda tanda lain atau dengan efusi pleura dianggap berasal dari bakteri sampai terbukti lain. Tanda tanda lain yang mengarah pada pneumonia bakteri adalah kenaikan angka neutrofil, depresi jumlah sel darah putih bila ada penyakit berat, ileus atau tanda tanda perut lsin, demam tinggi, dan kolaps sirkulasi. Pada keadaan demikian jarang adakeragu raguan mengenai perlunya antibiotic.(2) Diagnosis pasti infeksi VSR didasarkan pada deteksi virus atau antigen virus dalam sekresi pernapasan. Specimen harus diletakkan diatas es, diabawa langsung ke laboraturium, dan diproses untuk deteksi antigen atau ditanamkan pada satru lapis sel yang rentan. Aspirat mucus dari lubang hidung posterior merupakan specimen optimal. Pulasan nasofaring atau tenggorok juga dapat diterima, aspirat trachea tidak perlu.(2) Diagnosis bronkiolitis berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemic RSV di masyarakat . Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1) wheezing pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing. Untuk menilai kegawatan penderita dapat dipakai skor Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI), yang menilai distres napas berdasarkan 2 variabel respirasi yaitu wheezing dan retraksi. Bila skor lebih dari 15 dimasukkan kategori berat, bila skor kurang 3 dimasukkan dalam kategori ringan.Pulse oximetry merupakan alat yang tidak invasif dan berguna untuk menilai derajat keparahan penderita. Saturasi oksigen < 95% merupakan tanda terjadinya hipoksia dan merupakan indikasi untuk rawat inap. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan (5)
-

takipneu takikardi

17

sianosis Peningkatan suhu > 38,5oC Pernapasan cuping hidung dan retraksi interkostal anak gelisah

- dada mengembang retraksi sela iga bawah - hati dan limpa terdorong ke bawah - perkusi : hipersonor - auskultasi : suara nafas melemah rales halus akhir inspirasi ekspirasi memanjang dan wheezing expirasi

Gejala klinis - Terutama < 2 thn dan terbanyak < 6 bln. - Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar - Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk) - Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas cuping hidung, sianosis, takikardi) - Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang, crackles - Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma - Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media, faringitis Pada apusan darah tepi menunjukkan gambaran dalam batas normal. Limfopenia yang sering ditemukan pada infeksi virus lain jarang ditemukan pada brokiolitis. Pada keadaan yang berat, gambaran analisis gas darah akan menunjukkan tanda-tanda asidosis metabolik maupun metabolik, yang dapat ditandai dengan hiperkapnia, karena karbondioksida tidak dapat dikeluarkan, akibat edem dan hipersekresi bronkiolus. Pada usapan nasofaring hanya didapat flora komensal.(6) Pemeriksaan laboratorium tidak memberi gambaran yang khas untuk diagnosa bronkiolitis. Kadang kadang terjadi leukositosis penting untuk mendiagnosa banding dengan pneumonia dan pertusis.

18

Pada bronkiolitis juga di lakukan TES SEROLOGI dengan antigen RSV bisa juga dilakukan ANALISA GAS DARAH untuk penderita berat, khususnya yang membutuhkan ventilator mekanik. Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit biasanya normal. Pada pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi oleh PMN dan bentuk batang. Kim dkk (2003) mendapatkan bahwa ada subgrup penderita bronkiolitis dengan eosinofilia.17 Analisa gas darah dapat menunjukkan adanya hipoksia akibat V/Q mismatch dan asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi. Gambaran radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan. Umumnya terlihat paru-paru mengembang (hyperaerated). Bisa juga didapatkan bercak-bercak yang tersebar, mungkin atelektasis (patchy atelectasis ) atau pneumonia (patchy infiltrates). Pemeriksaan radiologis(13,14) Pemeriksaan foto polos thorax

Tampak gambaran hyperaerated, patchy infiltrates, diafragma mendatar

19

Hyperexpanded lung fields, bilateral interstitial densities, and atelectasis of the right upper lobe.

Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of right hemithorax Gambaran radiologik foto toraks dapat memberikan gambaran normal atau hiperinflasi (hiperaerasi) paru dengan diameter anteroposterior meningkat pada foto lateral. Pada sepertiga penderita, dapat ditemukan bercak-bercak pemadatan (konsolidasi) yang tersebar merata akibat atelektasis sekunder terhadap obstruksi atau peradangan (inflamasi) alveolus.(4,13)
20

Pada x-foto lateral, didapatkan diameter AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan x-foto dada, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan: siluet jantung yang menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horisontal, pembuluh darah paru tampak tersebar. Bayi-bayi dengan bronkiolitis mengalami wheezing untuk pertama kalinya, berbeda dengan asma yang mengalami wheezing berulang. Asma bronkiale merupakan diagnosis banding yang tersering. Diagnosis banding bronkiolitis adalah: asma bronkiale, pneumonia, aspirasi benda asing, refluks gastroesophageal, sistik fibrosis, gagal jantung, miokarditis.(4,13) Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada 50% kasus. Ada cara lain yaitu dengan melakukan pemeriksaan antigen RSV dengan menggunakan cara imunofluoresen atau ELISA. Sensitifitas pemeriksaan ini adalah 80-90%.(7) 2.8. DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS ASMA GEJALA - riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan dengan batuk dan pilek - hiperinflasi dinding dada - ekspirasi memanjang - berespons baik terhadap bronkodilator BRONKHIOLITIS - episode pertama wheezing pada anak umur <2 tahun - hiperinflasi dinding dada - ekspirasi memanjang - gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai - respons kurang/tidak ada respon dengan bronchodilator WHEEZING - wheezing selalu berkaitan dengan batuk dan pilek

21

BERKAITAN DENGAN BATUK PILEK

-tidak ada riwayat keluarga dengan asma/eksem/hay fever - ekspirasi memanjang

DAN -cenderung lebih ringan dibandingkan dengan wheezing akibat asma -berespon baik terhadap bronchodilator - riwayat tersedak atau wheezing tiba tiba - wheezing umumnya unilateral -Air trapping dengan hipersonor dan pergeseran mediastinum -tanda kolaps paru

BENDA ASING

PNEUMONIA

- batuk dengan nafas cepat - tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam - demam - crackles ronkhi - pernapasan cuping hidung Merintih/grunting

Bronkhiolitis adalah diagnosis klinis yang paling sering pada bayi yang dirawat inap dengan infeksiVSR, walaupun sindrom sering tidak dapat dibedakan dari pneumonia VSR pada bayi dan sebenarnya keduanya sering terjadi bersamaan.(2) PERBEDAAN BRONKHIOLITIS DAN BRONKOPNEUMONIA PERBEDAAN Definisi BRONKIOLITIS BRONKOPNEUMONIA

Infeksi virus akut saluran Peradangan pada parenkim pernapasan menyebabkan inflamasi bronkiolus bawah yang paru yang terlokalisir yang mengenai dan juga alveolus

obstruksi biasanya bronkiolus mengenai disekitarnya

Epidemiologi

22

Musim

Dingin,

epidemik

pada Lebih sering saat dingin, dapat terjadi kapan saja Biasanya <5 tahun

musim semi awal. Usia Etiologi Bayi RSV, parainfluenza,

virus RSV,

campak,

varisela

influenza,

adenovirus, zooster, influenza, Streptococcus

parainfluenza, adenovirus, pneumoniae,

rhinovirus, M.pneumoniae

S.aureus, M.tuberculosis Faktor risiko jenis kelamin laki-laki status sosial ekonomi rendah jumlah anggota keluarga yang besar perokok pasif rendahnya antibodi Bayi dan anak kecil lebih rentan terhadap penyakit ini karena

respon imunitas mereka masih berkembang baik. orang tua dan orang yang lemah akibat kronik belum dengan

maternal terhadap RSV bayi yang tidak

mendapatkan air susu ibu (ASI) -

penyakit tertentu. pasien

peminum

alkohol, pasca bedah, dan penderita penyakit pernafasan kronik atau infeksi virus Masa inkubasi Patogenesis 2-5 hari Bronkiolitis akut 9-21 hari (rata-rata 12 hari) ditandai Pneumokokus umumnya lewat

dengan obstruksi bronkiolus mencapai

alveoli

yang disebabkan oleh edema percikan mukus atau saliva. dan kumpulan mukus dan Lobus bagian bawah paru-

23

oleh

invasi

bagian-bagian paru paling sering terkena

bronkus yang lebih kecil oleh karena efek gravitasi. Setelah virus. resistensi udara Karena tahanan/ mencapai alveoli, maka

terhadap aliran pneumokokus menimbulkan didalam saluran respon yang khas terdiri dari

besarnya berbanding terbalik empat tahap yang berurutan: dengan pangkat radius/ empat, jari-jari maka a. Kongesti (24 jam pertama) : Merupakan stadium

penebalan yang sedikit sekali pun pada dinding bronkiolus bayi dapat sangat

pertama, eksudat yang kaya protein keluar masuk dalam pembuluh alveolar darah ke

mempengaruhi aliran udara. Tahanan pada saluran udara kecil bertambah selama fase inspirasi namun dan karena ekspirasi, selama

melalui yang

berdilatasi dan bocor, disertai kongesti vena. Paru menjadi berat, edematosa dan

ekspirasi jalan nafas menjadi lebih kecil, maka hasilnya adalah obstruksi pernafasan katup udara yang menimbulkan dan

berwarna merah. b. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) : Terjadi pada stadium kedua, yang berakhir setelah beberapa hari.

terperangkap

overinflasi. Atelektasis dapat terjadi ketika obstruksi

Ditemukan akumulasi yang masif dalam ruang alveolar, bersama-sama limfosit dan dengan magkrofag.

menjadi total dan udara yang terperangkap diabsorbsi. Proses patologis menggangu pertukaran gas normal di dalam paru. Perfusi ventilasi yang tidak seimbang

Banyak sel darah merah juga dikeluarkan dari kapiler yang meregang. Pleura yang

menutupi diselimuti eksudat

24

mengakibatkan yang terjadi

hipoksemia, fibrinosa, paru-paru tampak pada awal berwarna kemerahan, padat Retensi tanpa mengandung udara,

perjalanannya.

karbondioksida (hiperkapnia) disertai konsistensi mirip hati biasanya tidak terjadi kecuali yang masih segar dan =

pada pasien yang terkena bergranula

(hepatisasi

berat. Makin tinggi frekuensi seperti hepar). pernapasan 60/menit; hiperkapnia menjadi takipnea. melebihi selanjutnya berkembang c. Hepatisasi kelabu (3-8 hari) : Pada stadium ketiga menunjukkan akumulasi

fibrin yang berlanjut disertai penghancuran sel darah putih dan sel darah merah. Paruparu tampak kelabu coklat dan padat karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang

terserang. d. Resolusi (8-11 hari) : Pada stadium keempat ini, eksudat mengalami lisis dan

direabsorbsi oleh makrofag dan pencernaan kotoran dengan arsitektur di

inflamasi, mempertahankan dinding

alveolus

bawahnya, sehingga jaringan kembali pada strukturnya

25

semula. Gejala saluran pernapasan atas Demam Toksisitas Retraksi Derajat rendah (subfebris) Biasanya ringan Ada , intercostal Tinggi (39-40C) Jelas dan Tidak ada prodromal Ada Sering tidak ada

suprasternal Palpasi thorax Vocal fremitus menurun Vocal fremitus yang

meningkat pada sisi yang sakit Perkusi paru Hipersonor Sonor beda Mengi Auskultasi Ada Mengi difus dengan ronkhi Biasanya tidak ada Ronkhi lokal Hitung leukosit Normal meningkat Hitung leukosit Analisa gas darah Gambaran analisis gas darah Gambaran analisis gas darah akan hiperkapnia, menunjukkan menunjukkan karena dan hipoksemia Pada jenis Normal/ limfositik Neutrofilik atau sedikit Meningkat atau konsolidasi memendek sampai

hiperkarbia.

karbondioksida tidak dapat stadium lanjut dapat terjadi dikeluarkan, akibat edem dan asidosis metabolik. hipersekresi bronkiolus. Rontgen thoraks Hiperinflasi Ada Tidak ada Mungkin ada

Abses atau efusi Tidak ada

26

pleura Kultur darah Komplikasi Negatif Mungkin positif

Gagal napas, serangan apnea, Abses, kavitas, pneumatokel, pneumonia sekunder, mengi bakterial efusi pleura, empiema, abses

rekuren, bakteremia, metastastik, meningitis.

bronkiolitis obliterans Pengobatan

Oksigen yang dilembabkan, Oksigen yang dilembabkan, nutrisi oral, nebulisasi sefotaksim IV saja atau

ribavirin pada pasien yang dengan klaritromisin IV mungkin mengalami penyakit berat (bayi < 2 bulan,

prematur)

2.9. PENATALAKSANAAN Pada kasus bronkhiolitis yang tidak terkomplikasi, pengobatan adalah simptomatik. Oksigen yang diperlembab biasanya terindikasi untuk bayi yang dirawat inap karena kebanyakan adalah hipoksik. Banyak bayi terdehidrasi ringan sampai sedang; karenanya, cairan harus diberikan dengan hati hati pada jumlah yang lebih besar dari pada rumatan. Seringkali makanan intravena atau dengan pipa membantu bila menghisap sukar. Kebanyakan bayi agaknya bernapas lebih baik bila ditopang tegak pada sudut 10 30 derajat.(2) Bronkhodilator tidak boleh secara rutin digunakan. Namun, trial aerosol albuterol harus dibuat pada anak mengi dan bronkhodilator diberikan jika aerosol bermanfaat. Kortikosteroid tidak terindiksi kecuali sebagai usaha terakhir pada kasus kritis. Sedatif jarang diperlukan.(2) Pada kebanyakan kasus kebanyakan antibiotik tidak berguna dan penggunaannya yang sembarangan pada bronkhiolitis dan pneumonia yang diduga virus harus dicegah. Pneumonia intersisial pada bayi yang berusia 1 -4 bulan yang mungkin Chlamydia dan karenanya eritromisin (40mg/kgBB/24jam) mungkin

27

bermanfaat. Bila bayi dengan pneumonia intersisial lebih tua, atau bila konsolidasi terjadi, antibiotik parenteral mungkin terindikasi. Pada anak yang sakit kritis antibiotik mungkin juga terindikasi.(2) Obat anti virus Ribavirin, yang dimasukkan dengan aerosol partikel kecil dan dihirup, bersama dengan kadar oksigen yang diperlukan, selama 20 atau 24 jam sehari 3 5 hari mempunyai pengaruh sedang pada perjalanan pneumonia VSR. Pengurangan rawat inap dirumah sakit dan penurunan mortalitas tidak ditunjukkan dan pengaruh jangka lama masih belum diketahui. Karenanya, penggunaannya, hanya terindikasi pada bayi yang sangat sakit atau pada bayi beresiko tinggi. Seperti mereka yang dengan penyakit jantung kongenital sianosis, displasia bronkopulmonary berat, atau immunodefisiensi berat. Obat ini harus diberikan awal perjalanan infeksi.(2) Infeksi oleh virus RSV biasanya bersifat self limiting disease, sehingga pengobatan yang ditujukan biasanya hanya berupa pengobatan suportif. Prinsip pengobatannya adalah(2,5,7) 1. Oksigenasi Oksigenasi sangat penting untuk menjaga agar jangan sampai terjadi hipoksia jaringan yang justru akan lebih memperberat penyakitnya. Hipoksia jaringan terjadi akibat gangguan perfusi ventilasi dari paru-paru. Oksigenasi harus tetap diberikan walaupun anak belum dalam keadaan sianosis. Oksigenasi dengan kadar oksigen 30 - 40% sering digunakan untuk mengatasi keadaan ini. Apabila tidak terdapat oksigen, maka anak harus ditempatkan dalam ruangan dengan kelembaban udara yang tinggi, sebaiknya dengan uap dingin (mist tent). Tujuannya unutuk mencairkan sekret pada tempat peradangan. 2. Cairan Pemberian cairan sangat penting untuk mengoreksi keadaan asidosis metabolic dan respiratorik yang mungkin timbul dan mencegah terjadinya dehidrasi akibat keluarnya cairan melalui mekanisme penguapan tubuh

28

(evaporasi), karena pola pernapasan yang cepat dan kesulitan minum. Jika tidak terjadi dehidrasi, dapat diberikan cairan rumatan. Cara pemberian cairan ini bisa melalui intravena atau

nasogastrik. Akan tetapi, harus kita harus hati-hati, khususnya pada pemberian cairan melalui lambung karena dapat terjadi aspirasi yang dapat memperberat sesak napas yang ada, akibat lambung yang terisi cairan menekan diafragma ke paru-paru. 3. Obat-obatan a. Antivirus (Ribavirin) Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada pendapat untuk mengurangi beratnya penyakit dapat diberikan antivirus. Ribavirin adalah obat antivirus yang bersifat virus statik. Tetapi, penggunaan obat ini masih kontroversial baik mengenai efektivitas maupun keamanannya. The American of Pediatric merekomendasikan penggunaan ribavirin pada keadaan yang diperkirakan penyakitnya akan menjadi lebih berat seperti pada penderita bronkiolitis dengan kelainan jantung, fibrosis kistik, penyakit paru-paru kronik,

immunodefisiensi, dan pada bayi-bayi premature. Penggunaan ribavirin terhadap penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung, didapatkan bahwa ribavirin dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas jika diberikan sejak awal. Penggunaan ribavirin biasanya dengan cara nebulizer aerosol 12 - 18 jam per hari atau dalam dosis kecil. b. Antibiotik Penggunaan antibiotik biasanya tidak diperlukan pada

penderita bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, kecuali bila didapat adanya tanda-tanda infeksi bacterial sekunder. Antibiotik yang dipakai biasanya yang bersifat broad-spectrum.

29

Bila diketahui etiologi penyebabnya adalah Mycoplasma pneumoniae, maka dapat dengan pemberian eritromisin. Penggunaan antibiotik justru akan meningkatkan infeksi sekunder oleh kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut. c. Bronkodilator dan Antiinflamasi (kortikosteroid) Kedua macam obat tersebut masih kontroversial

penggunaannya pada bronkiolitis. Bronkodilator merupakan kontra indikasi, karena dianggap dapat memperberat keadaan anak, karena menyebabkan anak menjadi lenih gelisah sehingga kebutuhan oksigennya akan ikut meningkat. Namun, ada beberapa penelitian yang mengatakan bahwa penggunaan bronkodilator dan antiinflamasi dapat mengurangi beratnya penyakit dan mencegah terjadinya mengi di kemudian hari d. Sedativa Penggunaan golongan sedative tidak diperbolehkan, karena dapat menimbulkan depresi pernafasan. Bila memang diperlukan, maka dapat dipertimbangkan untuk penggunaan kloralhidrat.

30

MANAJEMEN TERAPI

ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS


Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma. Usia Gejala : < 2 tahun

: Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil : apnea) : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat

Foto Dada

Periksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI

Ringan: RDAI <3 Makan/minum normal Dehidrasi Retraksi

Sedang : RDAI 3-15 Retraksi +, Takipnea +, Wheezing + Sianosis Resiko tinggi +

Berat: RDAI > 15 Sianosis +, Sesak hebat Dehidrasi +, Hipoksia +, Apnea +, Makan/minum -

ICU/ UPI Rumah Sakit Rawat Jalan Suportif Pastikan: pengetahuan orang tua transportasi ke RS Oksigenasi Salbutamol inhalasi : 0,1 mg/kg/dosis Ribavirin Antibiotika : disesuaikan Suportif Cek : Foto Dada, Gas Darah, EKG, Elektrolit. Oksigen, ventilasi mekanik Nebulasi Albuterol, Steroid: deksametason 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV, Ribavirin Antibiotika spektrum luas Suportif 31

2.10. PENCEGAHAN Dalam rumah sakitcara cara pencegahan yanga paling penting dituukkan pada penghentian penyebaran nosokomial. Selama musim VSR bayi beresiko tinggi harus dipisahkan dari bayi bayi dengan gejala gejala pernapasan. Jas dan sarung tangan tersendiri serta cuci tangan yang cermat harus digunakan untuk perawatan semua bayi dengan infeksi VSR yang dicurigai atau yang pasti.(2) Upaya upaya untuk mengembangkan vaksin inaktif atau yang dilemahkan yang berguna belum berhaisl. Sebenarnya, ketidakcukupan proteksi pasca infeksi VSR alamiah menghilangkan kemungkinan bahwa vaksin yang dilemahkan akan mencegah penyakit selanjutnya. Trial bualanan Ig intravena titer tinggi telah memperagakan beberapa pengurangan dalam keparahan infeksi VSR pada bayi beresiko tinggi. Immunoprofilaksis pasif tampak merupakan pendekatan yang member harapan untuk pencegahan.(2,7) 2.11. PROGNOSIS Mortalitas bayi yang dirawat inap dengan infeksi VSR saluran pernapasan bawah sekitar 2%. Prognosis jelas lebih buruk pada bayi premature, muda, atau mereka dengan penyakit neuromuskuler, paru, kardiovaskuler atau sistem imunologis yang mendasari. (2) Banyak anak dengan asma mempunyai riwayat bronkhiolitis pada saat bayi. Ada mengi berulang pada 33-50% anak dengan bronkhiolitis VSR khas pada bayi. Kemungkinan kumat bertambah bila ada penyakit alergi ( eksem, hay fever, atau riwayat keluarga asma ). Pada bronkhiolitis pada penderita lebih tua dari 1 tahun ada kenaikan. Kemungkinan bahwa keadaan ini merupakan serangan mengi multiple pertama yang kemudian akan disebut asma, meskipun serangan ini mungkin akibat virus.(2) Serangan bronkiolitis akut ini dapat segera teratasi setelah 48 72 jam. Angka mortalitasnya kurang dari 1 persen. Kematian dapat terjadi dikarenakan anak jatuh dalam keadaan apnoe yang berlangsung lama atau pada keadaan asidosis

32

respiratorik yang tidak terkoreksi atau pada keadaan dehidrasi yang timbul karena takipnoe dan kurangnya intake makanan dan minuman. Komplikasi seperti otitis media akut, pneumonia bakterialis dan gagal jantung relatif jarang dijumpai.

33

BAB III PENUTUP

KESIMPULAN Bronkiolitis adalah dilatasi yang ireversibel dari saluran pernafasan yang disebabkan oleh kerusakan dinding saluran pernafasan akibat inflamasi. Penyakit ini masih banyak diderita karena kesadaran masyarakat terhadap kesehatan masih sangat kurang. Selain itu, masyarakat belum mengerti manfaat dari fasilitas dan pelayanan kesehatan yang tersedia. Padahal dengan pemeriksaan fisik dan radiologi seperti foto polos thorax, bronkogram dan CT-scan dapat membantu menegakkan diagnosa bronkiolitis terutama jika disertai dengan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium. Diagnosa serta penatalaksanaan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menurunkan angka kematian.

34