TEKANAN INTRA KRANIAL

Lebih dari separuh kematian karena trauma kepala disebabkan oleh hipertensi intrakranial. Kenaikan tekanan intrakranial (TIK) dihubungkan dengan penurunan tekanan perfusi dan aliran darah serebral (CBF) dibawah tingkat kritis (60 mmHg)  berakibat kerusakan otak iskemik. Pengendalian TIK yang berhasil mampu meningkatkan outcome yang signifikan. Telah dikembangkan pemantauan TIK tapi belum ditemukan metode yang lebih akurat dan non invasive. Pemantauan TIK yang berkesinambungan bisa menunjukkan indikasi yang tepat untuk mulai terapi dan mengefektifkan terapi, serta menentukan prognosis. TIK yang normal: 5-15 mmHg TIK Ringan : 15 – 25 mmHg TIK sedang : 25-40 mmHg TIK berat : > 40 mmHg

Fisiologi Tekanan Intrakranial Tekanan Intrakranial menuju pada tekanan cairan serebrospinal (CSF) di dalam rongga kranium. Selama CSF mengalir dalam sumbu kraniospinal, tidak tersumbat  tekanan CSF selalu konstan. Variasi TIK tergantung pada: 1. Diameter CSF 2. Sirkulasi serebral 3. abnormalitas intrakranial Sirkulasi Serebral   Otak mendapat 15 % curah jantung Aliran darah serebral secara global  volume darah per menit per 100 gram jaringan otak.

Pada PCO2 30-60 mmHg bebas dari faktor-faktor yang mempengaruhi autoregulasi. TIK meningkat mengakibatkan vasospasme dan penurunan CBF. Perubahan 1 mmHg dari PaCO2  2.5% perubahan pada aliran darah serebral (CBF).   Volume darah serebral sebesar 2 % dari volume intrakranial (teknik beku pada hewan) Volume darah serebral 7% dari volume intrakranial (invivo pada manusia) Jika taksiran ini benar.8 ml/menit/100 gr otak. Sirkulasi serebral dan TIK menunjukkan efek yang bertolak belakang.   Relaksasi lebih luas terjadi pada hiperkapnea.5 ml/menit/100 gr otak Gray matter 24.    PaCO2 tidak lagi mempengaruhi CBF saat mencapai 80 mmHg atau < 15 mmHg. Selama hipotensi sistemik yang parah Saat autoregulasi menghilang  Efek CO2 menurun / menghilang .Kety dan Schmidt  CBF 53 ml/menit/100 gr otak pada individu muda normal Obrist  CBF 74. Vasodilatasi serebral  volume darah serebral meningkat  TIK meningkat Vasodilatasi : Fisiologis Patologis Pembuluh darah serebral mengembang sebagai respon terhadap hiperaktifitas fisiologis dalam otak. Bila TIK mendekati MAP  sirkulasi serebral berhenti. CO2 menurunkan resistensi vaskular  CBV meningkat. pengembangan massa di kepala bisa mencapai ukuran sedang tanpa meningkatkan TIK dengan menggeser darah dari rongga kepala.  Vasodilatasi ini bersifat fokal dan tidak berarti terhadap CBV.

Pengikatan / penghilangan pleksus choroidalis akan menurunkan CSF 60%. Karena hanya ada volume 150cc CSF di otak dewasa. karena dihubungkan dengan hipoksia jaringan (saat kurva disosiasi bergeser ke kiri). Absorpsi CSF secara langsung dipengaruhi oleh kenaikan TIK. Variasi pada TIK tidak mempengaruhi laju produksi CSF.3 – 0. Fisiologi Cairan Serebrospinal Sebagian besar CSF diproduksi oleh pleksus choroidalis dari ventrikulus lateralis. . jadi ada 3 kali penggantian CSF selama sehari. Hipokapnea akibat hiperventilasi aktif atau pasif  menurunkan CBF sepertiga nilai dasar (efek ini bebas dari pH arteri) Penurunan CBF  menghilangkan CBV dan TIK Penurunan TIK tidak sampai semenit setelah hiperventilasi buatan Jika hiperventilasi dipertahankan dalam jangka panjang TIK pelan-pelan akan meningkat walaupun tetap lebih rendah (butuh waktu 2 – 5 jam). sisanya dihasilkan oleh jaringan otak  dialirkan langsung ke rongga sub arachnoid  diabsorpsi lewat vili arachnoid  sagitalis. terjadi karena pelepasan katekolamin dalam jumlah besar ke dalam darah.Kenaikan PCO2 5-7%  menaikkan CBF 75% (peningkatan tekanan arteri sistemik yang disebabkan oleh vasokonstriksi perifer) Reaksi pembuluh darah perifer paradoks terhadap hiperkapnea. Hipoksia yang berat  vasodilatasi dan peningkatan CBF. Produksi CSF bersifat konstan dan tidak tergantung tekanan. Tempat utama penyerapan CSF  vili arachnoidalis (merupakan suatu katub yang diatur oleh tekanan). Hipokapnea (< 20 mmHg) tidak berarti secara klinis. Produksi CSF 0. Hiperkapnea + hipoksia yang parah  melumpuhkan p-embuluh darah dan berakibat hilangnya autoregulasi (CBV meningkat dan peningkatan TIK).5 cc/menit (450-500 cc/hari).

yang bisa bergeser CSF + darah. maka absorpsi CSF menurun. Setelah itu sedikit saja penambahan volume  meningkatkan tekanan. CSF : cairan serebrospinal 3. 2. Volume tambahan dalam rongga otak akan dikompensasi dengan menggeser CSF ke kantung duralspinalis (70%) dan penurunan vena serebralis (30%). Diantara ketiga komponen. Darah. . Pada obstruksi foramen magnum tidak ada peran duralspinalis  sehingga mekanisme kompensasi menurun. Otak. Bila massa otak semakin meningkat  mekanisme kompensasi tidak efektif  TIK meningkat. Compliance (ΔV/ ΔP) bersifat pressure dependent. Respon tekanan / volume. Isi tengkorak : 1. Bila massa otak meningkat  mula-mula CSF dan darah keluar dari rongga tengkorak. Peningkatan volume intrakranial  peningkatan tekanan sampai dengan nilai kritis tercapai. Tengkorak merupakan kotak kaku yang membatasi pergerakan bebas maupun pengembangan otak. Kalau aliran CSF tersumbat  hidrocephalus tipe obstruktif. maka terjadilah peningkatan CSF. otak  volumenya konstan. Obstruksi terutama terjadi di aquaductus Sylvii dan cisterna basalis. Total Volume bersifat konstan Jika salah satu komponen meningkat maka terjadi penurunan komponen lain (Hukum Monroe-Kelly).Bila fungsi katub rusak / jika tekanan sinus vena meningkat.

Intraventrikuler. Stopcock ini dihubungkan dengan tranducer melalui pipa intravena berisis saline. Kesuksesan dengan ventricular catheter meningkat bila menggunakan CT Scan untuk mengetahui lokasi dan ukuran dari ventricular. Subdural 3. Penggunaan ventrikulostomi untuk mengeluarkan cairan CSF untuk studi diagnostik merupakan prosedur neurosurgical yang lama yang paling dapat dipercaya untuk mengukur TIK.  pemantauan tekanan ventrikuler. 2. Laju produksi CSF dan tahanan aliran dengan cara menyuntikkan / menyedot sejumlah kecil cairan. Mengukur komplians serebralis.  Pemantauan tekanan subdural Memasang stopcock yang diisi saline pada rongga subdural melalui lubang pada kranium. Epidural (EDP) 2.Metode pemantauan TIK: Ada 3 kelompok metode pengukuran TIK: 1. . Kateterisasi ventrikulus memungkinkan untuk 1. Ventrikulus yang dipilih untuk pemasangan kateterisasi pada sisi kontralateral hemisfer yang terlihat. Jika ventrikulus lateralis menyempit dan tidak terlihat dengan CT Scan  teknik subdural lebih praktis.  Pengukuran Epidural (EDP) Penanaman sensor tekanan atau penempatan transducer langsung di atas permukaan dura.

TIK dipengaruhi oleh kejang. Pasien wanita hamil dengan tumor dilakukan kraniotomi sebelum melahirkan. Perkembangan Anestesi 1. metabolisme serebral dan tekanan vena  TIK meningkat. o Meningioma  tumor jinak tumbuh dari duramater tapi menekan otak. Tumor    Glioma : neoplasma intrakranial yang utama. Secara farmakologi jika kondisi pasien memburuk  dekompresi bedah + kraniotomi. asidosis dan tekanan intratorak dan intraabdominal  meningkatkan TIK. penting untuk penatalaksanaan cedera kepala. Ada beranekaragam derajat keganasan o Astrocytoma  kurang bersifat ganas dan lambat berkembang tapi sering mengalami degenerasi kistik. . bersifat invasif lokal. o Glioblastoma  paling ganas dan paling cepat tumbuh.Aplikasi klinis pengukuran TIK: TIK meningkat di atas normal (15-20 mmHg)  berbahaya pada pasien dengan fraktur basis cranii dan terjadi kebocoran CSF. Kejang  meningkatkan aliran darah otak. Muncul dari jaringan neoruglial. TIK tidak berkorelasi dengan pengaruh pengembangan suatu lesi.    Terapi bertujuan menurunkan bipertensi intrakranial. Jadi pencegahan kejang dan pemberian pelumpuh otot seperti pancuronium. Komplians tidak lagi valid karena sifat kotak tertutup (tengkorak) sudah tidak ada. Kaku deserebrasi dan dekortikasi akan meningkatkan metabolisme otot.

CT Scan menunjukkan pembesaran ventrikulus lateralis tapi tanpa peningkatan TIK.2. 3. Penempatan pintas lumbar-peri toneal  perbaikan klinis. Yang mencirikan gangguan endokrin tetapi tidak ada gangguan utama pada fungsi hipofise. ataksia dan inkontinensia urine. sembuh dengan duduk dan memburuk dengan batuk) muntah (biasanya proyektil) papil edema pandangan kabur pusing . tiroid atau gonad. adrenal. Kadar vasopresin CSF. Eksisi tumor Evaluasi pra-anestesi mencakup tanda dan gejala peningkatan TIK : sakit kepala (sering paroksimal. suatu kasus trombosis vena serebralis dengan hemoglobinemia nocturnal (Marchifava – Michelli Syndrome)  gambaran klinis mirip hipertensi intrakranial jinak. Penelitian terhada aliran darah serebralis sebelum penempatan shunt menunjukkan tahanan aliran keluar dan keadaan aliran rendah pada semua pasien. Pseudotumor serebri  Hipertensi intrakranial jinak atau pseudotumor serebri terjadi pada wanita gemuk berusia muda. Hidrocephalus tekanan normal    Hidrocephalus tekanan normal dicirikan dengan demensia. Penatalaksanaan Anestesi 1.

Pemberian steroid (dexa 4 mg 4x sehari) selama 2-3 hari sebelum operasi sangat efektif untuk menurunkan edema sekitar tumor dan menurunkan TIK. Induksi halus sangat penting menggunakan tiopenthal. Tiopenthal 3 – 5 mg / kgBB Lidocain 1 mg / kg BB Suksinilkolin 1 mg / kgBB Semprotan laringotrakeal 4 mL 4 % Lidocain sebelum ETT dipasang. Jadi ketamin dan Enflurane  nyata meningkatkan produksi CSF dan peningkatan TIK selama beberapa jam. . Prosedur bypass biasanya dengan cara menempatkan canul ke dalam ventrikulus lateralis dan melewatkan ke bawah kulit dan menyisipkan ke dalam rongga peritoneal. Penempatan shunt. 2. Obat anti kejang + steroid suplemen diberikan pagi hari sebelum operasi.Diazepam 5 mg oral biasanya memadai. Kadang-kadang pintasan dibuat dengan mengalirkan ke vena jugularis interna dan ke dalam atrium kanan atau menghubungkan rongga sub arachnoid lumbaris ke rongga peritoneal. Premedikasi tidak menggunakan narkotik oleh karena menyebabkan depresi nafas.