Anda di halaman 1dari 12

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN INFEKSI VIRUS DENGUE

Widodo Darmowandowo
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak
F.K.Unair/RSU Dr.Soetomo

Pendahuluan :
Di Indonesia Dengue Hemorrhagic Fever pertama kali di curigai di Surabaya
pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologi baru diperoleh pada tahun 1970. Setelah
itu berturut-turut dilaporkan kasus dari kota di Jawa maupun dari luar Jawa, dan pada
tahun 1994 telah menyebar keseluruh propinsi yang ada. Pada saat ini Dengue
Hemorrhagic Fever sudah endemis di banyak kota besar, bahkan sejak 1975 penyakit
ini telah berjangkit didaerah pedesaan.
Oleh karena itu sudah seharusnya semua tenaga medis yang bekerja di
Indonesia untuk mampu mengenali dan mendiagnosisnya, kemudian dapat melakukan
penatalaksanaan, sehingga angka kematian akibat Demam Berdarah Dengue dapat
ditekan.

Penampilan klinis Infeksi Virus Dengue


Penampilan klinis Infeksi Virus Dengue dapat sebagai Asymptomatic,
Undifferentiated Fever, Dengue Fever atau Dengue Hemorrhagic Fever yang disertai
dengan plasma leakage ( kebocoran plasma ) dengan akibat dapat timbul shock
(Dengue Shock Syndrome).
Atau dapat dibuat diagram sbb :
• Asymptomatic
• Symptomatic
Undifferentiated Fever
Dengue Fever

Tanpa Perdarahan

Dengan Perdarahan
Dengue Hemorrhagic Fever

Tanpa Shock

1

Dengan shoDengue Shock Syndrome
Bagaimana mengenali Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever
Dengue Fever
Adalah penyakit akut yang ditandai oleh panas 2 – 7 hari, disertai 2 atau lebih gejala
klinik dibawah. Gejala yang dimaksud adalah :
• Sakit kepala
• Nyeri retro orbital
• Myalgia / Arthralgia
• Ruam
• Manifestasi perdarahan, tourniquet test dan petechiae
• Leukopenia
Pada anak, Dengue Fever biasanya tampil klinis ringan, sedang pada orang dewasa
dapat disertai nyeri tulang dan pada saat confalescence melalui periode prolong
fatique, bahkan kadang disertai depresi.

Dengue Hemorrhagic Fever


Adalah Infeksi Virus Dengue, dengan gejala seperti Dengue Fever yang disertai :
• Manifestasi perdarahan yang lebih prominen :
♦ Test Tourniquet positif.
♦ Petechiae, echimosis atau purpura.
♦ Perdarahan mukosa, epistaksis atau gum bleeding.
• Thrombocytopenia ( ≤ 100.000 / cu mm ).
• Plasma leakage / kebocoran plasma yang disebabkan oleh meningkatnya
permeabilitas kapiler, dengan ditandai oleh :
♦ Meningkatnya PCV ≥ 20 %.
♦ Gangguan sirkulasi
♦ Effusi pleura, ascites.

2
Dengue Shock Syndrome ( DSS )
Adalah penampilan klinis Dengue Hemorrhagic Fever yang disertai tanda-tanda
kegagalan sirkulasi berupa :
• Penyempitan pulse pressure ( ≤ 20 mm Hg ).
• Nadi cepat dan kecil.
• Hipotensi.
• Akral dingin.

Tabel berikut berisi tanda / gejala klinis dan laboratorium untuk membuat diagnosis
Undifferentiated Fever / Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever ( WHO system
for classifying dengue syndromes ).
Syndrome Clinical Hemorrhage ** Laboratory*
Undifferentiated Fever Fever, mild respiratory or GI symptoms T.T. + or -; bleeding signs + or - plt NL
hct NL
Dengue Fever Fever, headache, myalgia, leukopenia, T.T. + or -; bleeding signs + or - plt  or NL
usually rash. hct NL
Dengue Hemorrhagic Fever
Grade I Fever, mild respiratory or GI symptoms T.T. +; bleeding signs - plt 
hct 
Grade II Fever, mild respiratory or GI symptoms T.T. +; bleeding signs + plt 
hct 
Dengue Shock Syndrome
Grade III As in grade I or II. Cool, clammy skin, T.T. + or -; bleeding signs + or - plt 
enlarged liver, hypotension or narrow hct 
pulse pressure ***
Grade IV As in grade III. Blood pressure T.T. usually -; bleeding signs + or - plt 
unobtainable. hct 

* plt = platelet count. Abnormal value = ≤ 100.000 platelets per cubic milimeter.
Hct = hematocrit. Abnormal value = 20 percen higher than recovery value.
** T.T. = tourniquet test, performed using blood pressure cuff inflated midway between systolic and diastolic for 5 min.
*** Narrow pulse pressure = systolic – diastolic ≤ 20 mm Hg.

Semua rincian tanda / gejala klinis dan laboratorium di atas sangat membantu para
dokter untuk membuat diagnosis secara klinik, kemudian melakukan terapi cairan,
yang notabene harus segera diberikan.
Sedangkan untuk kepentingan pelaporan di lapangan, tanda / gejala klinik dan
laboratorium diatas hanya dapat membuat diagnosis sebatas Suspect Undifferentiated
Fever / Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever / Dengue Shock Syndrome, masih

3
diperlukan pemeriksaan serologi / virologi, yang akhirnya keluar diagnosis
“Probable“ dan “Confirmed”.
Dalam praktek di klinik, dapat saja pada awalnya penderita Infeksi Virus Dengue
didiagnosis sebagai Dengue Fever, kemudian dalam perjalanan berubah menjadi
Dengue Hemorrhagic Fever, sebab baru terbukti ada Plasma Leakage pada saat dalam
perjalanan sakitnya. Begitu juga dapat terjadi penderita didiagnosis awalnya sebagai
Dengue Hemorrhagic Fever, dalam perjalanan berubah menjadi Dengue Shock
Syndrome sebab kegagalan sirkulasi baru terjadi kemudian. Akan tetapi kalau
penanganan penderita dilakukan secara sistematis dan benar maka hal-hal diatas akan
dapat diatasi di rumah sakit.
Sebelum kita menetapkan terapi pada penderita Infeksi Virus Dengue, maka kita harus
menetapkan apa diagnosisnya, Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever atau
Dengue Shock Syndrome, baru setelah itu kita berikan terapi (terutama terapi cairan)
sesuai dengan diagnosis yang kita buat.

Pemeriksaan Serologi
Pemeriksaan serologi adalah salah satu alat untuk membantu membuat konfirmasi
diagnosis infeksi virus dengue. Yang dibahas kali ini hanya 2 macam pemeriksaan
serologi yang banyak dipakai dalam praktek sehari-hari yaitu Hemaglutinasi Inhibisi
dan Eliza. Sayang pada era krisis moneter ini pemeriksaan serologi jenis ini masih
sangat mahal.

Hemaglutinasi Inhibisi
Sampai sekarang ini uji H.I. masih menjadi patokan baku WHO untuk konfirmasi dan
klasifikasi infeksi virus Dengue. Dilakukan berdasarkan metode Clark & Cassal ,
yang memerlukan serum sepasang, yang serumnya diambil saat akut, yaitu pada
waktu penderita datang dan saat konfalesence, yaitu 2 sampai 3 minggu dari saat
sakit, dengan interval minimal 1 minggu dari pengambilan serum yang pertama.
Karena harus melakukan pemeriksaan serum sepasang ini, maka dalam praktek sering
kali menimbulkan kesulitan
Prinsip metode ini adalah mengukur kadar IgM dan IgG melalui kemampuan antibodi
antidengue yang dapat menghambat reaksi hemaglutinasi darah angsa oleh virus
Dengue.

4
Dalam menafsirkan hasil pemeriksaan uji Hemaglutinasi Inhibisi, WHO ( 1986 )
memberikan pedoman sbb :

RESPONSE INTERVAL♦ TITER INTERPRETASI


ANTIBODI S1 dan S2 KONVALESEN
Kenaikan ≥ 4 x ≥ 7 hari ≤ 1 / 1280 Infeksi primer
Kenaikan ≥ 4 x Berapa saja ≥ 1 / 2560 Infeksi sekunder
Kenaikan ≥ 4 x ≤ 7 hari ≤ 1 / 1280 Infeksi primer / sekunder
Berapa saja Diduga infeksi sekunder
Kenaikan - ≥ 1 / 2560
Kenaikan - ≥ 7 hari Bukan infeksi dengue
≤ 1 / 1280 Tidak dapat dinilai
Kenaikan - ≤ 7 hari ≤ 1 / 1280
- Tidak dapat dinilai
Hanya 1 serum ≤ 1 / 1280
Keterangan ♣:
S1 dan S2 adalah Serum pengambilan pertama dan pengambilan kedua

Uji Elisa anti dengue


Dikatakan bahwa uji Elisa anti dengue ini mempunyai sensitivitas yang sama dengan
uji HI, bahkan ada yang mengatakan bahwa uji Elisa lebih sensitif dari pada uji HI.
Prinsip dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibodi IgM dan IgG dalam serum
penderita dengan cara menangkap antibodi yang beredar dalam darah penderita.
Uji Elisa ini tidak mengadakan reaksi silang dengan golongan flavi virus yang lain,
sehingga metode ini lebih spesifik dibandingkan dengan metode Hi.
Berikut adalah salah satu pemeriksaan Eliza Dengue ” Panbio ”

TITER MAKNA INTERPRETASI


IgM < 0.9 NEGATIP TIDAK ADA INFEKSI VIRUS DENGUE
IgM 0.9 – 1.1 EQUIVOKAL PERLU TES ULANG
IgM > 1.1 POSITIP DUGAAN INFEKSI VIRUS DENGUE BARU
IgG < 1.8 NEGATIP TIDAK ADA INFEKSI VIRUS DENGUE
IgG 1.8 – 2.2 EQUIVOKAL PERLU TES ULANG
IgG > 2.2 POSITIP DUGAAN INFEKSI VIRUS DENGUE BARU

Pemeriksaan IgM dan IgG dapat untuk menentukan jenis infeksi virus dengue apakah
primer atau sekunder. Pada anak diatas 1 tahun infeksi primer biasanya terkait dengan
penampilan klinis ringan, sedang infeksi sekunder dapat tampil klinis berat.
Pada penelitian yang diadakan di Surabaya, melalui penetapan ratio IgM / IgG
didapatkan angka 1.09 sebagai cut off value infeksi primer dan sekunder. Dimana
ratio IgM / IgG ≤ 1.09 adalah infeksi sekunder, sedangkan ratio IgM / IgG > 1.09
adalah infeksi primer.

5
Tentang positivitas hasil pemeriksaan IgM dan IgG dihubungkan dengan hari sakit,
penelitian yang dilakukan di Surabaya memberi hasil sbb:

Hari sakit saat pengambilan sampel Total


3 4 5 6
Jumlah kasus diperiksa 6 28 22 9 65
Positivitas Rate IgM (%) 16.7 42.9 54.5 77.8 49.2
Positivitas Rate IgG (%) 83.3 92.9 86.4 100 90.8
Positivitas Rate ELISA (%)* 83.3 96.4 95.5 100 95.4
*= gabungan IgM & Ig

Penatalaksanaan Infeksi Virus Dengue.

Periode febris
Apabila penderita infeksi Virus Dengue datang pada periode ini, dimana belum / tidak
dapat dibedakan apakah Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever, maka
pengobatan yang dapat diberikan adalah sbb :
• Antipiretik
Parasetamol sebagai pilihan, dengan dosis 10 mg / BB / kali tidak lebih
dari 4 kali sehari
Jangan memberikan aspirin dan brufen / ibuprofen, dapat menimbulkan
gastritis dan atau perdarahan.
• Antibiotika tidak diperlukan
• Makan disesuaikan dengan kondisi napsu makannya.
• Apabila penderita ditetapkan rawat jalan, maka kalau dalam perjalanan
didapat keluhan dan tanda klinis seperti dibawah ini dianjurkan untuk
segera datang ke rumah sakit untuk pengobatan selanjutnya.
Gejala dan tanda yang dimaksud adalah :
▲Nyeri abdomen
▲Tanda perdarahan dikulit, petekiae dan ekimosis
▲Perdarahan lain seperti epistaksis dan perdarahan gusi
▲Penderita tampak loyo dan pada perabaan terasa dingin

6
• Pemberian cairan dapat diberikan per oral, akan tetapi apabila penderita
tidak mau minum muntah terus, atau panas yang terlalu tinggi maka
pemberian cairan intravena menjadi pilihannya.
Apabila cairan intravena dijadikan pilihan terapi, maka dikenal formula
untuk memenuhi cairan rumatan yaitu formula HallidaySegar .
Berat Badan ( Kg ) Cairan Rumatan ( Volume )/ 24 jam
10 100 CC / Kg BB
10 – 20 1000 CC + 50 CC / Kg BB diatas 10
Kg
> 20 1500 CC + 20 CC / Kg BB diatas 20
Kg
* Setiap derajat C kenaikan temperatur, cairan dinaikkan 12 % dari kebutuhan
rumatan .
Untuk cairan rumatan ini dapat dipakai solutio D5 ½ Saline atau D5 ¼
Saline tergantung umur penderita .

Periode afebris

Dengue Fever
Kebanyakkan penderita Dengue Fever, setelah panas turun, penderita merasa / tampak
lebih segar, timbul nafsu makan dan akan segera sembuh tanpa disertai komplikasi,
sehingga tidak ada pengobatan khusus . Kadang timbul gejala klinis “ confalescence
petechial rash “ pada tangan atau kaki dengan memberi kesan seperti sarung tangan
atau kaus kaki. Dalam prosentase yang kecil periode konfalesence ini membutuhkan
waktu agak panjang.

Dengue Hemorrhagic fever


Pada saat temperatur turun, pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever terjadi 2
phenomena yang dapat membawa penderita pada keadaan kritis bahkan dapat
berakhir dengan kematian apabila tidak tertangani secara benar, yaitu adanya
gangguan hemostatik berupa penurunan jumlah dan kwalitas trombosit , gangguan
faktor beku darah, bahkan dapat timbul ” diseminated intravascular coagulation ” dan
adanya kebocoran plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah.

7
Proses kebocoran plasma dari pembuluh darah ini akan menimbulkan defisit plasma
didalam pembuluh darah.

Apabila diurut tahapan klinis defisit plasma dalam pembuluh darah akan didapat
urutan sbb
1. Peningkatan hematokrit ≥ 20 %, tanpa disertai gejala gangguan sirkulasi
2. Peningkatan hematokrit ≥ 20 %, disertai munculnya gejala penyempitan
tekanan nadi
3. Peningkatan hematokrit ≥ 20 %, disertai dengan timbulnya gejala shock,
yang ditandai dengan tekanan darah sistole dan diastole menurun, nadi
kecil dan cepat serta pada perabaan akral dingin.
4. Peningkatan hematokrit ≥ 20 %, disertai gejala nadi tak teraba dan tekanan
darah tak terukur.( “ profound shock “ ) .
Kalau dihadapkan pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever yang termasuk
kelompok 3 dan 4, akan dengan mudah mengenalinya, sehingga segera dapat
diberikan penatalaksanaannya. Akan tetapi untuk kasus jenis kelompok 2, untuk
mendeteksi penyempitan tekanan nadi memerlukan ketelitian dari dokter yang
memeriksanya. Apabila menemukan kasus dari kelompok 1 agak sukar untuk
menetapkan penderita tersebut tanpa / disertai kebocoran plasma, sebab hematokrit
penderita saat sehat tidak diketahui.
Setelah diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever dibuat oleh seorang dokter, maka
tetapkan terlebih dahulu derajatnya, apakah grade I / II yang tidak disertai gangguan
sirkulasi, ataukah grade III / IV yang sudah disertai shock.
Perlu ditegaskan bahwa untuk penatalaksanaan penderita Dengue Hemorrhagic Fever
yang harus dikuasai oleh seorang dokter adalah pemberian cairan intravena,sebatas
cukup untuk mempertahankan sirkulasi yang efektif selama periode plasma leakage,
disertai pengamatan yang teliti dan cermat secara periodik seperti terpampang dalam
diagram dibawah ini.
Cairan yang dipakai dapat berupa kristaloid seperti D5 Normal Saline, Ringer Laktat ,
D5 Ringer Laktat, D5 Ringer Asetat dan koloid yang mempunyai berat molekul yang
tinggi seperti Plasma, Plasma pengganti ( Dextran, Haess dll ) .

8
DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT I / II

RL 7 cc/kgBB/1 JAM
PCV, VS

MEMBAIK TETAP BURUK/RESPON (-)

PCV ↓, T/N STABIL PCV ↑, N ↑, PP ≤20 mmHg


DIURESIS (+) DIURESIS (-)

RL 5 cc/kgBB/1 JAM MEMBAIK RL 10 cc/kgBB/1 JAM

TETAP BURUK/RESPON (-)


RL 3 cc/kgBB/1 JAM

RL 15 cc/kgBB/1 JAM

MEMBAIK TETAP BURUK/RESPON (-)


24-48 JAM

PCV ↓
PCV ↓, T/N STABIL PCV ↑
DIURESIS (+)

STOP TRANSFUSI
KOLOID /
PLASMA WHOLE
BLOOD

MEMBAIK

9
DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT III

KRISTALOID 20 cc/kgBB CEPAT

MEMBAIK TETAP BURUK / RESPON (-)

KRISTALOID KOLOID
10 cc/kgBB/1 JAM 20 cc/kgBB CEPAT

MEMBAIK MEMBAIK TETAP BURUK / RESPON (-)

KOLOID
KRISTALOID KRISTALOID 10 cc/kgBB/1 JAM
7 cc/kgBB/1 JAM 10 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID KRISTALOID MEMBAIK TETAP BURUK/


5 cc/kgBB/1 JAM 7 cc/kgBB/1 JAM RESPON (-)

KRISTALOID KRISTALOID KRISTALOID PERDARAHAN PERDARAHAN


3 cc/kgBB/1 JAM 5 cc/kgBB/1 JAM 10 cc/kgBB/1 JAM (+) (-)

KRISTALOID KRISTALOID TRANSFUSI INOTROPIK


3 cc/kgBB/1 JAM 7 cc/kgBB/1 JAM WHOLE BLOOD

KRISTALOID
5 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID
3 cc/kgBB/1 JAM

10
DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT IV

KOLOID 20 cc/kgBB CEPAT

MEMBAIK TETAP BURUK/RESPON (-)

KRISTALOID KOLOID
10 cc/kgBB 1 JAM 10 cc/kgBB CEPAT

MEMBAIK MEMBAIK ± MEMBAIK (+) TETAP BURUK/RESPON (-)

KRISTALOID KRISTALOID KRISTALOID KRISTALOID


7 cc/kgBB/1 JAM 10 cc/kgBB/1 JAM 7 cc/kgBB/1 JAM 10 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID KRISTALOID KRISTALOID MEMBAIK TETAP BURUK/


5 cc/kgBB/1 JAM 7 cc/kgBB/1 JAM 5 cc/kgBB/1 JAM RESPON (-)

KRISTALOID KRISTALOID KRISTALOID KRISTALOID PERDARAHAN PERDARAHAN


3 cc/kgBB/1 JAM 5 cc/kgBB/1 JAM 3 cc/kgBB/1 JAM 7 cc/kgBB/1 JAM (+) (-)

KRISTALOID KRISTALOID KRISTALOID TRANSFUSI INOTROPIK


3 cc/kgBB/1 JAM 3 cc/kgBB/1 JAM 5 cc/kgBB/1 JAM WHOLE
BLOOD

KRISTALOID
3 cc/kgBB/1 JAM

11
DAFTAR KEPUSTAKAAN :

Faizi M. Validitas rasio IgM / IgG sebagai pembeda infeksi primer dan sekunder pada
penderita demam berdarah dengue. Karya akhir program pendidikan dokter spesialis
I. Lab / SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Unair / RSUD Dr.Soetomo
Surabaya, 1998.

WHO. Dengue Haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneva, 1986.

WHO. Dengue Hemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and control.


Geneva, 1997.

WHO. Guidelines for treatment of dengue fever / dengue hemorrhagic fever in small
hospitals. New Delhi, 1999.

12