Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU ANESTESI & REANIMASI


IDENTITAS Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur No. RM Agama Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Operasi : An. A : Laki-laki : 13 Tahun : 539969 : Islam :: Umbulharjo, Yogyakarta : 10 Maret 2013, pukul 17.00 WIB : 11 Maret 2013, pukul 09.10 WIB

Keluhan Utama

: Nyeri perut kanan bawah

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) Sejak seminggu yang lalu pasien mengeluh nyeri samar samar pada bagian ulu hati dan beberapa waktu kemudian nyeri menjalar dan pindah pada bagian perut bagian kanan bawah rasanya seperti ditusuk tusuk dan pasien bisa menunjukkan letak nyeri, pasien mengeluh jika batuk, berjalan, tertawa, dan bernafas dalam merasakan nyeri perut kanan bawah juga. Nyeri dirasakan muncul secara tiba tiba dan sebelumnya pasien tidak mengawali memakan sesuatu yang pedas, atau kecut. Pasien mengeluh meriang, dan demam tidak ada pola, pasien juga mengalami mual. Pasien segera ke RSJ pada tanggal 10 Maret 2013 karena rasa sakit yang tidak tertahankan walaupun sebelumnya telah memeriksakan di klinik terdekat. Sesampai di UGD pasien dirujuk ke Bagian unit bedah. Saat anamnesis pasien tidak merasakan badannya panas, pusing (-), batuk/pilek (-), mual (-) berkurang, muntah (-), nyeri perut kanan bawah (+), makan (+), minum (+), BAK (+) baik, lancar, jernih, BAB (+) baik, teratur 1 X / hari. Tidak ada riwayat penyakit ini sebelumnya.

2. Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit Serupa Riwayat penyakit Appendisitis Riwayat penyakit Maag

: disangkal : disangkal : disangkal

3. Riwayat Penyaki keluarga yang diturunkan ( sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang ). Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa sebelumnya

RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU ANESTESI & REANIMASI


4. Anamnesis Sistem Sistem Saraf Pusat Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi Sistem Pencernaan Sistem Urogenital Sistem Muskuloskeletal Sistem Integumentum : Penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (-), demam (-) : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), biru (-) : Sesak nafas (-), batuk (+), pilek (-) : Mual (-), muntah (-), nyeri perut (+) kanan bawah, BAB baik : BAK baik : Gerakan bebas (+), nyeri (-), nyeri tulang (-). : Gatal (-), Pucat (-), kuning (-), hitam (-)

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU ANESTESI & REANIMASI


PEMERIKSAAN JASMANI A. Status Generalisata KU Kesadaran Kesan Gizi Tanda utama Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Kepala : Tampak baik dan terpasang infus ditangan kiri. : Kompos-mentis GCS 15 (E5 V4 M6) : Baik Nama : An. A Umur : 13 Tahun Ruang Kelas : Bougenvil : II

: 100/60 mmHg : 80 x/menit, isi dan tegangan : teraba kuat dan teratur : 18 x/menit : 36.0 C

: Mata :

- Palpebra - Konjungtiva - Sklera - Refleks cahaya

: oedema - / : anemis - / : ikterus - / :+/+ : simetris : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Hidung: - Bentuk - Perdarahan/sumbatan - polip - Deformitas - Nafas cuping hidung Mulut : - Bibir - Lidah - Mukosa faring

: mukosa bibir lembab, Sianosis (-) : coated tongue (-) : tidak hiperemis

Leher

- KGB : tidak ada pembesaran - Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran - JVP : tidak ada peningkatan - Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi - Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Thoraks

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri : fokal fremitus taktil kanan dan kiri : sonor diseluruh lapang paru : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba tidak kuat angkat : redup, batas jantung normal, kardiomegali (-) : S1 > S2 regular, Murmur (-), Gallop (-), bising (-) RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU ANESTESI & REANIMASI


Abdomen : - Inspeksi - Auskultasi - Perkusi - Palpasi : datar, dinding perut lebih rendah dinding dada, simetris : peristaltik usus (+) normal : timpani di seluruh lapang abdomen : supel, NT (+) pada titik Mc Burney, nyeri tekan kanan bawah (+), nyeri migrasi (+), nyeri tekan lepas (+),massa (-), hepar dan limpa tidak teraba : Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-), perfusi baik : Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-), perfusi baik

Ekstremitas

- Superior - Inferior

B. Status Lokalisata Regio Inspeksi Auskultasi Palpasi : Abdomen illeaca dextra : Tampak datar (+), tanda tanda radang (-), tidak tampak massa : Bising Usus (+) dalam batas normal, Bruite (-) : Nyeri tekan (+) dan Nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney, nyeri migrasi (+), defans muscular (-), Rovsing sign (+). : Timpani pada seluruh bagian abdomen (+)

Perkusi

Pemeriksaan Tambahan : Psoas Sign (-), Obturator sign (+)

RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU ANESTESI & REANIMASI


PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin PARAMETER HASIL Hematology Automatic Leukosit 6.9 Eritrosit 5.89 Hemoglobin 13.8 Hematokrit 41.6 MCV 70.7 MCH 33.4 MCHC 33.3 Trombosit 249 Differential Telling Mikroskopois Basofil 0 Eosinofil 0 Netrofil staf 0 Netrofil segment 70 Limfosit 27 Monosit 3 Penunjang Waktu perdarahan 220 Waktu penjendalan 840

NILAI NORMAL 4,6-10,6 4,2-5,4 12,0-18,0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8 <6 <12

UNIT 10e3/ul 10e3/ul gr/dl % Fl Pg gr/dl 10e3/ul % % % % % % Menit Menit

Appenicogram : Tampak barium mengisi ileum terminalis,coecum, colon ascendens, lumen appendix tidak tampak terisi barium. Kesan : Non-visualized appendix

DIAGNOSA KERJA

: -

Appendicitis

PLANNING : - Pasen dipuasakan 8-10 jam - Rencana Appendictomy - Persiapkan medikamentosa untuk pramedikasi sampai pascabedah - General anestesi dengan teknik inhalasi, semi-close, LMA no. 3

RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU ANESTESI & REANIMASI


LAPORAN ANESTESI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Identitas Pasien : An. A Umur : 13 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Bangsal : Bougenvil Tanggal Operasi : 11 Maret 2013 Diagnosis pre-operatif : Appendicitis akut Tindakan operasi : Appendictomy Pemeriksaan Fisik : a. Airway : clear, malampati I b. Breathing : sesak nafas -, wheezing c. Circulation : S1 S2 reguler murni, TD 100/60 d. Disability : CM, GCS 15 Vital sign : Tekanan darah Nadi RR Berat badan Jantung dan Paru ASA I

: 120/70 : 90 : 20 : 43 kg : regular; vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

9. Obat premedikasi : midazolam 2.5 mg, fentanyl 50 mg 10. Laporan Anestesi durante operasi Teknik Anestesia : - General Anestesia dengan teknik Inhalasi, Semi-Close dengan LMA no.3 - Induksi : Propofol 90 mg - Pemeliharaan : N2O, O2 - Operasi 09.10 09.40

RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU ANESTESI & REANIMASI


11. Instruksi Pasca-bedah - Infus : Ringer Laktat 30 tpm - Antibiotik : Sesuai operator - Analgetik : Ketorolac k/p - Antimuntah : Ondansetron 0.1 mg/kgbb - Posisi pasien : Supinasi dengan bantal - Roboransia : - Lain-lain : Awasi keadaan umum, perdarahan, vital sign, awasi sampai sadar penuh ; intake oral bertahap

Yogyakarta,

Maret 2013

Diperiksa dan disahkan oleh; Preceptor

dr. Basuki Sp.An

RM.07.